Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

53
Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2

Transcript of Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Page 1: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Insuffisance mitraleProthèses valvulaires

DCEM 2

Page 2: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Anatomie de la valve mitrale

Page 3: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Insuffisance mitrale

• Conséquence de la perte d’étanchéité de l’orifice mitral, elle se caractérise par un reflux anormal de sang du ventricule gauche dans l’oreillette gauche pendant la systole.

• Valvulopathie actuellement la plus fréquente après la sténose aortique.

Page 4: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Conditions de charge du VG dans les fuites chroniques

0

50

100

150

200

250

300

350

Stress TD St S max Stress TS

NormalIMIA

Wisenbaugh et al. JACC. 1984; 3: 916

Page 5: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Physiopathologie de l’IM

Page 6: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Etiologie de l’IM

• Im organique.– Dégénérative ou dystrophique.– Infectieuse.– Rhumatismale.– Ischémique– Autres: congénitale, CMO,

calcification de l’anneau, myxome, lupus, traumatique.

• Im fonctionnelle: maladie du ventricule

Page 7: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Mécanismes de l’IM

Page 8: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

IM fonctionnelle

Page 9: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Endocardite mitrale

Page 10: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 11: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Circonstances de découverte

• Examen systématique.

• Signes fonctionnels tardifs.– Asthénie– Dyspnée d’effort ou de décubitus– Palpitations

• Complications : IVG, AC/FA, embolies.

Page 12: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Examen clinique• Palpation

– Choc de pointe en place ou dévié en bas et en dehors en cas de dilatation VG.

– Parfois frémissement systolique.

• Auscultation– Souffle holosystolique, apexien, en jet de vapeur,

ne se renforçant pas après les diastoles longues.– Irradie classiquement dans l’aisselle, mais dans

les atteintes de la petite valve a une irradiation ascendante vers la base.

– En cas de fuite volumineuse : B3 roulant, EB2 au foyer pulmonaire témoignant d’une HTAP.

Page 13: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Insuffisance mitrale

volumineuse

Page 14: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Electrocardiogramme

• Normal en cas de petite fuite.

• SAG et ou troubles du rythme auriculaire: ESA, FA dans les fuites chroniques.

• HVG diastolique.

Page 15: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 16: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 17: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 18: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Echocardiogramme

• ETT et ETO.• Confirme le diagnostic porté cliniquement.• Quantifie le volume de la fuite.• Apprécie le mécanisme, précise l’étiologie

et apprécie les possibilités de chirurgie conservatrice

• Apprécie le retentissement: VG, OG, pressions pulmonaires.

• Recherche des lésions associées.

Page 19: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 20: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 21: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Exploration hémodynamique

• Le cathétérisme droit – gauche est actuellement rarement pratiqué.

• La ventriculographie permet une évaluation qualitative de la fuite et apprécie les volumes et la fonction VG.

• La coronarographie fait partie du bilan pré-opératoire après 50 ans, en cas d’angor ou de facteurs de risque.

Page 22: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Hémodynamique de l’IM

Page 23: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Histoire naturelle de l’insuffisance mitrale chronique

• 229 patients vus entre 1980 et 1989.

• Im avec une  éversion valvulaire.

• 143 opérés.• Mortalité dans le

groupe médical: 6.3% an, 4.1% an en CF 1 et 2

Ling et al. NEJM. 1996;335: 1417

Page 24: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Facteurs influençant l’évolution post-opératoire de l’ IM

• Stade de la cardiopathie– Classe fonctionnelle– Retentissement OG: taille, FA– Retentissement VG: FE, DTS

• Age

• Coronaropathie associée

• Modalités de la chirurgie

Page 25: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Influence des symptômes

Tribouilloy et al. Circulation 1999; 99: 400

Page 26: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 27: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Influence pronostique de la FE VG

Enriquez-sarano. Circulation. 1994; 90: 830

Page 28: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Influence du type de chirurgie

Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

Page 29: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Bénéfice de la chirurgie précoce

Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

Page 30: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Chirurgie mitrale conservatrice

Page 31: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Possibilités de plastie suivant l’étiologie

Faisabilité Limites

Dégénérative 95% Anneau calcifié

Excès de tissu

Rhumatismale 70% Calcification valvulaire

Sténose par rigidité des feuillets

Infectieuse 70% Mutilations étendues

Ischémique 95% Rupture aigue de pilier

Page 32: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

IM aiguë

• OAP souvent révélateur.• SS d’intensité variable. B3 et RD de débit.• Radiologiquent : stase veineuse contrastant

avec un cœur de volume normal.• Pas d’HVG ou d’ HAG.• Echo. VG non dilaté , hyperkinétique. Précise

l’étiologie: EI, rupture de cordages, rupture de pilier.

• Hémodynamique: onde V géante

Page 33: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Hémodynamique de l’IM aiguë

Page 34: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Indications opératoires dans l’insuffisance mitrale

• Patients symptomatiques.• FEVG < 60%• DTS VG > 45 mm• Fibrillation auriculaire.• HTAP > 50 mmHg au repos ou > 60mmHg

à l’effort.• IM volumineuse et forte probabilité de

pouvoir réaliser un geste conservateur: influence des lésions,de l’expérience de l’équipe chirurgicale et de l’âge.

Page 35: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Prolapsus valvulaire mitral

• Bombement systolique d’une partie de la valve mitrale en arrière du plan de l’anneau, responsable ou non d’une fuite de volume variable.

• Valves myxoïdes, redondantes.

• ECG: troubles de la repolarisation en D2,D3,VF; hyperexcitabilité ventriculaire.

• Risque d’EI.

Page 36: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 37: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Prothèses valvulaires

• Prothèses mécaniques.

• Prothèses biologiques ou bio prothèses.

• Homogreffes.

• Autogreffe pulmonaire ( intervention de Ross)

Page 38: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Prothèses mécaniques

Valve à bille

Valve à double ailettes

Valve à disque

Page 39: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Bio prothèses

Carpentier péricardique

Bio prothèse porcine

Page 40: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Homogreffe aortique

Page 41: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Autogreffe pulmonaire

Page 42: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Avantages et inconvénients

• Prothèses mécaniques.– Durabilité.– Nécessité d’une anticoagulation.

• Bioprothèses.– Pas d’anticoagulation.– Dégénérescence inéluctable favorisée par

le jeune âge, la position mitrale, l’insuffisance rénale.

Page 43: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Eléments du choix

• Age du patient.• Co-morbidités conditionnant l’espérance

de survie.• Vice valvulaire à corriger.• Contre-indications aux anticoagulants.• Indications aux anticoagulants (FA). • Choix du patient.• Décision au cas par cas

Page 44: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Surveillance précoce

• Anticoagulation.– Débutée dans la période post-opératoire: HNF ou

HBPM.– Relais dans les premiers jours par les AVK.– Intensité: INR 2 à 3 en position aortique, 3 à 4.5

en position mitrale

• Echo doppler de référence: ETT ( et ETO si prothèse mitrale).Détermination du gradient transprothétique et de la surface. Recherche d’une régurgitation intra ou para prothétique

Page 45: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Surveillance tardive• Anamnèse. Symptômes, température,

AIT.• Auscultation: Audition des bruits

d’ouverture et éclat des bruits de fermeture. SS en cas de prothèse aortique.

• Electrocardiogramme.• Radio cinéma de valve.• Surveillance échographique.• Surveillance anticoagulation.• Prévention de l’EI

Page 46: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.
Page 47: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Complications

• Complications thromboemboliques.• Complications hémorragiques.• Endocardite infectieuse.• Désinsertion.• Dégénérescence des prothèses

biologiques.• Hémolyse

Page 48: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Complications thromboemboliques

• Les plus fréquentes .• ATE touchent dans 80 % des cas le SNC.• Facteurs favorisants: Prothèses mécaniques,

position mitrale, âge, FA ou dilatation de l’OG, grossesse, anticoagulation insuffisante ou mal surveillée.

• Thromboses de prothèses occlusives ou non à toujours évoquer en cas d’apparition de signes d’insuffisance cardiaque ou d’ATE.

Page 49: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Thrombose de prothèse

Page 50: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Complications hémorragiques

• Liées à l’anticoagulation.

• Fréquentes.– H mortelle: 0.5 % an-pt.– H sévère : 2 à 3 % an-pt.– H mineure: 5 à 10 % an- pt.

• Facteurs favorisants : âge, intensité de l’anticoagulation, mauvaise surveillance.

Page 51: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Endocardite sur prothèse

Page 52: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Désinsertion

• Présence d’une régurgitation.• Diagnostic clinique: SD en position aortique,

SS en position mitrale.• Siège para prothétique au Doppler.• D’origine mécanique ou infectieuse.• Source possible d’hémolyse: apparition d’une

anémie normo ou macrocytaire, régénérative, intra vasculaire (↑ bilirubine libre, LDH ++) avec un effondrement de l’haptoglobine et la présence de schyzocytes.

• Bascule au Radio cinéma uniquement en cas de désinsertion majeure

Page 53: Insuffisance mitrale Prothèses valvulaires DCEM 2.

Dysfonction primaire