LITHIASE CHOLEDOCIENNE

La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) résulte de la migration dans le cholédoque, d’un résulte de la migration dans le cholédoque, d’un ou plusieurs calculs venus de la vésicule.ou plusieurs calculs venus de la vésicule.

Le calcul peut rester libre dans la lumière du Le calcul peut rester libre dans la lumière du cholédoque, franchir l’ampoule de Vater, rester cholédoque, franchir l’ampoule de Vater, rester enclavé dans l’ampoule de Vaterenclavé dans l’ampoule de Vater

Parfois découvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux Parfois découvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux cliniques sont révélateurs:cliniques sont révélateurs:

- l’angiocholite aigue lithiasique- l’angiocholite aigue lithiasique- la pancréatite aigue biliaire- la pancréatite aigue biliaire- l’ictère cholestatique- l’ictère cholestatique

Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez cette femme de 40 à 60 ans…..cette femme de 40 à 60 ans…..

L’ ANGIOCHOLITEL’ ANGIOCHOLITEAIGUEAIGUE

LITHIASIQUELITHIASIQUE

Le calcul est bloqué dans la voie biliaire principaleLe calcul est bloqué dans la voie biliaire principale, , ce qui met en tension les voies biliaires:ce qui met en tension les voies biliaires:

= = douleurdouleur

la stase et la nature intermittente de l’obstaclela stase et la nature intermittente de l’obstacle favorise favorise l’infection de la bile l’infection de la bile

= = fièvrefièvre

quand l’obstruction est complètequand l’obstruction est complète: :

= = ictèreictère

L’angiocholite est donc une septicémie à point de L’angiocholite est donc une septicémie à point de départ biliairedépart biliaire

L’ angiocholite aigue lithiasique se L’ angiocholite aigue lithiasique se traduit par traduit par

la triade de CHARCOT:la triade de CHARCOT:

DouleurDouleur

FièvreFièvre

ictèreictère

1. Douleur:1. Douleur: colique hépatique, puis colique hépatique, puis

2. Fièvre élevée2. Fièvre élevée: 39°- 40° avec syndrome septique : 39°- 40° avec syndrome septique sévère (frissons, état de choc), puissévère (frissons, état de choc), puis

3. 3. Ictère cutanéo-muqeuxIctère cutanéo-muqeux: avec urines foncées et : avec urines foncées et selles décolorées, sans prurit et variable +++ (avec selles décolorées, sans prurit et variable +++ (avec des périodes de rémission)des périodes de rémission)

== les 3 signes se succèdent en moins de 48 H =les 3 signes se succèdent en moins de 48 H =

L’examen clinique est pauvre:L’examen clinique est pauvre:

- manoeuvre de Murphy positive- manoeuvre de Murphy positive

- parfois hépatomégalie à bord mousse (foie de - parfois hépatomégalie à bord mousse (foie de cholestase)cholestase)

LA BIOLOGIE MONTRE LA BIOLOGIE MONTRE

Un syndrome infectieux:Un syndrome infectieux:

- hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles - hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles (10 000 à 20 000)(10 000 à 20 000)

- hémocultures positives +++ (BGN, anaérobies)- hémocultures positives +++ (BGN, anaérobies)

Un syndrome cholestatique:Un syndrome cholestatique: modéré et variable modéré et variable dans le tempsdans le temps

- élévation bilirubine, phosphatases alcalines, - élévation bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT, gamma-GT,

- élévation de transaminases, parfois de l’amylase- élévation de transaminases, parfois de l’amylase

-TP abaissé en cas de cholestase prolongée-TP abaissé en cas de cholestase prolongée

Le diagnostic vient des examens Le diagnostic vient des examens complémentaires:complémentaires:

1. L’ ECHOGRAPHIE1. L’ ECHOGRAPHIE

2. L’ ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE 2. L’ ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE

3. LA BILI-IRM3. LA BILI-IRM

4. LA CPRE4. LA CPRE

1 + 2 + 3 1 + 2 + 3 sont des actes de diagnosticsont des actes de diagnostic

4 4 est un acte thérapeutiqueest un acte thérapeutique

1. L’échographie:1. L’échographie:Précise l’aspect de la vésiculePrécise l’aspect de la vésicule (taille, épaisseur) et (taille, épaisseur) et de la bile (sludge si bile épaisse)de la bile (sludge si bile épaisse)

Décèle la présence de calculs vésiculairesDécèle la présence de calculs vésiculaires (images (images hyper-échogènes avec cône d’ombre, souvent hyper-échogènes avec cône d’ombre, souvent micro-lithiases)micro-lithiases)

Précise l’aspect des voies biliairesPrécise l’aspect des voies biliaires intra et extra- intra et extra-hépatiqueshépatiques

- calculs dans la VBP (souvent difficile- calculs dans la VBP (souvent difficile à voir)+++ à voir)+++

- VBP dilatée +++ supérieure à 8mm- VBP dilatée +++ supérieure à 8mm

Analyse le foieAnalyse le foie (hépatomégalie, abcès) le pancréas (hépatomégalie, abcès) le pancréas en recherchant une augmentation de volume +++ en recherchant une augmentation de volume +++ traduisant une pancréatite aiguetraduisant une pancréatite aigue

2. L’écho-endoscopie biliaire2. L’écho-endoscopie biliaireTrès sensible (98%), doit être envisagé en cas de doute Très sensible (98%), doit être envisagé en cas de doute

3. La bili-IRM3. La bili-IRM

Retrouve le calculRetrouve le calcul

Met en évidence la Met en évidence la dilatation de la voie dilatation de la voie

biliaire principalebiliaire principale

Peut déceler un abcès Peut déceler un abcès intra-hépatiqueintra-hépatique

4. La C.P.R.E :4. La C.P.R.E :

- Si un - Si un geste thérapeutique est envisagégeste thérapeutique est envisagé (évacuation des calculs après sphinctérotomie (évacuation des calculs après sphinctérotomie endoscopique).endoscopique).

- Sensibilité = 100% mais morbidité non - Sensibilité = 100% mais morbidité non négligeable (hémorragie lors de la négligeable (hémorragie lors de la sphinctérotomie, perforation duodénale, sphinctérotomie, perforation duodénale, pancréatite aiguepancréatite aigue

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

négative - négative - ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE - positive - positive

Préciser le diagnostic:Préciser le diagnostic:

- Bili-IRM ou - Bili-IRM ou

- Echoendoscopie- Echoendoscopie

Lever l’obstacle:Lever l’obstacle:

- CPRE- CPRE

Lever l’obstacle:Lever l’obstacle:

- CPRE- CPRE

2 FORMES CLINIQUES 2 FORMES CLINIQUES OPPOSEESOPPOSEES

La La forme asymptomatiqueforme asymptomatique 30%: 30%:

L’angiocholite ictéro-urémigène:L’angiocholite ictéro-urémigène:

- grave avec - grave avec tableau septiquetableau septique prédominant, prédominant,

- c’est une septicémie à BGN avec choc septique, et - c’est une septicémie à BGN avec choc septique, et insuffisance rénale aigueinsuffisance rénale aigue

- l’examen clinique est pauvre (ictère, peu de - l’examen clinique est pauvre (ictère, peu de douleur)douleur)

- nécessite la - nécessite la levée de l’obstacle en urgencelevée de l’obstacle en urgence

UN TRAITEMENTUN TRAITEMENT S’IMPOSE S’IMPOSE

EN URGENCE EN URGENCE

Médical:Médical:

- Antibiothérapie- Antibiothérapie orientée par les hémoculturesorientée par les hémocultures

- antalgiques et antispasmodiques- antalgiques et antispasmodiques

- arrêt de l’alimentation, rééquilibration hydro- - arrêt de l’alimentation, rééquilibration hydro- électrolytique, voire lutte contre le chocélectrolytique, voire lutte contre le choc

Endoscopique puis Chirurgical:Endoscopique puis Chirurgical:

- - sphinctérotomie endoscopiquesphinctérotomie endoscopique dans lesdans les 48 H48 H

- - cholécystectomiecholécystectomie, , après la phase aigue après la phase aigue (chirurgicale ou laparoscopique)(chirurgicale ou laparoscopique)

Sphinctérotomie endoscopique

Ouverture de la papille

ELIMIMATION DES CALCULS

En l’absence de traitement 2 complications En l’absence de traitement 2 complications sont à redouter : sont à redouter :

LA PANCREATITE AIGUELA PANCREATITE AIGUE

etet

L’ ICTERE CHOLESTATIQUEL’ ICTERE CHOLESTATIQUE

LA PANCREATITE LA PANCREATITE AIGUEAIGUE

Calcul enclavé au niveau de la papille

C’est une complication d’un C’est une complication d’un accident de accident de migration lithiasiquemigration lithiasique

Peut être Peut être oedémateuseoedémateuse ou ou nécrotico- nécrotico- hémorragiquehémorragique

Nécessite une désobstruction en urgence: Nécessite une désobstruction en urgence: sphinctérotomie endoscopiquesphinctérotomie endoscopique

L’ ICTERE L’ ICTERE CHOLESTATIQUECHOLESTATIQUE

Il est du à l’obstruction de la VBP par un Il est du à l’obstruction de la VBP par un calcul, sans signes infectieux associéscalcul, sans signes infectieux associés

- douleur type colique hépatique- douleur type colique hépatique- ictère cholestatique permanent- ictère cholestatique permanent

Le principal diagnostic différentiel est celui d’un Le principal diagnostic différentiel est celui d’un autre obstacle du bas cholédoque: autre obstacle du bas cholédoque:

- tumeurs des voies biliaires- tumeurs des voies biliaires- ampullome Vatérien- ampullome Vatérien- cancer de la tête du pancréas- cancer de la tête du pancréas

Le risque évolutif est l’Le risque évolutif est l’angiocholiteangiocholite

LA LITHIASE LA LITHIASE BILIAIRE BILIAIRE

INTRA-HEPATIQUEINTRA-HEPATIQUE

C’est la présence de calculs dans les voies biliaires C’est la présence de calculs dans les voies biliaires en en amont de la convergence biliaire principale.amont de la convergence biliaire principale.

Les calculs peuvent provenirLes calculs peuvent provenir de la vésicule où se de la vésicule où se former au cours d’une stase (sténose ou dilatation) former au cours d’une stase (sténose ou dilatation) associée ou non à une surinfection chronique associée ou non à une surinfection chronique (anastomose bilio-digestive)(anastomose bilio-digestive)

La clinique est dominée par les douleurs La clinique est dominée par les douleurs biliaires et la fièvrebiliaires et la fièvre

L’évolution L’évolution peut se faire vers la cirrhose biliaire peut se faire vers la cirrhose biliaire secondaire ou dégénérer en cholangiocarcinomesecondaire ou dégénérer en cholangiocarcinome

L’échographie et la cholangio-IRM montrent des L’échographie et la cholangio-IRM montrent des voies biliaires dilatées en amont des calculsvoies biliaires dilatées en amont des calculs , , une voie biliaire normale en aval et trouvent des une voie biliaire normale en aval et trouvent des anomalies associées (sténose ou dilatation)anomalies associées (sténose ou dilatation)