Maladies rénales chroniques Enseignement DCEM 2 Faculté Purpan Mai 2007.

Maladies rénales chroniques

Enseignement DCEM 2Faculté PurpanMai 2007

• Epidémiologie

• Profils évolutifs

• Comment prendre en charge les conséquences d’une insuffisance rénale chronique ?

• Comment ralentir l’évolution ?

• Rein & médicaments : la néphrotoxicité, les effets indésirables systémiques et leur prévention



Définition

- anomalie de structure ou de fonction > 3 mois

- et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/mn/1,73 m2

Epidémiologie en France

Prévalence MRC 10%

Prévalence IRC 5%

Individus à risque MRCsujets âgésHTADiabétiquesUropathies : infection, lithiase, ou obstacleRéduction néphroniqueATCD familial MRCMaladie systémiqueTraitement néphrotoxique


Epidémiologie

Incidence IRT 120/million2-3 fois plus fréquente chez l’homme+ 5%/an

Causes d’IRTDiabète 20%GNC 20%NIC 10%N héréditaires 10%Diagnostic incertain 30%

(dont N vasculaire 20%)


Diagnostic de MRC


1. Caractériser la MR

• Estimer le DFG• Principales indications de mesure du DFG par technique de référence :

• Âge, taille ou IMC extrêmes• Myopathie, paraplégie, quadriplégie

• Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco)

• Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire

2. Affirmer la chronicité

• Anamnèse

• Taille des reins

• Biologie

• anémie « rénale » (normochrome, normocytaire, non régérative)

• hypocalcémie

Préciser le stade de la MRC


Stade

1

2

3

4

5

Caractéristiques

MRC avec DFG normal

IR légère

IR modérée

IR sévère

IR ultime (terminale)

DFG (ml/mn/1,73m2)

> 90

60-90

30-59

15-29

< 15 ou suppléance

Préciser le stade de la MRC


Stade

1

2

3

4

5

Que faire ?

Cause ?

FDR progression & traitement

Eviter néphrotoxicité

Cause ?FDR progression & traitementPrévention CV et traitement comorbidités

Cause ?Vaccin HBV - Préserver capital veineuxDépistage et traitement des complications

Cause ?Information traitement suppléance

Suppléance , si indiquée

Clearance

> 90

60-90

30-59

15-29

< 15

Maladies rénales chroniques :profils évolutifs

Clairance (ml/mn)

100

10

Créatininemol/l

700

70

Maladies rénales chroniques :IRA au cours d’une IRC

Clairance (ml/mn)

100

10

Créatininemol/l

700

70

IRA au cours d’une IRC : que se passe-t-il ?1. Hypovolémie ?

déplétion sodée ? troubles digestifs ? insuffisance cardiaque ?

2. Obstacle ?

3. Toxicité médicamenteuse ? hémodynamique : AINS, IEC/sartans produits de contraste iodés

4. HTA sténose d’artère rénale ? accélérée ?

5. Pyélonéphrite aigüe

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

0. Traiter la cause

1. Ralentir la progression• Traiter l’HTA• Réduire la protéinurie• Limiter les apports protidiques


1-1 Traiter l’HTA• Objectifs :

• IRC et protéinurie < 1g/j : PA < 130/80• IRC et protéinurie > 1g/j ou diabète : PA < 125/75

• Stratégie• Limiter le NaCl (6g/j)• 1ère ligne :

Si protéinurie > 1g/j : IEC sauf diabète type 2 : -sartan Si protéinurie < 1g/j : classe indifférente

• 2ème ligne : diurétique

• Surveillance• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25%• Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l


1-2. Réduire la protéinurie• Objectifs :

• Protéinurie < 0,5g/j • Diabète : microalbuminurie < 30mg/j

• Stratégie• Limiter le NaCl (6g/j)• 1ère ligne :

hors diabète : IEC diabète type 1 : IEC diabète type 2 : -sartan

• 2ème ligne : diurétique

• Surveillance• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25%• Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l


1-3. Limiter les apports protidiques alimentairesObjectif : Surveillance :

1g/kg/j Mesure de l’urée urinaire

Autres précautions diététiques :

- Assurer des apports énergétiques ~35 kcal/kg/j- Limiter les apports en potassium (2-3g/j)- Limiter les apports en phosphore- Alcaliniser si bicar < 24 mmol/l


1-4. Arrêt du tabac


0. Traiter la cause

1. Ralentir la progression • Traiter l’HTA• Réduire la protéinurie• Limiter les apports protidiques• Arrêt du tabac

2. Prévenir et traiter les complications• Vaccin HBV• Anomalies phosphocalciques• Acidose métabolique• Troubles électrolytiques• Goutte• Anémie• Dyslipidémie

3. Préparer la suppléance rénale


2-0. Vaccin HBV

Qui ? Toute maladie rénale chronique susceptible d’évoluer

vers un stade terminal, en l’absence d’immunité naturelle

Quand ? Dès que possible

Comment ? 3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard


2-1. Troubles phospho-calciques : conséquences osseuses & cardio-vasculaires

Hypocalcémie (< 2,2 mmol/l) et/ou hyperphosphorémie (>1,6 mmol/l) Hyperparathyroïdie secondaire (PTH : 10<N< 65 pg/ml) Ostéopathie Calcification vasculaire accéléréePrévention : Apports calciques ~ 1g/j Limiter les apports de phosphore

Restriction alimentaire Chélateurs du phosphore : CaCO3

Supplémentation en vitamine DObjectifs calcémie 2,2-2,5 ; phosporémie < 1,6 ; PTH < 3N


2-2 Acidose métabolique

Objectifs Bicarbonates > 24 mmol/l

Moyens Vichy Célestins 500-1000ml/j Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j


2-3 Troubles électrolytiques

Objectifs : éviter les excès et les insuffisances d’apport

Moyens NaCl, 6g/j Eau libre, sans potomanie Potassium limité

Si K > 5.5 mmol/l, en l’absence de signe de gravité Corriger l’acidose Associer un diurétique de l’anse (furosémide) Utiliser une résine (Kayexalate)


2-4 Goutte

Traitement d’attaque Colchicine ou colchimax

Prévention Allopurinol, 200 mg/j


2-5 Anémie

Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl Eviter les transfusions

Moyens Rétablir stock martial (fer PO) EPO recombinante, 1-2 injections/semaine

Si transfusion nécessaire, Recherche systématique d’Ac anti-HLA à J10


2-5 Dyslipidémie : l’urémique est un patient à très haut risque vasculaire

Objectif Corriger précocément les anomalies

Moyens Régime Fibrate si hyperTG Statine si hyperCT Posologie adaptée à la fonction rénale Association contre-indiquée


0. Traiter la cause

1. Ralentir la progression

2. Prévenir et traiter les complications

3. Préparer la suppléance rénale Informer le patient

Les techniques Dialyse Transplantation


3- Préparer la suppléance rénale Les techniques

Dialyse Transplantation

Informer le patient Des techniques De la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale Des possibilités de reclassement professionnel


3-1 Dialyse ~ 32 000 patients en France

Lieux : domicile ou centre

Techniques : 1- Hémodialyse

3 séances de 4h/semaine CEC : créer une fistule artério-veineuse ~ 6 mois avant l’EER préserver les veines des avant-bras Définir le « poids sec »

2- Dialyse péritonéale 3-5 échanges/j d’1,5 à 2,5 l/j Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale


3-1 DialyseIndications Urgente

OAP Péricardite Hyperkaliémie (acidose)

Clinique non urgente Asthénie Troubles digestifs & inappétence Amaigrissement/dénutrition HTA mal contrôlée

Biologique non-urgente Rétention azotée ‘créatinine > 750 ; urée >35 Acidose (<18) non-contrôlée Hyperphosphorémie (>2) non-contrôlée


3-2 Transplantation rénale

Epidémiologie

~ 22 000 greffés~ 8 000 patients en attente~ 2000 greffe/an

Résultats survie greffon1 an 92 %5 ans 80%10 ans 60%


3-2 Transplantation rénale

Contre-indicationsAge physiologique > 70 ansATCD de cancer extra-cutanéEtat cardio-vasculaire

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