Le paludismeou malaria
D1 - 2010
Marie MachouartCHU Brabois
un réel problème de santé publique
• Première parasitose endémique dans le monde
• Afrique : tue 1 enfant sur 20 avant l’âge de 5 ans
• 40% de la population mondiale concernée (2,5 MM)
• 300 à 500 millions de nouveaux cas par an et 1 à3 millions de décès
• En France : palu. d’importation
• mortalité chloroquinorésistance
Actualités en France : 2008
• 4440 cas estimés (-20 % par rapport à 2006)
• Pic de répartition : entre juillet et octobre
• ≈ 75 % : originaires d’Afrique dont 51% vivent en France
• 83% : Plasmodium falciparum– 130 accès graves
– 10 décès déclarés (vs 6 en 2007)
• Autres espèces : 7% P. vivax, 6% P. ovale, 1% P. malariae
• Prophylaxie :– 57% : aucune protection anti-moustique
– 55% : absence de chimioprophylaxie
Qu’est-ce que le paludisme ?
«palus » (latin) = marais → fièvre des marais
Paludisme =
érythropathie due au développement dans les GR d’un protozoaire (hématozoaire) du genre Plasmodium transmis par un moustique du genre Anopheles
Parasite protozoaire, sporozoaire, apicomplexe
Epidémiologie
Modes de contamination- piqûre par anophèle femelle contaminée
- transfusions/piqûres par matériel souillé sg contaminé
- transmission materno-foetale
Vecteurs : Moustique femelle du genre Anophèles
Hôte définitif et reproduction sexuée
Conditions épidémiologiques liées au mode de vie du moustique :
- Reproduction du Moustique: phases larvaires et nymphales
eau
- Reproduction du parasite : si T°C élevée T°> 18°C P.falciparum
Paludisme aéroportuaire
Pays tempérés : anophèles / escale zone endemie
Personnel des aéroports
Résidents proximité des aéroports
Désinsectisation des avions avant décollage et à l'arrivée
+++
• Espèces spécifiquement humaines
– Plasmodium falciparum
→ le plus dangereux (quoique??)
→ le plus implanté
→ pas de rechute
→ durée de vie = 2 mois
– Plasmodium vivax
→ durée de vie = 2 ans
→ rechute (3-4 ans)
– Plasmodium ovale
→ rechute (5 ans)
Fièvre
tierce
(cycle de 48 h)
Les espèces plasmodiales
• Espèces communes à l’Homme et aux singes
– Plasmodium malariae
→ durée de vie = 3 à 30 ans
→ rechute
– Plasmodium knowlesi
→ zoonose (macaque à longue queue)
Fièvre
quarte
(cycle de 72 h)
Fièvre
journalière
(cycle de 24 h)
Répartition géographique
Plasmodium falciparum
régions tropicales du monde
Afrique, Asie du sud, Amérique Centrale et du Sud
Plasmodium vivax
Peu important en Afrique tropicale, sauf Comores, Madagascar, présent dans toute l’Asie, et l’Amérique Centrale et l’Amérique du sud
Plasmodium ovale
Afrique Centrale et Occidentale
Plasmodium malariae
Afrique Centrale, Amérique Centrale et du Sud, qqs foyers en Afrique du Nord et en Asie
Martinique, Guadeloupe, Tahiti, Réunion en sont indemnes
Plasmodium knowlesi
Liée aux activités en forêt
• Cycle hétéroxène
– Hôte intermédiaire = Hommes, primates (P. malariae)
reproduction asexuée = schizogonie
→ un cycle hépatique ou exo-érythrocytaire phase d’incubation variable selon l’espèce
→ cycle érythrocytaire = symptomatique
– Hôte définitif = Anophèles femelles
lieu de la reproduction sexuée = sporogonie
Le cycle biologique
Evolution des plasmodiumschez l'anophèle
GamogonieMaturation du gamétocyte
sporogonie
Oocyste : multiplication abondante
Fécondation :ookinète
gamétocytes sporozoïtes dans les glandes salivaires
En 8 à 21 jours après le repas sanguin : formation des sporozoïtes et éclatement des oocystes
Chez l’hôte définitif : reproduction sexuée ou sporogonie
• Gamétocytes = donneront les gamètes mâles et
femelles
• Ookinètes = zygotes mobiles
• Oocystes (60-80 μm)= après maturation
des ookinètes, formation des sporozoïtes dans
les sporocystes
• Sporozoïte = forme infestante mobile de 12 μm
Foie : 6 à 21 j
GR : 24 à 72 h
Durée des cycles
trophozoïte jeune
schizonte
trophozoïte âgé
gamétocyte
Cycle érythrocytaire
Après 1 semaine
Chez l’hôte intermédiaire : reproduction asexuée ou
schizogonie
• Trophozoïte jeune : petit, cytoplasme annulaire ou en
bande avec vacuole, noyau excentré
• Trophozoïte âgé : plus volumineux et polymorphe
• schizonte (corps bleu): volumineux, sans vacuole, avec
plusieurs noyaux (= mérozoïtes)
• Gamétocyte = corps à potentialité sexuelle ≠ gamète
• Mérozoïtes non vus dans le sg périphérique sauf si
accès pernicieux
• Cas des hypnozoïtes
– ne concerne pas P. falciparum
– correspond à une forme parasitaire pouvant rester en quiescence dans les hépatocytes
→ sans transformation en corps bleu
– responsable d’accès de reviviscence tardif (jusqu’à 10 ans après selon espèce)
Hypnozoïtes : formes de dormance parasitaires
-P.vivax: reviviscence possible pendant 3-4 ans
-P.ovale: reviviscence possible pendant 5 ans
-P.malariae: rechutes possibles pendant 10 à 20ans
Physiopathologie des paludismes
• Accès palustre simple
• Accès pernicieux
• Les rechutes
Primo-invasion palustre
• Incubation > 7 jours
• Invasion :
– syndrome pseudo-grippal (céphalées,
polyalgies, fièvre, asthénie)
– troubles digestifs (nausées, vomissements,
diarrhées)
« embarras gastrique fébrile »
• Sans traitement, évolution vers l’accès palustre
grave avec trouble neurologique ou pas
Le Paludisme est une urgence diagnostique et
thérapeutique
Accès palustre
• Correspond à l’éclatement synchrone des GR et à la
libération en fin de cycle de l’hémozoïne (pyrogène)
• Fièvre rémittente, tierce ou quarte
• Apparition brutale ou après une phase prodromique
(céphalées, nausées..)
• Accès (durée de 6 à 8 h) : frissons solennels, fièvre
(≥ 39°C), sueurs profuses
• Associé ou non : hépatosplénomégalie, subictère,
pâleur cutanéo-muqueuse
Accès pernicieux• Rarement d’apparition brutale
• Signes d’orientation
– troubles neuro : trouble comportement, état pseudoébrieux, céphalées plus intenses
– subictère conjonctival
• Paludisme grave (ou neuropaludisme)
– coma fébrile, convulsions
– hépato, splénomégalie inconstante
– rhabdomyolyse quasi obligatoire
– rare : anémie grave, CIVD (coag intravasc dissem), état de choc
• Evolution éventuelle vers le décès même si traitement bien conduit
• Anémie < 5 g/dL
• IR : créatinémie > 265 μmol/L
• Glycémie < 0,4 g/L
• Acidose : pH < 7,25
Séquestration intravasculaire des hématies parasitées par P.falciparum
ENDOTHELIUM CAPILLAIRE RECEPTEURICAM-1, CD36
Capillaires cérébraux au cours d ’un accès pernicieux
Diagnostic
Orientation:
Anamnèse : séjour en zone d’endémie,
Clinique : fièvre, céphalées, troubles digestifs
Biologie : signes non spécifiques
anémie hémolytique, thrombopénie précoce et souvent marquée , LDH et ALAT augmentées
Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire
Diagnostic de certitude = diagnostic parasitologique
• Diagnostic parasitologique indispensable
– pas de traitement présomptif en France
– en urgence (< 2 heures)
• Prélèvements :
– sang total (EDTA) → bouchon violet
– au pic fébrile ou lors de frissons
• Techniques de référence :
– goutte épaisse MAIS pas de diagnostic d’espèces
– frottis sanguin coloré au MGG
• Autres moyens :
– test de détection rapide
– biologie moléculaire
– sérologie
Frottis sanguin
• Mouvement bref, droit, à 45°• Coloration au May-Grünwald Giemsa (MGG)• Lecture à l’objectif 50 ou 100 • Zone de lecture = frange à limite où GR sont
juxtaposés (noyau rouge, cytoplasme bleu)
Diagnostic de certitude : mise en évidence du parasite
DIAGNOSTIC d’URGENCE à rendre dans les 2 heures par le laboratoire
sur frottis mince sang veineux coloré au MGG
30 minutes d’observation « montre en main », répété si négatif
-estimation de la parasitémie (%GR parasités)-Identification microscopique de l’espèce Plasmodium:-présence de plusieurs stades parasitaires:
- trophozoïtes, schizontes, gamétocytes,…- caractères morphologiques des stades parasitaires- aspect des hématies parasitées: taille, forme,
granulations…
GOUTTE EPAISSE• Dépôt de 2-3 μL de sang (diamètre 5-7 mm)
• Lyse des GR (saponine 2% ou mécanique)
• Giemsa : 10 minutes
u Plus sensible que le frottis
u Ne permet pas le diagnostic
d’espèce
Test de diagnostic rapidePalutop
Biologie moléculaire: PCR, labos très spécialisés, pas en routine
Sensibilité du diagnostic direct
- Frottis: 150 parasites/µl
- Goutte épaisse: 15 parasites/µl
- Immunocapture: <10 parasites/µl
Plasmodium falciparumTrophozoïtes Gamétocyte
Frottis: May Grunwald Giemsa
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae
Aspects frottis Monomorphe:
trophozoïtes +
parfois
gamétocytes
Panaché:
Trophozoïtes,
schizontes,
gamétocytes
Panaché:
Trophozoïtes,
schizontes,
gamétocytes
Panaché:
Trophozoïtes,
schizontes,
gamétocytes
Taille forme GR
parasité
Normale Hypertrophiée,
« polygonale »
Ovalisée, frangée Normale à
diminuée
Nb de
parasites/GR
1, 2, 3 1, 2, + rarement
que Pf
1,
exceptionnellemen
t 2
1
Granulations dans
GR parasités
Tâches de Maurer,
inconstantes
Granulations de
Schüffner, peu
nombreuses stade
Trophozoïtes
Granulations de
Schüffner, +
précoces et +
marquées que P.v,
Granulations de
Ziemann, difficiles
à mettre en
évidence
Trophozoïte Anneau fin, aspect
noyau en haltère
Anneau contour
assez gros,
cytoplasme
épaissi pôle
opposé au noyau
Anneau compact,
ovalaire
Anneau en
quadrilatère, en
bande équatoriale
Corps en rosace,
nb de mérozoïtes
En gal absent
sang périphérique
8 à 32 16 à 24 6 à 12 6 à 12
Gamétocytes Forme en
croissant,
déformant GR
Arrondis , remplit
le GR
Arrondis , remplit
le GR
Arrondis, petit
Diagnostic morphologique des Plasmodium
P. f
P. v
P. o
P. m
TraitementsPrise en charge
Prise en charge d’un paludisme non compliqué à P. falciparum
• Définition : épisode aigu de paludisme sans signe de gravité quelque soit le terrain (femme enceinte, splénectomie, enfant…)
Antipaludéens Traitement Posologies
Atovaquone + proguanil = Malarone®
1ère ligne
4 cp/j au cours repas pdt 3 j
Arthéméther + luméfantrine = Riamet®
4 cp 2 fois/j pdt 3 j au cours repas gras
Quinine (aussi si vomissements)
2ème ligne
8 mg/kg/8h pdt 7j
Méfloquine = Lariam® 25mg/kg pdt 3 j
Enfants en première ligne
• Prise en charge ambulatoire possible chez l’adulte
si
– pas de signe de gravité ni troubles digestifs
– possibilité de réaliser les contrôles à proximité par du
personnel habilité
• Pas pour enfants ni femme enceinte
• Contrôle parasitologique
– J3, J7 et J28
– contrôle quotidien sans intérêt
• Pas d’intérêt à reprendre sa prophylaxie
Prise en charge du paludisme grave à P. falciparum
• Prise en charge en réanimation
• 1ère intention : quinine IV à 16 mg/kg en dose de charge puis 24 mg/kg pendant 7 jours– relais PO à J3 possible
• 2ème intention : artémisine mais ATU
• Traitement symptomatique associé (glucose, soluté hydro-sodé, transfusion…)
• Surveillance
Prise en charge des accès palustre à P. non falciparum
• Ambulatoire ou hospitalier
• Voie orale ou IV si vomissements
• Chloroquine, atovaquone, quinine
• Guérison en 3 jours
Prévention
Associer une prévention anti-vectorielle et une chimioprophylaxie
Prophylaxie anti-vectorielle
• Base de la prévention anti-malarique
• Moyens
– vêtements larges, amples, sur la majorité du corps
– moustiquaires (imprégnées)
– répulsifs ou repellents à la tombée de la nuit
Chimioprophylaxie
• Fonction de la destination : groupe 1 à 3
• Séjour < 7 jours – zone à risque élevé : toujours nécessaire
– zone à risque faible : pas indispensable si : → prévention anti-vectorielle respectée
→ conditions de séjours (pas en forêt, safari)
→ possibilité de consulter au retour
• Séjours ≥ 7 jours : toujours nécessaire
• Liste des pays où une chimioprophylaxie nécessaire et quelle molécule
• régulièrement mise à jour
Prévention -chimioprophylaxie
Inconvénients de la chimioprophylaxie
• Coût
• Effets indésirables
• Respect des durées de traitements
Durée Savarine Lariam Doxy Malarone4 jours 39 47 15 371 sem 39 47 18 742 sem 39 47 18 743 sem 39 94 27 1104 sem 58 94 27 1102 mois 77 94 41 2213 mois 97 141 55 332
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