Chirurgie de lestomac Cours DCEM 2008 Pr Pierre Verhaeghe.

Chirurgie de l’estomac

Cours DCEM 2008

Pr Pierre Verhaeghe

Estomacpathologie chirurgicale

• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques• Traumatiques : plaies &

contusions• Pathologies rares : bézoard,

dilatation, volvulus…

Sémiologie gastrique

• Douleurs épigastriques : crampes, brulures

• Vomissements• Hémorragie digestive : hématémèse,

melaena• Péritonite par perforation• Découverte sur endoscopie haute

systématique : antécédent gastrectomie partielle, cancer familial…

Examens pré opératoires

• Diagnostic :Fibroscopie gastrique avec biopsies

TDM et/ou echo endoscopieTOGD ?

Coelioscopie ?• Opérabilité :

EFR avec gaz du sangEtat métabolique

Bilan cardiovasculaire ?Patient : Compréhension &

adhésion au suivi post op

Cancer gastrique

• Adénocarcinome• Lymphome,

sarcomes• Tumeurs myoïdes


• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques :

rares• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,


Tumeurs gastriques

• Bénignes : Schwanome, lipome…

• Tumeurs stromales (GIST) : plus ou moins maligne …Glivec


• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques• Gastropathies hypertrophiques

rares• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,


Estomac: pathologie chirurgicale

• Tumeurs : malignes ou bénignes• Ulcères gastro duodénaux• Gastrites chroniques : classif endoscop &

histo gastrite atrophiquegastrites réactionnelles : reflux biliaire,

AINS gastrites à histo. spécifique : Crohn, lymphocytaire, éosinophiles

• Gastropathies hypertrophiques rares• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,




rares maladie de Ménétrier …• Traumatiques : plaies & contusions• Pathologies rares : bézoard,




• Traumatiques : plaies & contusions

• Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus…

Chirurgie de l ’oesophage

Cours DCEM 2008

Pierre Verhaeghe

Oesophagepathologie chirurgicale

• Tumeurs : malignes ou bénignes• Oesophagite peptique• Mégaoesophage• Diverticules oesophagiens : pulsion ou

traction

• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : duplications

Tumeur de l ’œsophageDiagnostic

• Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie

• Dépistage

• Complication



• DépistageTumeur bénigne = ?Épithélioma épidermoïde = +++Adénocarcinome =

• Complication

cancer de l ’œsophageDiagnostic


• Dépistage : notion de population à risqueAlcoolo-tabagiqueCancers ORL & bronchiquesEndo brachyoesophageoesophagite peptiqueméga œsophageOesophagite caustiqueSyndrome de Plumer-Vinson

• Complication

Dépistage des populations à risque

Endo brachyoesophageoesophagite peptique

• Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après

Oesophagite érosive minimeasymptomatique

Valve Nissen continente

Duodénum trans pylore

Cancer de l ’œsophage notion de population à risque

• Alcoolo-tabagiqueCancers ORL & bronchiquesEndo brachyoesophageoesophagite peptiqueméga œsophageOesophagite caustiqueSyndrome de Plumer-Vinson



• Dépistage

• ComplicationAphagieHémorragie digestive hauteFistule trachéo oesophagienneParalysie récurrentiellePleurésie purulentePéricardite aiguë purulente

Tumeur de l ’œsophage ?Conduire parallèlement

• Diagnostic positif = œsophagoscopie

• Bilan d ’extension : local, régional & général

• Bilan général et préparation pré opératoire

Tumeur de l ’œsophage ? Diagnostic positif = œsophagoscopie

• Lésion ulçéro végétante

• Rétrécissement

• Tumeur pédiculée

• Biopsies multiples

• Multifocalité possible

• Développement sous muqueux

Tumeur de l ’œsophage ? Bilan d ’extension :

local, régional & général

• Echoendoscopie• TDM hélicoïdal thoraco abdominal• ORL: paralysie de corde vocale• RX Poumons

Tumeur de l ’œsophage ? Bilan général

etpréparation pré opératoire

• EFR

• Bilan nutritionnel

• Etat dentaire

• Age physiologique

Cancer de l ’œsophage Problématique en 2003 ?

• Quels patients faut-il opérer ?

• Faut-il réaliser ue radiochimiothérapie pré-opératoire ?

Vaste débat depuis 10 ans …

• Radiochimio versus Radiochimio + chir = non diff ( FFCD 9102)

• Chir seule versus radiochimio puis chir = non diff ( Walsh 1996)

Médecine factuelle…

Cancer de l ’œsophage Quel traitement en 2003 ?

Mariette C, Fabre S, Balon J-M, Piessen G, Lamblin A, Triboulet J-PPatients vivants à 5 ans après une oesophagectomie curative pour cancerAnn Chir 2003 ; 128 (8) : 536-542Pas de dysphagie initiale (p<0,001), Nb gg envahis < 4 (p<0,01), Pas de tumeurs métachrones ( p<0,016)

• Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire• Radiochimio exclusive• Photothérapie dynamique

• RP + chimio exclusive • Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire ??• Endo prothése• Jéjunostomie d ’alimentation

À visée curative

À visée palliative



traction


Tumeur bénigne de l ’œsophage ? Traitement

• Enucléation par thoracotomie ou thoracoscopie• Difficulté diagnostic : faux négatif d’endoscopie

= TOGD• Eviter les biopsies multiples et profondes … en général

négatives et qui compliquent la chirurgie



traction


Endo brachyoesophageoesophagite peptique

• Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après

Oesophagite érosive minimeasymptomatique

Valve continente ne dispense pas d’une surveillance endoscopique…



traction


Mégaoesophage • Dysphagie paradoxale

Risque de perforation&/ou cancérisation

Cardiomyotomie ( intervention de Heller) par laparo et maintenant par coelio



traction


Diverticules de l ’œsophage

• Diverticules pharyngo oesophagiens ( Zenker) à développement cervical postérieur et latéral

• Diverticules médio thoraciques sur volumineuse adénopathie médiastinale

• Diverticules épiphréniques + ou – volumineux associé à maladie fonctionnelle



traction

• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : Boerhaave,

duplications

Traumatismes de l ’œsophage• Plaies

ingestion de corps étrangertraumatismes endoscopiquesplaies thoraciquesplaies chirurgicales= précocité du diagnostic et réparation chir ++++

• Oesophagites caustiquessuicidairebrûlures oropharyngées +++Destoop ++Bilan endoscopiques … duodénalesTTT : bénignes = nutrition parentérale

graves : oesophagectomie sans thoraco…



traction

• Traumatiques : plaies & caustiques• Pathologies rares : Boerhaave,

duplications

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