LE SOMMEIL DE LA PERSONNE

AGEE

Rachel DEBS

Unité de sommeil

CHU Rangueil, Toulouse

Le sommeil

• Un tiers de notre existence

• Une fonction bio - rythmique, réparatrice, adaptative

• Des variations inter – individuelles

• Lève tôt ou couche tard ; Court ou long dormeur

• Vital , complexe, subjectif

• Un sommeil de bonne qualité :

• s’ endormir en moins de 60 mns, dormir au moins 6 heures, se réveiller moins de deux fois dans la nuit, se rendormir en moins de 30 mns, s’éveiller reposé le matin

Les plaintes

• Augmentent avec l ’âge : 32% après 65 ans

• Plus fréquentes chez la femme

• Difficultés a maintenir le sommeil : 62%

• Difficultés d ’endormissement : 49%

• Somnolence diurne : 20%

• Agitation/anxiété : 11%

Prévalence de l’insomnie en

France

Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995

sévèresévèresévèresévère

DSM III RDSM III RDSM III RDSM III R

Prévalence de l’insomnie

en fonction de l’âge

Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995

sévèresévèresévèresévère

DSM III RDSM III RDSM III RDSM III R

Le sommeil normal

Sommeil normal

• Durée de sommeil variable d’un individu à

l’autre

• 6-10h en moyenne

• Organisé en cycles

• Composé de

– Sommeil lent

– Sommeil paradoxal

Sommeil normal

• Sommeil lent :

– léger :

• stade 1 : activité EEG thêta /

Mouvements oculaires lents

• stade 2 : activité EEG thêta +

fuseaux de rythmes rapides +

complexes K

– Sommeil profond :

• stade 3 : >30% activité EEG delta

• stade 4 : > 50% activité EEG delta

Sommeil normal

• Sommeil paradoxal : sommeil de rêve

– activité EEG thêta

– ondes en dent de scie

– mouvements oculaires rapides en salves

– atonie musculaire

Sommeil normal

Sommeil lent

• Ralentissement des fréquences cardiaque et

respiratoire: baisse de TA

• Hypothermie

• Chute du tonus musculaire

• Mouvements oculaires lents à

l’endormissement

Fonctions du sommeil lent

• Restaurateur d’énergie

• Thermorégulation

• Anabolisme protidique, croissance

• Rôle dans les processus immunitaires

• Mémoire

Sommeil paradoxal

• Contractions phasiques musculaires,

MOR, érection

• Variabilité cardiaque : blocs AV, pause

sinusale, tachycardie/bradycardie

• Variabilité respiratoire : apnée centrale

• Elévation transitoire de TA

• Atonie musculaire totale

Fonctions du sommeil paradoxal

• Maturation du SNC

• Mémoire, apprentissage

• Régulation émotionnelle

• Programmation génétique des

comportements

• Rêves

Régulation du sommeil

• Homéostasique : facteurs hypnogènes

(peptides,sérotonine…)

• Circadiennes

Organisation homéostasique

• Rôle de la veille prédormitionnelle

• Importance du sommeil lent profond

• Crédit de sommeil impossible

Rythme circadien

• De nombreux rythmes biologiques chez

l’homme, dont l’éveil et le sommeil, ont

adopté cette alternance circadienne de 24

heures (circa = autour ; diem = d’un jour)

05 11 17 23 05 11 17 23 05 11 h

Min

Max22

11 CC LL

mm

Lala

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Epiphyse

Les noyauxsuprachiasmatiques:

c’est l’horlogede notre organisme.

Libération de la mélatonine

Evolution du taux de mélatonineau cours d’une journée.

La mélatonine

En situation d’isolement, l’horloge a une période légèrement

supérieure à 24 heures et les rythmes se décalent doucement chaque

jour en restant synchronisés

La désynchronisation des rythmes

30

20

10

00 12 24 12 24 12 24

τ = 25,3 hτ = 25,3 h

Tem

ps

en

jo

urs

Temps en heures

Evolution avec l’âge

Chez le sujet âgé

Sommeil du sujet âgé

Modifications physiologiques

quantitatives :

• Fragmentation

Qualitatives :

• Diminution du SLP

• SP inchangé

Chronobiologique :

• Avance de phase

Modifications chronobiologiques

• Avance de phase : coucher plus précoce

– Diminution de l ’amplitude du rythme de

température

– Diminution de la sensibilité aux synchroniseurs

externes: lumière

Modifications chronobiologiques

• Siestes : plus fréquentes

SOMMEIL POLYPHASIQUE

Rythmes de somnolence

• Circadien

• Circasemidien

• Ultradien

sieste

Sommeil de nuit

Modifications hormonales

• Cortisol, TSH :

– taux basal normal

– baisse de l ’amplitude du rythme

– avance de phase

• GH, prolactine :

– diminution du taux de base

– diminution du pic sécrétoire du 1er cycle (GH)

• Mélatonine

– basal diminue

– baisse de l ’amplitude du rythme

– avance de phase

– diminution des variations saisonnières

La plainte d’insomnie

INTERROGATOIRE (1)

• Du patient et de l’entourage

• Depuis quand? :

– Insomnies occasionnelles :<3 semaines

– Insomnies transitoires: 3 semaines à 3 mois

– Insomnies chroniques : >3 mois

• Connaître la typologie sommeil du sujet

• Mode d’installation

INTERROGATOIRE (2)

• Préciser le type d’insomnie

– Difficultés d’endormissement :Hyperéveil, anxiété

– Difficultés de maintien du sommeil : PTSD

– Réveil précoce : dépression

• Apprécier la sévérité :

– Fréquence : au moins 2 nuits par semaine

– Retentissement dans la journée : irritabilité, troubles de l’humeur, fatigue, siestes…

– Conséquences socioprofessionnelles : absentéisme…

INTERROGATOIRE (3)

• Description d’une journée : activités, repos..

• Transition veille/sommeil : rites d’endormissement

• Apprécier le rôle des synchroniseurs : TV, rythme des repas…

• Repérer les « portes de sommeil »

• Repérer les comportements négatifs

INTERROGATOIRE (4)• Repérer les comportements inadaptés :

– Se mettre au lit même si l’on n’a pas sommeil

– Siestes trop longues, trop fréquentes ou trop tardives

– Fixation sur le réveil :angoisse de ne pas avoir assez de sommeil

– Hyperéveil le soir : sport, travail

• Repérer les fausses croyances :– ruminations anxieuses sur la perte de sommeil, phobie du

coucher

– Peur des conséquences d’un manque de sommeil

– Fausses idées sur la régulation du cycle veille sommeil

• Conditionnement négatif associé au lit et à la chambre

INTERROGATOIRE (5)

• Habitudes de vie : excitants, activités

physiques….

• ATCD personnels (psychiatriques) et familiaux

• Traitements médicamenteux

CAUSES DE L ’INSOMNIE

INSOMNIEPhysiques

EnvironnementPharmacologiques

Psychiatriques

PhysiologiquesPsychologiquesStressHyperactifPhobie

DouleursDémangeaisons

Troubles mictionnels

TempératureBruitLiterie

Travail postéJet lagSport le soir

Toutes les pathologies

Toutes les classes

Organiques:SAOS,MPM;jambes sans repos

Génétique :?

INSOMNIE : FACTEUR DE RISQUE POSSIBLE DES

TROUBLES PSYCHIATRIQUES

• Risque de dépression : x 39.8 (1,6)

• Risque de troubles anxieux : x 6,3 (1,5)

• Risque d’alcoolisme : x2,4 (1,4)

Ford DE :1989,JAMA, 262 :1479-1484

Insomnie du sujet agé :

• 25 a 30% sujets de plus de 65 ans : trouble de l ’humeur

dépressif

• Importance de la dépression masquée

• Reconnaître la dépression pseudo démentielle (insomnie,

inversion du rythme V.S)

• fréquence des manifestations anxieuses (attaques de

panique nocturne)

• Pathologie post traumatique

• Troubles du comportement moteur

Dans 60% des cas : pathologie psychiatrique

AUGMENTATION DES FACTEURS DE RISQUE

Accidents par rapport au bon dormeur

Accidents toutes catégories X 4 (1)

Accidents de la circulation X 2, 5 (2)

Accidents du travail X 1, 5 (2)

1- Stoller M; K. Clinical Threapeutics2 - Balter MB et al J Clin psychiatry 1992

Bilan d’une insomnie

• Interrogatoire

• Questionnaires : fausses croyances,

depression, anxiété

• Agenda de sommeil

• Actimétrie

• Enregistrement polysomnographique :

insomnies organiques

• Symptomatologie polymorphe : retentissement diurne et hyperéveil

• Altération de la qualité de vie

• Causes multiples

� Traitements multiples,

� Traitements différents

� Nécessité d’associer plusieurs approches de traitements

• Traiter le transitoire pour éviter le chronique

L ’INSOMNIE

TRAITEMENTS

• Pharmacologiques

• non pharmacologiques

TRAITEMENT : règles générales

• Apprécier le rapport bénéfice/risques

• Adapter le dosage

• Attention aux contre indications et aux interactions

médicamenteuses

• Commencer par les produits ayant le meilleur

rapport efficacité/tolérance

• Connaître les caractéristiques pharmacologiques du

produit

• Réévaluer régulièrement

Traitements pharmacologiques:

• Hypnotiques : Zolpidem, Zopiclone,

• Anxiolytiques : BZD

• Antidépresseurs : IRS, Tricycliques…

• Autres : mélatonine (CIRCADIN)

Traitements pharamcologiques:

effets des benzodiazépines

• Sédatif Somnolence

• Anxiolytique Rebond

• Myorelaxant Risque de chute

• Anticonvulsivant

• Amnésiant Trouble de la mémoire

• Inducteur d’une dépendance Problème du sevrage

Indication d’un traitement hypnotique

• Insomnie occasionnelle : durée au Max de 28

jours

Oui, mais

• Inefficacité à 1 mois

• Altération de l’architecture du sommeil

• Dépendance

• Sevrage difficile

• Eviter la prise chronique

• Eviter la prise réflexe

• Inciter à une meilleure compréhension des troubles par le patient

• Instaurer un vrai dialogue sur la pathologie

• Inscrire le trouble dans une dynamique de pathologie Transitoire

Intérêts

PRISE À LA DEMANDE (Zolpidem)

INDICATIONS D’UN TRAITEMENT

ANTIDEPRESSEUR

• Dépression avérée ou masquée

• Effet anxiolytique

• Intérêt dans le sevrage par de faibles doses

OUI MAIS ,

•EFFET RETARDE

•AUGMENTATION TRANSITOIRE DE L’ANXIETE

EFFETS CLINIQUES DCI SPECIALITE SP SLP

Sédation AmytriptilineTrimipramineDoxépineMiansérine

Elavil, LaroxylTofranilQuitaxon, SinéquanAthymil

=

Peu de sédation ou absence de sédation

ClomipramineImipramineMoclobémideDésipramineParoxétineFluoxétineFluvoxamineViloxazineAmineptineTianeptine

AnafranilTofranilMoclaminePertofranDeroxatProzacFloxyfralVivalanSurvectorStablon

ANTIDEPRESSEURS

Traitements pharmacologiques

INTERET DE LA PRISE DISCONTINUE

• Insomnie occasionnelles +++

• Insomnie transitoires

• Insomnie chronique

• Dépression

Traitements non pharmacologiques

• Hygiène de sommeil

• Restriction de sommeil

• Contrôle du stimulus

• Relaxation ; Sophrologie

• Hypnose

• Psychothérapie, Psychanalyse

LES REGLES D'HYGIENE DU SOMMEIL

� lever matinal à heure fixe pour utiliser les facteurs circadiens

�Repas à la bonne heure

� interdiction de faire la sieste longue ( dépassant 20 minutes), ne pas se prélasser au lit, lumière forte dès le matin

� aucun excitant après 16 h : café, alcool, Coca-cola, tabac …

� n'utiliser la chambre à coucher que pour dormir

L’hygiène du sommeil

• Peu de temps au lit. Au lit … on dort.

• Ne vous forcez pas à dormir.

• Sortez le réveil de la chambre à coucher.

• Ne buvez ni alcool ni café.

• Evitez l’activité physique avant de vous coucher.

• Couchez vous et levez vous à horaires réguliers.

• Pas de repas lourd, pas de chocolat, peu de sucre le soir.

• Ne dormez pas pendant le jour … sauf pour une courte sieste.

Traitements non pharmacologiques

• Photothérapie, Chronothérapie

• Acupuncture..

• Phytothérapie, homéopathie

• Tisanes : pas trop de liquide!!

Techniques comportementales

� PRINCIPES

réapprendre à dormir

gérer son sommeil

• suppression après explication des comportements aberrants

• utilisation de la chronobiologie

• relaxation et biofeedback, sophrologie -acupuncture

QUAND CONSULTER?

• Si retentissement diurne :

– Fatigue (au réveil), céphalées

– Endormissements diurnes

– Troubles de l ’attention ou de la mémoire

• Si escalade médicamenteuse

• Si effets secondaires des médicaments

SEVRAGE : Quand? Comment?

• Désir du patient

• Effets secondaires :syndrome de sevrage,

insomnie rebond, cauchemars….

• Période stable

TOUJOURS TRES PROGRESSIFINTERET DES TECHNIQUES COMPORTEMENTALESINTERET DES ANTIDEPRESSEURS

Indications d’une exploration du

sommeil

• Insomnies organiques : MPM, Impatiences, Apnées

• Agnosie du sommeil

• Insomnies chronobiologiques

• Troubles moteurs, Epilepsies

• Hypersomnies

Le syndrome d’apnées du

sommeil

Syndrome d’apnées du sommeil

• 3 à 5 % de la population générale

• Danger :

– Risque cardio-vasculaire

– Conséquences de la somnolence diurne excessive

: accidents

Syndrome d’apnées du sommeil

• Ronflement : multipositionnel, irregulier

• Réveils fréquents, sécheresse buccale

• Nycturie

• Fatigue au réveil

• Endormissements intempestifs

• Troubles de la mémoire

• Baisse de libido

Apnées

Calibre des voies aériennes supérieures

Réduction de calibre des voies aériennes supérieures lors d’apnées obstructives

Les explorations

• Enregistrement de sommeil :– Enregistrement polysomnographique

– Enregistrement polygraphique respiratoire

• Mesure de la somnolence diurne :

– Echelle d’Epworth

– Test itératif d’endormissement

• Céphalométrie, scanner des voies aériennes supérieures

Mesure subjective : échelle d’Epworth

Forte

Moye

nne

Faib

le

Jam

ais

Avez vous une chance de vous endormir ?

� > 12 : Hypersomnolence diurne modérée

� > 15 : Hypersomnolence diurne sévère

� > 18 : Hypersomnolence diurne majeure

TOTAL

3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage

3210Assis calmement après un repas sans alcool

3210Assis, en train de parler à quelqu’un

3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez

3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure

3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)

3210En train de regarder la télévision

3210Assis, en train de lire

SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH

Forte

Moye

nne

Faib

le

Jam

ais

Avez vous une chance de vous endormir ?

� > 12 : Hypersomnolence diurne modérée

� > 15 : Hypersomnolence diurne sévère

� > 18 : Hypersomnolence diurne majeure

TOTAL

3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage

3210Assis calmement après un repas sans alcool

3210Assis, en train de parler à quelqu’un

3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez

3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure

3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)

3210En train de regarder la télévision

3210Assis, en train de lire

SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH

Diagnostic du SAOS

• Polysomnographie ou polygraphie

arythmie

SYNDROME D ’APNEES DU SOMMEIL :

TRAITEMENTS

• Médicaux : perte de poids, sevrage en hypnotiques

• Chirurgie :

– Nasale

– Voile du palais : UPP

– Maxillaire

• Mécaniques :

– PPC

– Prothèses endo-buccales

Autres troubles du sommeil

MOUVEMENTS PERIODIQUES DES

MEMBRES

• Très fréquent : sujet âgé

• Contraction rythmique des membres

inférieurs (pf sup)

• Primaire (génétique), ou secondaire

ETIOLOGIES

• Syndrôme d’apnées du sommeil

• Carence martiale

• Neuropathies périphériques :

– Diabète

– Insuffisance rénale

• Pathologies dégénératives

• Idiopathique

TRAITEMENTS

• L Dopa : 50 à 200 mg/j

• Agonistes Dopaminergiques : Requip, Sifrol, Neupro

• Clonazépam : 20 à 25 gouttes/J

– Rebond

– Echappement

• Antiépileptiques : Gabapentine

• Opiacés ?

• Cure de Fer

CONCLUSION

• Le sommeil est une plainte fréquente mais pas toujours un motif isolé de consultation

• Le sommeil se modifie avec l ’âge

• Une plainte ne correspond pas toujours à un trouble

• Ecouter, dédramatiser, conseiller : rôle d ’éducateur

• Traitements adaptés (dépression)

• Explorations adaptées :Centre de sommeil

Merci de votre attention