Traitement préemptif de la réactivation virale B

A propos de 32 cas L.MALLEM, N.AMANI, O.SAFIR, M.AMAR, M.BELKAHLA, S.HAKEM

Service d’hépato-gastroentérologie CHU ORAN

XXVIIème Journées Nationales d’Hépato-Gastro-Entérologie

Et d’Endoscopie Digestive

17-19 décembre 2015 Hôtel Méridien-Oran

Notre pays est endémique pour le VHB (2,15%)

Prévalence du VHB chez les immunodéprimés ? - AgHBs ? - Ac anti-HBc ? Virus B et immunosuppression : Réactivation

2

Problématique1

Problématique2 3

Virus B et immunosuppression

Réactivation 21-53% (AgHBs)

Conséquences tumorales

Arrêt CT, décès

Intérêt d’un screening du VHB (EASL, AASLD, CDC, ASCO, AGA)

Intérêt d’un traitement préemptif

Conséquences hépatiques

Hépatite, décompensation, décès

Augmentation de la charge virale B chez un porteur chronique de

l’AgHBs ou réactivation d’une infection ancienne (AcHBc+),

±cytolyse (> 3N ou > 100 UI)

4

Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

Définition de la réactivation

Statut HBV initial Réactivation

AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB + Augmentation charge virale B ≥ 1 log

AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB -

Positivité ADN VHB

AgHBs -, AcHBc +, ADN VHB -

Séroréversion « S » , ± ADN +

5

Délai de survenue de la réactivation virale B

Soit pendant l’immunosuppression

Soit au cours de la phase de restauration immunitaire

- Entre les cycles

- Après arrêt des immunosuppresseurs +++

6

Conséquences de la réactivation

494 patients Ag HBs (+) sous immunosuppresseurs

7

Evaluer le risque de réactivation

sous immunosuppresseurs

Torres, Nature Rev 2012

Ag HBs Ac anti-

HBs

Ac anti

HBc

Risque de réactivation

+ - + 25-50%

- - + 5-20%

- + + faible

8

Tout patient ayant été en contact avec le VHB

est à risque de réactivation

Risque de réactivation et statut sérologique

14

Risk of reactivation by disease

Bone marrow transplantation

Organ transplantation

Leukemia

Lymphoma 21-67%

Myeloma

Solid tumors 14-41%

HIV

Autoimmune diseases

Inflammatory bowel disease

Decre

asin

g risk

Alvarez-Suárez B, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2010;102:542-552. Lau GK. Bone Marrow Transplant. 1997;8:795-

799. Roche B, Samuel D. Liver Int. 2011;31(Suppl 1):104-110. Hwang JP, et al. AASLD 2011. Abstract 172.

Groupes à haut risque selon l’AGA 10

High-risk group (>10%)

B-cell depleting agents such as rituximab and ofatumumab - HBs Ag positive/anti-HBc positive : 30- 60% (A)

- HBs Ag negative/anti-HBc positive : >10 % (A)

Anthracycline derivatives such as doxorubicin and epirubicin - HBs Ag positive/anti-HBc positive : 15- 30% (A)

Corticosteroid therapy for ≥ 4 WK - HBs Ag positive/anti-HBc positive : >10% (B)

(moderate/high dose)

Perillo et al, Gastroenterology 2015

Groupes à risque moyen selon l’AGA

11

Perillo et al, Gastroenterology 2015

Moderate-risk group

(1%-10%)

Groupes à faible risque selon l’AGA

12

Perillo et al, Gastroenterology 2015

Low-risk group (˂ 1%)

13

Bilan avant l’immunosuppression

Patient ayant un marqueur VHB positif

Compléter la sérologie B

ADN-VHB

Co-infection VHC, VIH, VHD

Apprécier la gravité de la maladie hépatique

• Bilan hépatique : transaminases, TP,…

• Echographie abdominale

• Marqueurs non invasifs

• PBH non systématique

• Déterminer le profil clinico-virologique des porteurs de l’AgHBs candidat à une immunosuppression

• Savoir diagnostiquer une réactivation

• Identifier les facteurs de risque associés à la réactivation sous immunosuppresseurs

Principal

Secondaires

• Descriptive rétrospective

• N=32 • Période de l’étude : Mars 2009-Février 2015 • Lieu : CHU d’Oran

Type d’étude

• Porteurs chroniques de l’Ag HBs candidats à une immunosuppression

Population d’étude

Méthodologie

6%

6%

24%

64%

MEH

Grossesse

P.santé

TPE

Traitement Préemptif et Autres indications thérapeutiques

* TPE : traitement préemptif * P.santé : professionnel de santé * MEH : manifestation extra-hépatique

42,6% de toutes les indications thérapeutiques

17

Caractéristiques générales des patients traités (n=32) Age (moyenne, ans) 44,0 ± 6,6

Sex ratio 0,88

IMC (moyenne, kg/m2) 21,58 ±1,9

Ag HBe (+) (%) 56,25

Cytolyse (%) 25

Ac anti-VHD (%) 22

ADN VHB (moyenne, log10UI/ml) 5,31 ± 1,02

Caractéristiques générales des patients traités

Dépistage avt CT

34,4%

Symptôme S/CT

21,9%

Dépistage S/CT

43,7%

Dépistage

avant CT

34,4 %

Dépistage

S/CT

43,7 %

Symptôme

S/CT

21,9 %

< 20 UI/ml ˂ 2000 2000-20000 ˃ 20000

12,5%

25,0%

6,3%

56,2%

19

Répartition des patients selon la charge virale

Charge virale moyenne : 5,31 ±1,02 log10

UI/ml

PBH Méthodes noninvasives

34,4%

65,6%

Moyens Lésions significatives %

PBH 2 6,3

Fibroscan® 1 3,1

Fibrotest® 0 0,0

APRI 2 6,3

FIB-4 2 6,3

Dg évident de cirrhose

(N=4)

Profils clinico-virologiques Nbre (n=32) %

Immunotolérant 8 25,0

Réactivation 2 6,3

«Porteur inactif» 10 31,2

Hépatite chronique active 1 3,1

Hépatite minime 6 18,7

Cirrhose 5 15,6

Traitement préemptif curatif : 18,7%

Indications Nbre Hémato-oncologie 24

Cancer du sein 3

Sarcome d’Ewing 1

Cancer du cavum 1

Lymphome cutané 1

Mésothélium pleural 1

Polyarthrite rhumatoïde 1

Hémato-oncologie Nbre

Lymphome 11

Leucémie myéloide 5

LLC 2

LA+GMO 3

Myélomes multiples 3

23

Quelle molécule antivirale ?

Traitement par analogue de 2ème génération en

monothérapie

• Entécavir ou Ténofovir

Lamivudine : 2ème choix

• Immunodépression courte

• ADN < 2000 UI/ml

• Et pas d’indication à poursuivre le traitement

ultérieurement

EASL Clinical Practice Guidelines-J.Hepatol 2012

Analogues nucléosidiques Nbre %

Entécavir 28 87,5

Lamivudine 4 12,5

Analogues nucléosidiques : 100%

12 mois 18 mois 24 mois 36 mois

86% 93% 93% 94%

Un cas de perte de l’Ag HBe sans séroconversion « e »

Deux cas de perte de l’Ag HBs avec séroconversion « s »

Patients sous-immunosuppresseurs = 32

* En l’absence d’un traitement préemptif

Antiviraux (+) Antiviraux (-)

Arrêt Immunosuppresseurs 0 2*

Réactivation 0 2*

Décès dus au foie 0 0

Décès de cause tumorale 6 0

Nombre d’études Lamivudine Contrôles

Arrêt de chimiothérapie

6

17%

(27/156)

39%

(127/322)

Décès de cause tumorale

4

26%

(11/42)

35%

(15/43)

Décès de toute cause

8

18%

(21/118)

36%

(57/157)

Loomba et al. Ann Intern Med 2008

28

Prévention de la réactivation sous chimiothérapie

29

Traitement préemptif et recommandations EASL

Screening HBs et HBc avant

Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs

AgHBs-

AcHBc-

AcHBs-

Pas de risque de réactivation

Vaccination

30

Traitement préemptif et recommandations EASL

Screening HBs et HBc avant

Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs

AgHBs+

± ADN VHB +

Traitement NUCs pendant et 12 mois après

ADN VHB < 2000 UI/ml Courte immunosuppression

ADN VHB ˃ 2000 UI/ml Longue immunosuppression

Lamivudine Entécavir ou Ténofovir

31

Traitement préemptif et recommandations EASL

Screening HBs et HBc avant

Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs

(1)

(1) : RITUXIMAB

Dépistage du VHB avant toute immunosuppression

AgHbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc

Vaccination anti-VHB recommandée chez tous les

malades séronégatifs

Tester la réponse vaccinale

Discuter le traitement préemptif si marqueurs VHB

présents

Evaluer l’état hépatique avant l’arrêt du traitement

préemptif

32

Points Clés