DPC ECHODOPPLER DES ARTERES RENALES

SFAUMB 18 septembre 2015

•  Améliorer ou développer son savoir faire technique

•  Savoir faire médical : indications, •  Objectifs : obtenir des pratiques

homogènes

L’HTA rénovasculaire

!! Cause rare d’HTA •! environ 5% des patients hypertendus •! Mais 1ère cause d’HTA secondaire ! et CURABLE •! Pop Générale : 6,8% des patients >65 ans en ED

Hansen KJ et al. J VascSurg 2002;36:443-51.

Population générale

L’HTA rénovasculaire

v La Maladie Rénovasculaire associe :

•  Une lésion artérielle (sténose) •  Une atteinte rénale (néphropathie par HTA, Diab) •  Une HTA : augmente le risque de complications

rénales et cardio-vasculaires générales

!! HTA accélérée = aggravation brutale et persistante d’une HTA jusqu’alors contrôlée

!! HTA résistante = échec d’obtention d’une pression cible chez les patients sous tri-thérapie à pleine dose incluant un diurétique

!! HTA maligne = HTA avec preuve de la coexistence d’un dommage aigu viscéral (IR, décompensation aiguë d’une IC congestive, perturbation nouvelle visuelle ou neurologique et/ou rétinopathie avancée (grade III/IV)

Qqs définitions Indications du dépistage d’une SAR

Recommandations SFICV 2007

Indications

HTA diagnostiquée <30 ans ou HTA sévère >55 ans HTA accélérée, résistante ou maligne Développement ou aggravation d’une IR après administration d’IEC ou d’ARA2 Atrophie rénale inexpliquée ou différence de taille >1,5 cm entre les 2 reins Œdème pulmonaire soudain inexpliqué (flash OAP) IR inexpliquée incluant les patients débutant une thérapie de suppléance (dialyse ou transplantation rénale) Opacification rénale au cours de la réalisation d’une artériographie pour prise en charge d’une MAC pluritronculaire ou AOMI Insuffisance cardiaque inexpliquée ou angor réfractaire

Hirsch AT - Circulation 2006 - ACC AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease

Recommandations SFICV 2007

Indications du dépistage d’une SAR

Rappels anatomiques Anatomie normale

Rappels anatomiques

!! Diamètre 1-7 mm !! Aorte abdo en L1 - L2 = 88%

"! Possibilités : AIP, AMS, Alomb, Aorte tho

!! Ostia au même niveau = 50% !! Angulation variable :

Ostium D +24° Ostium G -11°

!! Division : "! + souvent dans le hile "! A pré et rétropyéliques

!! Artère accessoire 28% (G) !! ARD précave = 0,8 à 5% des cas

ARD

ARG

US

Rappels anatomiques Anatomie normale

Bruce A - Radiographics 2001 – 3D VR CTA of the Renal Arteries and Veins- Normal Anatomy, Variants, and Clinical Applications

Rappels anatomiques A accessoires = A essentielles !!!

Rappels anatomiques A accessoires = A essentielles !!!

!! Retrouvées chez 14 à 24% des patients avec HTA

!! A l’origine de 1,5% des HTA secondaires

Bude RO et al. Radiology. 2003 Feb;226(2):411-6.

Rappels anatomiques Quantification de la sévérité

lésionnelle

Sévérité lésionnelle

Rapports de diamètres minimaux

Rapports de surface

Interprétation

<50% Sténose non significative 50-70% 75-90% Sténose significative 70-90% Sténose serrée 90-99% 90-99% Sténose pré-occlusive 100% Occlusion

!! Seuils traditionnels en pathologie vasculaire

"!Résultats donnés en rapport de diamètres minimaux

Rapports de diamètres minimaux

<50% 50-70% 70-90% 90-99% 100%

Rappels anatomiques Formes morphologiques de SAR

Sténoses des artères rénales Répartition schématique des lésions

ATHEROME = 60%

Répartition schématique des lésions

ATHEROME (Ostium – Tronc 1/3 proximal)

DFM = 30% DFM = 30% (Tronc deux 1/3 distaux)

DFM ou Athérome DFM ou Athérome DFM ou Athérome (Branches de division)

Rappels anatomiques Forme lésionnelle ; DFM

DFM v  Pathologie diagnostiquée sur l’imagerie

v  Quantification difficile des sténoses ü  Sténoses en diaphragme !!! ü  EDAR = signes directs et indirects ü  En artério = mesures de gradient trans-sténotique

v  Peu coûteux / peu invasif v  Visualisation directe des artères v  Angle de tir Doppler +++

Echo-Doppler des AR (EDAR)

Paramètre Abréviation Valeurs normales ü  Segment artériel extra-rénal : Vitesse systolique maximale VSM 50 – 150 cm/sec Ratio aorto-rénal VSMAR/VSMAo RAR 0,5 – 1,5 Vitesse télédiastolique VTD <50 cm/sec ü  Segment hilaire : Temps d’accélération TA < 100 ms ü  Vaisseaux intra-rénaux : Index de résistance IR < 0,7

Paramètres élémentaires

Echo-Doppler des AR (EDAR)

Signes directs (Explo complète 50-90%)

–  Augmentation du pic de vélocité systolique (PVS >150-180cm/s)

–  Ratio VSM rénale / VSM aortique >3.5 –  Flux turbulent post sténotique –  Occlusion

Signes indirects (Échecs 2%) –  Ralentissement du TMS (temps de montée

systolique) >0,10s (mais prudence au-delà de 0,07)

–  Amortissement de la courbe parenchymateuse (baisse des IR)

Sémiologie de la SAR

Echo-Doppler des AR (EDAR)

Abréviation Valeurs normales

Sténose < 60% ü  Segment artériel extra-rénal :

VSM > 180 cm/sec

RAR 1,5 – 3,5

Pas de turbulence post-sténotique

Sténose > 60%

ü  Segment artériel extra-rénal :

VSM > 180 cm/sec

RAR > 3,5

Présence de turbulences post-sténotiques

Amortissement du flux distal (Tardus Parvus)

ü  Vaisseaux intra-rénaux :

TA > 70 ms

Valeurs en faveur d’une sténose significative

- Basses résistances - Fenêtre noire sous systolique - Vitesse systolique maximale ( Peak Systolic Velocity) (PSV)

N < 1.5m/s

S

DIndex de résistance - artère interlobaire - IR= S-D/S - N = 0.5 - 0.7 - reflète les résistances intrarénales

Aspects normaux

•  Artères segmentaires

– Temps de montée

systolique (TMS)

•  N < 0.07 à 0.1 sec

Diagnostic d’une sténose de l’artère rénale par écho-Doppler

Signes directs

Signes indirects

* Rapport réno-aortique (RRA) •  N < 3.5

Sténose d’une artère segmentaire

SIGNES DIRECTS DE SAR (2)

Causes d ’erreur •  non optimisation de facteurs techniques

PRF, filtres, gain

•  rôle de l ’angle +++ •  angle < 60° •  difficile si courbure

SIGNES DIRECTS DE SAR (3)

- Facteurs limitant la faisabilité de l ’examen Doppler:

•  obésité •  gaz digestifs •  mouvements respiratoires •  artères rénales tortueuses •  néphropathie associée

– Taux de faisabilité •  littérature : 11% to 100% •  opérateurs entraînés : 75%-80%

- Artères surnuméraires ( détection :20% - 40%)

SIGNES INDIRECTS DE SAR (1)

Un aspect caractéristique… •  Amortissement de la composante systolique

–  allongement du temps de montée systolique –  faible amplitude

> « tardus et parvus » (Stavros, 1992)

•  Démodulation systolo-diastolique

… Il traduit une sténose proximale serrée >75% mais inconstant : absent dans 20% de sténoses serrées

SIGNES INDIRECTS DE SAR (2)

Plusieurs autres signes qualitatifs et quantitatifs ont été décrits :

•  2.1. Disparition du pic systolique précoce

–  ESP inconstant / sujet constant –  si ESP présent : excellente VPN

Stavros, Radiology, 1992

TMS= 0.18 s

En synthèse: •  Examen des artères intrarénales (artères interlobaires)

–  diagnostic indirect des sténoses serrées (>75%) –  Mais des spectres intrarénaux normaux ne permettent pas

d’éliminer une sténose significative comprise entre 50% et 75%

•  Examen exhaustif des artères rénales –  diagnostic direct des sténoses > 50 %

•  Les signes directs et l’amortissement sévère avec démodulation des spectres intrarénaux sont actuellement les critères diagnostiques indiscutables de SAR

•  Sensibilité 89% spécificité 99 %, valeur prédictive négative de 95% (17) –  Non faisabilité de l ’examen dans la recherche des signes

directs: 15 et 25%

•  Outil redoutable dans des mains expertes : opérateur dépendant +++

•  20 à 30% : qualité non contributive

•  Résultats Sensibilité : 81% Spécificité : 87%

Leung et al. (Debatin) Hypertension 1999;33(2):726-731.

Echo-Doppler des AR (EDAR)

Conditions d’examen •  Le patient est à jeun •  Examen en décubitus dorsal puis en

décubitus latéral droit et gauche •  Vérifier les réglages de l’appareil (ou

prévoir un pré réglage adapté) •  Mode B : ajuster la focale, le gain, la

dynamique •  Doppler pulsé : PRF ajustée, porte, angle

de tir, correction •  Couleur,

Conduite de l’examen

•  Exploration de l’aorte abdominale •  Repérage des artères rénales •  Analyse en Doppler couleur et pulsé •  Exploration des reins et des artères intra

rénales

LE COMPTE RENDU

Le compte rendu échographique-Doppler doit contenir :

Nom prénom âge du patient, Nom du médecin prescripteur Nom du médecin ayant réalisé l’examen Renseignements cliniques Marque, modèle et date de mise en service del’appareil

LE COMPTE RENDU Le compte rendu échographique-Doppler doit

contenir :

1) la taille des reins, l’aspect des reins et de l ’aorte, 2) le nombre d’artères détectées de chaque coté, 3) l’existence de signes directs de sténose significative sur chacun des troncs (en donnant la valeur de la VMS et éventuellement du RRA de chaque coté), 4) l’existence de signes indirects ( en donnant la valeur du TMS de chaque coté), et la valeur des IR (qui renseignent sur la qualité de la perfusion rénale).

Description des conditions techniques de l’examen,