Sf anticoagulants 2011-2012

of 95 /95
Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau 25 mai 2022 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes 1 Anticoagulants

Embed Size (px)

Transcript of Sf anticoagulants 2011-2012

Page 1: Sf anticoagulants 2011-2012

Jean-Sébastien MARTINEZ

Pharmacien Assistant

CHU Carémeau

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes1

Anticoagulants

Page 2: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes2

Plan

Généralité sur la coagulation Héparines

– Non fractionnées– De bas poids moléculaire– Héparinoïdes

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa (facteur Stuart) Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa) Anti-vitamine K Antiagrégants plaquettaires

Page 3: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes3

Généralités

Page 4: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes4

Rappels de physiopathologie

Hémostase– Ensemble de phénomènes physiologiques

permettant l’arrêt d’une hémorragie par la formation d’un clou plaquettaire

– Plusieurs étapes Vasoconstriction : calibre du vaisseau lésé Hémostase primaire : adhésion des plaquettes au

vaisseau lésé et entre elles Hémostase secondaire = coagulation Processus de réparation puis fibrinolyse

Page 5: Sf anticoagulants 2011-2012

Rappels de physiopathologie

Hémostase– En temps normal, existence d’un équilibre entre :

Facteurs favorisant la coagulation (facteurs tissulaires, facteurs de la coagulation)

Mécanismes limitant la coagulation (système fibrinolytique)

– Si rupture de l’équilibre survenue d’hémorragie ou de thrombose

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes5

Page 6: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes6

Rappels de physiopathologie

Coagulation– Cascade de réactions chimiques faisant intervenir 13

facteurs transformation d’une protéine soluble (fibrinogène) en

protéine insoluble (fibrine) sous l’action de la thrombine Fibrine = armature du caillot Divers mécanismes interviennent pour freiner et pour inverser

la coagulation lorsque le caillot n'est plus nécessaire

Fibrinolyse– Processus par lequel la plasmine dégrade la fibrine et la

dissout

Page 7: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes7

Tests d’exploration de la coagulation

Exploration de l’hémostase primaire– Temps de saignement– Numération des plaquettes– Dosage du facteur de von Willebrand

Exploration de l’hémostase secondaire– Taux de prothrombine (TP) ou Temps de Quick, INR– Temps de céphaline activé (TCA)– Dosage des facteurs de coagulation

Page 8: Sf anticoagulants 2011-2012

Tests d’exploration de la coagulation

Temps de Quick– Permet de

Détecter la fixation des facteurs vitamine K dépendant sur les complexes

Surveiller les traitements antivitamines K (facteurs II, VII, IX, X)

– INR : (Temps de Quick du malade / temps de Quick du

témoin)ISI

ISI : indice de sensibilité internationale

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes8

Page 9: Sf anticoagulants 2011-2012

Tests d’exploration de la coagulation

Temps de Quick– INR :

Applicable que dans le cadre de la surveillance des traitements anticoagulants oraux par AVK

Malade isocoagulable = même temps de quick que le témoin et INR = 1

Plus le malade sera anticoagulé, plus l’INR sera élevé

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes9

Page 10: Sf anticoagulants 2011-2012

Tests d’exploration de la coagulation

Temps de Céphaline Activée (TCA)– Prend en compte les facteurs IX et VIII « court-

circuités » dans le TQ– Utilisé pour surveiller les traitements par héparine

standard– Sensible aux inhibiteurs de la thrombine ainsi

qu’aux antithrombines or l’héparine standard non fractionnée agit comme potentialisateur de l’AT III

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes10

Page 11: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes11

Tests d’exploration de la coagulation

Schéma simplifié de la coagulation

• En bleu, la voie endogène• En orange, la voie exogène• En noir, la voie finale commune

ou tronc commun.

• Le TCA explore le cadre bleu• Le TP explore le cadre orange

• Pl : phospholipide.

Page 12: Sf anticoagulants 2011-2012

Types de thrombose

Une thrombose peut se constituer lorsque :– Les facteurs inactifs de la coagulation sont activés– La paroi vasculaire est lésée– La circulation est ralentie

Différents type de thromboses– Thromboses veineuses– Thromboses sur matériels étrangers– Cardiopathies emboligènes (IDM, FA, …)– Thromboses artérielles

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes12

Page 13: Sf anticoagulants 2011-2012

Classification des antithrombotiques

Destinés à empêcher la formation d’une thrombose ou de la détruire lorsqu’elle est constituée

On distingue :– Anticoagulants (héparines et anticoagulants

oraux)– Antiagrégants plaquettaires– Fibrinolytiques ou thrombolytiques

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes13

Page 14: Sf anticoagulants 2011-2012

Classification des antithrombotiques

Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux)

– Empêchent la formation de la thrombine puis du réseau de fibrine

– Indications : Prévention des thromboses veineuses dans les circonstances

dites à risque comme la chirurgie ou le post-partum ainsi que les thromboses sur matériels étrangers

Lorsque la thrombose est constituée, à la phase aiguë, limitent l’extension et le risque embolique puis préviennent la récidive

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes14

Page 15: Sf anticoagulants 2011-2012

Classification des antithrombotiques

Antiagrégants plaquettaires– Empêchent les plaquettes de se fixer sur les

parois et sur les surfaces étrangères. Leur indications privilégiée est la prévention des thromboses artérielles

Fibrinolytiques ou thrombolytiques– Dissolvent les caillots constitués

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes15

Page 16: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes16

Héparines

Page 17: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes17

Héparines

Caractéristiques – Substance anticoagulante naturelle– Présente dans de nombreux tissus de l’organisme– Activité biologique qui

Repose sur une séquence commune (pentasaccharide) mais

Des structures très variables Une affinité pour l’ATIII (antigoagulant naturel) très

hétérogène

Page 18: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes18

Héparines

Caractéristiques – Potentialise l’activité de l’AT III qui accélère

l’inactivation la thrombine (IIa) et des facteurs IXa, Xa, XIa, XIIa

Classification fonction de leur structure– Héparine non fractionnée (HNF) ou standard– Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)– Héparinoïdes

Page 19: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes19

Héparines

Actions biologiques, posologies, voies d'injection, et modes de surveillance sont différents.

Les indications des HBPM, initialement limitées, tendent à rejoindre celles des HNF avec l'avantage d'une plus grande sécurité et simplicité d'emploi.

Page 20: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes20

Héparines

Héparine non fractionnée– Groupe hétérogène de mucopolysaccharides

sulfaté A longues chaînes (« glycoaminoglycanes ») De PM 15000 daltons en moyenne

– Préparations commerciales = polymères de 2 disaccharides

Disaccharides A (L-iduronique + D-glucosamine) Disaccharides B (D-glucuronique + D-glucosamine)

Page 21: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes21

Héparines

Héparine non fractionnée– Substance très acide (la plus acide de l’organisme)– Combinaison avec protéines très basiques (ex : protamine)

complexe stable inhibition de l’activité anticoagulante

– Structure de 5 sucres = nécessaire à l'action biologique de l'HNF, par liaison à l'antithrombine III (ATIII)

– La fraction non liée à l'ATIII n'a pas d'action anticoagulante

Page 22: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes22

Héparines

Héparines de bas poids moléculaire– Obtenue par dépolymérisation de l’HNF– PM 5000 daltons en moyenne– Hétérogénéité moins grande– But

Dissocier activités anticoagulantes et antithrombotiques à action plus spécifiquement dirigée contre le facteur Xa

– Emploi et surveillance plus aisés 1 à 2 injections/jours Dosage de l’activité anti-Xa en cas de

– Traitements préventifs à doses élevées et si risques majorés– Traitements curatifs

Page 23: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes23

Héparines

Héparinoïdes– Polymères sulfatés d’acide D-glucuronique et de

D-glucosamine

Page 24: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes24

Héparines

Voies d’administration– HNF

Sodique : IV Calcique : SC

– HBPM SC Intra-artérielle (circuits extracorporels en hémodialyse)

Dosage– HNF

En UI (1 mg 100 UI : correspondance usuelle mais très approximatif)– HBPM

FRAGMINE, FRAXIPARINE : en UI LOVENOX : en mg (dosage suffisamment précis ???)

Page 25: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes25

Héparines

Concentration– HNF

IV : 2500 UI/ml ou 5000 UI/ml ou 10 000 UI/ml SC : 25 000 UI/ml

– HBPM Varie suivant les marques corrélation difficile

Page 26: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes26

Héparines

Méthode d’administration– HNF

IV :– Administration discontinue (toutes les 4, 6 ou 12 h, dans la veine

ou la tubulure)– Administration continue en SE après dilution dans du NaCl 0,09%

SC :– Dans le tissu cellulaire sous-cutanée (ceinture abdominale

antérolatérale ou postéro-latérale, à distance d’une plaie)– Jamais en IM– Toujours monter une aiguille sèche– En cas de petite hémorragie au point d’injection, compresser

avec un doigt pendant plusieurs minutes.

Page 27: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes27

Héparines

Actions pharmacologiques– Anticoagulant

HNF :– Immédiate (+++)– Antagonisme de formation de

Thrombine (IIa) (+++) IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa, de Fletcher activé

– Action indirecte Accélère les effets de cofacteurs hépariniques naturellement

présentes dans le sang (serpines)– Cofacteur essentiel

AT III modifie sa conformation et accélère ( 1000 fois) la vitesse

d'inactivation des enzymes de la coagulation

Page 28: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes28

Héparines

Page 29: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes29

Héparines

Actions pharmacologiques– Anticoagulant

HBPM :– Mécanisme d’action identique aux HNF– Inactivation plus marquée du facteur Xa

Pour les deux types– Activité dépendante de la quantité d’ATIII disponible– Quantité réduite si

Déficit génétique Traitement héparinique prolongé Prise de contraceptifs oestroprogestatifs

Page 30: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes30

Héparines

Actions pharmacologiques– Antithrombotique

HBPM :– A faibles doses, seul le facteur Xa est inhibé empêche

la formation de thrombine effet antithrombotique préventif.

– Coagulation non affectée dans son ensemble contrôle de l’activité anticoagulante non nécessaire

Page 31: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes31

Héparines

Actions pharmacologiques– Autres

Inhibe l’action des activateurs de la fibrinolyse Retarde la cicatrisation des blessures, mais accélère

celle des brûlures Déprime l’immunité à médiation cellulaire et diminue la

réaction du greffon contre l’hôte Provoque la libération de lipoprotéine lipase

hydrolyse les VLDL fixées sur l’endothélium vasculaire

Page 32: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes32

Héparines

Pharmacocinétique– Résorption digestive pratiquement nulle– Absorption SC totale quelque soit le type d’héparine– HNF

Métabolisation :– Par le foie dérivés inactifs– Dose-dépendante

Demi-vie 90 min Ne passent pas les membranes et restent dans le sang Elimination urinaire

– HBPM Métabolisation hépatique Demi-vie 4h Elimination urinaire

Page 33: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes33

Héparines

Indications– Curatif

TVP Embolie pulmonaire IDM Angor instable …

– Préventif Accident thromboembolique artériel Maladie thromboembolique veineuse Coagulation du circuit extracorporelle Coagulation du circuit d’épuration extrarénale …

Page 34: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes34

Héparines

Surveillance– Dose calculée en fonction du poids corporel– Adaptation à la fonction rénale– DOSAGE DES PLAQUETTES :

Avant tout traitement puis– HNF SC ou IV : 2 fois/semaine pendant 21 j– HBPM (si ttt préalable par HNF ou si MTEV post-opératoire) : 2

fois/semaine pendant 1 mois– Tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel/veineux– Toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection– Toute réaction anaphylactoïde si administration d’héparine dans

les 3-6 mois précédents

– Surveillance des manifestations hémorragiques visibles

Page 35: Sf anticoagulants 2011-2012

Héparines

Recommandation 2011 de l’Afssaps

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes35

Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique

Contexte non chirurgical / non traumatique (sauf

patients à risque)

Surveillance plaquettaire systématique non systématique

Dosage plaquettaire • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement,• puis 2 fois par semaine pendant 1 mois• puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement, en cas de traitement prolonge

• avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement,• en cas de manifestation clinique évocatrice de thrombopénie induite par l’héparine.

Page 36: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes36

Héparines

Surveillance– IV (HNF, à doses anticoagulantes)

TCA : 1,5 - 2,5 fois le temps du témoin Héparinémie (ou activité anti-Xa) Prélèvements 6 h après la dernière injection

– SC HNF

– Préventif : Temps de coagulation, de Howell, de thrombine, TCA non

modifiés sauf si sensibilité excessive à l’héparine– Curatif :

Même contrôle que IV Prélèvements entre 2 injections

Page 37: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes37

Héparines

Surveillance– SC

HBPM :– Préventif / Curatif :

Aucune surveillance biologique nécessaire Sauf si situation à risque d’accumulation et/ou

héporragique (IR, âge élevé, petit poids…) activité anti-Xa, 3 - 4 h après initiation

Page 38: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes38

Héparines

Posologies usuelles– HNF

IV– Bolus : 50 UI/kg.– Puis perfusion continue : 20 UI/kg/h– Equilibre au bout de 2 à 4 heures

prélèvement 4-6 h après chaque modification SC

– Préventif : 150 UI/kg, 2-3 fois/j– Curatif : Dose initiale de 500 UI/kg, 2-3 fois/j– Surveillance biologique entre deux injections.

Page 39: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes39

Héparines

Posologies usuelles– HBPM

Posologie standard moyenne commune impossible parce que les unités ne sont pas les mêmes

1-2 injection/j suivant :– L’HBPM– Le type de traitement : curatif ou préventif– Le risque : faible, modéré ou sévère

Page 40: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes40

Héparines

Accidents de l’héparinothérapie– Accidents hémorragiques

Si surdosage, ignorance de CI, blessure Antidote : sulfate de PROTAMINE Choay

– HNF 1 ml neutralise 1000 UI d’héparine IV très lente (risque hypotension artérielle) Après estimation de la quantité d’héparine constatée et non

de la dose d’héparine injectée– HBPM

Inhibe unité/unité l’activité anti-IIa Neutralise partiellement (50-60 %) l’activité anti-Xa

Page 41: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes41

Héparines

Accidents de l’héparinothérapie– Thrombocytopénies induites à l’héparine (TIH)

Possible avec toutes les héparines même HBPM Immuno-allergique 2 types

– Modérées, précoces et transitoires résultant d’une agrégation plaquettaire pas de traitement, ni d’interruption

– Sévères (5.1010/L) survenant entre le 8è et 12è jour dues à des Ac antiplaquettes

Traitement– Arrêt immédiat de l’héparine– Traitement de la thrombose par danaparoïde ORGARAN ou

lepirudine REFLUDAN (inhibition directe de la thrombine)

Page 42: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes42

Héparines

Accidents de l’héparinothérapie– Autres

Accidents allergiques au produits d’origine animal (exceptionnels)

– choc, accès fébrile, manifestation cutanées, hyperéosinophilie– Arrêt immédiat et pharmacovigilance

Accidents hépatiques Hypoaldostéronémie Ostéoporose si traitement au long cours Grossesse : héparine = traitement de choix, les AVK sont

formellement CI pendant 1er et 3ème trimestres.– Pas de CI au HNF (pas de passage des barrières)– Pas d'AMM pour les HBPM sauf enoxaparine.

Page 43: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes43

Héparines

Contre-indications– Vieillard, hypertendu (risque d’hémorragie cérébrale)– Troubles de l’hémostase ou fragilité vasculaire : hémophilie,

thrombocytopénie, purpura, ...– Lésion latente avec saignements occultes ou lésion

vasculaire capable de rupture : anévrisme, angiome profond– Endocardite infectieuse aiguë– IRC sévère (< 30 ml/min) : HBPM– ATCD de TIH– ATCD AVC– HTA maligne

Page 44: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes44

Héparines

Interactions médicamenteuses– AVK– Antiagrégant plaquettaire

aspirine, ticlopidine TICLID, solution de dextran par voie IV, clopidogrel PLAVIX

– Tous les Anti-inflammatoires

Page 45: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes45

Héparinoïde

Danaparoïde ORGARAN– Mélange de glycosaminoglycanes sulfatés de bas PM– Extraits de la muqueuse intestinale de porc

Voie– IV– SC

Dosage– 750 U anti-Xa / 0,6 ml

Page 46: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes46

Héparinoïde

Action pharmacologique– Activité par l’intermédiaire de l’ATIII inhibe le IIa et le Xa

Pharmacocinétique– Biodisponibilité : 100 %– Demi-vie : 25 h– Equilibre à partir de 4-5 j– Pas de métabolisation hépatique– Élimination rénale

Page 47: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes47

Héparinoïde

Indications– Traitement curatif ou préventif des manifestations

thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de type II aiguë ou ayant des ATCD documentés de TIH

Posologie usuelle– Préventif : 750-1250 U anti-Xa x 2 ou 3 fois/j– Curatif (suivant le poids) :

IV : bolus + perfusion continue SC : 3000 - 5250 U anti-Xa en 2 ou 3 fois/j suivant le poids

Surveillance– Mesurer activité anti-Xa uniquement si nécessaire

Page 48: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes48

Héparinoïde

Contre-indication– Les mêmes que pour les héparines– IRC sévère– IHépatique sévère– Rétinopathie

Interactions– Association possible avec :

AVK Antiagrégants plaquettaires (aspirine, AINS) Médicaments ulcérogènes (corticoïdes) Mais prudence nécessaire

Page 49: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes49

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Fondaparinux ARIXTRA– Mode d’action

Inhibiteur synthétique et sélectif du Xa Liaison à l’ATIII

x 300 de l’activité inhibitrice sur Xa stop la cascade de la coagulation.

N'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes Aux doses utilisés, ne modifie pas

– TCA– TP– INR

Pas de réaction croisée entre fondaparinux et sérum des patients ayant une TIH mais qq déclarations précautions

Page 50: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes50

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Fondaparinux ARIXTRA– Dosage

2,5 mg/0,5 ml, 5 mg/0,4ml, 7,5 mg/0,6 ml, 10 mg/0,8 ml– Mode d’administration

SC– Pharmacocinétique

Biodisponibilité : 100 % Pas de liaison significative aux protéines plasmatiques Non métabolisé Demi-vie : 17-21 h Elimination : urinaire sous forme inchangé (75 %)

Page 51: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes51

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Fondaparinux ARIXTRA– Indications

Préventif– Maladie thromboembolique veineuse en chirurgie

orthopédique, (hanche et genou), abdominale, IDM, angor instable

Curatif– TVP, EP, IDM, Angor instable

– Posologie 2,5-10 mg une fois/j pendant 10 j

Page 52: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes52

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Fondaparinux ARIXTRA– Contre-indications

Les mêmes que pour les héparines

– Interactions Les mêmes que celles des héparines et AVK Relais par un autre anticoagulant

– HNF ou HBPM : 1ère injection 24 h après la dernière injection d’ARIXTRA.

– AVK : traitement par le fondaparinux poursuivi jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone cible

Page 53: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes53

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Rivaroxaban XARELTO– Mode d’action

Petite molécule de synthèse Inhibiteur synthétique direct hautement sélectif du

facteur Xa Mais n'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes Modifie de façon dose-dépendante

– TQ– TCA

Page 54: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes54

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Rivaroxaban XARELTO– Pharmacocinétique

Biodisponibilité : 80-100 % Forte liaison aux protéines plasmatique : 92-95 % Métabolisation

– Hépatique– 2/3 métabolisés, sans métabolite majeur ou actif circulant

Elimination– Demi-vie : 7-11 h– 1/3 non métabolisé: voie rénale sous forme active– 2/3 métabolisés

50 % voie rénale sous forme inactive 50 % excrétion fécale

Page 55: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes55

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Rivaroxaban XARELTO– Indications

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie programmée de la hanche et du genou

– Posologies 10 mg/j

– Dose initiale : 6-10 h après intervention– Durée

Genou : 2 semaines Hanche : 5 semaines

Pas d’ajustement sur – Âge– Poids– IR légère à modérée

Page 56: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes56

Inhibiteur sélectif du Facteur Xa

Rivaroxaban XARELTO– Contre-indications

Les mêmes que pour les autres anticoagulants

– Interactions Pas d’interaction alimentaire Peu d’interactions médicamenteuses

– Non recommandée Inhibiteur CYP450 3A4 Inhibiteur de protéases type ritonavir

– Avec prudence AINS Antiagrégants plaquettaires Inducteurs puissants CYP 3A4

Page 57: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes57

Inhibiteurs directs de la thrombine

Hirudines– Analogues recombinants du principe

anticoagulant de la sangsue– Inhibiteur direct de la thrombine (action anti IIa

pure)– Efficacité largement démontrée dans :

Thromboses artérielles (infarctus, angor instable) Thromboses veineuses (des membres inférieurs)

Page 58: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes58

Inhibiteurs directs de la thrombine

Hirudines– Indications

Lepirudine REFLUDAN– Maladie thromboembolique en cas de TIH type II

Desirudine REVASC– Traitement préventif de la TVP en cas de chirurgie orthopédique,

hanche ou genou Bivalirudine ANGIOX

– Anticoagulation si intervention coronarienne percutanée ou IDM– Traitement curatif ou d’urgence de l’angor instable– Traitement curatif ou d’urgence de l’IDM

Page 59: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes59

Inhibiteurs directs de la thrombine

Hirudines– Contre-indications

Celles de tout anticoagulant– Posologie

REFLUDAN– Bolus : 0,4 mg/kg– Perfusion continue : 0,15 mg/kg/h pendant 2-10j

REVASC– 15 mg SC avant l’intervention– Puis 15 mg x 2/j pendant 9j

ANGIOX : – Bolus : 0,1-0,75 mg/kg– Perfusion continue : 0,25-1,75 mg/kg/h pendant 4-72 h

Page 60: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes60

Inhibiteurs directs de la thrombine

Dagibatran PRADAXA– Petite molécule– Prodrogue inactive– Transformation par estérase dans : plasma et foie– Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible

du IIa

Page 61: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes61

Inhibiteurs directs de la thrombine

Dagibatran PRADAXA– Pharmacocinétique

Biodisponibilité : 6,5 % Distribution : faible liaison aux protéines Demi-vie : 12-17 h Métabolisme : faible Elimination urinaire essentiellement sous forme

inchangée

Page 62: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes62

Inhibiteurs directs de la thrombine

Dagibatran PRADAXA– Dosage : 75 mg et 110 mg– Posologie

110-220 mg post opératoire puis 220 mg 1 fois/j pendant 10j

IR modéré et personne âgée : 75-150 mg post opératoire puis 150 mg 1 fois/j pendant 10j

Page 63: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes63

Inhibiteurs directs de la thrombine

Dagibatran PRADAXA– Indications

Traitement préventif de la maladie thromboembolique en cas de chirurgie orthopédique, hanche ou genou

– Contre indications Hypersensibilité IRC IH Tous types de saignement

Page 64: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes64

Inhibiteurs directs de la thrombine

Dagibatran PRADAXA– Interactions

AVK Antiagrégants plaquettaires AINS Amiodarone …

Page 65: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes65

Anti-vitamine K (AVK)

Rappels : Vitamine K – Active que si oxydée– 90% de la vitamine K absorbée circule liée à

l'albumine (inactive)– Participe à la synthèse hépatique

4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX et X) 2 inhibiteurs de la coagulation (protéine C, protéine S)

– Cofacteur de la carboxylase fixation des facteurs sur les PhLdes membranaires

Page 66: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes66

Anti-vitamine K (AVK)

AVK – Résorbable par voie digestive– Inhibent le mécanisme de réduction de la vitamine K

pas d’activation hépatique des facteurs vitamine K dépendants– Prothrombine = facteur II– Proconvertine = facteur VII– Facteur Stuart = facteur X– Facteur antihémophilique B = facteur IX

Si précurseur inactifs pas de fixation du Ca2+ pas de fixation sur les PhLdes membranaires

– Equilibre entre vitamine K et AVK au niveau de l'hépatocyte Tout facteur influençant le cycle normal de la vitamine K peut modifier

cet équilibre (augmentation de l'apport par l'alimentation...)

Page 67: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes67

Anti-vitamine K (AVK)

Débuter un ttt par AVK 2 phénomènes :– Blocage +/- rapide de l’activation des précurseurs

synthétisés par le foie– Epuisement des facteurs activés sanguins

Les demi-vies de ces facteurs expliquent les délais d’apparition de l’action des AVK :

– Proconvertine (VIIa) : 6 h– Facteur antihémophilique (IXa) : 20 h– Facteur Stuart (Xa) : 40 h– Prothrombine (IIa) : 60 h

Page 68: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes68

Anti-vitamine K (AVK)

Structure chimique– Appartiennent à plusieurs groupes de dérivés chimiques– Parenté de structure avec la vitamine K

Classification

Même effets mais délais et durée d’action différentes classification selon :

– La chimie– La clinique

Page 69: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes69

Anti-vitamine K (AVK)

Classification chimique– Dérivés coumariniques = dérivés phénylcoumarol

Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON Warfarine = COUMADINE

– Dérivés de l’indanedione Fluindione = PREVISCAN

Page 70: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes70

Anti-vitamine K (AVK)

Classification clinique– Fonction de latence d’action + persistance de l’action à

l’arrêt– Fonction de la répartition des prises dans la journée

Action rapide et brève– (Biscoumacétate d’éthyle = TROMEXANE)

Action intermédiaire (latence : 24-36 h ; durée d’action : 3 j)– Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON– Fluindione = PREVISCAN

Action retardée et durée prolongée (latence : 2-4 j ; durée d’action : 3-7 jours ; 1 prise/jour)

– Warfarine = COUMADINE

Page 71: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes71

Anti-vitamine K (AVK)

Pharmacocinétique– Résorption satisfaisante– Variation de biodisponibilité importante et imprévisibles d’un

sujet à l’autre et selon le produit– Très forte liaison aux protéines plasmatiques– Demi-vie variable d’1 AVK à l’autre et d’un sujet à l’autre– Diffusion transplacentaire et passage dans le lait– Dégradation hépatique– Elimination urinaire et dans les fécès

Page 72: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes72

Anti-vitamine K (AVK)

Surveillance– Clinique

Dépistage de manifestation hémorragiques (hématuries, gingivorragie…)

– Biologique Tests analytiques :

– Tx de prothrombine/Tps de prothrombine/Tps de Quick (TP) : valeur souhaitée 15 - 30 %

– INR (International Normalized Ratio) : +++ Valeur souhaitée : 2 - 3

– Thrombo-test d’Owren : TP Valeur souhaitée : 8-12,5 %

Page 73: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes73

Anti-vitamine K (AVK)

Schémas posologiques– Aucune règle absolue – Adaptation individuelle

Page 74: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes74

Anti-vitamine K (AVK)

Indications thérapeutiques– Ttt au long cours après un traitement initial par l’héparine– Avantages

Voie orale, à doses fixes et régulières Moyens de contrôle biologiques simples et fiables Traitement prolongé possible

– Inconvénients Variations imprévisibles d’action (interférences

médicamenteuses ou alimentaires) Mauvaise observance et indocilité du malade

Page 75: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes75

Anti-vitamine K (AVK)

Indications thérapeutiques– Prévention de la maladie thromboembolique veineuse

(MTEV)– Traitement des thromboses veineuses ou de l'embolie

pulmonaire– Prothèses valvulaires– Fibrillation atriale– Infarctus du myocarde– …

Page 76: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes76

Anti-vitamine K (AVK)

Contre-indications– ATCD d’accidents aux AVK (agranulocytose, nécrose cutanée,

syndrome néphrotique…)– Altération grave de l’hémostase, constitutionnelle ou acquise

(éthylisme)– Atteinte hépatique sévère (ictère par rétention)– Lésion susceptible de saigner (anévrisme, angiome, ulcère,

intervention neurochirurgicale ou oculaire récente)– ATCD d’AVC– Grossesse (risque tératogène sérieux en début de grossesse,

grave danger d’hypothrombinémie pour l’enfant à naître en fin de grossesse)

– Grand âge, HTA maligne

Page 77: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes77

Anti-vitamine K (AVK)

Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité

Diminution de l’absorption– Laxatifs (huile de paraffine)– Adsorbants divers (charbon, gel d’alumine)– Cholestyramine QUESTRAN

Induction enzymatique, accélérant la dégradation– Barbituriques (GARDENAL), carbamazépine, phénytoïne– Méprobamate– Griséofulvine GRISEFULINE– Rifampicine

Stimulation de la production des facteurs– Vitamine K (apport alimentaire)– Oestrogènes (réduction du taux d’ATIII)– glucocorticoïdes

Page 78: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes78

Anti-vitamine K (AVK)

Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité

Compétition pour la fixation sur les protéines plasmatiques

– Phénylbutazone BUTAZOLIDINE– Autres AINS– Clofibrates– Sulfamides anti-infectieux ou hypoglycémiants– Chloral, hydantoïnes, acide nalidixique

Stimulation de l’affinité pour les Rc– Hormones thyroïdiennes

Page 79: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes79

Anti-vitamine K (AVK)

Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité

Inhibition de la dégradation hépatique– Métronidazole, ornidazole, tinidazole, fluconazole– Allopurinol ZYLORIC– Nortriptyline et autres ATD tricycliques– Fluvoxamine

Réduction de la synthèse des facteurs de coagulation– Glucagon– Quinidine– Salicylés (aspirine)– Stéroïdes protéino-anabolisants

Page 80: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes80

Anti-vitamine K (AVK)

Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité

Réduction de l’apport de vitamine K– Antibiotiques à larges spectre– Laxatifs à l’huile de paraffine

Inhibition de l’agrégation plaquettaire– Salicylés à faibles dose– Dipyridamole PERSANTINE– Clopidogrel PLAVIX

Page 81: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes81

Anti-vitamine K (AVK)

Accidents– Accidents hémorragiques (1-10 %)

Mineurs– Epistaxis, ecchymoses, gingivorragies, hématuries, métrorragies

Sévères : Hématomes divers– Loges anatomiques : plancher de la bouche, loges rénales– Muscles : psoas, grands droits– Parois viscérales : intestins, surrénales– Gaines nerveuses, rétine– Séreuses, articulations

Très graves– Hémorragies extériorisées– Rupture d’anévrisme– Hémorragie intracrânienne

Page 82: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes82

Anti-vitamine K (AVK)

Accidents – Accidents hémorragiques : CAT

Devant un signe d’alarme :– Suspendre la prise suivante– Chercher une cause– Rééquilibrer le traitement en fonction de celle-ci

En cas d’accident déclaré– Suspendre la prise suivante, mettre le malade au lit– Vérifier le TP– Parer à l’hémorragie : compression locale, tamponnement des fosses nasales– Petite transfusion de sang frais

En cas d’accident sévère– Fraction PPSB– Vitamine K : IV très lente mais action au bout de 6-8 h

Page 83: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes83

Anti-vitamine K (AVK)

Accidents– Accidents non hémorragiques

Troubles digestifs Alopécies Eruption cutanées Photosensibilisation Accidents de nécrose cutanée (sein, fesse…) Agranulocytose Accidents rénaux

Page 84: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes84

Antiagrégants plaquettaires

Plaquettes = interviennent dans la phase initiale de l’hémostase

Agrégation déclanché par la libération du TX A2 sous la dépendance de la COX

Aspirine– Effet inhibiteur permanent– Faibles doses 160-320 mg/j– Administration prolongée– Risque hémorragique

Page 85: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes85

Antiagrégants plaquettaires

Dipyridamole PERSANTINE, ASASANTINE LP, CLERIDIUM– Modeste coronarodilatateur– Antiangineux d’appoint– In vitro: propriétés antiagrégantes plaquettaires– Minimum d’effets indésirables (pas d’accident

hémorragique)– Efficacité réelle pour la prévention des accidents

thromboembolique ???

Page 86: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes86

Antiagrégants plaquettaires

Flurbiprofène CEBUTIDE– Indication

Prévention secondaire post IDM après désobstruction (thrombolyse ou angiplastie transluminale) chez patients pour lesquels un traitement par l'aspirine est temporairement contre-indiqué (exemple : intervention chirurgicale programmée).

Indication qui repose sur une action anti-agrégante réversible en 24 heures

Page 87: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes87

Antiagrégants plaquettaires

Ticlopidine TICLID– Modification de structure d’une glycoprotéine plaquettaire

effet « thrombasténiant »– Posologie

1-2 cp de 250 mg/j– Indications : Traitement préventif

Complications thromboemboliques Accidents ischémique dans les formes sévères en cas d’AOMI Thrombose itérative des abords artério-veineux chez le patient

HD Thrombose sur endoprothèse coronaire

Page 88: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes88

Antiagrégants plaquettaires

Ticlopidine TICLID– Contre-indications

Toutes situations où il existe un risque hémorragique ATCD leucopénie, agranulocytose, thrombopénie

NFS 1-2 fois/mois

Page 89: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes89

Antiagrégants plaquettaires

Clopidogrel PLAVIX– Mécanisme d’action

Altération irréversible du Rc plaquettaire à l’ADP impossibilité de fixation inhibition activation d’une glycoprotéine indispensable à l’agrégation plaquettaire

– Substance active Métabolite actif à très faible concentration

– Durée d’action Dose-dépendante Débute 2 h après administration 75mg/j état stable en 3-7 j 300 mg = dose de charge chez patient avec syndrome

coronarien aigu

Page 90: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes90

Antiagrégants plaquettaires

Clopidogrel PLAVIX– Indications

Prévention de survenue et récidive des accidents thromboemboliques artériels liés à l’athérosclérose (IDM, AVC, artérite)

– Précautions d’emploi CI : troubles de l’hémostase ou lésion qui peut saigner Eviter : AVK, héparine, AAS, AINS

– Effets indésirables Nombreux…

Page 91: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes91

Antiagrégants plaquettaires

Prasugrel EFIENT– Nouvel inhibiteur des Rc P2Y12 à l’ADP– Indications

En association avec AAS, prévention des évènements athérothrombotiques chez les patients avec syndorme coronaire aigu traité par intervention coronaire percutanée primaire ou retardée

– Posologies Dose de charge : 60 mg en prise unique Dose d’entretien :10 mg 1 fois/j en association avec ASA (75-

325 mg/j) pendant 12 mois Aucun ajustement posologique chez IR ou IH léger à modéré

Page 92: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes92

Antiagrégants plaquettaires

Prasugrel EFIENT– Population cible

< 75 ans, > 60 kg, sans ATCD AVC

– Contre-indication ATCD AVC Saignement pathologique avéré IH sévère Hypersensibilité

Page 93: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes93

Antiagrégants plaquettaires

Anti GP IIb/IIIa – Abciximab REOPRO

Mécanisme d’action– Fragment Fab d’un Ac monoclonal chimérique qui

reconnaît les Rc GP IIb/IIIa des plaquettes– Blocage des sites pas d’agrégation

Indication– Employé dans les services de SI de cardiologie lors des

cathétérisme de reperméabilisation Modalités d’administration

– En perfusion, associé à l’héparine

Page 94: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes94

Antiagrégants plaquettaires

Anti GP IIb/IIIa– Tirofiban AGRASTAT, Eptifibatide INTEGRILIN– Mécanisme d’action

Antagoniste du récepteur GP IIb/IIIa inhibe la liaison du fibrinogène au récepteur GP IIb/IIIa inhibe l'agrégation plaquettaire

– Indications Traitement préventif de l’IDM dans la phase précoce en cas

d’angor instable ou d’infactus sans onde Q– Modalités d’administration

En perfusion, associé à l’héparine

Page 95: Sf anticoagulants 2011-2012

13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers

Nîmes95

Merci de votre attention.