Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

57
Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau

Transcript of Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Page 1: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Néphropathies du diabète

Faculté PurpanMars 2007

D Chauveau

Page 2: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Epidémiologie

• 1ère cause d’insuf rénale terminale (25%)

• 90 % des patients = diabète type 2

• 30-40 % des diabétiques

• Incidence croissante car• incidence diabète augmente• survie des diabétiques s’améliore

• FDR• DOM/ROM• ethnie : Noir/Asie/• familles à risque• sujets « protégés »

Page 3: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Microalbuminurie

Seuils : 30-300 mg/j (20-200mg/l ou 30 mg/g de créatU)

Quand la quantifier ?

En cas de résultat anormal, que faire ?

A quelle fréquence répéter la recherche ?

Page 4: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Histoire naturelle - diabète type 1

Hyperfiltration glomérulaire isolée

> 10 ans de diabète : néphropathie « débutante »Microalbuminurie excessivePas d’hématurie

Néphropathie « avérée »ProtéinurieHTA

Insuffisance rénale progressive

Page 5: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Histoire naturelle - diabète type 2

Délai d’apparition variable

HTA et microalbuminurie excessive

Néphropathie « avérée »ProtéinurieHTAHématurie chez 20 %

Insuffisance rénale progressive

Page 6: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Faits (cliniques) associés

Microangiopathie RétinopathieNeuropathie autonome - hypotension orthostatique

MacroangiopathieSténose d’artère rénaleExtra-rénal

hypoaldostéronisme

Page 7: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Histologie et corrélation anatomo-clinique

Diabète type 1

Hypertrophie glomérulaire isolée

Puis expansion des matrices extra-cellulaires (épaississement)Expansion mésangialeNodules ou sclérose diffuseEpaississement des membranes basales

Hyalinose artériolaire

Diagnostic différentiel dépots de chaînes légères (Sd de Randall)amylose

Page 8: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Histologie et corrélation anatomo-clinique

Diabète type 2

Hétérogénéité lésionnelle

Glomérulosclérose isolée (30%)

Néphroangiosclérose prédominante (30%)

Lésions combinées (30%)

Autre néphropathie (10%)

Page 9: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Traitement

Prévention primaire

Contrôle glycémique optimal : HbAIc < 7%

(traiter l’HTA)

(éviter le tabac)

Page 10: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Traitement

Au stade de néphropathie

• Contrôle glycémique optimal : HbAIc < 7%

• Traiter l’HTA• les cibles• les moyens

• Réduire l’abondance de la protéinurie ou de la microalbuminurie :

• les cibles• les moyens

Les précautions cardiovasculaires parallèles• éviter le tabac• hypolipémiants et aspirine

Page 11: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Traitement

Au stade d’insuffisance rénale terminale

• Survie moins favorable (complications vasculaires)

• diabète type 1• dialyse• greffe rénale ou rein & pancréas

• diabète type 2• dialyse• greffe rénale

• abord vasculaire (fistule) plus fragile

Page 12: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 13: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 14: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 15: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 16: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 17: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 18: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 19: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 20: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 21: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 22: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 23: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 24: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.
Page 25: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Fonctions élémentaires du rein

• Equilibre du milieu intérieur

Elimination de déchets = épuration

Bilan hydro-électrolytique & minéral

• Fonctions endocrines

Rénine

Erythropoïétine (EPO)

Vitamine D : hydroxylation en 1- de 25OH-D3

Page 26: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Structures élémentaires du rein

Glomérule1 million/reinUnité de filtration3 populations cellulaires

C. endothélialesC. épithéliales = podocytes

& C. pariétales

C. mésangiales = soutien

TubuleEpithélium en aval du gloméruleSite de régulation3 segments

Tube proximalTube distalTube collecteur

VaisseauxVascularisation terminale (20% du DC)Tonus étroitement régulé 3 structures à bien connaître

Artériole afférenteCapillaire glomérulaireArtériole efférente

InterstitiumTissu de soutienHaut potentiel fibrotique 2 composants

Matrice extra-cellulaire Cellules = fibroblastes

Page 27: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Lésions élémentaires du rein

Glomérule Dépôts

ImmunoglobulinesComplément

Détachement podocytaire Prolifération cellulaire

Cellules circulantes (PN, MCellules résidentes

C épithéliales pariétalesC mésangiales

Vaisseaux Vasoconstriction Obstruction vasculaire

Artère rénale : embol/thrombus/dissectionArtériole afférente : embol de cholestérolCapillaire : Ig circulante/fibrineVeine : thrombose

Tubule Nécrose tubulaire (proximale) Obstruction tubulaire

Obstacle urologiqueProtéines filtrées

MyoglobineHémoglobineChaîne légère monoclonale d’Ig

Désquamation de cellules tubulairesProlifération

Maligne : cancer primitifBénigne : maladie kystique

Interstitium Infection : pyélonéphrite Toxique Immunologique Néoplasique : infiltration secondaire du rein

Page 28: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

• Epidémiologie

• Profils évolutifs

• Comment prendre en charge les conséquences d’une insuffisance rénale chronique ?

• Comment ralentir l’évolution ?

• Rein & médicaments : la néphrotoxicité, les effets indésirables systémiques et leur prévention

Maladies rénales chroniques

Page 29: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Maladies rénales chroniques

Définition

- anomalie de structure ou de fonction > 3 mois

- et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/mn/1,73 m2

Page 30: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Epidémiologie en France

Prévalence MRC 10%

Prévalence IRC 5%

Individus à risque MRCsujets âgésHTADiabétiquesUropathies : infection, lithiase, ou obstacleRéduction néphroniqueATCD familial MRCMaladie systémiqueTraitement néphrotoxique

Maladies rénales chroniques

Page 31: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Epidémiologie

Incidence IRT 120/million2-3 fois plus fréquente chez l’homme+ 5%/an

Causes d’IRTDiabète 20%GNC 20%NIC 10%N héréditaires 10%Diagnostic incertain 30%

(dont N vasculaire 20%)

Maladies rénales chroniques

Page 32: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Diagnostic de MRC

Maladies rénales chroniques

1. Caractériser la MR

• Estimer le DFG• Principales indications de mesure du DFG par technique de référence :

• Âge, taille ou IMC extrêmes• Myopathie, paraplégie, quadriplégie

• Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco)

• Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire

2. Affirmer la chronicité

• Anamnèse

• Taille des reins

• Biologie

• anémie « rénale » (normochrome, normocytaire, non régérative)

• hypocalcémie

Page 33: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Préciser le stade de la MRC

Maladies rénales chroniques

Stade

1

2

3

4

5

Caractéristiques

MRC avec DFG normal

IR légère

IR modérée

IR sévère

IR ultime (terminale)

DFG (ml/mn/1,73m2)

> 90

60-90

30-59

15-29

< 15 ou suppléance

Page 34: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Préciser le stade de la MRC

Maladies rénales chroniques

Stade

1

2

3

4

5

Que faire ?

Cause ?

FDR progression & traitement

Eviter néphrotoxicité

Cause ?FDR progression & traitementPrévention CV et traitement comorbidités

Cause ?Vaccin HBV - Préserver capital veineuxDépistage et traitement des complications

Cause ?Information traitement suppléance

Suppléance , si indiquée

Clearance

> 90

60-90

30-59

15-29

< 15

Page 35: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Maladies rénales chroniques :profils évolutifs

Clairance (ml/mn)

100

10

Créatininemol/l

700

70

Page 36: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Maladies rénales chroniques :profils évolutifs

Clairance (ml/mn)

100

10

Créatininemol/l

700

70

Page 37: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Maladies rénales chroniques :IRA au cours d’une IRC

Clairance (ml/mn)

100

10

Créatininemol/l

700

70

Page 38: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

IRA au cours d’une IRC : que se passe-t-il ?1. Hypovolémie ?

déplétion sodée ? troubles digestifs ? insuffisance cardiaque ?

2. Obstacle ?

3. Toxicité médicamenteuse ? hémodynamique : AINS, IEC/sartans produits de contraste iodés

4. HTA sténose d’artère rénale ? accélérée ?

5. Pyélonéphrite aigüe

Page 39: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

0. Traiter la cause

1. Ralentir la progression• Traiter l’HTA• Réduire la protéinurie• Limiter les apports protidiques

Page 40: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

1-1 Traiter l’HTA• Objectifs :

• IRC et protéinurie < 1g/j : PA < 130/80• IRC et protéinurie > 1g/j ou diabète : PA < 125/75

• Stratégie• Limiter le NaCl (6g/j)• 1ère ligne :

Si protéinurie > 1g/j : IEC sauf diabète type 2 : -sartan Si protéinurie < 1g/j : classe indifférente

• 2ème ligne : diurétique

• Surveillance• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25%• Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

Page 41: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

1-2. Réduire la protéinurie• Objectifs :

• Protéinurie < 0,5g/j • Diabète : microalbuminurie < 30mg/j

• Stratégie• Limiter le NaCl (6g/j)• 1ère ligne :

hors diabète : IEC diabète type 1 : IEC diabète type 2 : -sartan

• 2ème ligne : diurétique

• Surveillance• Kaliémie et créatinine entre J5 et J10• Tolérer augmentation de créatinine de 20-25%• Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

Page 42: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

1-3. Limiter les apports protidiques alimentairesObjectif : Surveillance :

1g/kg/j Mesure de l’urée urinaire

Autres précautions diététiques :

- Assurer des apports énergétiques ~35 kcal/kg/j- Limiter les apports en potassium (2-3g/j)- Limiter les apports en phosphore- Alcaliniser si bicar < 24 mmol/l

Page 43: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

1-4. Arrêt du tabac

Page 44: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

0. Traiter la cause

1. Ralentir la progression • Traiter l’HTA• Réduire la protéinurie• Limiter les apports protidiques• Arrêt du tabac

2. Prévenir et traiter les complications• Vaccin HBV• Anomalies phosphocalciques• Acidose métabolique• Troubles électrolytiques• Goutte• Anémie• Dyslipidémie

3. Préparer la suppléance rénale

Page 45: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-0. Vaccin HBV

Qui ? Toute maladie rénale chronique susceptible d’évoluer

vers un stade terminal, en l’absence d’immunité naturelle

Quand ? Dès que possible

Comment ? 3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard

Page 46: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-1. Troubles phospho-calciques : conséquences osseuses & cardio-vasculaires

Hypocalcémie (< 2,2 mmol/l) et/ou hyperphosphorémie (>1,6 mmol/l) Hyperparathyroïdie secondaire (PTH : 10<N< 65 pg/ml) Ostéopathie Calcification vasculaire accéléréePrévention : Apports calciques ~ 1g/j Limiter les apports de phosphore

Restriction alimentaire Chélateurs du phosphore : CaCO3

Supplémentation en vitamine DObjectifs calcémie 2,2-2,5 ; phosporémie < 1,6 ; PTH < 3N

Page 47: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-2 Acidose métabolique

Objectifs Bicarbonates > 24 mmol/l

Moyens Vichy Célestins 500-1000ml/j Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j

Page 48: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-3 Troubles électrolytiques

Objectifs : éviter les excès et les insuffisances d’apport

Moyens NaCl, 6g/j Eau libre, sans potomanie Potassium limité

Si K > 5.5 mmol/l, en l’absence de signe de gravité Corriger l’acidose Associer un diurétique de l’anse (furosémide) Utiliser une résine (Kayexalate)

Page 49: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-4 Goutte

Traitement de la crise Colchicine ou colchimax

Prévention des récidives Allopurinol, 200 mg/j

Pas d’indication à la prévention primaire des crises de goutte: ne pas

traiter l’hyperuricémie asymptomatique

Page 50: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-5 Anémie

Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl Eviter les transfusions

Moyens Limiter les prélèvements sanguins Rétablir stock martial (fer PO) EPO recombinante, 1-2 injections/semaine

Si transfusion nécessaire, Recherche systématique d’Ac anti-HLA à J10

Page 51: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

2-5 Dyslipidémie : l’urémique est un patient à très haut risque vasculaire

Objectif Corriger précocément les anomalies

Moyens Régime Fibrate si hyperTG Statine si hyperCT Posologie adaptée à la fonction rénale Association fibrate-statine contre-indiquée

Page 52: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

0. Traiter la cause

1. Ralentir la progression

2. Prévenir et traiter les complications

3. Préparer la suppléance rénale Informer le patient

Les techniques Dialyse Transplantation

Page 53: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

3- Préparer la suppléance rénale Les techniques

Dialyse Transplantation

Informer le patient Des techniques De la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale Des possibilités de reclassement professionnel

Page 54: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

3-1 Dialyse ~ 32 000 patients en France

Lieux : domicile ou centre

Techniques : 1- Hémodialyse

3 séances de 4h/semaine CEC : créer une fistule artério-veineuse ~ 6 mois avant l’EER préserver les veines des avant-bras Définir le « poids sec »

2- Dialyse péritonéale 3-5 échanges/j d’1,5 à 2,5 l/j Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale

Page 55: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

3-1 DialyseIndications Urgente

OAP Péricardite Hyperkaliémie ou acidose

Clinique non urgente Asthénie Troubles digestifs & inappétence Amaigrissement/dénutrition HTA mal contrôlée

Biologique non-urgente Rétention azotée ‘créatinine > 750 ; urée >35 Acidose (<18) non-contrôlée Hyperphosphorémie (>2) non-contrôlée

Page 56: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

3-2 Transplantation rénale

Epidémiologie

~ 22 000 greffés~ 8 000 patients en attente~ 2000 greffe/an

Résultats survie greffon1 an 92 %5 ans 80%10 ans 60%

Page 57: Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau.

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ?

3-2 Transplantation rénale

Contre-indicationsAge physiologique > 70 ansATCD de cancer extra-cutanéEtat cardio-vasculaire