Sf anticoagulants 2011-2012
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Jean-Sébastien MARTINEZ
Pharmacien Assistant
CHU Carémeau
13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers
Nîmes1
Anticoagulants
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Nîmes2
Plan
Généralité sur la coagulation Héparines
– Non fractionnées– De bas poids moléculaire– Héparinoïdes
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa (facteur Stuart) Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa) Anti-vitamine K Antiagrégants plaquettaires
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Nîmes3
Généralités
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Nîmes4
Rappels de physiopathologie
Hémostase– Ensemble de phénomènes physiologiques
permettant l’arrêt d’une hémorragie par la formation d’un clou plaquettaire
– Plusieurs étapes Vasoconstriction : calibre du vaisseau lésé Hémostase primaire : adhésion des plaquettes au
vaisseau lésé et entre elles Hémostase secondaire = coagulation Processus de réparation puis fibrinolyse
Rappels de physiopathologie
Hémostase– En temps normal, existence d’un équilibre entre :
Facteurs favorisant la coagulation (facteurs tissulaires, facteurs de la coagulation)
Mécanismes limitant la coagulation (système fibrinolytique)
– Si rupture de l’équilibre survenue d’hémorragie ou de thrombose
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Nîmes5
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Nîmes6
Rappels de physiopathologie
Coagulation– Cascade de réactions chimiques faisant intervenir 13
facteurs transformation d’une protéine soluble (fibrinogène) en
protéine insoluble (fibrine) sous l’action de la thrombine Fibrine = armature du caillot Divers mécanismes interviennent pour freiner et pour inverser
la coagulation lorsque le caillot n'est plus nécessaire
Fibrinolyse– Processus par lequel la plasmine dégrade la fibrine et la
dissout
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Nîmes7
Tests d’exploration de la coagulation
Exploration de l’hémostase primaire– Temps de saignement– Numération des plaquettes– Dosage du facteur de von Willebrand
Exploration de l’hémostase secondaire– Taux de prothrombine (TP) ou Temps de Quick, INR– Temps de céphaline activé (TCA)– Dosage des facteurs de coagulation
Tests d’exploration de la coagulation
Temps de Quick– Permet de
Détecter la fixation des facteurs vitamine K dépendant sur les complexes
Surveiller les traitements antivitamines K (facteurs II, VII, IX, X)
– INR : (Temps de Quick du malade / temps de Quick du
témoin)ISI
ISI : indice de sensibilité internationale
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Nîmes8
Tests d’exploration de la coagulation
Temps de Quick– INR :
Applicable que dans le cadre de la surveillance des traitements anticoagulants oraux par AVK
Malade isocoagulable = même temps de quick que le témoin et INR = 1
Plus le malade sera anticoagulé, plus l’INR sera élevé
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Nîmes9
Tests d’exploration de la coagulation
Temps de Céphaline Activée (TCA)– Prend en compte les facteurs IX et VIII « court-
circuités » dans le TQ– Utilisé pour surveiller les traitements par héparine
standard– Sensible aux inhibiteurs de la thrombine ainsi
qu’aux antithrombines or l’héparine standard non fractionnée agit comme potentialisateur de l’AT III
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Nîmes10
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Nîmes11
Tests d’exploration de la coagulation
Schéma simplifié de la coagulation
• En bleu, la voie endogène• En orange, la voie exogène• En noir, la voie finale commune
ou tronc commun.
• Le TCA explore le cadre bleu• Le TP explore le cadre orange
• Pl : phospholipide.
Types de thrombose
Une thrombose peut se constituer lorsque :– Les facteurs inactifs de la coagulation sont activés– La paroi vasculaire est lésée– La circulation est ralentie
Différents type de thromboses– Thromboses veineuses– Thromboses sur matériels étrangers– Cardiopathies emboligènes (IDM, FA, …)– Thromboses artérielles
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Nîmes12
Classification des antithrombotiques
Destinés à empêcher la formation d’une thrombose ou de la détruire lorsqu’elle est constituée
On distingue :– Anticoagulants (héparines et anticoagulants
oraux)– Antiagrégants plaquettaires– Fibrinolytiques ou thrombolytiques
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Nîmes13
Classification des antithrombotiques
Anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux)
– Empêchent la formation de la thrombine puis du réseau de fibrine
– Indications : Prévention des thromboses veineuses dans les circonstances
dites à risque comme la chirurgie ou le post-partum ainsi que les thromboses sur matériels étrangers
Lorsque la thrombose est constituée, à la phase aiguë, limitent l’extension et le risque embolique puis préviennent la récidive
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Nîmes14
Classification des antithrombotiques
Antiagrégants plaquettaires– Empêchent les plaquettes de se fixer sur les
parois et sur les surfaces étrangères. Leur indications privilégiée est la prévention des thromboses artérielles
Fibrinolytiques ou thrombolytiques– Dissolvent les caillots constitués
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Nîmes15
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Héparines
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Nîmes17
Héparines
Caractéristiques – Substance anticoagulante naturelle– Présente dans de nombreux tissus de l’organisme– Activité biologique qui
Repose sur une séquence commune (pentasaccharide) mais
Des structures très variables Une affinité pour l’ATIII (antigoagulant naturel) très
hétérogène
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Nîmes18
Héparines
Caractéristiques – Potentialise l’activité de l’AT III qui accélère
l’inactivation la thrombine (IIa) et des facteurs IXa, Xa, XIa, XIIa
Classification fonction de leur structure– Héparine non fractionnée (HNF) ou standard– Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)– Héparinoïdes
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Héparines
Actions biologiques, posologies, voies d'injection, et modes de surveillance sont différents.
Les indications des HBPM, initialement limitées, tendent à rejoindre celles des HNF avec l'avantage d'une plus grande sécurité et simplicité d'emploi.
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Nîmes20
Héparines
Héparine non fractionnée– Groupe hétérogène de mucopolysaccharides
sulfaté A longues chaînes (« glycoaminoglycanes ») De PM 15000 daltons en moyenne
– Préparations commerciales = polymères de 2 disaccharides
Disaccharides A (L-iduronique + D-glucosamine) Disaccharides B (D-glucuronique + D-glucosamine)
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Nîmes21
Héparines
Héparine non fractionnée– Substance très acide (la plus acide de l’organisme)– Combinaison avec protéines très basiques (ex : protamine)
complexe stable inhibition de l’activité anticoagulante
– Structure de 5 sucres = nécessaire à l'action biologique de l'HNF, par liaison à l'antithrombine III (ATIII)
– La fraction non liée à l'ATIII n'a pas d'action anticoagulante
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Nîmes22
Héparines
Héparines de bas poids moléculaire– Obtenue par dépolymérisation de l’HNF– PM 5000 daltons en moyenne– Hétérogénéité moins grande– But
Dissocier activités anticoagulantes et antithrombotiques à action plus spécifiquement dirigée contre le facteur Xa
– Emploi et surveillance plus aisés 1 à 2 injections/jours Dosage de l’activité anti-Xa en cas de
– Traitements préventifs à doses élevées et si risques majorés– Traitements curatifs
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Nîmes23
Héparines
Héparinoïdes– Polymères sulfatés d’acide D-glucuronique et de
D-glucosamine
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Nîmes24
Héparines
Voies d’administration– HNF
Sodique : IV Calcique : SC
– HBPM SC Intra-artérielle (circuits extracorporels en hémodialyse)
Dosage– HNF
En UI (1 mg 100 UI : correspondance usuelle mais très approximatif)– HBPM
FRAGMINE, FRAXIPARINE : en UI LOVENOX : en mg (dosage suffisamment précis ???)
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Nîmes25
Héparines
Concentration– HNF
IV : 2500 UI/ml ou 5000 UI/ml ou 10 000 UI/ml SC : 25 000 UI/ml
– HBPM Varie suivant les marques corrélation difficile
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Nîmes26
Héparines
Méthode d’administration– HNF
IV :– Administration discontinue (toutes les 4, 6 ou 12 h, dans la veine
ou la tubulure)– Administration continue en SE après dilution dans du NaCl 0,09%
SC :– Dans le tissu cellulaire sous-cutanée (ceinture abdominale
antérolatérale ou postéro-latérale, à distance d’une plaie)– Jamais en IM– Toujours monter une aiguille sèche– En cas de petite hémorragie au point d’injection, compresser
avec un doigt pendant plusieurs minutes.
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Nîmes27
Héparines
Actions pharmacologiques– Anticoagulant
HNF :– Immédiate (+++)– Antagonisme de formation de
Thrombine (IIa) (+++) IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa, de Fletcher activé
– Action indirecte Accélère les effets de cofacteurs hépariniques naturellement
présentes dans le sang (serpines)– Cofacteur essentiel
AT III modifie sa conformation et accélère ( 1000 fois) la vitesse
d'inactivation des enzymes de la coagulation
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Nîmes28
Héparines
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Nîmes29
Héparines
Actions pharmacologiques– Anticoagulant
HBPM :– Mécanisme d’action identique aux HNF– Inactivation plus marquée du facteur Xa
Pour les deux types– Activité dépendante de la quantité d’ATIII disponible– Quantité réduite si
Déficit génétique Traitement héparinique prolongé Prise de contraceptifs oestroprogestatifs
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Nîmes30
Héparines
Actions pharmacologiques– Antithrombotique
HBPM :– A faibles doses, seul le facteur Xa est inhibé empêche
la formation de thrombine effet antithrombotique préventif.
– Coagulation non affectée dans son ensemble contrôle de l’activité anticoagulante non nécessaire
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Nîmes31
Héparines
Actions pharmacologiques– Autres
Inhibe l’action des activateurs de la fibrinolyse Retarde la cicatrisation des blessures, mais accélère
celle des brûlures Déprime l’immunité à médiation cellulaire et diminue la
réaction du greffon contre l’hôte Provoque la libération de lipoprotéine lipase
hydrolyse les VLDL fixées sur l’endothélium vasculaire
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Nîmes32
Héparines
Pharmacocinétique– Résorption digestive pratiquement nulle– Absorption SC totale quelque soit le type d’héparine– HNF
Métabolisation :– Par le foie dérivés inactifs– Dose-dépendante
Demi-vie 90 min Ne passent pas les membranes et restent dans le sang Elimination urinaire
– HBPM Métabolisation hépatique Demi-vie 4h Elimination urinaire
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Nîmes33
Héparines
Indications– Curatif
TVP Embolie pulmonaire IDM Angor instable …
– Préventif Accident thromboembolique artériel Maladie thromboembolique veineuse Coagulation du circuit extracorporelle Coagulation du circuit d’épuration extrarénale …
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Nîmes34
Héparines
Surveillance– Dose calculée en fonction du poids corporel– Adaptation à la fonction rénale– DOSAGE DES PLAQUETTES :
Avant tout traitement puis– HNF SC ou IV : 2 fois/semaine pendant 21 j– HBPM (si ttt préalable par HNF ou si MTEV post-opératoire) : 2
fois/semaine pendant 1 mois– Tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel/veineux– Toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection– Toute réaction anaphylactoïde si administration d’héparine dans
les 3-6 mois précédents
– Surveillance des manifestations hémorragiques visibles
Héparines
Recommandation 2011 de l’Afssaps
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Nîmes35
Traitement par HBPM Contexte chirurgical ou traumatique
Contexte non chirurgical / non traumatique (sauf
patients à risque)
Surveillance plaquettaire systématique non systématique
Dosage plaquettaire • avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement,• puis 2 fois par semaine pendant 1 mois• puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement, en cas de traitement prolonge
• avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement,• en cas de manifestation clinique évocatrice de thrombopénie induite par l’héparine.
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Nîmes36
Héparines
Surveillance– IV (HNF, à doses anticoagulantes)
TCA : 1,5 - 2,5 fois le temps du témoin Héparinémie (ou activité anti-Xa) Prélèvements 6 h après la dernière injection
– SC HNF
– Préventif : Temps de coagulation, de Howell, de thrombine, TCA non
modifiés sauf si sensibilité excessive à l’héparine– Curatif :
Même contrôle que IV Prélèvements entre 2 injections
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Nîmes37
Héparines
Surveillance– SC
HBPM :– Préventif / Curatif :
Aucune surveillance biologique nécessaire Sauf si situation à risque d’accumulation et/ou
héporragique (IR, âge élevé, petit poids…) activité anti-Xa, 3 - 4 h après initiation
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Nîmes38
Héparines
Posologies usuelles– HNF
IV– Bolus : 50 UI/kg.– Puis perfusion continue : 20 UI/kg/h– Equilibre au bout de 2 à 4 heures
prélèvement 4-6 h après chaque modification SC
– Préventif : 150 UI/kg, 2-3 fois/j– Curatif : Dose initiale de 500 UI/kg, 2-3 fois/j– Surveillance biologique entre deux injections.
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Nîmes39
Héparines
Posologies usuelles– HBPM
Posologie standard moyenne commune impossible parce que les unités ne sont pas les mêmes
1-2 injection/j suivant :– L’HBPM– Le type de traitement : curatif ou préventif– Le risque : faible, modéré ou sévère
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Nîmes40
Héparines
Accidents de l’héparinothérapie– Accidents hémorragiques
Si surdosage, ignorance de CI, blessure Antidote : sulfate de PROTAMINE Choay
– HNF 1 ml neutralise 1000 UI d’héparine IV très lente (risque hypotension artérielle) Après estimation de la quantité d’héparine constatée et non
de la dose d’héparine injectée– HBPM
Inhibe unité/unité l’activité anti-IIa Neutralise partiellement (50-60 %) l’activité anti-Xa
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Nîmes41
Héparines
Accidents de l’héparinothérapie– Thrombocytopénies induites à l’héparine (TIH)
Possible avec toutes les héparines même HBPM Immuno-allergique 2 types
– Modérées, précoces et transitoires résultant d’une agrégation plaquettaire pas de traitement, ni d’interruption
– Sévères (5.1010/L) survenant entre le 8è et 12è jour dues à des Ac antiplaquettes
Traitement– Arrêt immédiat de l’héparine– Traitement de la thrombose par danaparoïde ORGARAN ou
lepirudine REFLUDAN (inhibition directe de la thrombine)
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Nîmes42
Héparines
Accidents de l’héparinothérapie– Autres
Accidents allergiques au produits d’origine animal (exceptionnels)
– choc, accès fébrile, manifestation cutanées, hyperéosinophilie– Arrêt immédiat et pharmacovigilance
Accidents hépatiques Hypoaldostéronémie Ostéoporose si traitement au long cours Grossesse : héparine = traitement de choix, les AVK sont
formellement CI pendant 1er et 3ème trimestres.– Pas de CI au HNF (pas de passage des barrières)– Pas d'AMM pour les HBPM sauf enoxaparine.
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Nîmes43
Héparines
Contre-indications– Vieillard, hypertendu (risque d’hémorragie cérébrale)– Troubles de l’hémostase ou fragilité vasculaire : hémophilie,
thrombocytopénie, purpura, ...– Lésion latente avec saignements occultes ou lésion
vasculaire capable de rupture : anévrisme, angiome profond– Endocardite infectieuse aiguë– IRC sévère (< 30 ml/min) : HBPM– ATCD de TIH– ATCD AVC– HTA maligne
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Nîmes44
Héparines
Interactions médicamenteuses– AVK– Antiagrégant plaquettaire
aspirine, ticlopidine TICLID, solution de dextran par voie IV, clopidogrel PLAVIX
– Tous les Anti-inflammatoires
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Nîmes45
Héparinoïde
Danaparoïde ORGARAN– Mélange de glycosaminoglycanes sulfatés de bas PM– Extraits de la muqueuse intestinale de porc
Voie– IV– SC
Dosage– 750 U anti-Xa / 0,6 ml
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Nîmes46
Héparinoïde
Action pharmacologique– Activité par l’intermédiaire de l’ATIII inhibe le IIa et le Xa
Pharmacocinétique– Biodisponibilité : 100 %– Demi-vie : 25 h– Equilibre à partir de 4-5 j– Pas de métabolisation hépatique– Élimination rénale
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Nîmes47
Héparinoïde
Indications– Traitement curatif ou préventif des manifestations
thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de type II aiguë ou ayant des ATCD documentés de TIH
Posologie usuelle– Préventif : 750-1250 U anti-Xa x 2 ou 3 fois/j– Curatif (suivant le poids) :
IV : bolus + perfusion continue SC : 3000 - 5250 U anti-Xa en 2 ou 3 fois/j suivant le poids
Surveillance– Mesurer activité anti-Xa uniquement si nécessaire
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Nîmes48
Héparinoïde
Contre-indication– Les mêmes que pour les héparines– IRC sévère– IHépatique sévère– Rétinopathie
Interactions– Association possible avec :
AVK Antiagrégants plaquettaires (aspirine, AINS) Médicaments ulcérogènes (corticoïdes) Mais prudence nécessaire
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Nîmes49
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Fondaparinux ARIXTRA– Mode d’action
Inhibiteur synthétique et sélectif du Xa Liaison à l’ATIII
x 300 de l’activité inhibitrice sur Xa stop la cascade de la coagulation.
N'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes Aux doses utilisés, ne modifie pas
– TCA– TP– INR
Pas de réaction croisée entre fondaparinux et sérum des patients ayant une TIH mais qq déclarations précautions
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Nîmes50
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Fondaparinux ARIXTRA– Dosage
2,5 mg/0,5 ml, 5 mg/0,4ml, 7,5 mg/0,6 ml, 10 mg/0,8 ml– Mode d’administration
SC– Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 100 % Pas de liaison significative aux protéines plasmatiques Non métabolisé Demi-vie : 17-21 h Elimination : urinaire sous forme inchangé (75 %)
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Nîmes51
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Fondaparinux ARIXTRA– Indications
Préventif– Maladie thromboembolique veineuse en chirurgie
orthopédique, (hanche et genou), abdominale, IDM, angor instable
Curatif– TVP, EP, IDM, Angor instable
– Posologie 2,5-10 mg une fois/j pendant 10 j
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Nîmes52
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Fondaparinux ARIXTRA– Contre-indications
Les mêmes que pour les héparines
– Interactions Les mêmes que celles des héparines et AVK Relais par un autre anticoagulant
– HNF ou HBPM : 1ère injection 24 h après la dernière injection d’ARIXTRA.
– AVK : traitement par le fondaparinux poursuivi jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone cible
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Nîmes53
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Rivaroxaban XARELTO– Mode d’action
Petite molécule de synthèse Inhibiteur synthétique direct hautement sélectif du
facteur Xa Mais n'inactive pas la thrombine (IIa) et les plaquettes Modifie de façon dose-dépendante
– TQ– TCA
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Nîmes54
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Rivaroxaban XARELTO– Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 80-100 % Forte liaison aux protéines plasmatique : 92-95 % Métabolisation
– Hépatique– 2/3 métabolisés, sans métabolite majeur ou actif circulant
Elimination– Demi-vie : 7-11 h– 1/3 non métabolisé: voie rénale sous forme active– 2/3 métabolisés
50 % voie rénale sous forme inactive 50 % excrétion fécale
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Nîmes55
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Rivaroxaban XARELTO– Indications
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie programmée de la hanche et du genou
– Posologies 10 mg/j
– Dose initiale : 6-10 h après intervention– Durée
Genou : 2 semaines Hanche : 5 semaines
Pas d’ajustement sur – Âge– Poids– IR légère à modérée
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Nîmes56
Inhibiteur sélectif du Facteur Xa
Rivaroxaban XARELTO– Contre-indications
Les mêmes que pour les autres anticoagulants
– Interactions Pas d’interaction alimentaire Peu d’interactions médicamenteuses
– Non recommandée Inhibiteur CYP450 3A4 Inhibiteur de protéases type ritonavir
– Avec prudence AINS Antiagrégants plaquettaires Inducteurs puissants CYP 3A4
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Nîmes57
Inhibiteurs directs de la thrombine
Hirudines– Analogues recombinants du principe
anticoagulant de la sangsue– Inhibiteur direct de la thrombine (action anti IIa
pure)– Efficacité largement démontrée dans :
Thromboses artérielles (infarctus, angor instable) Thromboses veineuses (des membres inférieurs)
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Nîmes58
Inhibiteurs directs de la thrombine
Hirudines– Indications
Lepirudine REFLUDAN– Maladie thromboembolique en cas de TIH type II
Desirudine REVASC– Traitement préventif de la TVP en cas de chirurgie orthopédique,
hanche ou genou Bivalirudine ANGIOX
– Anticoagulation si intervention coronarienne percutanée ou IDM– Traitement curatif ou d’urgence de l’angor instable– Traitement curatif ou d’urgence de l’IDM
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Nîmes59
Inhibiteurs directs de la thrombine
Hirudines– Contre-indications
Celles de tout anticoagulant– Posologie
REFLUDAN– Bolus : 0,4 mg/kg– Perfusion continue : 0,15 mg/kg/h pendant 2-10j
REVASC– 15 mg SC avant l’intervention– Puis 15 mg x 2/j pendant 9j
ANGIOX : – Bolus : 0,1-0,75 mg/kg– Perfusion continue : 0,25-1,75 mg/kg/h pendant 4-72 h
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Nîmes60
Inhibiteurs directs de la thrombine
Dagibatran PRADAXA– Petite molécule– Prodrogue inactive– Transformation par estérase dans : plasma et foie– Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible
du IIa
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Nîmes61
Inhibiteurs directs de la thrombine
Dagibatran PRADAXA– Pharmacocinétique
Biodisponibilité : 6,5 % Distribution : faible liaison aux protéines Demi-vie : 12-17 h Métabolisme : faible Elimination urinaire essentiellement sous forme
inchangée
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Nîmes62
Inhibiteurs directs de la thrombine
Dagibatran PRADAXA– Dosage : 75 mg et 110 mg– Posologie
110-220 mg post opératoire puis 220 mg 1 fois/j pendant 10j
IR modéré et personne âgée : 75-150 mg post opératoire puis 150 mg 1 fois/j pendant 10j
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Nîmes63
Inhibiteurs directs de la thrombine
Dagibatran PRADAXA– Indications
Traitement préventif de la maladie thromboembolique en cas de chirurgie orthopédique, hanche ou genou
– Contre indications Hypersensibilité IRC IH Tous types de saignement
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Nîmes64
Inhibiteurs directs de la thrombine
Dagibatran PRADAXA– Interactions
AVK Antiagrégants plaquettaires AINS Amiodarone …
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Nîmes65
Anti-vitamine K (AVK)
Rappels : Vitamine K – Active que si oxydée– 90% de la vitamine K absorbée circule liée à
l'albumine (inactive)– Participe à la synthèse hépatique
4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX et X) 2 inhibiteurs de la coagulation (protéine C, protéine S)
– Cofacteur de la carboxylase fixation des facteurs sur les PhLdes membranaires
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Nîmes66
Anti-vitamine K (AVK)
AVK – Résorbable par voie digestive– Inhibent le mécanisme de réduction de la vitamine K
pas d’activation hépatique des facteurs vitamine K dépendants– Prothrombine = facteur II– Proconvertine = facteur VII– Facteur Stuart = facteur X– Facteur antihémophilique B = facteur IX
Si précurseur inactifs pas de fixation du Ca2+ pas de fixation sur les PhLdes membranaires
– Equilibre entre vitamine K et AVK au niveau de l'hépatocyte Tout facteur influençant le cycle normal de la vitamine K peut modifier
cet équilibre (augmentation de l'apport par l'alimentation...)
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Nîmes67
Anti-vitamine K (AVK)
Débuter un ttt par AVK 2 phénomènes :– Blocage +/- rapide de l’activation des précurseurs
synthétisés par le foie– Epuisement des facteurs activés sanguins
Les demi-vies de ces facteurs expliquent les délais d’apparition de l’action des AVK :
– Proconvertine (VIIa) : 6 h– Facteur antihémophilique (IXa) : 20 h– Facteur Stuart (Xa) : 40 h– Prothrombine (IIa) : 60 h
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Nîmes68
Anti-vitamine K (AVK)
Structure chimique– Appartiennent à plusieurs groupes de dérivés chimiques– Parenté de structure avec la vitamine K
Classification
Même effets mais délais et durée d’action différentes classification selon :
– La chimie– La clinique
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Nîmes69
Anti-vitamine K (AVK)
Classification chimique– Dérivés coumariniques = dérivés phénylcoumarol
Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON Warfarine = COUMADINE
– Dérivés de l’indanedione Fluindione = PREVISCAN
13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers
Nîmes70
Anti-vitamine K (AVK)
Classification clinique– Fonction de latence d’action + persistance de l’action à
l’arrêt– Fonction de la répartition des prises dans la journée
Action rapide et brève– (Biscoumacétate d’éthyle = TROMEXANE)
Action intermédiaire (latence : 24-36 h ; durée d’action : 3 j)– Acénocoumarol = SINTRON, MINI-SINTRON– Fluindione = PREVISCAN
Action retardée et durée prolongée (latence : 2-4 j ; durée d’action : 3-7 jours ; 1 prise/jour)
– Warfarine = COUMADINE
13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers
Nîmes71
Anti-vitamine K (AVK)
Pharmacocinétique– Résorption satisfaisante– Variation de biodisponibilité importante et imprévisibles d’un
sujet à l’autre et selon le produit– Très forte liaison aux protéines plasmatiques– Demi-vie variable d’1 AVK à l’autre et d’un sujet à l’autre– Diffusion transplacentaire et passage dans le lait– Dégradation hépatique– Elimination urinaire et dans les fécès
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Nîmes72
Anti-vitamine K (AVK)
Surveillance– Clinique
Dépistage de manifestation hémorragiques (hématuries, gingivorragie…)
– Biologique Tests analytiques :
– Tx de prothrombine/Tps de prothrombine/Tps de Quick (TP) : valeur souhaitée 15 - 30 %
– INR (International Normalized Ratio) : +++ Valeur souhaitée : 2 - 3
– Thrombo-test d’Owren : TP Valeur souhaitée : 8-12,5 %
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Nîmes73
Anti-vitamine K (AVK)
Schémas posologiques– Aucune règle absolue – Adaptation individuelle
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Nîmes74
Anti-vitamine K (AVK)
Indications thérapeutiques– Ttt au long cours après un traitement initial par l’héparine– Avantages
Voie orale, à doses fixes et régulières Moyens de contrôle biologiques simples et fiables Traitement prolongé possible
– Inconvénients Variations imprévisibles d’action (interférences
médicamenteuses ou alimentaires) Mauvaise observance et indocilité du malade
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Nîmes75
Anti-vitamine K (AVK)
Indications thérapeutiques– Prévention de la maladie thromboembolique veineuse
(MTEV)– Traitement des thromboses veineuses ou de l'embolie
pulmonaire– Prothèses valvulaires– Fibrillation atriale– Infarctus du myocarde– …
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Nîmes76
Anti-vitamine K (AVK)
Contre-indications– ATCD d’accidents aux AVK (agranulocytose, nécrose cutanée,
syndrome néphrotique…)– Altération grave de l’hémostase, constitutionnelle ou acquise
(éthylisme)– Atteinte hépatique sévère (ictère par rétention)– Lésion susceptible de saigner (anévrisme, angiome, ulcère,
intervention neurochirurgicale ou oculaire récente)– ATCD d’AVC– Grossesse (risque tératogène sérieux en début de grossesse,
grave danger d’hypothrombinémie pour l’enfant à naître en fin de grossesse)
– Grand âge, HTA maligne
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Anti-vitamine K (AVK)
Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité
Diminution de l’absorption– Laxatifs (huile de paraffine)– Adsorbants divers (charbon, gel d’alumine)– Cholestyramine QUESTRAN
Induction enzymatique, accélérant la dégradation– Barbituriques (GARDENAL), carbamazépine, phénytoïne– Méprobamate– Griséofulvine GRISEFULINE– Rifampicine
Stimulation de la production des facteurs– Vitamine K (apport alimentaire)– Oestrogènes (réduction du taux d’ATIII)– glucocorticoïdes
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Anti-vitamine K (AVK)
Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité
Compétition pour la fixation sur les protéines plasmatiques
– Phénylbutazone BUTAZOLIDINE– Autres AINS– Clofibrates– Sulfamides anti-infectieux ou hypoglycémiants– Chloral, hydantoïnes, acide nalidixique
Stimulation de l’affinité pour les Rc– Hormones thyroïdiennes
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Anti-vitamine K (AVK)
Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité
Inhibition de la dégradation hépatique– Métronidazole, ornidazole, tinidazole, fluconazole– Allopurinol ZYLORIC– Nortriptyline et autres ATD tricycliques– Fluvoxamine
Réduction de la synthèse des facteurs de coagulation– Glucagon– Quinidine– Salicylés (aspirine)– Stéroïdes protéino-anabolisants
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Anti-vitamine K (AVK)
Interactions médicamenteuses– Médicaments l’efficacité
Réduction de l’apport de vitamine K– Antibiotiques à larges spectre– Laxatifs à l’huile de paraffine
Inhibition de l’agrégation plaquettaire– Salicylés à faibles dose– Dipyridamole PERSANTINE– Clopidogrel PLAVIX
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Anti-vitamine K (AVK)
Accidents– Accidents hémorragiques (1-10 %)
Mineurs– Epistaxis, ecchymoses, gingivorragies, hématuries, métrorragies
Sévères : Hématomes divers– Loges anatomiques : plancher de la bouche, loges rénales– Muscles : psoas, grands droits– Parois viscérales : intestins, surrénales– Gaines nerveuses, rétine– Séreuses, articulations
Très graves– Hémorragies extériorisées– Rupture d’anévrisme– Hémorragie intracrânienne
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Anti-vitamine K (AVK)
Accidents – Accidents hémorragiques : CAT
Devant un signe d’alarme :– Suspendre la prise suivante– Chercher une cause– Rééquilibrer le traitement en fonction de celle-ci
En cas d’accident déclaré– Suspendre la prise suivante, mettre le malade au lit– Vérifier le TP– Parer à l’hémorragie : compression locale, tamponnement des fosses nasales– Petite transfusion de sang frais
En cas d’accident sévère– Fraction PPSB– Vitamine K : IV très lente mais action au bout de 6-8 h
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Anti-vitamine K (AVK)
Accidents– Accidents non hémorragiques
Troubles digestifs Alopécies Eruption cutanées Photosensibilisation Accidents de nécrose cutanée (sein, fesse…) Agranulocytose Accidents rénaux
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Antiagrégants plaquettaires
Plaquettes = interviennent dans la phase initiale de l’hémostase
Agrégation déclanché par la libération du TX A2 sous la dépendance de la COX
Aspirine– Effet inhibiteur permanent– Faibles doses 160-320 mg/j– Administration prolongée– Risque hémorragique
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Antiagrégants plaquettaires
Dipyridamole PERSANTINE, ASASANTINE LP, CLERIDIUM– Modeste coronarodilatateur– Antiangineux d’appoint– In vitro: propriétés antiagrégantes plaquettaires– Minimum d’effets indésirables (pas d’accident
hémorragique)– Efficacité réelle pour la prévention des accidents
thromboembolique ???
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Antiagrégants plaquettaires
Flurbiprofène CEBUTIDE– Indication
Prévention secondaire post IDM après désobstruction (thrombolyse ou angiplastie transluminale) chez patients pour lesquels un traitement par l'aspirine est temporairement contre-indiqué (exemple : intervention chirurgicale programmée).
Indication qui repose sur une action anti-agrégante réversible en 24 heures
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Antiagrégants plaquettaires
Ticlopidine TICLID– Modification de structure d’une glycoprotéine plaquettaire
effet « thrombasténiant »– Posologie
1-2 cp de 250 mg/j– Indications : Traitement préventif
Complications thromboemboliques Accidents ischémique dans les formes sévères en cas d’AOMI Thrombose itérative des abords artério-veineux chez le patient
HD Thrombose sur endoprothèse coronaire
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Antiagrégants plaquettaires
Ticlopidine TICLID– Contre-indications
Toutes situations où il existe un risque hémorragique ATCD leucopénie, agranulocytose, thrombopénie
NFS 1-2 fois/mois
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Antiagrégants plaquettaires
Clopidogrel PLAVIX– Mécanisme d’action
Altération irréversible du Rc plaquettaire à l’ADP impossibilité de fixation inhibition activation d’une glycoprotéine indispensable à l’agrégation plaquettaire
– Substance active Métabolite actif à très faible concentration
– Durée d’action Dose-dépendante Débute 2 h après administration 75mg/j état stable en 3-7 j 300 mg = dose de charge chez patient avec syndrome
coronarien aigu
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Antiagrégants plaquettaires
Clopidogrel PLAVIX– Indications
Prévention de survenue et récidive des accidents thromboemboliques artériels liés à l’athérosclérose (IDM, AVC, artérite)
– Précautions d’emploi CI : troubles de l’hémostase ou lésion qui peut saigner Eviter : AVK, héparine, AAS, AINS
– Effets indésirables Nombreux…
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Antiagrégants plaquettaires
Prasugrel EFIENT– Nouvel inhibiteur des Rc P2Y12 à l’ADP– Indications
En association avec AAS, prévention des évènements athérothrombotiques chez les patients avec syndorme coronaire aigu traité par intervention coronaire percutanée primaire ou retardée
– Posologies Dose de charge : 60 mg en prise unique Dose d’entretien :10 mg 1 fois/j en association avec ASA (75-
325 mg/j) pendant 12 mois Aucun ajustement posologique chez IR ou IH léger à modéré
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Antiagrégants plaquettaires
Prasugrel EFIENT– Population cible
< 75 ans, > 60 kg, sans ATCD AVC
– Contre-indication ATCD AVC Saignement pathologique avéré IH sévère Hypersensibilité
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Antiagrégants plaquettaires
Anti GP IIb/IIIa – Abciximab REOPRO
Mécanisme d’action– Fragment Fab d’un Ac monoclonal chimérique qui
reconnaît les Rc GP IIb/IIIa des plaquettes– Blocage des sites pas d’agrégation
Indication– Employé dans les services de SI de cardiologie lors des
cathétérisme de reperméabilisation Modalités d’administration
– En perfusion, associé à l’héparine
13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers
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Antiagrégants plaquettaires
Anti GP IIb/IIIa– Tirofiban AGRASTAT, Eptifibatide INTEGRILIN– Mécanisme d’action
Antagoniste du récepteur GP IIb/IIIa inhibe la liaison du fibrinogène au récepteur GP IIb/IIIa inhibe l'agrégation plaquettaire
– Indications Traitement préventif de l’IDM dans la phase précoce en cas
d’angor instable ou d’infactus sans onde Q– Modalités d’administration
En perfusion, associé à l’héparine
13 avril 2023Institut de Formation aux Soins Infirmiers
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Merci de votre attention.