LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX

(NACO)

Docteur manuel IMIANITOFF

CARDIOLOGUE

FMC du 21/11/2013

Arrivée du beaujolais nouveau 2013 !!!

MODE D’ACTION DES NACO• Molécules à action spécifique

– Antithrombine (Anti-IIa): les « gatran », avec pour chef de file le dabigatran (PRADAXA)

– Inhibiteurs directs du facteur X activé ou Anti-Xa, les «  xaban », dont les chefs de file sont le rivaroxaban (XARELTO) et l’apixaban

• Sans passer par l’antithrombine (AT)

• Action spécifique, compétitive, réversible

• Les indications et les posologies différent selon le NACO

CARACTERISTIQUES DES NACO

INTERET DES NACOPar rapport aux AVK

( Etudes )

• Forte tendance à la baisse de la mortalité dans la fibrillation atriale

• Baisse très significative des hémorragies cérébrales• Franche tendance à une efficacité supérieure à celle des

AVK dans la prévention des AVC dans la FA• Une grande facilité d’utilisation dans la TVP-EP

(RIVAROXABAN)

NACO ET TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION ATRIALE

EPIDEMIOLOGIE DANS LA FA

• Croissance très rapide de l’incidence et prévalence de la FA

• >10% des sujets après 80 ans• 15% des AVC dus à la FA• Evaluation du risque thromboembolique grâce à des

scores (CHA2DS2-VASc)• Evaluation du risque hémorragique avec le score HAS-

BLED

POUR QUELS PATIENTS ?

• FA non valvulaire– On exclut les valvulopathies rhumatismales (RAA) et prothèses

valvulaires– Etude RE-ALIGN (Dabigatran): interrompue car AVK supérieurs

• Contexte: AVK diminuent de 60 % le risque d’AVC en cas de FA – Etudes AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF, EAFT

QUELS NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ?

• 3 essais de grande envergure ayant testé les NACO/ Warfarine (AVK le plus utilisé)

– But: non infériorité

• RE-LY (dabigatran : PRADAXA)– Non infériorité pour 110 mg X2/j– Supériorité pour 150 X 2/j

• ROCKET-AF ( rivaroxaban: XARELTO)– Non infériorité– 50% patients en prévention secondaire

• ARISTOTLE ( apixaban)– - 21% AVC et embolies systémiques– - 31% d’hémorragies graves– - 11% de la mortalité

CARACTERISTIQUES PHARMACOLOGIQUES

CHOIX DE L’ANTICOAGULANT

ESTIMATION DU RISQUE DE SAIGNEMENT

NACO ET MTEV

• Etudes princeps: – RECOVER (dabigatran)– EINSTEIN (rivaroxaban)– AMPLIFY (apixaban)– HOKUSAI (edoxaban)

• Résultats: non infériorité des NACO / Warfarine (AVK)• Particularités:

– Seul le rivaroxaban a l’AMM pour MTEV– Comparaison rivaroxaban et apixaban vs AVK seuls– Alors que dabigatran et edoxaban se sont comparés à

« héparine, puis relai AVK

INTERROGATIONS

• Absence d’antidote spécifique– Mais, y en a t’il pour les nouveaux antiplaquettaires et les HBPM

?– Utilisation de complexes prothrombiniques concentrés

(KASKADIL)(FEIBA): bonne action sur le Rivaroxaban ++ et Apixaban,

– et hémodialyse sur le dabigatran

Dosage activité biologique

• Possible, mais pas encore en routine

• Problème de définir des normes

TESTS D’HEMOSTASE

CONCLUSIONS

• Effet anticoagulant NACO est obtenu rapidement, en quelques heures

• L’absence de surveillance biologique pour évaluer leur efficacité ne doit pas banaliser leur utilisation

• Nécessité sensibilisation et éducation du patient (comme AVK): CARTE

• Bénéfice clinique très net pour les NACO/AVK pour les hémorragies cérébrales. Mais il persiste le risque d’hémorragie grave +++

• Risque hémorragique doit être évalué +++– Avant toute prescription– Particulièrement en cas de relai AVK– Si polymédication ++– Lors du suivi avec évaluation fonction rénale (clairance de Cockroft)

• FDR hémorragie:– > 75 ans, I rénale, poids< 50 Kg, comorbidité, interactions médicamenteuses

MERCI DE VOTRE ATTENTION