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DR Adil NFIFAKH

CHR TETOUAN

30/12/2015

La lithiase urinaire

Définition

• Étymologie Lithiase vient du grec

« lithos » : la pierre

calcul vient du latin

« calculus » :

petits cailloux utilisés comme

monnaie d’échange lors de

transactions marchandes.

• Définition La présence de

concrétions au niveau de la voie

excrétrice urinaire

(calices -méat urétral)

INTRODUCTION (1)

• On considère que 10% à 14% de la population souffre de calculs du rein.

• Son incidence augmente avec le niveau de vie (augmentation de la consommation des viandes ,du sel, des sucres rapides).

• Elle est plus fréquente dans les milieux sédentaires

• La prévalence a triplé en 40 ans .

• La colique néphrétique est très fréquente : 1 % des

admissions dans un service d’urgence.

INTRODUCTION (2)

• Des avancées importantes dans le traitement de la

lithiase depuis 1980:

-méthodes endoscopiques(NLPC,Urétéroscopie)

-et extracorporelles (LEC 1980)

• En l'absence de traitement préventif, le taux de récidive

est élevé et dépasse 50 % à 5 ans.

• Sa prise en charge est bien codifiée : il faut traiter de

façon efficace la douleur puis déterminer par les

examens d’imagerie la taille et la localisation du calcul.

• L'impact économique et clinique de la lithiase urinaire

est donc considérable

épidémiologie (1)

1-Facteurs de risques lithogènes généraux:

a) L'âge et le sexe-C'est de 30 à 50 ans que l'incidence de la maladie lithiasique est la plus fréquente.

-Toutes les séries montrent une prédominance masculine (3/1).

b) Les facteurs ethniques- Les populations noires d'Afrique et asiatiques font relativement peu de calculs

- l’incidence lithiasique augmente en cas d’immigration : facteur exogène (environnement, alimentaire) .

c) Les facteurs saisonniers- La déshydratation joue un rôle important dans la précipitation des cristaux.

- l'incidence va augmenter lors des saisons chaudes ou à l'occasion de voyages dans les pays chauds.

-le mois de ramadan..

Épidémiologie (2)

d) Les facteurs sociaux-professionnels

• Certaines catégories de travailleurs sont exposés : cuisiniers, marins et fondeurs ( déshydratation )

• professions citadines stressantes avec un dérèglement alimentaire et une insuffisance d'apport en boissons.

e) L'alimentation

les études prouvent que l'incidence de la lithiase est liée au régime alimentaire avec des différences liées au type de lithiase:

régime alimentaire type occidental :

excès de protéines,de Na cl,sucre raffiné….Lithiase oxalocalcique

Épidémiologie(3)2-facteurs de risque lithogènes liés à la nature

chimique du calcul

a) Les calculs minéraux

1)Oxalate de calcium

Le plus fréquent, 7O- 8O% des calculs urinaires, Toujours radio opaques

-dihydraté (calculs souvent jaunes avec de petites spicules),

-monohydraté

(calculs noirs et lisses,

très durs).

Souvent de petite taille

Épidémiologie(4)

2) Les phosphates de calcium sont jaunes ou bruns , durs, de taille variable, ils peuvent être coralliformes, en radiographie ils sont radio opaques ,disposés en couches concentriques, lamellaires.

3)Les phosphates ammoniaco-magnésiens

jaunes, friables, souvent coralliformes. Ces calculs se développent en milieu alcalin infecté par des germes uréasiques (protéus, klebsiella) et sont radio-opaques. Ils touchent la femme dans 80% des cas.

Épidémiologie(5)

b) Les calculs organiques

1) L'acide urique

Les calculs d'acide urique sont arrondis, lisses, vert foncé ou rouge brun, très durs et souvent multiples, de taille variable. A la radio, ils sont transparents, quand ils sont purs ; lorsqu'ils sont mélangés avec de faibles quantités d'oxalate de calcium (ce qui est fréquent) ils deviennent très faiblement radio-opaques.

2) La cystine

Les calculs de cystine, très rares, sont presque toujours purs; ils sont lisses, jaune clair d'apparence cireuse. Ils sont multiples ou coralliformes bilatéraux et faiblement radio-opaques, d'aspect homogène.

c) La lithiase médicamenteuse

la précipitation de produits ingérés qui cristallisent eux-mêmes. En effet, toute substance médicamenteuse peu soluble en milieu aqueux, est susceptible de cristalliser ( indinavir, sulfamides, glafénine, triamtérène, allopurinol...).

Chimie % Macrosop. Etiologie Radio. Traitement

Ox. Ca++ 75 noir

spiculé

Hypercalciurie

HyperoxaliurieOpaque Chirurgical

Phos. Ca++ 5 - 10 noir

non lisse

Hypercalciu

rie

Hyperphosp

haturie

Opaque Chirurgical

PAM 10 Germes

uréasiques

Coralliforme

Opaque

Chir.+Méd.

Ac. Urique 5 brun, lisse Hyperuricurie Transparent Médical

Cystine 2 hypercystinu

rie

#

Transpar

ent

Chirurgical

Indinavir beige,

friable

Anti-viral

(HIV)

#

Transpar

ent

Méd.+ Chir.

Physiopathologie

LA LITHOGENESE

Pour qu'un calcul puisse apparaître, il faut que certains facteurs particuliers puissent être réunis :

a - l'augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables,

La cristallisation

b- la diminution des inhibiteurs de la cristallisation,

c- l'existence de facteurs anatomiques favorisant la formation des calculs.

LA LITHOGENESE(1)

a) L'augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables : La cristallisation

1-La baisse de la diurèse:

provoque une augmentation des concentrations des produits éliminés par l'urine qui peuvent dépasser le seuil de leur solubilité.

-Cette baisse de la diurèse peu être secondaire à une diminution de la boisson

- à un excès de l'élimination extra-rénale (transpiration).

LA LITHOGENESE(2)La cristallisation

2- L'élimination excessive des substances cristallisables

a- Il peut s'agir soit d'un apport exogène excessif :

• Calcique : pour qu'une hypercalciurie apparaisse, il faut que les apports dépassent 2 grammes de calcium par jour.

• Oxalique : l'hyperoxalurie d'origine alimentaire est plus rare;

• Purique : l'apport excessif en purine peut provoquer une hyperuricosurie, cela se voit lors des régimes très riches en viande.

b- Il peut s'agir d'une production endogène excessive :

• De calcium : soit par l'abus de vitamine D,l'hyperparathyroïdie,toutes les maladies qui entraînent une hypercalcémie (hypercalcémie paranéoplasique, maladie de PAGET, la corticothérapie, la sarcoïdose, etc.).

• D'oxalate : il s'agit essentiellement de l'oxalose, maladie récessive.

• D'acide urique : il s'agit soit d'une goutte avec hyperuricémie, lors de l'administration de produit cytolytique(chimiothérapie).

c- Il peut s'agir d'une élimination excessive par le rein :

• De calcium : l'hypercalciurie dite idiopathique est en rapport avec une fuite rénale de calcium ; l'intoxication par les diurétiques (furosimide et acide étacrynique) peuvent entraîner une hypercalciurie associée à une hyperphosphaturie.

• D'acide urique : il s'agit essentiellement de l'utilisation abusive des urico-éliminateurs

LA LITHOGENESE(3)

b) La diminution des inhibiteurs de la cristallisation

• Il existe dans les urines normales certaines substances inhibitrices de la cristallisation, les plus connues sont les pyrophosphates, les citrates , les mucopolysaccharides acides et l’ion magnésium

• le rôle du PH urinaire: En effet, les calculs uriques et cystiniques surviennent quand le PH est acide (PH <5) ; les calculs phosphocalciques lorsque le PH est alcalin (PH 7) ; quant aux calculs oxaliques, ils peuvent se former à PH variable.

LA LITHOGENESE(4)

c) L'existence de facteurs anatomiques favorisant la formation des calculs

La stase urinaire

• Cette stase peut intéresser tous les calices et le bassinet:

Il s'agit le plus souvent d'une hydronéphrose par anomalie ou obstacle au niveau de la jonction pyélo-urétérale,

• Cette stase peut intéresser la vessie :

adénome de la prostate ou cancer, sclérose du col ou vessie neurologique.

L'infection urinaire• Certains germes ont la propriété de sécréter une enzyme l’uréase :

du protéus et des klebsiellas: NH4+; NH4-PH-Mg:struvite

le corps étrangerdans les voies excretrices

LA LIHTOGENESE

Diagnostic des lithiases urinaires

1Signes cliniques révélateurs:

*Les symptômes traduisant la présence d'un calcul du haut appareil urinaire sont trèsvariables, pouvant aller de la simple latence clinique jusqu'à des tableaux gravissimes .

* Il n'y a pas de corrélation entre la taille d'un calcul et le retentissement clinique qu’il peut entraîner!!

1-Signes cliniques révélateurs:

a-la douleur1) La douleur rénale

• Il s'agit d'une douleur sourde permanente située dans l'angle costo-vertébral, au bord

externe de la masse sacro-lombaire, au-dessous de la côte : lombalgies

• Elle a souvent une irradiation antérieure sous le rebord costal vers l'ombilic .

• exacerbation à l'excès de boisson

2) La douleur urétérale

• Il s'agit le plus souvent de la crise de colique néphrétique : douleur lombaire

violente accompagnée d’agitation!!

• Elle irradie de l'angle costolombaire vers les organes génitaux externes.

• Modification des urines:oligurie,hemturie….

• La colique néphrétique peut être favorisée par un voyage, une restriction hydrique

ou à l'inverse une cure de diurèse

3) la douleur vésicale:

ténesme pelvien avec des irradiations urétrales

1-Signes cliniques révélateurs

b- infections urinairesL'infection urinaire est souvent associée au calcul :

• Cystite recidivante.

• La pyélonéphrite aiguë secondaire à un calcul qui obstrue la voie urinaire, entraîne une infection sévère.

• Pyonéphrose destruction rénale

• La présence de microbes dans les urines, sans symptômes(bactériurie asymptomatique),

Il est illusoire de vouloir traiter durablement, par de simples antibiotiques, une infection urinaire associée à la présence d’un calcul.

1- Autres signes cliniques

révélateurs

c- hématurie:

-macroscopique ou microscopique

-provoquée par l’effort

-précède la colique néphrétique

e- anurie calculeuse: en cas de calcul bilatéral

des uretères, ou en cas de calcul sur rein

unique.

f- Insuffisance rénale chronique

2-Examen cliniqueInterrogatoire: Il va rechercher• des antécédents familiaux de lithiase urinaire ( cystiniques ou

uratiques)

• des antécédents personnels de colique néphrétique, d'hématurie d'effort, d'émission spontanée de sable,...

• Certains facteurs favorisants de calcul urinaire peuvent exister : immobilisation prolongée, maladies avec manifestations osseuses (hyperparathyroïdie, maladie de Paget, sarcoïdose, myélome,...), maladies digestives (rectocolite hémorragique, iléites, résections iléales).

• Certains traitements peuvent être responsables de calculs métaboliques: *chimiothérapie anticancéreuse et calculs d'urate ;

*vitamine D, calcium, furosémide et calculs calciques ;

* inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et calcul de phosphate de calcium

*notion de prise médicamenteuse lithogène (triamtérène, glafénine, sulfamides, antiviraux)

• L'interrogatoire précisera les habitudes alimentaires et de boissons.

2-Examen clinique

• Examen physique: pauvre

*Recherche de défense lombaire

*Recherche de gros rein:

hydronéphrose,pyonéphrose

*observation des urines:pyurie,dépôt de

sédiment calcaire…

3-examens radiologiques

• L’abdomen sans préparation:

Le cliché radiologique standard, 90 % des calculs sont radio opaques c’est le meilleur examen pour apprécier la taille du calcul, facteur essentiel dans la décision thérapeutique.

• Clichés de profil et de 3/4 .


Échographie réno-vésicale

• Elle localise le calcul dans les calices, le pyélon, l’uretère lombaire proximal ou la vessie.

• Elle n’est pas performante pour la localisation urétérale du calcul en dehors de la localisation pelvienne juxta-méatique (vessie pleine = fenêtre acoustique).

• apprécie la dilatation des cavités rénales

• intérêt dans les lithiases radio transparentes ou en cas d’image lacunaire à l’UIV


UIV• C’était l’examen de référence avant

l’avènement du scanner hélicoïdal sans injection.

• Apprécie le retentissement sur les cavités excrétrices d’amont(dilatation)

• Apprécie le siège des calculs

• la fonction rénale(retard de sécrétion,mutité )

• Identifie les calculs radio transparents.

• m.e.e les anomalies rénales parfois responsables (syndrome de jonction,rein en fer à cheval)

Scanner spiralé sans et avec

injection. ● Il est de plus en plus souvent demandé dans le bilan de la lithiase urinaire et

s’affiche désormais comme l’examen de référence pour la pathologie lithiasique avec une sensibilité et une spécificité de près de 100 %.

● Il permet de visualiser la quasi-totalité des calculs en précisant leur nombre, leur localisation exacte et leur retentissement.

● Couplé à une injection de produit de contraste, il renseigne sur la valeur fonctionnelle des deux reins, et quelques clichés d’UIV peuvent être réalisés en fin d’injection (uroscanner) afin de préciser l’anatomie de la voie excrétrice.

● L’uroscanner remplace désormais l’UIV.

● Il permet également de prédire la nature du calcul et peut parfois aider au diagnostic différentiel d’un calcul radiotransparent et d’une tumeur urothéliale :

– La densité d’un calcul d’acide urique au scanner est de 500 unités H.

– La densité d’une tumeur urothéliale est de 20 unités H.

– La densité d’un calcul de tonalité calcique est de 1 000 unités H.

Scanner spiralé sans et avec injection.

Calcification

pyélique gauche : calcul.

Urétéro-pyélographie par voie rétrograde

(UPR) et pyélographie descendante

À réaliser en cas de doute diagnostique (ASP, échographie, non concluants) ou en cas de rein muet à UIV

• La pyélographie descendante peut s’effectuer sous anesthésie locale ou générale en ponctionnant en région lombaire les CPC

• L’UPR nécessite une anesthésie générale, l’opacification est réalisée au cours d’une cystoscopie

On peut y associer des gestes thérapeutiques endo-urologiques

et, si besoin, mettre en place une endoprothèse urétérale (JJ ou sonde urétérale) pour lever un obstacle


• IRM: indications rares(avec injection de

gadolinium)

• SCINTIGRAPHIE RENALE(DTPA,

DMSA,MAG3): étude de la fonction rénale.

4-examens biologiques

• ECBU avec antibiogramme

• Recherche d’hématurie,leucocyturie…

• Recherche de germes uréasiques

• Étude du PH:<5 lith.uratique

5-6,5 lith.oxalo-calcique

>7 lith.struvite

• cristallurie


• Urée –créatinine

• Bilan phospho-calcique

-Calcémie-phosphatemie-calciurie-phosphaturie.

-uricémie-uricurie

-hyperoxalurie-hypocitraturie

• Dosage de la parathormone


• L’étude physicochimique des lithiases :

analyse spectrophotométrique à

infrarouge.

Traitement de la lithiase

COLIQUE NEPHRETIQUE: urgence médicale

- AINS voie veineuse en l’absence de contre-indication morphinique ou antalgique non morphinique.

kétoprofène IV 100 mg en 20 minutes 3 fois/j pendant 2 jours

diclofénac 75mg IM 1 fois/j pendant 2 jours

- Antispasmodiques : pas de consensus mais très utilisé

- Restriction hydrique ?

- filtrer les urines

Traitement de la lithiase

Un avis urologique est nécessaire si :

colique néphrétique compliquée

fébrile

rupture voie excrétrice

insuffisance rénale aiguë obstructive

hyperalgique

Le traitement commun de toutes les complications est le drainage en urgence de la voie excrétrice par sonde urétérale ou néphrostomie ATB.

Traitement médical de la lithiase

a- lithiase urique– Rechercher et traiter une infection urinaire

– Alcalinisation des urines:

*bicarbonate de soude :1càs/Litre

*citrate de potassium:FONCITRIL*

* citrate de sodium:ALCAPHOR

* Eau de vichy, ouelmes, jus d’orange

*contrôle du PH(>6,5) sur 24heures

– Régime alimentaire: hypocalorique,hypoprotidique et pauvre en purines

– Allopurinol: Zyloric* en cas d’ hyper uricémie associée à l’hyperuraturie


b- calcique

• Boisson abondante 2- 3Litres/24H:

facilite l’élimination des calculs , diminue la récidive( sursaturation)

• Régime normo calcique et régime hypocalorique,normo glucidique ,riche en citrates(jus de fruits)

• Oxalo- calcique: régime hypo- oxalique (Éviter

thé,betterave ,chocolat…)

• Éviter la prise excessive de vit A,vit D


c- cystinique

• diurèse abondante>2,5L

• Régime pauvre en méthionine

• hyperdiurèse+alcalinisation>7,5

• D-pénicillamine pour les patients ne tolérant pas le régime

d -Lithiase infectieuse

Traitement antibiotique

Interdire l’alcalinisation

Traitement chirurgical et

endoscopique de la lithiase

1) Lithotritie extracorporelle (LEC) :

- destruction in situ du calcul par des ondes de choc produites par un générateur externe. ces Ondes sont focalisées sur le calcul en transcutané après repérage radiologique ou échographique.

- Selon le type d ’énergie du générateur :

pyézoélectrique,

électro-hydrolyque

électromagnétique

-Les fragments doivent ensuite être éliminés par voie naturelle (colique néphrétique dans 20% des cas).

lithotritie extracorporelle

• Le traitement est ambulatoire sans anesthésie (sauf chez l’enfant).

• Après désintégration le calcul s’élimine par les voies urinaires: nécessité de vérifier cette élimination (ASP tout les 15j).

• Pour les gros calculs la montée de sonde double J est parfois nécessaire( évite l’ensablement de la voie excrétrice,facilite l’élimination des fragments)

• Echec si persistance de fragments > à 4mm au delà du 3ème mois

• Ne pas dépasser 3 séances

lithotritie extracorporelle

a- Complications

• Traumatisme rénal

• Ensablement de la voie excrétrice

• Sepsis sévère:lithiase infectée

b-les contre- indications

• La grossesse

• Les troubles de l’hémostase

• L’infection urinaire non traitée

2)la néphrolithotomie percutanée (NLPC)

• Anesthésie

générale+décubitus

ventral/latéral

• Montée de sonde pour

opacifier les cavités rénales

• Ponction des cavités

rénales

• Dilatation du trajet de

ponction

• Introduction d’un

néphroscope

la néphrolithotomie percutanée

• Vision directe +fragmentation des calculs(sonde délivrant des ultrasons,laser,ondes electrohydrauliques..)

• Extraction des fragments à la pince

• On termine par une néphrostomie

3) l’uréterorénoscopie

4)la chirurgie ouverte classique

• Pour les coralliformes

complexes

• En cas de

malformation

obstructive

responsable du calcul

(syndrome de jonction

,mégauretère…)

Le traitement de la lithiase urinaire

les indications

• Calculs du rein:

1-calcul<2cm-LEC+++

-NLPC++(groupe caliciel inférieur)

2-calcul>2cm-NLPC+/- LEC

-chirurgie:coralliforme complet ,lithiase

d’organe


les indications

• Calcul de l’uretère:

*calcul<1cm

LEC +++(+/- montée JJ)

in situ/après flush

*calcul>1cm +Urétéroscopie

*Chirurgie :en cas d’échec des autres techniques


les indications

• La lithiase vésicale:

*cystolithotomie

endoscopique+/-

traitement de l’obstacle

sous vésical

*LEC

*CHIRURGIE OUVERTE

taille vésicale (grosses

lithiases)

POINTS FORTS● L’étude physicochimique des lithiases doit être menée avec soins :

analyse infrarouge.

● 90 % des calculs sont visibles sur un ASP.

● Échographie et ASP sont les deux examens clés du diagnostic.

● Scanner sans injection.

● Uroscanner plus qu’UIV.

● Traitement préventif : boissons abondantes et règles diététiques adaptées à chaque patient.

● Traitement symptomatique et étiologique.

● Drainage des urines en urgence.

● Urétéroscopie et lithotritie endocorporelle.

● Lithotritie extracorporelle par ondes de choc.

● Néphrolithotomie percutanée.

● Diurèse alcaline pour les calculs d’acide urique et de cystine : la quantité de boisson à apporter est fonction des résultats du pH urinaire.

● Intérêt des bandelettes urinaires, du papier pH.

● Bilan métabolique.

● Enquête diététique.

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