Les nouveaux anticoagulants oraux

Kelly MONTHE-SAGANCCA Anesthésie-Réanimation

CHU de CaenLe 10/10/2015

Je n’ai pas de conflit d’intérêt à déclarer.

Les anticoagulants oraux directs (AOD)

Kelly MONTHE-SAGANCCA Anesthésie-Réanimation

CHU de CaenLe 10/10/2015

Les nouveaux anticoagulants oraux

FIXa

initiation

FVIIaFT

FX

FII

FXa

Plaquettes

FXIa

FIIa

Complexe tenase

Complexe prothrombinase

FVIIIa

FVa

Fibrinogène

Fibrine

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

FIIa

FXa

…gatran 

…xaban 

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

il y a actuellement

v 3 A.O.D. : ü Pradaxa® (dabigatran) ü Xarelto® (rivaroxaban)ü Eliquis® (apixaban)

Et ………1 4ème

ü Lixiana ® (édoxaban) (30-60mg) Prévention. FA ,AVC & trt TVP et EP

Delavenne X et al, Rev Med Suisse 2014

Journées Normandes De Perfectionnement Des Infirmier(e)s Anesthésistes

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Delavenne X et al. Rev Med Suisse 2014

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Journées Normandes De Perfectionnement Des Infirmier(e)s Anesthésistes

Delsart D et Mismetti P, Réalités Cardiologiques Septembre 2012

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Un suivi biologique difficile: nécessité d’une collaboration avec le biologiste!

• AOD

• Pas de suivi biologique

• Traitement

per os

• Antidote inconnu

• Anti-vitamine K

• Monitorage biologique de l’INR

• Variabilité individuelle

• Index thérapeutique étroit

• Traitement

per os

• Antidote connu

HBPM

• Monitorage biologique des plaquettes

• Traitement

sous cutané

• Antidote connu mais non utilisé

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. RFE 2011

Molécules en 1ère intention (Grade 1+)

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. RFE 2011

Molécules en 1ère intention (Grade 1+)

Chi

rurg

ie

Dabigatran75mg/j puis

H+4 H+6 H+12H+1

Rivaroxaban10mg/j

Apixaban2,5mgx2/j

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Riva et al.Thrombosis Research 2013

Etudes Traitement Dosage ETEV % Hémorragie majeure%

RE-NOVATE, 2007

DabigatranEnoxaparine

150mg40mg

8,66.7

1.31.6

RE-NOVATE, 2011

DabigatranEnoxaparine

220mg40mg

7.78.8

1.40.9

RECORD 1, 2008 RivaroxabanEnoxaparine

10mg40mg

1.13.7

0.30.1

RECORD 2, 2008 RivaroxabanEnoxaparine

10mg40mg

2.09.3

<0.1<0.1

ADVANCE-3, 2010

ApixabanEnoxaparine

2,5mg40mg

1.43.9

0.80.7

Etude randomisée controllée de phase III comparant les AOD au traitement conventionnel dans la prothèse totale de hanche

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

2009 2010 2011 2012 2013 20140

2

4

6

8

10

12

77,5%

1455 PTH

14%

80,5%

16,5%

1160 PTG

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

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Safety and efficacy of edoxaban in patients undergoing hip fracture surgery

Takeshi Fuji et al. Thrombosis research 2014

la dose orale quotidienne de 30 mg x1/24h d'edoxaban était comparable à l'énoxaparine sc 2000 UIx2/24h en ce qui concerne l'équilibre sécurité / efficacité pour la prophylaxie de la thrombo- emboliques chez les patients devant subir une chirurgie de fracture de hanche

• Apixaban (AMM européenne)

– 5 mg x 2 par jour

– 2,5 mg x 2 par jour si risque hémorragique identifié

• Dabigatran

– 150 mg x 2 par jour

– 110 mg x 2 par jour si risque hémorragique identifié

• Rivaroxaban

– 20 mg par jour

– 15 mg par jour si risque hémorragique identifié

Prévention AVC et embolies systémiques chez patient adulte avec Fibrillation Atriale non valvulaire associée à 1 ou plusieurs facteurs de risque

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European Medical Agency 2012

Adaptation posologique si score ≥ 3

Score de risque hémorragique:Score HAS BLED

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Trop d'enthousiasme (de désinformation ?) nuit aux patients

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

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Prudence, prudence…

Interactions médicamenteuses

Delavenne X et al, Rev Med Suisse 2014

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

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risques élevés en AOD indic cardio "curatif"

AC/FA avec AVC (CHADS>1)

Jours

Dernière prise AOD J - 5

rien J - 4

HBPM curatif (lovenox® X 2 ou innohep® x1 / J)

J - 3

HBPM curatif J - 2

Dernière HBPM à 8H J - 1

Rien : Intervention le matin Jo

HBPM ou AOD préventifs J + 1

HBPM ou AOD préventifs puis curatifs selon risque

hémorragique et thrombotique

J + 2

RelaisIdentique aux AVK !

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Propositions du Groupe d’intérêt en Hémostase

Journées Normandes De Perfectionnement Des Infirmier(e)s Anesthésistes

Jours Risques modérésAOD "En préventif"

(PTH, PTG)

J - 5 AOD

J - 4 AOD

J - 3 AOD

J - 2 Dernière prise AOD

J - 1 rien

Jo rien

J + 1 HBPM ou AOD préventifs

J + 2 HBPM ou AOD préventifsSelon indication chirg

Avantage / aux AVK

Propositions du Groupe d’intérêt en Hémostase

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Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

Rapport sur les anticoagulants, ANSM 2014

Mécanismes d’action Indications médicales Gestion périopératoire

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Surdosage et hémorragies graves

Les A.O.D.oui

MAIS….Ø Respect des indicationsØ Respect des contre-indicationsØ Évaluation de l'observance du trtØ Surveillance ++ (fonction rénale…)

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