Le paludismeou malaria

D1 - 2010

Marie MachouartCHU Brabois

un réel problème de santé publique

• Première parasitose endémique dans le monde

• Afrique : tue 1 enfant sur 20 avant l’âge de 5 ans

• 40% de la population mondiale concernée (2,5 MM)

• 300 à 500 millions de nouveaux cas par an et 1 à3 millions de décès

• En France : palu. d’importation

• mortalité chloroquinorésistance

Actualités en France : 2008

• 4440 cas estimés (-20 % par rapport à 2006)

• Pic de répartition : entre juillet et octobre

• ≈ 75 % : originaires d’Afrique dont 51% vivent en France

• 83% : Plasmodium falciparum– 130 accès graves

– 10 décès déclarés (vs 6 en 2007)

• Autres espèces : 7% P. vivax, 6% P. ovale, 1% P. malariae

• Prophylaxie :– 57% : aucune protection anti-moustique

– 55% : absence de chimioprophylaxie

Qu’est-ce que le paludisme ?

«palus » (latin) = marais → fièvre des marais

Paludisme =

érythropathie due au développement dans les GR d’un protozoaire (hématozoaire) du genre Plasmodium transmis par un moustique du genre Anopheles

Parasite protozoaire, sporozoaire, apicomplexe

Epidémiologie

Modes de contamination- piqûre par anophèle femelle contaminée

- transfusions/piqûres par matériel souillé sg contaminé

- transmission materno-foetale

Vecteurs : Moustique femelle du genre Anophèles

Hôte définitif et reproduction sexuée

Conditions épidémiologiques liées au mode de vie du moustique :

- Reproduction du Moustique: phases larvaires et nymphales

eau

- Reproduction du parasite : si T°C élevée T°> 18°C P.falciparum

Paludisme aéroportuaire

Pays tempérés : anophèles / escale zone endemie

Personnel des aéroports

Résidents proximité des aéroports

Désinsectisation des avions avant décollage et à l'arrivée

+++

• Espèces spécifiquement humaines

– Plasmodium falciparum

→ le plus dangereux (quoique??)

→ le plus implanté

→ pas de rechute

→ durée de vie = 2 mois

– Plasmodium vivax

→ durée de vie = 2 ans

→ rechute (3-4 ans)

– Plasmodium ovale

→ rechute (5 ans)

Fièvre

tierce

(cycle de 48 h)

Les espèces plasmodiales

• Espèces communes à l’Homme et aux singes

– Plasmodium malariae

→ durée de vie = 3 à 30 ans

→ rechute

– Plasmodium knowlesi

→ zoonose (macaque à longue queue)

Fièvre

quarte

(cycle de 72 h)

Fièvre

journalière

(cycle de 24 h)

Répartition géographique

Plasmodium falciparum

régions tropicales du monde

Afrique, Asie du sud, Amérique Centrale et du Sud

Plasmodium vivax

Peu important en Afrique tropicale, sauf Comores, Madagascar, présent dans toute l’Asie, et l’Amérique Centrale et l’Amérique du sud

Plasmodium ovale

Afrique Centrale et Occidentale

Plasmodium malariae

Afrique Centrale, Amérique Centrale et du Sud, qqs foyers en Afrique du Nord et en Asie

Martinique, Guadeloupe, Tahiti, Réunion en sont indemnes

Plasmodium knowlesi

Liée aux activités en forêt

• Cycle hétéroxène

– Hôte intermédiaire = Hommes, primates (P. malariae)

reproduction asexuée = schizogonie

→ un cycle hépatique ou exo-érythrocytaire phase d’incubation variable selon l’espèce

→ cycle érythrocytaire = symptomatique

– Hôte définitif = Anophèles femelles

lieu de la reproduction sexuée = sporogonie

Le cycle biologique

Evolution des plasmodiumschez l'anophèle

GamogonieMaturation du gamétocyte

sporogonie

Oocyste : multiplication abondante

Fécondation :ookinète

gamétocytes sporozoïtes dans les glandes salivaires

En 8 à 21 jours après le repas sanguin : formation des sporozoïtes et éclatement des oocystes

Chez l’hôte définitif : reproduction sexuée ou sporogonie

• Gamétocytes = donneront les gamètes mâles et

femelles

• Ookinètes = zygotes mobiles

• Oocystes (60-80 μm)= après maturation

des ookinètes, formation des sporozoïtes dans

les sporocystes

• Sporozoïte = forme infestante mobile de 12 μm

Foie : 6 à 21 j

GR : 24 à 72 h

Durée des cycles

trophozoïte jeune

schizonte

trophozoïte âgé

gamétocyte

Cycle érythrocytaire

Après 1 semaine

Chez l’hôte intermédiaire : reproduction asexuée ou

schizogonie

• Trophozoïte jeune : petit, cytoplasme annulaire ou en

bande avec vacuole, noyau excentré

• Trophozoïte âgé : plus volumineux et polymorphe

• schizonte (corps bleu): volumineux, sans vacuole, avec

plusieurs noyaux (= mérozoïtes)

• Gamétocyte = corps à potentialité sexuelle ≠ gamète

• Mérozoïtes non vus dans le sg périphérique sauf si

accès pernicieux

• Cas des hypnozoïtes

– ne concerne pas P. falciparum

– correspond à une forme parasitaire pouvant rester en quiescence dans les hépatocytes

→ sans transformation en corps bleu

– responsable d’accès de reviviscence tardif (jusqu’à 10 ans après selon espèce)

Hypnozoïtes : formes de dormance parasitaires

-P.vivax: reviviscence possible pendant 3-4 ans

-P.ovale: reviviscence possible pendant 5 ans

-P.malariae: rechutes possibles pendant 10 à 20ans

Physiopathologie des paludismes

• Accès palustre simple

• Accès pernicieux

• Les rechutes

Primo-invasion palustre

• Incubation > 7 jours

• Invasion :

– syndrome pseudo-grippal (céphalées,

polyalgies, fièvre, asthénie)

– troubles digestifs (nausées, vomissements,

diarrhées)

« embarras gastrique fébrile »

• Sans traitement, évolution vers l’accès palustre

grave avec trouble neurologique ou pas

Le Paludisme est une urgence diagnostique et

thérapeutique

Accès palustre

• Correspond à l’éclatement synchrone des GR et à la

libération en fin de cycle de l’hémozoïne (pyrogène)

• Fièvre rémittente, tierce ou quarte

• Apparition brutale ou après une phase prodromique

(céphalées, nausées..)

• Accès (durée de 6 à 8 h) : frissons solennels, fièvre

(≥ 39°C), sueurs profuses

• Associé ou non : hépatosplénomégalie, subictère,

pâleur cutanéo-muqueuse

Accès pernicieux• Rarement d’apparition brutale

• Signes d’orientation

– troubles neuro : trouble comportement, état pseudoébrieux, céphalées plus intenses

– subictère conjonctival

• Paludisme grave (ou neuropaludisme)

– coma fébrile, convulsions

– hépato, splénomégalie inconstante

– rhabdomyolyse quasi obligatoire

– rare : anémie grave, CIVD (coag intravasc dissem), état de choc

• Evolution éventuelle vers le décès même si traitement bien conduit

• Anémie < 5 g/dL

• IR : créatinémie > 265 μmol/L

• Glycémie < 0,4 g/L

• Acidose : pH < 7,25

Séquestration intravasculaire des hématies parasitées par P.falciparum

ENDOTHELIUM CAPILLAIRE RECEPTEURICAM-1, CD36

Capillaires cérébraux au cours d ’un accès pernicieux

Diagnostic

Orientation:

Anamnèse : séjour en zone d’endémie,

Clinique : fièvre, céphalées, troubles digestifs

Biologie : signes non spécifiques

anémie hémolytique, thrombopénie précoce et souvent marquée , LDH et ALAT augmentées

Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

Diagnostic de certitude = diagnostic parasitologique

• Diagnostic parasitologique indispensable

– pas de traitement présomptif en France

– en urgence (< 2 heures)

• Prélèvements :

– sang total (EDTA) → bouchon violet

– au pic fébrile ou lors de frissons

• Techniques de référence :

– goutte épaisse MAIS pas de diagnostic d’espèces

– frottis sanguin coloré au MGG

• Autres moyens :

– test de détection rapide

– biologie moléculaire

– sérologie

Frottis sanguin

• Mouvement bref, droit, à 45°• Coloration au May-Grünwald Giemsa (MGG)• Lecture à l’objectif 50 ou 100 • Zone de lecture = frange à limite où GR sont

juxtaposés (noyau rouge, cytoplasme bleu)

Diagnostic de certitude : mise en évidence du parasite

DIAGNOSTIC d’URGENCE à rendre dans les 2 heures par le laboratoire

sur frottis mince sang veineux coloré au MGG

30 minutes d’observation « montre en main », répété si négatif

-estimation de la parasitémie (%GR parasités)-Identification microscopique de l’espèce Plasmodium:-présence de plusieurs stades parasitaires:

- trophozoïtes, schizontes, gamétocytes,…- caractères morphologiques des stades parasitaires- aspect des hématies parasitées: taille, forme,

granulations…

GOUTTE EPAISSE• Dépôt de 2-3 μL de sang (diamètre 5-7 mm)

• Lyse des GR (saponine 2% ou mécanique)

• Giemsa : 10 minutes

u Plus sensible que le frottis

u Ne permet pas le diagnostic

d’espèce

Test de diagnostic rapidePalutop

Biologie moléculaire: PCR, labos très spécialisés, pas en routine

Sensibilité du diagnostic direct

- Frottis: 150 parasites/µl

- Goutte épaisse: 15 parasites/µl

- Immunocapture: <10 parasites/µl

Plasmodium falciparumTrophozoïtes Gamétocyte

Frottis: May Grunwald Giemsa

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Aspects frottis Monomorphe:

trophozoïtes +

parfois

gamétocytes

Panaché:

Trophozoïtes,

schizontes,

gamétocytes

Panaché:

Trophozoïtes,

schizontes,

gamétocytes

Panaché:

Trophozoïtes,

schizontes,

gamétocytes

Taille forme GR

parasité

Normale Hypertrophiée,

« polygonale »

Ovalisée, frangée Normale à

diminuée

Nb de

parasites/GR

1, 2, 3 1, 2, + rarement

que Pf

1,

exceptionnellemen

t 2

1

Granulations dans

GR parasités

Tâches de Maurer,

inconstantes

Granulations de

Schüffner, peu

nombreuses stade

Trophozoïtes

Granulations de

Schüffner, +

précoces et +

marquées que P.v,

Granulations de

Ziemann, difficiles

à mettre en

évidence

Trophozoïte Anneau fin, aspect

noyau en haltère

Anneau contour

assez gros,

cytoplasme

épaissi pôle

opposé au noyau

Anneau compact,

ovalaire

Anneau en

quadrilatère, en

bande équatoriale

Corps en rosace,

nb de mérozoïtes

En gal absent

sang périphérique

8 à 32 16 à 24 6 à 12 6 à 12

Gamétocytes Forme en

croissant,

déformant GR

Arrondis , remplit

le GR

Arrondis , remplit

le GR

Arrondis, petit

Diagnostic morphologique des Plasmodium

P. f

P. v

P. o

P. m

TraitementsPrise en charge

Prise en charge d’un paludisme non compliqué à P. falciparum

• Définition : épisode aigu de paludisme sans signe de gravité quelque soit le terrain (femme enceinte, splénectomie, enfant…)

Antipaludéens Traitement Posologies

Atovaquone + proguanil = Malarone®

1ère ligne

4 cp/j au cours repas pdt 3 j

Arthéméther + luméfantrine = Riamet®

4 cp 2 fois/j pdt 3 j au cours repas gras

Quinine (aussi si vomissements)

2ème ligne

8 mg/kg/8h pdt 7j

Méfloquine = Lariam® 25mg/kg pdt 3 j

Enfants en première ligne

• Prise en charge ambulatoire possible chez l’adulte

si

– pas de signe de gravité ni troubles digestifs

– possibilité de réaliser les contrôles à proximité par du

personnel habilité

• Pas pour enfants ni femme enceinte

• Contrôle parasitologique

– J3, J7 et J28

– contrôle quotidien sans intérêt

• Pas d’intérêt à reprendre sa prophylaxie

Prise en charge du paludisme grave à P. falciparum

• Prise en charge en réanimation

• 1ère intention : quinine IV à 16 mg/kg en dose de charge puis 24 mg/kg pendant 7 jours– relais PO à J3 possible

• 2ème intention : artémisine mais ATU

• Traitement symptomatique associé (glucose, soluté hydro-sodé, transfusion…)

• Surveillance

Prise en charge des accès palustre à P. non falciparum

• Ambulatoire ou hospitalier

• Voie orale ou IV si vomissements

• Chloroquine, atovaquone, quinine

• Guérison en 3 jours

Prévention

Associer une prévention anti-vectorielle et une chimioprophylaxie

Prophylaxie anti-vectorielle

• Base de la prévention anti-malarique

• Moyens

– vêtements larges, amples, sur la majorité du corps

– moustiquaires (imprégnées)

– répulsifs ou repellents à la tombée de la nuit

Chimioprophylaxie

• Fonction de la destination : groupe 1 à 3

• Séjour < 7 jours – zone à risque élevé : toujours nécessaire

– zone à risque faible : pas indispensable si : → prévention anti-vectorielle respectée

→ conditions de séjours (pas en forêt, safari)

→ possibilité de consulter au retour

• Séjours ≥ 7 jours : toujours nécessaire

• Liste des pays où une chimioprophylaxie nécessaire et quelle molécule

• régulièrement mise à jour

Prévention -chimioprophylaxie

Inconvénients de la chimioprophylaxie

• Coût

• Effets indésirables

• Respect des durées de traitements

Durée Savarine Lariam Doxy Malarone4 jours 39 47 15 371 sem 39 47 18 742 sem 39 47 18 743 sem 39 94 27 1104 sem 58 94 27 1102 mois 77 94 41 2213 mois 97 141 55 332