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Les nouveaux anticoagulants oraux

Kelly MONTHE-SAGANCCA Anesthésie-Réanimation

CHU de CaenLe 10/10/2015

Je n’ai pas de conflit d’intérêt à déclarer.

Les anticoagulants oraux directs (AOD)

Kelly MONTHE-SAGANCCA Anesthésie-Réanimation

CHU de CaenLe 10/10/2015

Les nouveaux anticoagulants oraux

FIXa

initiation

FVIIaFT

FX

FII

FXa

Plaquettes

FXIa

FIIa

Complexe tenase

Complexe prothrombinase

FVIIIa

FVa

Fibrinogène

Fibrine

Journées Normandes De Perfectionnement Des Infirmier(e)s Anesthésistes

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

FIIa

FXa

…gatran

…xaban



il y a actuellement

v 3 A.O.D. : ü Pradaxa® (dabigatran) ü Xarelto® (rivaroxaban)ü Eliquis® (apixaban)

Et ………1 4ème

ü Lixiana ® (édoxaban) (30-60mg) Prévention. FA ,AVC & trt TVP et EP

Delavenne X et al, Rev Med Suisse 2014



Delavenne X et al. Rev Med Suisse 2014

Delsart D et Mismetti P, Réalités Cardiologiques Septembre 2012



Un suivi biologique difficile: nécessité d’une collaboration avec le biologiste!

• AOD

• Pas de suivi biologique

• Traitement

per os

• Antidote inconnu

• Anti-vitamine K

• Monitorage biologique de l’INR

• Variabilité individuelle

• Index thérapeutique étroit

• Traitement

per os

• Antidote connu

HBPM

• Monitorage biologique des plaquettes

• Traitement

sous cutané

• Antidote connu mais non utilisé



Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. RFE 2011

Molécules en 1ère intention (Grade 1+)



Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. RFE 2011

Molécules en 1ère intention (Grade 1+)

Chi

rurg

ie

Dabigatran75mg/j puis

H+4 H+6 H+12H+1

Rivaroxaban10mg/j

Apixaban2,5mgx2/j



Riva et al.Thrombosis Research 2013

Etudes Traitement Dosage ETEV % Hémorragie majeure%

RE-NOVATE, 2007

DabigatranEnoxaparine

150mg40mg

8,66.7

1.31.6

RE-NOVATE, 2011

DabigatranEnoxaparine

220mg40mg

7.78.8

1.40.9

RECORD 1, 2008 RivaroxabanEnoxaparine

10mg40mg

1.13.7

0.30.1

RECORD 2, 2008 RivaroxabanEnoxaparine

10mg40mg

2.09.3

<0.1<0.1

ADVANCE-3, 2010

ApixabanEnoxaparine

2,5mg40mg

1.43.9

0.80.7

Etude randomisée controllée de phase III comparant les AOD au traitement conventionnel dans la prothèse totale de hanche



2009 2010 2011 2012 2013 20140

2

4

6

8

10

12

77,5%

1455 PTH

14%

80,5%

16,5%

1160 PTG





Safety and efficacy of edoxaban in patients undergoing hip fracture surgery

Takeshi Fuji et al. Thrombosis research 2014

la dose orale quotidienne de 30 mg x1/24h d'edoxaban était comparable à l'énoxaparine sc 2000 UIx2/24h en ce qui concerne l'équilibre sécurité / efficacité pour la prophylaxie de la thrombo- emboliques chez les patients devant subir une chirurgie de fracture de hanche

• Apixaban (AMM européenne)

– 5 mg x 2 par jour

– 2,5 mg x 2 par jour si risque hémorragique identifié

• Dabigatran

– 150 mg x 2 par jour

– 110 mg x 2 par jour si risque hémorragique identifié

• Rivaroxaban

– 20 mg par jour

– 15 mg par jour si risque hémorragique identifié

Prévention AVC et embolies systémiques chez patient adulte avec Fibrillation Atriale non valvulaire associée à 1 ou plusieurs facteurs de risque



European Medical Agency 2012

Adaptation posologique si score ≥ 3

Score de risque hémorragique:Score HAS BLED



Trop d'enthousiasme (de désinformation ?) nuit aux patients



Prudence, prudence…

Interactions médicamenteuses

Delavenne X et al, Rev Med Suisse 2014



risques élevés en AOD indic cardio "curatif"

AC/FA avec AVC (CHADS>1)

Jours

Dernière prise AOD J - 5

rien J - 4

HBPM curatif (lovenox® X 2 ou innohep® x1 / J)

J - 3

HBPM curatif J - 2

Dernière HBPM à 8H J - 1

Rien : Intervention le matin Jo

HBPM ou AOD préventifs J + 1

HBPM ou AOD préventifs puis curatifs selon risque

hémorragique et thrombotique

J + 2

RelaisIdentique aux AVK !


Propositions du Groupe d’intérêt en Hémostase


Jours Risques modérésAOD "En préventif"

(PTH, PTG)

J - 5 AOD

J - 4 AOD

J - 3 AOD

J - 2 Dernière prise AOD

J - 1 rien

Jo rien

J + 1 HBPM ou AOD préventifs

J + 2 HBPM ou AOD préventifsSelon indication chirg

Avantage / aux AVK

Propositions du Groupe d’intérêt en Hémostase



Rapport sur les anticoagulants, ANSM 2014



Surdosage et hémorragies graves

Les A.O.D.oui

MAIS….Ø Respect des indicationsØ Respect des contre-indicationsØ Évaluation de l'observance du trtØ Surveillance ++ (fonction rénale…)


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