1. Nouveaux anticoagulantsFMC Raymond Teyrouz du 13 12 2011

2. 1 Sites daction des anticoagulants2Traitement prventif de la maladie veineuse thrombo-embolique3Traitement curatif de la maladie veineuse thrombo-embolique4Traitements anticoagulants de la fibrillation auriculaire (FA)Epidmiologie venir de la FAApprcier le risque embolique dune FA (Score CHADS2)Quelle place pour les nouveaux anticoagulants par rapport aux AVK ?Comment les prescrire et quelle surveillance ?Plan 3. 1Sites daction desanticoagulants Coagulation 4. XII XIIaVoie intrinsqueVoie extrinsqueXI XIa Facteur tissulaire X IXIXa VIIa VII VIII VIIIa XaVVa ATIIIThrombine IIFibrine FibrinogneCoagulation 5. XII XIIaVoie intrinsqueVoie extrinsqueXI XIa Facteur tissulaire X IXIXa VIIa VII VIII VIIIa XaVVa ATIIIAVKThrombine II Baisse tauxFibrine Fibrinogne Anti-vitamine K 6. Hparines- Hparine non fractionneHparinesActivit anti thrombine > anti Xa- Hparines de bas poids molculaire1,7 < Activit anti Xa / anti thrombine < 4 Xa+ VVaATIII ThrombineIIFibrine Fibrinogne Anti-thrombineindirects 7. Per os Voie intra veineuse- Dabigatran : Pradaxa- Hirudine : Rfludan(Boehringer Ingelheim)(Celgene France)- Ximelagatran : Exanta - Bivalirudine : Angiox (Astra Zeneca)(Medicines company )Retir du march en 2006 - Desirudine : Revasc Arrte en France en octobre 2010- ThrombineII Fibrine Fibrinogne Anti-thrombine directs 8. Per os- Apixaban : Eliquis(Bristol Myers Squibb et Pfizer)X- Rivaroxaban : Xarelto (Bayer) -- Edoxaban : ? Xa(Daiichi Sankyo Company) VVaThrombineII Fibrine FibrinogneAnti-Xa 9. 2Traitement prophylactiquede la maladie veineusethrombo-emboliqueMaladie veineuse thrombo-embolique 10. Hparines Rivaroxaban : Xarelto RECORD-3(Genou) NEJM 2008;358:2776-86- Hparine non fractionne Apixaban : EliquisHparines- HBPM / Arixtra ADVANCE-3 (PTH)NEJM 2010;363:2487-98ADOPT (mdical)NEJM 2011;13 Nov 2011Dabigatran : Pradaxa - Xa+V VaATIII - ThrombineII AVKFibrineFibrinognePrvention maladie veineuse thrombo-embolique 11. Indications du traitement prophylactique de la MVTE en pathologie mdicalePatient ! 40 ans hospitalis pour une dure ! 3 jours :Dcompensation cardiaque aige traitement < 14 joursouDcompensation respiratoire aigeouInfection svreAge ! 75 ansAffection rhumatologique inflammatoire aige +CancerAntcdent thrombo-embolique veineuxAffection inflammatoire intestinale aigeTraitement hormonalInsuffisance cardiaque chroniqueInsuffisance respiratoire chroniqueSyndrome myloprolifratifAprs un AVC ischmique : Plutt HBPM que HNFtraitement < 14 joursPoursuite du traitement ! 14 jours si le risque persiste(Accord professionnel)Contention veineuse lastique dlivrant 15 20 mmHgPrvention maladie veineuse thrombo-embolique 10 Mars 2010 12. Spcialits Chirurgie orthopdiqueChirurgie digestivePathologie mdicale ProphylaxieProphylaxie prolonge malade haut risque malade haut risque initiale PTG PTH FHHBPM Arixtra 5-9 j 10 jours 35 jours (PTH) < 14j 1,5 2,5 mg/j Lovenox 10 jours 4 semaines (PTH) < 14j 2000 4000 UI/j Fragmine 10 jours 35 jours (PTH) < 14j 2500 5000 UI Fraxiparine < 10 jours! 0,3 0,6 ml Innohep < 10 jours! 4500 UIAnti-thrombine direct Pradaxa 10 j (PTG) 28-35 j (PTH) ! ! ! 2 glules 110 mg/jAnti-Xa Xarelto 2 sem (PTG) 5 sem (PTH)! ! ! 10 mg/j AVK !! En relais des hparines ! Orgaran 7 jours 10 jours (PTH)Prvention maladie veineuse thrombo-embolique10 Mars 2010 13. Service Mdical Rendu important mais ASMR de bas niveau SpcialitsChirurgie orthopdiqueChirurgie digestivePathologie mdicaleProphylaxieProphylaxie prolongemalade haut risque malade haut risqueinitiale PTG PTHFHHBPM Arixtra ASMR III ASMR IIIASMR V ASMR V 1,5 2,5 mg/j Antcdents MVTE Antcdents MVTEPoids > 50 KgPoids > 50 KgCl crat > 50 ml/min Cl crat > 50 ml/min Innohep < 10 jours! 4500 UIASMR VAnti-thrombine direct Pradaxa 10 j (PTG) 28-35 j (PTH)! !! 2 glules 110 mg/j ASMR VAnti-Xa Xarelto 2 sem (PTG) 5 sem (PTH) ! !! 10 mg/jASMR IVPrvention maladie veineuse thrombo-embolique10 Mars 2010 14. 3Traitement curatif de lamaladie veineusethrombo-embolique Maladie veineusethrombo-embolique 15. Traitement conventionnel par AVK (INR 2 3) :3 mois6 mois1 anHNF Si prsenceHBPM MVTE avec facteurfacteur liste 1 dclenchant transitoireFondaparinuxX(rcidive 3%/an) 5jMTVE idiopathique (1er pisode)AVK ds J1MTVE avec facteur dclenchantpersistant (K, thrombophilie)MTVE idiopathique rcidivante (Risque de rcidive 9%/an) Thrombophilie : Liste 1Pour dcider de prolonger le traitement par AVK au del de 3 mois :Dficit anti thrombine Dficit homozygote V LeidenOn ne doit pas : Mutation homozygote gne prothrombine Thrombophilie multiple- Raliser de doppler veineuxRcidive MTVE- Doser les D-dimresEmbolie pulmonaire graveThrombose superficielle :HTAPPas danticoagulant mais lArixtra (2,5 mg/j) a une AMM depuisJuin 2011 pour une dure de traitement de 30 45 jours (ASMR V) Traitement curatif maladie veineuse thrombo-embolique 2009 16. Hparines Rivaroxaban : Xarelto EINSTEIN-DVTNEJM 2010;363:2499-510EINSTEIN-ExtensionNEJM 2010;363:2499-510- Hparine non fractionneEdoxabanHokusa (en cours)EINSTEIN-PE (en cours)Hparines- HBPM / Arixtra ApixabanAMPLIFY (en cours)AMPLIFY-Extension (en cours) - Dabigatran : Pradaxa Xa RE-COVER NEJM 2009;361:2342-52+V VaRE-MEDYATIIIAbstract ISTH, Juillet 2011 RE-SONATE Abstract ISTH, Juillet 2011 - Thrombine IIAVKFibrineFibrinogne Pas dAMM pour le moment pour les nouveaux anticoagulantsTraitement curatif maladie veineuse thrombo-embolique 17. Rivaroxaban : Xarelto Dabigatran : PradaxaBayerBoehringer Ingelheim EINSTEIN-DVTRE-COVERNEJM 2010;363:2499-510NEJM 2009;361:2342-52Etude de non infrioritEtude de non infrioritOuvertDouble aveugleDure : 3, 6 ou 12 mois Dure : 6 moisPhlbite proximalePhlbite proximaleou embolie pulmonaire non graveHBPM/HNF ! 5jRivaroxabanHBPM/HNF ! 5j HBPM/HNF ! 5jpuis relai par 15mg x 2/j (3 sem)Warfarine ou Sintrom puis 20mg x 1/jWarfarine Placebo Warfarine Critres dexclusion Placebo DabigatranDabigatran 150 mg x 2/j - Clearance cratinine < 30 ml/min Warfarine Placebo Warfarine - Transaminases > 2 ou 3 N - Contre indication aux AVK - Ncessit AVK pour une autre affection - Esprance de vie < 3 ou 6 mois - Grossesse - P450, endocardite, HTA ! 180/110 (Einstein) - Phlbite ! 14j, antiagrgants, angor instable (Recover)Traitement curatif maladie veineuse thrombo-embolique 18. EINSTEIN-DVTRE-COVER NEJM 2010;363:2499-510NEJM 2009;361:2342-52 AVK RivaroxabanAVKDabigatran 20mg x 1/j150mg x 2/j n=1718 n=1731n=1266 n=1273Rcidives TVP / EP 3% 2,1%* 0,68 (0,44-1,04)2,1% 2,4%1,10 (0,65-1,84) (n=51) (n=36)p