Exploration fonctionnelle vasculaire dans l’artériopathie

du patient diabétique

Pierre ABRAHAM Laboratoire de physiologie

CHU Angers

Pas de conflict d’intérêt.

1947 _ 2010

IMAGERIEVASCULAIRE

•Echographie•Artériographie•Scanner•IRM

RAS sauf IRC

EXPLORATION FONCTIONNELLE

•IPSC•IPS Orteil•TcpO2•LDF•Tests de marche•Pléthysmographie•Thermographie•Doppler•Impédancemetrie•Capillaroscopie•Scintigraphie•NIRS

EXPLORATION FONCTIONNELLE

•IPSC•IPS Orteil•TcpO2•LDF•Tests de marche•Pléthysmographie•Thermographie•Doppler•Impédancemetrie•Capillaroscopie•Scintigraphie•NIRS

Carter, Circulation 1968 Yao, Br J Surg 1969

IPSC path. < 0.90

L’artère du patient diabétique…

Rigidité et épaississement artérielle

Evident en pathologie… pourquoi pas en physiologie ?

P

p

P>p if W>r

W

r

Augmentation de l’ IPSC

La morphologie du patient diabétique

SBP and arm circumference for different bladder sizes

Bakx, J Hum Hypert, 1997

Hargens, J Orthop Res 1987

B < A

A

B

A

BA pression intra vasculaire identique,

Si brassard identique

P apparente en A  > P apparente en B

Augmentation de l’ IPSC

16Mhz

Pléthysmographie Laser doppler Doppler

INTERET ++ CHEZ LES DIABETIQUES

•Position, site de mesure•Lésions cutanées•Temps de calibration•Diffusion transcutanée (gradient inconnu)

LIMITES

INTERET ++ CHEZ LES DIABETIQUES

Ischémies critiques

♠pO2 artérielle

♠ Circulation artérielle régionale

♠  Circulation artérielle locale

♠Gradient transcutané

OedemeEpaisseur cutanée / graisseuse

Consommation locale d’O2Cellules mortes

 ... ? ....

Fonction de :

IMPREVISIBLE

Takiwaki et al Br J Derm 1991

20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

VAR00001

0

10

20

30

40

50

60

70F

réq

uen

ce

Mean = 55,0438Std. Dev. = 12,11168N = 502

TcpO2 de repos thoracique N=502

de Meijer VEJVS 2008

Db<Non­Db ~ 6mmHg

Chest TcPo2 of diabetic and non-diabetic patients

0

5

10

15

20

25

30

[20-

30[

[30-

40[

[40-

50[

[50-

60[

[60-

70[

[70-

80[

[80-

90[

[90-

100[

TcPo2 (mm Hg)

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

Non-diabetic

Diabetic

Lower-limb TcPo2 of diabetic and non-diabetic patients

0

5

10

15

20

25

30

35

[0-1

0[

[10-

20[

[20-

30[

[30-

40[

[40-

50[

[50-

60[

[60-

70[

TcPo2 (mm Hg)

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

Non-diabetic

Diabetic

Male/female 45/15 45/15 N.S.

Age (yrs) 74 [66-79] 78 [70-82] N.S.

BMI 27.0 [24.1-30.9[ 24.6 [22.0-27.3[ P<0.01

Chest 53 [43-57] 60 [49-65] p<0.01

Lower limb: lying position 12 [3-34] 15 [3-36] N.S.

DbNon Db

Int Angio 2009

Ionophorèse

Diffusion transcutanée

Générateur de courant

Anode

Cathode

Électrode de référence

Sonde laser Doppler

Thermocouple

Fonction endothéliale (Acétylcholine)

C urrent Induc ed Vas odilation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Lase

r D

oppl

er fl

owm

etry

(AU

)

c ontrols

diabetic patients

diabetic patientsunder as pirin

c urre nt c urre nt

Time (min)

Rousseau et al. Microvasc Res 2009

C E N T R E H O S P I T A L I E RU N I V E R S I T A I R E D ' A N G E R S

InsermInstitut NationalDe la santé et de la recherche médicale

Angor Dyspnée Claudication

Test d’effort

Test d’effort

Test d’effort

Ou constant : 3.2 km/h; 10 à 12 % penteOu triangulaire Ou vitesse libreOu Test des 6 minutes

Distance / vitesseDouleurSymptômes associés

QUE RELEVER ?

Vasc Surg : Dormandy JA, et al (TASC) 1995

Rutherford Grade/ Category

Clinical description Objective criteria

0 / 0 Asymptomatic Nl hemodynamic, Normal treadmill or reactive hyperemia test

0 / 1 Claudication Completes treadmill; AP after exercise >50 mm Hg but 20 mm Hg < rest

I / 2 Claudication + ( Between 1 and 3 )

I /  3 Claudication ++ Cannot complete treadmill and AP after exercise <50 mm Hg

II / 4 Rest pain Resting AP <40 mm Hg, flat PVR; TP <30 mm Hg

III / 5 Tissue loss Resting AP <60 mm Hg, flat PVR; TP <40 mm Hg

III / 6 Tissue loss ++ Same as category 5

†Five minutes at 2 mph on a 12% incline.

•IPSC

Rigidité artérielle AC/FA Pression faible Décubitus impossible Lésions cutanées Mesure intégrée proximo-distale Néglige l’iliaque interne Variations Hémodynamiques rapides

•Scintigraphie

Clearance de 201Tl

 4 Heures

•NIRS

N.I.R.S.

NIRS

on   standardisé

aturation et non pression partielle

nstantané mais pas musculaire

eproductibilité et coût…

•tcpO2

… TcpO2 d’effort….

DROPindex : Indép des valeurs de départ !

PO2 Transcutanée

Temps (sec.)

EXERCICE

Normal

Pathologiques

mmHgEFFORT

0

­10

­20

valeur prédictive positive :  91%

PERFORMANCE…

lésions des artères vers le territoire hypogastrique

Sensibilité     83%

Spécificité     82%

105 86 55 49 45 42 40 39 38 35 320

10

20

30

40

0.35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years after surgery

pre

va

len

ce

(%

)

Claudication proximaleÀ l’interrogatoire

Délai depuis chirurgie (ans)

prévalence de la claudication proximale après Pontage ABF

  0%  6%12%18%

Jaquinandi et al. J Vasc Surg 2006

Technique d’avenir ?

C E N T R E H O S P I T A L I E RU N I V E R S I T A I R E D ' A N G E R S

InsermInstitut NationalDe la santé et de la recherche médicale

G.P.S

Le faucheur et al. Circulation 2008 , J Vasc Surg 2009

•Pr G. Leftheriotis   (LEFV, Angers)

• Dr S Bickert, JM Audebrand, A Bruneau   (LEFV, Angers)

• Mmes I Laporte, L Gascoin, I Albertini   (LEFV, Angers)

•Mme B. Noury; Mr A. Le Faucheur  (IFEPSA, Pts de Cé)

•Mr D Henrion   (UMR CNRS 771, INSERM 6214, Angers)

•Pr J­L. Saumet    (FRE CNRS 3075, Lyon)

MERCI …

InsermInstitut NationalDe la santé et de la recherche médicale