Le traitement préemptif contre l’hépatite B

Nouvelles recommandations

Cette journée est organisée avec le soutien des laboratoires BMS, Roche, Schering Plough, Gilead

11ème Journée du Réseau Hépatites Cote d’Azur

Un département contre les hépatites

Samedi 6 Juin 2009

Denis OUZAN

(Guérison

24-48 sem.)

Délai après contamination (semaines)Délai après contamination (semaines) CDC

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Incubation

4-12 sem.

précoce

Guérison 12-24 sem.)

Infection aigue

2-12 sem.

Symptômes

AgHBe

ADN VHB

Total anti-HBc

anti-HBe

AgHBs IgM anti-HBc anti-HBs

Hépatite B aigue avec guérison

Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB chronique

Courbe d’évolution des sérologies lors d’une infection VHB chronique

Délai après contamination ( Semaines )Délai après contamination ( Semaines )

IgM anti-HBc

Ac anti-HBc Totaux

AgHBs

Aigue(6 mois)

AgHBe

Chronique(années)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Années

Incubation4-12 sem.

AND-VHB

CDC

FluctuantFluctuant 103-108

copies/mlcopies/ml<104 copies/ml

Portage inactif

>106 copies/ml

Hépatite chronique

AgHBe+

Hépatite chronique AgHBe-

ADN du VHB

L’ADN VHB ne permet pas de bien discriminer les porteurs inactifs des malades atteints d’hépatite chronique AgHBe négatif.Seul le suivi régulier permet d ’affirmer le diagnostic de porteur inactif

Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression

Réactivation virale B chez le sujet AgHBs +

Augmentation de l’ ADN VHB > 1 log10 UI/ml

Cytolyse > 3 N

Souvent asymptomatique

Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression

Réactivation virale chez les sujets AgHBs négatifs

anti HBs et/ou anti HBc positifs

Réapparition de AgHBs

Cytolyse > 3 N

Apparition de l’ADN VHB

Réactivation virale chez les sujets AgHBs négatifs

anti HBs et/ou anti HBc positifs

Réapparition de AgHBs

Cytolyse > 3 N

Apparition de l’ADN VHB

Réactivation virale B et situations d’immunosuppression

Situations d’immunosuppression :

- Chimiothérapie et chimioembolisation (hémopathies et tumeurs )- Transplantation- Corticoïdes

•

- AC monoclonaux: - anti TNF alpha - anti-cellule B

Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression

Délai de survenue :

- soit pendant le traitement Immunosuppresseur

- soit au cours de la phase de restauration immunitaire

(après arrêt des IS, délai moyen = 3 mois )

Fréquence des réactivations Patients AgHBs +(494)

Fréquence Extrêmes

Réactivations 46 % 24 – 88 %

Hépatites 33 % 24 – 88 %Décompensations hépatiques 13 % 5 – 33 %

Décès dus au foie 5 %(27 / 494) 0 – 33 %

Loomba et al. Ann Intern Med 2008

Fréquence des réactivationsau-delà de l’AgHBs…

Patients AgHBs +(n = 27)

AcHBc +(n = 18)

AcHBs +(n = 33)

Négatif(n = 27)

Hépatite (%) 67 % 21 % 11 % 5 %Réactivation(%) 72 % 9 %* 5 %* 0 %

Lok AS et al. Gastroenterology 1991

* : séro-réversion

100 patients chinois traités pour un lymphome non-hodgkinien

Réactivation Virale B et situations d’immunosuppression

30 malades AgHBs positifs, traités pour lymphome

par chimiothérapie

Randomisation :groupe 1 : Lamivudine 100 mg (J-7 --- J +6 Sem)groupe 2 : Surveillance et traitement si réactivation B

Résultats:- groupe 1 : absence de réactivation- groupe 2 : 8 réactivations (53%)- 1 hépatite fulminante 3 récidives à l’arrêt de la lamivudine

LAU et al. Gy 2003

Réactivation Virale B et Situations d’Immunosuppression

244 malades atteints hémopathie maligne, traités par chimiothérapie lourdetous Ag HBs négatif avant traitement

Résultats: - 8 réactivations virales B dont 3 hépatites fulminantes et 1 décès

- étude rétrospective sur le sérum prétraitement des 8 malades:

-ADN VHB positif: 6 (< 100 copies/ml)-Ac HBs isolé: 1-Ac HBc isolé: 1-Ac Hbs et Ac HBc + : 3 (tous les 3 étaient ADN + )

- réapparition de AgHBs: 10 semaines après augmentation de l’ADN VHB

- 7/8 malades avaient reçu chimiothérapie avec RITUXIMAB

.Chee-Kin HUI et al, Gy 2006

Bénéfice du traitement préemptif (lamivudine) sur le risque tumoral

(méta-analyse de 8 études)

Nombre d’études Lamivudine Contrôles

Arrêt de chimiothérapie 6 17 %* 39 %Décès de cause tumorale 4 26 %* 35 %

Décès de toute cause 8 18 %* 36 %

Loomba et al. Ann Intern Med 2008

* : p < 0,05 vs. contrôles

Réactivation Virale B et Situations d’immunosuppression

Avant immunosuppression et/ou chimiothérapie

- Sérologie B complète AgHBs, antiHBc et antiHBs - Si anti HBs et/ou anti HBc isolés:

ADN du VHB par PCR temps réel

Recommandations EASL 2009

Réactivation virale B et situations d’immunosuppression

Chez le sujet AgHBs négatif anti HBs et anti HBc négatifs

Vaccination VHB avant le traitement immunosuppresseur

Recommandations EASL 2009

Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations

Chez le sujet AgHBs positif, en situation d’immunosuppression

prescrire un traitement préemptif avant le traitement immunosuppresseur :

Analogues nucléosi(ti)diques

Recommandations EASL 2009

Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations

Si AgHBs négatif et ADN VHB détectable:

traitement préemptif par les

analogues

Recommandations EASL 2009

Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations

Si AgHBs négatif et anti HBs et/ou HBc positifs : et ADN VHB indétectable:

- Surveillance ALAT et ADN VHB +++

- Traitement préemptif par analogues :

dès que l’ADN VHB est détectable

mais avant l’augmentation des transaminases

Recommandations EASL 2009

Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations

Quel traitement préemptif ?

Lamivudine: le plus prescrit rapidité d’action mais risques de résistance

taux faible d’ADN VHB (< 107 UI/ml)

Recommandations EASL 2009

Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations

Entécavir ou Ténofovir

taux ADN VHB élevé (> 107 UI/ml)

Recommandations EASL 2009

Traitement préemptif contre l’hépatite B Nouvelles recommandations

Traitement préemptif

Début : 7 jours avant l’ immunosuppression

Durée : tout le traitement immunosuppresseur

Arrêt : 12 mois après l’arrêt du traitement IS (sauf si hépatite chronique B avérée avec ADN VHB pré traitement > 2 000 UI/ml)

Recommandations EASL 2009

CONCLUSIONS

Avant tout traitement immunosuppresseur,

- Néphrologues et dialyseurs- Transplanteurs- Rhumatologues- Gastro-entérologues- Hématologues- et Cancérologues

Dépister le VHBet penser

au traitement préemptif

Professionnel de santé Recommandations EASL 2009

• Tout professionnel de santé (surtout les chirurgiens) Ag HBs + et ADN VHB > 2000 UI/ml doit être traités

• Ténofovir ou entécavir

• Reprise activité possible dés que ADN VHB < 2000 UI/ml