LE PIED DIABETIQUE

H.SAIDI19ème meeting AES 29/30 – 06 - 2018

DEFINITION

• Le « pied diabétique » est une pathologie

complexe à multiples facettes, intriquant à des

degrés divers une atteinte nerveuse, une

insuffisance artérielle, des anomalies

biomécaniques et une fréquente surinfection

• Trois mécanismes, diversement associés,

peuvent donc être impliqués:

- la neuropathie

- l’ischémie

- l’infection

TRIO DIABETIQUE = TRIO DIABOLIQUE

INTRODUCTION

• Prévalence des ulcères du pied dans les pays industrialisés: estimée entre 3 et 8% de la population diabétique

• Gravité: risque d’amputation multiplié par 10 à 30 chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques

• 1diabetique sur 10 court le risque d’amputation• 50% des amputations peuvent être évitées

• Lésions du pied chez le diabétique posent un problème de santé publique

PRISE EN CHARGE PRECOCE ET MULTIDISCIPLINAIRE

NEUROPATHIE DIABETIQUE

• La neuropathie est responsable de troubles de la sensibilité profonde et de troubles moteurs qui entraînent des troubles statiques importants (avant pied rond, pieds creux et orteils en marteau), responsables d’appuis anormaux, source d’hyperkératose, durillons et callosités.

• Le mal perforant plantaire, lié à la neuropathie diabétique siège aux points d’appui, c’est-à-dire le plus souvent sous la tête des premier et 5e métatarsiens.

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Les signes de la neuropathie

• douleurs diffuses, parfois paroxystiques,

• exacerbées la nuit, atténuées par la marche

• Traumatismes indolores

• Brûlures indolores

• mal perforant plantaire

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mal perforant plantaire : situation

• Endroits où la pression est la plus importante (souvent plante des pieds)

• zones de frottements exagérés (durillon, cors, œil de perdrix, talon si décubitus)

Les plaies neuropathiques existent au niveau des points d’appui sous la tête des métatarsiens, elles peuvent également se situer au niveau

de la pulpe des orteils en marteau.

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L’artériopathie diabétique : caractéristiques

• Atteinte des artères souvent de petits calibres (distales)

• souvent diffuses

• fréquentes ( tabac!)

• de pontage difficile

• plus grave

• Hypoxie tissulaire (O2 20 x)…caissons hyperbares

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Les signes d’artérite

• Pieds froids

• Douleurs à la marche

• plaies : ulcères

• Cicatrisation impossible

• gangrènes

La gangrène sèche : l’arbre qui cache la forêt

Les plaies artéritiques se situent au niveau des points de frottement, elles sont

douloureuses s’il n’existe pas de neuropathie associée

INFECTION

• La survenue d’une infection crée un cercle vicieux

• Favorisée par l’altération des fonctions leucocytaires

• Retarde la cicatrisation

• Les germes en cause son le plus souvent le staphylocoque doré et le streptocoque

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L’infection : caractéristiques

• Souvent pluri-microbiennes

• de diffusion rapide

• superficielle au départ, puis atteinte des tissus, tendons et os

• aggravée par l’hyperglycémie

• de traitement difficile

Classification du risque

• Grade 0: pas de neuropathie

• Grade 1: neuropathie

• Grade 2: neuropathie et artériopathie

et/ou déformations

• Grade 3: ATCD d’ulcération ou

amputation

Traitement de la plaie du pied diabétique

• Mise à plat de la plaie (détersion, débridement)

• Soins locaux adaptés

• Prévention pour éviter plaies ultérieures

• Chirurgie de propreté

• L’équilibre du diabète en dépend

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Bonne évolution après débridement,

pansements et cicatrisation dirigée

AMPUTATION : 3 QUESTIONS

• QUANT AMPUTER ???

• COMMENT L’ANNONCER ???

• NIVEAU D’AMPUTATION ???

QUANT AMPUTER ???

QUANT AMPUTER ???

• Nécrose surinfectée

QUANT AMPUTER ???

• Nécrose / gangrène sèche sur IAMI

QUANT AMPUTER ???

• infection engageant le pronostic vital

(abcès étendu de la jambe ou du pied, arthrites septiques multiples du pied, fascéite nécrosante)

• un ou plusieurs ulcères avec un potentiel de guérison insuffisant

AMPUTATION : 3 QUESTIONS

• QUANT AMPUTER ???

• COMMENT L’ANNONCER ???

• NIVEAU D’AMPUTATION ???

AMPUTATION

• Geste invasif

• Drame personnel , familial…moins que l’amputation traumatique

• Impact psycho-social

• Annonce prudente et intelligente

• Geste salvateur

ANNONCE DE L’AMPUTATION

• L’aboutissement du travail de deuil de ce que l’on était avant et d’acceptation de ce que l’on est maintenant va permettre l’élaborationd’une nouvelle image corporelle. Ce travail de deuil va s’effectuer progressivement, par étapes.

• modèle de Kübler-Ross :schématiquement cinq étapes entre l’annonce de l’amputation et son acceptation

modèle de Kübler-Ross

• DENI

• AGRESSIVITE ET REVOLTE

• MARCHANDAGE

• DEPRESSION

• ACCEPTATION

... secoués tous deux par un ouragan de douleur, ils haletaient, râlaient. Puis la crise, lentement, se calma, et ils se remirent à pleurer d'une façon plus molle, comme les accalmies pluvieuses suivent les bourrasques sur la mer soulevée.

G. DE MAUPASSANT, Contes et nouvelles

« Le temps fait oublier les douleurs, éteint les vengeances, apaise la colère et étouffe la haine ; alors le passé est comme s'il n'eût jamais existé. » Avicenne

AMPUTATION : 3 QUESTIONS

• QUANT AMPUTER ???

• COMMENT L’ANNONCER ???

• NIVEAU D’AMPUTATION ???

NIVEAU D’AMPUTATION

• Véritable compromis entre :

- le potentiel de cicatrisation- la préservation de l’autonomie du patient

• Plus un niveau de coupe est distal, meilleur sera le pronostic fonctionnel, mais plus les risques de complications (déhiscence de plaie et infection) et de ré opérations seront importants.

POTENTIEL DE CICATRISATION

• Aucun outil de valeur prédictive fiable

• Qualité de la peau

• Absence d’infection profonde

• Présence de pouls

• Index bras-cheville +/- (mediacalcose )

• Tc PO2 ( 30-40 mm Hg )

PRESERVATION AUTONOMIE

• La capacité de se déplacer de manière autonome après une amputation dépend de la mobilité préopératoire, des comorbidités et du niveau de coupe

Amputations Majeures

Amputations Mineures

CAHIER DE CHARGES

• La demande métabolique par mètre parcouru

augmentée de 25 à 40% si genou conservé .

• 70 à 100% si genou non conservé.

• Le genou facilite l’appareillage et 60% des patients gardent une certaine mobilité.

• Si genou sacrifié, seuls 20% des patients arriveront à déambuler à l’aide d’une prothèse

TOUTEFOIS…

• S’efforcer de garder le genou si patient autonome et marchait avant l’amputation

• Patient non autonome : chercher une marge de sécurité prévenant des ré interventions

COMPLICATIONS

DOULEURS

• Moignon défectueux (conflit avec prothèse)

• Névrome

• Spicules / coupe osseuse

• Sensations fantômes

INFECTION : 20 %

DEHISCENCE DE LA PLAIE : 15 %

CONTRACTURES : attitudes vicieuses compromettant la m e place de prothèse

Take home messages

Problème de santé publique

Éducation et formation des patients (et de leur entourage) aux mesures

d’hygiène et de prévention

Prise en charge podologique adaptée

Prise en charge multidisciplinaire

Dépistage par un examen régulier des pieds à risque

Circuit fluide de prise en charge : service de chirurgie septique

Prévention +++

MERCI