Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin MICI Inflammatoires... · • Les Maladies...

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    14-Sep-2018
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  • DR VINCENSINI

  • Introduction et dfinition

    Les Maladies Inflammatoires Chroniques de lIntestin (MICI), en pratique maladie de Crohn(MC) et rectocolite hmorragique (RCH), sont des inflammations chroniques du tube digestif.

    atteignant exclusivement le rectum et le colon pour la RCH .

    tout le tube digestif avec une prdilection pour la rgion ilo-ccale pour la MC.

  • Epidmiologies Age de survenue :

    surtout entre 15 et 40 ans, possible tout ge

    Sexe RCH : autant dhomme que de femme

    MC : 3 femmes pour 2 hommes

    Frquence de la maladie : stable pour RCH : 2.8 4 pour 100000 (en France)

    augmentation pour MC : 3.5 6.5 pour 100000

    En France : 50 80000 malades

    Quasi-disparition de la mortalit lie aux MICI

  • Epidmiologie

    Il existe un gradient Nord-Sud dans l'incidence de ces maladies, nettement plus frquentes dans les pays nordiques et anglo-saxons.

    existe une prdisposition gntique

  • physiopathologieLhypothse tiologique actuelle est celle de maladies multifactorielles complexes :

    survenant chez des individus gntiquement prdisposs,

    au cours desquelles une rponse immunitaire muqueuse anormale vis--vis de la microflore intestinale survient, dclenche ou aggrave par des facteurs environnementaux.

  • physiopathologieLes facteurs environnementaux:

    De nombreux facteurs environnementaux ont t tudis, mais les seuls dont la responsabilit soit tablie sont :

    le tabac

    lappendicectomie.

  • physiopathologie1)Tabagisme:

    Le tabac protge de la rectocolite hmorragique et en attnue lvolutivit

    mais favorise la survenue dune maladie de Crohn et en aggrave lvolution

    Aucune hypothse pour expliquer cet effet ambivalent du tabac na t valide ce jour.

  • physiopathologie2)Appendicectomie Lappendicectomie rduit de 70 % le risque de

    rectocolite hmorragique en cas dintervention ralise avant lge de 20 ans pour appendicite aigu;

    Lappendicectomie pourrait augmenter le risque de maladie de Crohn.

    Le mcanisme de leffet protecteur de lappendicectomie est inconnu.

  • physiopathologie

    Susceptibilit gntique : Agrgations familiales de MICI

    PAS UNE MALADIE GENETIQUE

  • physiopathologie Tabac Viral gntique

    Stress Bactrien

    Alimentation Flore intestinale

    Activation anormale du systme

    immunitaire intestinal ( cytokines )

    Inflammation intestinale chronique

    Lsions des Signes muqueuses cliniques

  • Diagnostic cliniqueManifestations cliniques:A) digestives:RCUH:

    rectorragies : mission de sang rouge par lanus diarrhe : inconstante douleurs abdominales

    signe de gravit apprci aussi par

    Critres de Truelove et Witts (Oxford) Plus de 6 missions glairo-sanglantes par 24 heures Tachycardie suprieure 90/minute Fivre suprieure 37.5C en moyenne ou 37,8C plus de 2 jours sur 4 Anmie avec hmoglobine infrieure 75% de la normale VS suprieure 30 mm la premire heure

  • Diagnostic clinique

    Les complications:- Colctasie volution dfavorable possible vers perforation

    -Stnose

    -Risque de cancer

  • Diagnostic cliniqueMaladie de crohn:

    la diarrhe,

    les douleurs abdominales,

    des manifestations anales et pri-anales (fissures, abcs, fistules),

    parfois la perception dune masse abdominale.

    Les signes gnraux sont la fivre, la perte de poids (ou le retard de croissance) et laltration de ltat gnral.

  • Diagnostic cliniqueComplications:

    Abcs profonds

    Perforation et pritonite

    Cancer

  • Diagnostic cliniqueB) Manifestations extra-digetvives

    Associe aux manifestations digestives :

    - Erythme noueux - Aphtes - Ncrose cutane

    - Lsions oculaires - Atteintes articulaires

    - Cholangite sclrosante

    Associe la malabsorption - atteinte du grle

    - Lithiase rnale oxalique

    - Ostomalacie - Ostoncrose

  • Diagnostic paraclinique

    Bilan biologique

    Syndrome inflammatoire : inconstant

    NFP, VS, CRP

  • Aspects endoscopiques

  • Aspects endoscopiques

  • Aspecte endoscopiques colite

    grave

  • Diagnostic morphologique des MICIImagerie diagnostique: La radiographie dabdomen sans prparation est

    essentielle lors des pousses svres de la maladie ,elle permet de rechercher:

    Le mgaclon toxique saccompagne dune colectasie(calibre suprieure 6 cm du clon transverse, visible sur lASP en dcubitus), et disparition des haustrations .

    Il faut chercher soigneusement un pneumopritoine signant la perforation

  • Colctasie (ASP)

  • Diagnostic morphologique des MICI chographie:

    Lexploration de la paroi des viscres creux de labdomen est actuellement ralisable dans de bonnes conditions en raison de lamlioration technologique des chographes

    La majorit des anomalies paritales chographiques peuvent se voir, quel que soit le stade de la maladie.

  • Diagnostic morphologique des MICIScanner et entroscanner:

    Epaississement parital digestif

    Dtecte les complications abdominales lies la maladie de Crohn : abcs, perforation, pritonite, stnose, rtrcissement, fistules

  • Diagnostic morphologique des MICI Imagerie par Rsonance Magntique (IRM):

    Imagerie potentiellement optimale pour le tractusdigestif et en particulier la maladie de Crohn:

    Pas de contraste iod

    Non irradiante patiente souvent jeune

  • Evolution Lvolution de la maladie de Crohn se fait souvent par

    pousses spares par des rmissions cliniques plus ou moins longues

    la gurison est rare.

    Les complications les plus frquentes sont les occlusions, les fistules, les abcs et perforations, plus rarement les hmorragies .

  • Evolution En cas de maladie de Crohn colique, la colite aigu

    grave avec ventuellement colectasie aigu.

    A long terme, le risque de cancer intestinal est plus lev que dans la population gnrale.

    Chez lenfant, le retard staturo-pondral est frquent.

  • Evolution RCUH : pousses-remissions avec risque de rechute

    (95 % 20 ans)

    difficile prvoir initialement (chaque malade a son !profil volutif!)

    Risque de colite grave (15%)

    Risque accru de cancer du clon

  • TraitementBUTS : Obtenir une mortalit nulle Assurer une qualit de vie On ne dit plus !Seule la chirurgie peut assurer une

    gurison!

    MOYENS : Traitement mdical de la pousse et traitement

    !dentretien! (prvention des rechutes) Traitement chirurgical

  • Traitement Traitement mdical:

    - Aminosalicyls (oraux ou locaux):suppos --> rectum,mousse --> sigmode,lavement --> angle colique Pentasa , Rowasa , Fivasa

    - Corticodes oraux ou locaux : Solupred, Entocort, Betnesol

    - Immuno-suppresseurs : Imurel

    - Anti-TNF : Remicade, Humira

  • Traitement RCUH : TRAITEMENT CHIRURGICAL

    Colectomie totale

    Anastomose soit ilo-rectale soit ilo-anale

  • Traitement

  • Traitement

  • Traitement le traitement de la maladie de Crohn repose sur : au cours des pousses et en fonction de leur intensit :

    les salicyls et surtout les corticodes systmiques ou a action topique;

    lorsque la maladie est chroniquement active (alors souvent cortico-dpendante) ou cortico-rsistante, on a habituellement recours aux immunosuppresseurs, essentiellement lazathioprine ou la 6-mercaptopurine et, plus rarement, des perfusions danticorps monoclonaux anti-TNF-alpha, au mthotrexate

  • Traitement la chirurgie est indique en cas de stnose ou de

    fistule symptomatiques. Il sagit dindications de ncessit et non de principe. En effet lexrse des segments atteints ne met pas labri des rcidives ;

    les antibiotiques, en particulier le mtronidazole, ont des indications.

  • Grossesse et IBD

    Avant conception attendre phase rmission arrt impratif MTX, ciclosporine Discuter arrt AZA/6MP 3 moisavant Attendre 6 mois aprs anti- TNFa Supplments en folates Contact avec obsttricien

  • Grossesse et IBD

    Durant la grossesse: Drivs 5ASA: diminuer dose? Supplments fer et folates Arrt tabac (MC) Si pousse: 5ASA, corticodes,nutrition artificielleprvention maladie thromboembolique si maladie activeMaintenir arrt tabac (MC)Surveillance obsttricale renforce

  • Grossesse et IBD

    3me trimestre Lors de laccouchement Discuter csarienne si lsions anoprinales ou AIA Surveillance nouveau-n si corticodes (ISR), AZA(leucopnie), sulfasalazine (ictre)

    Aprs accouchement Pas dallaitement maternel si AZA Maintenir arrt tabac (MC)

  • Vaccinations

    Les vaccinations doivent tre effectues normalement lexception des

    vaccins vivants attnus, qui sont contre-indiqus en cas de prise dun immunomodulateur

  • Le suiviObjectifs

    Prvenir et diagnostiquer une pousse, une aggravation ou une complication :

    CRP Calprotectine Coloscopie, imagerie

    Surveiller lefficacit, la tolrance et lobservance des traitements prescrits :

    Prise de sang Protinurie