LE PIED DIABETIQUESOIRÉE DE FORMATION

DIAPASON 36LE BLANC -26 MAI 2011

GENERALITES: amputations

n 50% des amputations non traumatiques réalisées chez des diabétiques (3 à 5% de la population générale).

n Risque d’amputation x 15 à 40. 5 à 10% des diabétiques risquent d’être amputés un jour.

n Amputation précédée d’une ulcération du pied dans 70 à 90% des cas.

n Nouvelle amputation dans les 5 ans suivant la première dans 50% des cas, survie 58%.

n 70% de récidive dans les 5 ans suivant la guérison de l’ulcération initiale.

FRAGILITE DU PIED DIABETIQUE

n « Carrefour des complications du diabète ».n Neuropathie: absence de douleur, traumatisme

initial passant inaperçu ⇒ négligence et retard de prise en charge.

n Artériopathie: ischémie chronique, retard de cicatrisation, +/- nécrose.

⇒ n Surinfection Déséquilibre glycémique.n Traumatisme initial: 4 plaies sur 5 ont une cause

unique et évitable !!!

NEUROPATHIE

n 12 % lors du diagnostic du diabète, 50 % 25 ans après.

n Fibres sensitives, motrices et végétatives.– Sensitives: méconnaissance du traumatisme.– Motrices: amyotrophie de la musculature intrinsèque

du pied: déséquilibre entre fléchisseurs et extenseurs ⇒ griffes d’orteils, saillie de la barre métatarsienne).

– Végétatives: sécheresse cutanée , ↑ chaleur locale, pouls « bondissants », turgescence veineuse.

⇒ Forme évoluée: pied de Charcot.

PIED NEUROPATHIQUE

n Troubles de la sensibilité au fil de nylon et diapason, ROT abolis.

n Déformations (Charcot).n Peau sèche, fissurée, ou hypersudation.n Hyperkératose aux zones d’hyperpression.

ORTEILS EN GRIFFE

PLAIE NEUROPATHIQUE

n PLAIE INDOLOREn SITUÉE SUR UNE ZONE

D’HYPERPRESSION(BARRE MÉTATARSIENNE)n POULS «BONDISSANT»n TYPIQUEMENT: MAL PERFORANT PLANTAIRE

= «COR QUI TOURNE MAL»

DIAGNOSTIC DE LA NEUROPATHIE

A

a b

1. Au calme; test sur la main du patient d’abord; ne pas être vu; encourager le patient

2. Appliqué perpendiculairement à la peau (a), puis le faire bomber(b); environ 2 secondes

3. A la périphérie d’un ulcère; pas sur callosité ni cicatrice

n Demander SI il ressent (OUI/NON); Où? (Pied D/G)

n 2 applications réelles au même site+1 «factice»

n Protection si réponse correcte à 2 applications/3

TEST AU MONOFILAMENT

1. Test au calme-Appliquer d’abord sur poignet (ou coude, clavicule) pour ressenti-Ne pas être vu; encourager pendant le test

2. Application sur face dorsale sur gros orteil, perpendiculaire à la peau; pression constante

3. Répéter 2 fois+1 factice où le diapason ne vibre pas

n Test positif si 2 bonnes réponses/3n PATIENT À RISQUE SI 2 RÉPONSES

FAUSSES/3n Si pas de ressenti gros orteil, essai

malléole ou crête tibiale

TEST AU DIAPASON

ARTERIOPATHIE

n 15 % à 10 ans, 45 % à 20 ans.n Ischémie responsable d’une amputation dans 46

% des casn Distale ++++.n Associée fréquemment à la médiacalcose.n Si neuropathie associée: absence de claudication

intermittente.n Rôle discuté de la microangiopathie (capillaires)

dans la physiopath. du pied diabétique.

PIED ARTERIEL

n ( Chaleur locale.n Ongles épaissis (onychomycose).n Atrophie du tissu graisseux sous cutané.n Amyotrophie.n Aspect luisant de la peau.n Dépilation.n Sensibilité conservée si purement ischémique.

PLAIE ARTERIELLE

• PAS DE KERATOSE• SUR ZONE DE FROTTEMENT• FIBRINE+NÉCROSE• BORDS IRRÉGULIERS• INFLAMMATION PÉRILÉSIONNELLE• DOULEUR++• PIED FROID• POULS ABOLIS• DÉPILATION, PEAU FINE• LUISANTE

PLAIE ARTERIELLE

n Sur une zone de frottement.n Ulcération : " Profonde, délabrante, en carte de

géographie, fibrineuse, hyperalgique.

n Ou nécrose:- Sèche.- Humide (surinfectée).

CAT SELON LE TYPE DE

PLAIE.

PLAIE ARTERIELLEREVASCULARISATION –SECHER.

n Bilan vasculaire, évaluer possibilités de revascularisation (doppler artériel MI, évaluer le réseau distal ++).

n Mauvais pronostic: pouls poplités perçus, distaux abolis ⇒ AOMI distale.

n Sécher la lésion en attendant la revascularisation (éosine, bétadine).

n (Suppression du facteur traumatique initial).n Objectif: éviter à tout prix la surinfection (risque

de nécrose rapide).

PLAIE NEUROPATHIQUE.DECHARGE.

n DECHARGE ++++++.n Favoriser bourgeonnement.n Surveiller absence d’infection.n Si plaie traînante: RX +++ à la recherche

d’une ostéite.

DECHARGE PIED NEUROPATHIQUE

INFECTIONOSTEITE ?????

PAS D’ARRIERE PENSEE D’OSTEITE

n Plaie récente (< 15 jours).n Plaie superficielle.n Pas de contact osseux.n Pas d’ATCD de plaie au même endroit.n Pas d’arguments pour une collection sosu

jacente ou cellulite. ⇒ Prélever si pus, Pyostacine

monothérapie, ou Augmentin + oflocet.

TRAITEMENT DE L’INFECTIONOSTEITE OU DOUTE.

n INFLAMMATION.⇒ Si pus: prélever,

débuter double ATB par Augmentin 3 g/j + Oflocet selon f° rénale,adapter aux prélèvements.

⇒ Pas de pus: adresser rapidement pour microbiopsie osseuse, pas d’ATB.

n PAS D’INFLAMMATION.

⇒ Si pus: prélever puis ATB avec résultats.

⇒ Si pas de pus: adresser.

JAMAIS :

n D’antibiothérapie « préventive ».n D’antibiothérapie locale.n D’antibiothérapie sans prélèvement, sauf

urgence majeure / de cures itératives d’antibiotiques à l’aveugle.

n De monothérapie sur une ostéite à staph avec: quinolones, Rifadine, β lactamine, Fucidine, cyclines, Dalacine ⇒ résistances ++++.

TOUJOURS

n Penser à la décharge.n Vérifier l’autre pied.n Traiter suffisamment longtemps (10 à 15j parties

molles, plusieurs mois si ostéite, à revoir avec clinique, RX, CRP).

n Traiter à posologie optimale.n Double antibiothérapie sur le staphyloccoque.n Adapter à la fonction rénale.n Revoir le patient régulièrement.n Adresser si pas d’amélioration malgré le ttt.

QUELS PANSEMENTS ???

TRAITEMENT DES PLAIES1)PLAIE ARTERIELLEADRESSER: BILAN VASCULAIRE, ÉVALUER REVASCULARISATIONSÉCHER LA PEAU (BETADINE) EN ATTENDANT

REVASCULARISATIONÉVITER LA SURINFECTION++

n PLAIE NEUROPATIQUEDÉCHARGE++ (chaussure de Barouk, fauteuil roulant)PRÉLEVEMENT PUSPANST BOURGEONNANT:JELONET, TIELLE, IALUSET; AQUACELANTIBIOTIQUES À DOSES MAX: PYOSTACINE, AUGMENTINRADIO: OSTÉITE? à renouveler 3-4 semaines + tardADRESSER DANS LES 48 H À ÉQUIPE SPÉCIALISÉE

BOURGEONNANT.n Tulles gras, Jelonet.n Interfaces (Adaptic).n Mousses (Tielle).n Alginates (Algostéril).n Ac. hyaluronique

(Ialuset).n Exsudatif: Aquacel.

n ⇒ Maintenir en milieu humide.

n ⇒ Pansement tous les

FIBRINEUX.

n Probable composante artérielle: éviter surinfection, en attendant la revascularisation.

n Alginates (Algostéril).

n Pst gras si aucun signe d’infection, ou interface.

INFECTEn Antibiothérapie, +/-

chirurgie.

n Tulle bétadiné.n Charbons (Actisorb).n +/- Alginates.n Mèche iodo formée.n Psts à l’Argent.

n Quand plaie artérielle non revascularisable: sécher +++ (bétadine).

NECROTIQUEn 1) Sécher avant

revascularisation.– Bétadine, éosine.

n 2) Ramollir et découpage manuel.– Pansements gras.

– Attention risque infectieux !

n 3) Momification si pas de revascularisation possible.

A EVITER SUR UN PIED DIABETIQUE

n Hydrocolloïdes.n Hydrogels.n Elase.n Tous produits « décapants » (vaseline

salicylée.. Etc).n Pansements gras sur infection.n Fréquence du pansement ++.

PREVENTIONEDUCATION DU PATIENT.

CHAUSSAGE ORTHOPEDIQUE

DÉPISTER ET GRADER- Forfait UNCAM 2008GRADE DÉFINITION PRISE EN CHARGE FORFAIT

0 PAS DE LÉSION EXAMEN ANNUEL DES PIEDS AUCUN

1 NEUROPATHIE SENSITIVE ISOLÉE AU MONOFILAMENT

-EXAMEN PIEDS &CHAUSSURES À CHAQUE CONSULTATION

-ÉDUCATION PATIENTAUCUN

2

NEUROPATHIE +DÉFORMATION PIED

ET/OU ARTÉRITE

-IDEM GRADE 1

+BILAN & SOINS PODOLOGUE

+-SEMELLES (callosités ou troubles statiques)

+- CHAUSSURES ORTHOPÉDIQUES

FORFAIT ANNUEL:

4 SÉANCES soins et

prévention

3ANTÉCÉDENT

D’AMPUTATION

OU

ULCÉRATION PIED >4 sem

-IDEM GRADE 1 &2

-BILAN ANNUEL ÉQUIPE SPÉCIALISÉE (CHIRURGIE VASCULAIRE+DIABÉTOLOGIE CH DE CHÂTEAUROUX)

FORFAIT ANNUEL:

6 SÉANCES soins et

prévention

PREVENTION DES RECIDIVES: CHAUSSAGE

SEMELLE + CHAUSSURE

AMPUTATION D’ORTEIL: ORTHESE DE COMBLEMENT

EDUCATION DU PATIENT (1)

n Examen quotidien des pieds (patient ou proche) à la recherche de plaies, mycoses, kératose, ongle incarné, fissure... Miroir si manque de souplesse..

n Ne pas marcher pieds nus (plage..).

n Chaussettes ++, coton ou laine, éviter nylon.

n Ongles au carré, limer les angles.

n Si mauvaise vue ou ongles épaissis, pédicure.

n Pédicure si kératose.n Pas d’utilisation

d’objets tranchants ni coricides.

n Bains de pieds non prolongés, tester température avec la main.

n Pas de pieds sur bouillottes ou radiateur.

EDUCATION DU PATIENT (2)n Passer la main dans la

chaussure avant de la mettre.

n Chaussures en cuir souple, sans coutures internes, petit talon.

n Achat chaussures neuves en fin de journée.

n Mettre chaussures neuves progressivement (enterrements +++).

n Si plaie: désinfection (eau + savon ou antiseptique), pansement sec, suppression du facteur traumatique.

n Consultation rapide si pas de cicatrisation en qq jours, même si pas douleur

n Crème hydratante sur talons (DEXERYL), pas entre les orteils ++.