LE PIED DIABETIQUE essentiellement un problème mécanique +++
DIABETIQUE: Pourquoi le pied ? Quelle prise en charge · Effondrement arche interne ... Semelle...
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DIABETIQUE: Pourquoi le pied ? Quelle prise en charge ?
Dr N de Hesselle, PH MPR Dr G de Wailly ,PH Chirurgien Vasculaire
Châteauroux – « MSA » Mardi 28 juin 2011
Le pied: Un des organes le plus exposé chez le diabétique
Confluent de complications classiques de la maladie diabétique: -neuropathie: atteinte préférentielle des fibres nerveuses les plus longues -artériopathie: le plus souvent distale
L'infection n'est pas un facteur direct d'ulcération mais en complique le traitement et en aggrave le pronostic
Pied = interface avec le sol
Physiopathologie
Complications podologiques fréquentes MPP chez 15% des diabétiques L’hyperglycémie chronique => lésions
vasculaires et atteinte nerveuse Pied diabétique : 2 composantes :
neuropathie et artériopathie 50 % neuropathie
33 % mixte
17 % ischémie
La neuropathie
Atteinte du système nerveux autonome → ostéopénie: microfracture,ostéonécrose,dislocation articulaire
=> déformation du pied Effondrement arche interne
Subluxation interne du scaphoide Convexité de la plante du pied par effondrement
=> pied en « tampon buvard »
PIED EN TAMPON BUVARD
Atteinte sensitive des nerfs périphériques : perte de la sensibilité cutanée :
INSENSIBILITE A LA DOULEUR
Atteinte de la proprioception et du déroulé du pas
=> développement de plages d’hyperkératose en regard des zones d’hyperappui
Le mal perforant plantaire
Marche => hyperpression
Cisaillement de la zone d’hyperkératose
Formation d’une collection profonde
Fissuration
L’atteinte vasculaire
Microangiopathie : atteinte des capillaires
Artériosclérose des artères digitales Macroangiopathie : atteinte du trépied
jambier
Médiacalcose : calcification de la paroi des artéres => rigidité
Facteurs extrinsèques et comportementaux
CHAUSSURE
Marche pied nu Chirurgie de salle de bains Manque d’hygiène Absence de chaussettes ou présence de plis
Causes exogènes déclenchantes des plaies du pied
Etiologies pourcentage causes chaussure 21 % Compression,
frottement,conflit Corps étrangers
Annexes 12% Orthèses plantaires inadaptées,chaussettes (couture,..)
Troubles statiques du pied
17% Orteils en griffe,valgus
iatrogènes 14% Autosoins, coricides chimiques
pédicurie 11%
Causes exogènes déclenchantes des plaies du pied
traumatismes du pied,chute d’un objet sur pied
3%
Bains de pieds 5% Macération,ramollissement des téguments
Hygiène défectueuse,mycose, ongle incarné
14% Macération,mauvais séchage interdigital…
Brûlures 3% Bouillote,bains de pied …
Pour dépister le PIED à RISQUE, il suffit de répondre à 4 questions :
Antécédent d’ulcération chronique (>3 mois)ou d’amputation ?
A-t-il une perte de sensibilité ?(test du monofilament)
A-t-il une artérite?(non perception de 2 pouls ,atcdt de chir vasc ,)
A- t- il des déformations ?(hallux valgus, orteils marteau )
Grade Définition Risque de lésion
Prise en charge
Grade 0 Ni neuropathie Ni artérite ; possibilités de déformation du pied indépendante du diabète
Examen annuel des pieds
Grade 1 Neuropathie sensitive isolée, définie par la perte de sensation du monofilament 10g en l’un des 6 sites explorés à au moins 2 applications sur 3
* 5 à 10 Examen des pieds et des chaussures à chaque consultation par le médecin traitant Education du patient
Grade 2 Neuropathie + déformation du pied et (ou) artérite définie par l’absence de palpation de 2 pouls à un pied, ou par un antécédent de chirurgie vasculaire d’un membre inférieur ou par l’existence d’une claudication intermittente
* 10 Mesures pour le grade 1 avec en plus : Bilan par un podologue puis soins de podologie tous les 2 mois ; Si nécessaire prescription de semelles orthopédiques réalisées sur mesure par un podologue pour réduire la pression au niveau des callosités ; Si nécessaire, prescription de chaussures pour pieds sensibles ou de chaussures thérapeutiques de série
Grade 3 Antécédent d’amputation ou d’ulcération du pied ayant duré plus de 4 semaines.
* 25 Mesures pour les grades 1 et 2 avec en plus : orientation pour bilan annuel vers une équipe spécialisée
La gradation du pied diabétique
Les orthèses plantaires
Objectif : diminuer la pression ou le temps de passage sur une zone plantaire à risque : prévenir la survenue ou la récidive d’ulcérations
Ne corrige pas les troubles statiques installés mais empêche leur aggravation en réharmonisant les pressions et en absorbant les contraintes subies par le pied
ATTENTION
Attention : orthèse = corps étranger dans la chaussure ► surveillance régulière
Recouvrement en peausserie (CUIR) à proscrire absolument chez le diabétique
Matériaux durs (LIEGE) à proscrire Semelle ¾ à proscrire Port progressif : 1 à 2 h /j au début ►TECHNIQUE DE FABRICATION RIGOUREUSE ET
CHOIX DES MATERIAUX JUDICIEUSE
MATERIAUX
Microcellulaires : pédilène,polyuréthane
Complexage de plusieurs matériaux: triple densité
Recouvrements souples,inserts souples,élément plus rigide de correction des troubles statiques
Matériaux lavables,imputrécisbles,
désinfectables
3 couches
1 : base correctrice thermoformée : matériau dureté shore élevée ►rendre ensemble plus rigide pour diminuer le temps de passage de l’arrière pied sur l’avant pied.
Importance de la stabilité latérale 2: couche intermédiaire avec éléments
correcteurs (brc,pelote..) 3 : couche amortissante avant le
recouvrement (polyurethane)
Chaussure
Du commerce : largeur et volume suffisant, ouverture facile ,sans couture interne,bon maintien de l’arrière pied
Thérapeutique(CHUP):Pullman,Corolle, Adour… Orthopédique sur mesure avec podo
orthèse
LE CHAUSSAGE 1 les chaussures de série
- Toute chaussure qui a blessé ne doit plus
jamais être portée - Choisir les chaussures en fin de journée - Port progressif des chaussures neuves(2 à 3
h max ) - Changer de chaussures plusieurs fois dans
la semaine
- Il ne sert à rien de choisir une pointure supplémentaire : source de frottement
- Cuir souple,absence de bout dur,pas de coutures agressives - Si possible pas de chaussures ouvertes,modèle derby à lacets
ou velcro par exemple - Cambrion bien présent - Semellage externe antidérapant et pas trop souple - Talon large et hauteur max de 3 à 4 cm - Adjonction possible (barres de déroulement)
Les chaussures de sport peuvent être une alternative intéressante mais attention à bien les choisir : matériaux imputrescibles ,absence de coutures internes ,tige pas trop raide ni dur ,bonne adaptation des contreforts
2 Les chaussures thérapeutiques de série : CHUP
Un certain nombre sont agréées et remboursées par la sécurité sociale sur prescription médicale
Bout dur souple ,arrondi Ouverture large Peausserie souple int et ext ,pas de
coutures agressives , Semelle externe rigide avec bande de
déroulement
3 Les chaussures orthopédiques
POUR QUI ? - Patient grade 2 ou 3
( pieds neuropathiques ayant des déformations et/ou une artériopathie)
- Pieds ayant des troubles morphostatiques inchaussables en chaussure de série
Réalisée sur moulage Accompagnée d’une orthèse plantaire
thermoformée Essayage sur chaussure d ’essai transparente Semelle externe rigide avec relevé du bout
démarrant environ 2 cm en arrière des têtes métatarsiennes(évite flexion des mp)
Délai de fabrication ? Trop longs (6 sem) Deuxième mise à trois mois,renouvellement annuel Prescription sur formulaire ad hoc
EDUCATION /PREVENTION
Le patient , son entourage et tous les acteurs de santé concernés
Patient acteur et non passif Prise de conscience de la perte de sensibilité et des
risques Prise de conscience de la mauvaise vascularisation
et des risques Les situations à risque L’auto examen des pieds Le chaussage L’hygiène et les soins des pieds
Prise en charge multidisciplinaire
PRISE EN CHARGE DES ULCERATIONS
URGENCE MEDICALE
PEC RAPIDE ET EFFICACE
EVALUATION DE LA PLAIE
Nature (ischemique, neuropathique, mixte)
Stade (nécrose,fibrine phlyctène,bourgeonnement ..)
Présence d’une infection Dimensions (calque ,photo,
mesure ) Recherche d’un contact
osseux
Traitement de la plaie
Traitement général →équilibre glycémique, lutte c/infection,
revascularisation,lutte c/douleur,lutte c/œdème, apport nutritionnel adéquat, vaccination anti tétanique
Soins locaux
Soins locaux
Objectifs Aider à la cicatrisation ,prévenir les complications ,améliorer le confort du patient , prévenir les récidives,
Nettoyage de la plaie : sérum physiologique , éviter utilisation prolongée antiseptiques, bien rincé , pas antiseptiques colorés
Détersion : geste capital si neuropathie ,à faire régulièrement de façon mécanique ,prudence en cas d’ischémie
Le pansement : éviter hydrocolloides et hydrocellulaires surtout en cas d’ischémie,
Caractère de la plaie Pansement de 1e intention
Bourgeonnante et peu exsudative
Hydrocellulaires (sauf si plaie ischémique), Interfaces
Très exsudative Hydrofibres Fibrineuse et exsudative Alginates,
Hydrofibres Fibrineuse et sèche Hydrogels, Malodorante Charbon, Argent
Propositions de pansements en fonction du caractère de la plaie
Fermeture du pansement éviter les adhésifs, bien séparer les orteils préferer bandage large non serré
Fréquence : tous les jours si nécessaire
Carnet de suivi
Mise en décharge
Une plaie non déchargée est une plaie non traitée
Indispensable à la cicatrisation du MPP
Favoriser la marche pour développer circulation collatérale et donc apport O2
la décharge : comment ?
A chaque localisation de plaie correspond
un mode de décharge adapté
Botte en résine fenêtrée
Plaie du médio pied Force la compliance Technique rigoureuse et
maitrisée par une éguipe formée,disponible
! CI si artériopathie – OMI Risque d’ulcérations sous
plâtre
Les chaussures de décharges : plaies de l’ avant pied
Chaussure de Barouk? Chaussure de Barouk
Mayzaud prolongée Chaussure WPS
Plaies de l’arrière pied
Chaussures de décharge talonnière Sanital ou Téraheel
Plaies de la face dorsale du pied ou des orteils
Chaussures Buratto Orthop USA
Orthèses jambières amovibles AIRCAST
Botte en plastique rigide bivalvée munie de trois sangles velcro
Système pneumatique interne gonflable post et ant
Adapter une orthèse plantaire interne avec décharge en regard de la plaie
Orthèses jambière amovible THUASNE
Deux montants rigides externes Enveloppe de protection en
tissu Fermeture par des velcros en
tissu Semelle externe rigide
antidérapante en forme de tampon buvard
Améliorée par un bracelet ss rotulien
Ajout Orthèse interne de décharge
Orthèse sur moulage avec appui sous rotulien
Principe : dérivé de
l’orthèse de Sarmiento Appui principal rotulien et
répartition des pressions sur l’ensemble de la jambe
Plante du pied dans le vide Valve antérieure Étrier
Mise en décharge la nuit
Plaies des malléoles ou des talons
Éviter de dormir en décubitus latéral
Décharge plaie du pied diabétique est indispensable
Compliance = facteur pronostic pour la cicatrisation
Application urgente Peu couteuse et efficace Conviction du prescripteur Diminue le taux amputation
MPP
Lésion sévère ?
OUI
NON
alitement
Localisation
particulièreActivitépatient
importante modérée faible
Méthode artisanale
Botte amovible
Ch aussure
de décharge
Béquilles FR
Manque de compliance
Manque de compliance
Manque de compliance
Botte non amovible
MPP
Lésion sévère ?
OUI
NON
alitement
Localisation
particulièreActivitépatient
importante modérée faible
Méthode artisanale
Botte amovible
Ch aussure
de décharge
Béquilles FR
Manque de compliance
Manque de compliance
Manque de compliance
Botte non amovible
Prise en charge multidisciplinaire: une évidence
Prise en charge multidisciplinaire: une évidence
Éducation patient et soignant Dépistage des sujets à risque Mise en pratique des mesures préventives Organisation de soins efficaces