RAPPORT SUR LE PALUDISME DANS LE MONDE 2019 4 décembre 2019 Dossier d’information PRINCIPAUX MESSAGES 1. Le paludisme continue de toucher plus fortement les femmes enceintes et les enfants

en Afrique. Les pays et leurs partenaires de développement doivent faire du soutien à ces deux groupes particulièrement à risque une priorité.

2. À une échelle mondiale, des progrès considérables ont été enregistrés concernant la

réduction de la charge palustre de 2000 à 2015, ce qui montre que des avancées sont possibles. De nombreux pays où la charge palustre est faible se dirigent rapidement vers l’élimination de la maladie. Toutefois, le rythme des progrès s’est ralenti ces dernières années, et il ne sera vraisemblablement pas possible d’atteindre les cibles essentielles.

3. Pour espérer atteindre les cibles, il est nécessaire de renforcer les interventions dans

tous les pays d’endémie, et principalement dans les pays les plus touchés par le paludisme.

4. Il sera crucial de disposer de nouveaux outils et stratégies de lutte contre le paludisme

en vue d’accélérer les progrès.

5. Il est essentiel de renforcer aussi le financement. En 2018, le financement total de la lutte contre le paludisme s’élevait à US $2,7 milliards d’après les estimations, ce qui est très loin de la cible de US $5 milliards définie par la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016–2030.

6. En fin de compte, la clé de la réussite réside dans la couverture sanitaire universelle.

L’accès des personnes exposées au risque de paludisme – en particulier les femmes

enceintes et les enfants – à des services de santé primaire est nécessaire pour prévenir,

diagnostiquer et traiter cette maladie mortelle.

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MESSAGE PRINCIPAL 1

Le paludisme continue de toucher plus fortement les femmes enceintes et les enfants en Afrique. Les pays et leurs partenaires de développement doivent faire du soutien à ces deux groupes particulièrement à risque une priorité.

L’infection palustre pendant la grossesse comporte des risques considérables pour la mère, le fœtus puis le nouveau-né

• L’infection palustre durant la grossesse représente un risque pour la santé de la mère, et peut entraîner son décès. En 2018, 11 millions de femmes enceintes vivant dans 38 pays d’Afrique subsaharienne où la transmission est modérée ou élevée étaient infectées par le paludisme, d’après les estimations (29 % de toutes les grossesses).

• Le paludisme durant la grossesse a également des conséquences sur la santé du fœtus et peut entraîner une naissance prématurée et une insuffisance pondérale à la naissance, deux facteurs de risque majeurs de mortalité néonatale et de mortalité infantile. On estime que 872 000 enfants dans 38 pays d’Afrique sont nés avec une insuffisance pondérale due à une infection palustre durant la grossesse en 2018.

• Le rapport montre une corrélation positive forte entre le paludisme et l’anémie1 chez les enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne. En 2018, quelque 24 millions d’enfants de cette région étaient infectés par le parasite P. falciparum. Sur ces 24 millions, 12 millions présentaient une anémie modérée, et 1,8 million une anémie sévère. Une anémie sévère est un facteur de risque majeur de mortalité infantile.

La couverture des principales interventions de lutte contre le paludisme destinées aux jeunes enfants africains a augmenté

• Moustiquaires imprégnées d’insecticide : l’OMS recommande que tous les enfants vivant dans une zone impaludée dorment sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide. En 2018, 61 % des enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne dormaient sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, contre 26 % en 2010.

• Chimioprévention du paludisme saisonnier : l’OMS recommande la chimioprévention du paludisme saisonnier pour les enfants de moins de cinq ans vivant dans la sous-région africaine du Sahel. En 2018, sur les 31 millions d’enfants vivant dans des régions où la chimioprévention du paludisme saisonnier était susceptible d’être appliquée, 19 millions d’entre eux (62 %) se sont vus administrer un traitement de prévention du paludisme durant la saison des pluies, une période de forte transmission.

1 La carence en fer est considérée comme la cause d’anémie la plus commune.

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• Le traitement préventif intermittent du nourrisson2 est une autre approche recommandée par l’OMS pour protéger les jeunes enfants africains vivant dans des zones impaludées contre la morbidité et la mortalité liées au paludisme. En 2019, le Sierra Leone est devenu le premier pays à mettre en œuvre cette stratégie de prévention efficace.

• Diagnostiquer les infections palustres et fournir un traitement rapide reposant sur l’administration d’un médicament antipaludique sont deux éléments essentiels pour réduire la morbidité sévère et la mortalité liées à la maladie. D’après des enquêtes menées dans 29 pays d’Afrique subsaharienne, le pourcentage d’enfants atteints de fièvre ayant reçu un test de diagnostic dans un établissement de santé publique au cours de la période 2015-2018 s’élevait à 76 %, contre 48 % au cours des quatre années précédentes. Cette hausse rapide est due, en grande partie, à la disponibilité accrue de tests de diagnostic peu onéreux et de qualité élevée dans des établissements de santé publique.

Le rapport rend compte également des progrès dans la protection contre le paludisme des femmes enceintes en Afrique grâce à des outils recommandés par l’OMS

• Moustiquaires imprégnées d’insecticide : l’OMS recommande d’utiliser des moustiquaires imprégnées d’insecticide pour toutes les femmes enceintes vivant dans des zones impaludées d’Afrique subsaharienne. En 2018, 61 % des femmes enceintes vivant dans cette région dormaient sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, d’après les estimations, contre 26 % en 20103.

• Traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse : l’OMS recommande également l’administration aux femmes enceintes vivant dans une zone impaludée de la région d’au moins trois doses du traitement préventif intermittent du paludisme4. En 2018, 31 % des femmes enceintes dans 36 pays africains ont reçu au moins trois doses de ce traitement, conformément aux recommandations, contre 22 % en 2017 et 2 % en 2010. Au Burkina Faso et en République-Unie de Tanzanie, notamment, la couverture du traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse était supérieure à 50 % en 2018.

Malgré les progrès, il convient de remédier urgemment aux lacunes principales dans l’accès aux outils essentiels

• Environ deux tiers des femmes enceintes en Afrique ne reçoivent pas le nombre recommandé de doses du traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse dans le cadre des soins prénatals. De plus, de nombreuses femmes ne bénéficient pas du nombre recommandé de consultations prénatales au cours de leur grossesse. Des avancées

2 Le traitement préventif intermittent du nourrisson est recommandé par l’OMS depuis 2010, à partir d’éléments factuels qui montrent un impact significatif sur l’incidence clinique du paludisme, de l’anémie sévère et des décès chez les nourrissons.

3 On estime qu’en 2018, 50% de la population totale d’Afrique subsaharienne dormait sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, contre 29 % en 2010.

4 L’OMS recommande un traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse au moyen de sulfadoxine-

pyriméthamine. Les doses doivent être administrées une fois par mois, en commençant le plus tôt possible au cours du second

trimestre, à l’occasion d’une consultation prénatale.

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particulièrement nécessaires pour la lutte contre le paludisme pourraient être possibles grâce à un renforcement des soins prénatals et à une amélioration de la qualité des soins.

• En Afrique, la proportion d’enfants présentant un état fébrile et bénéficiant de soins de santé reste faible. D’après des études menées en Afrique subsaharienne de 2015 à 2018, une proportion élevée d’enfants présentant un état fébrile (36 %) ne reçoit pas de soins médicaux.

MESSAGE PRINCIPAL 2 À une échelle mondiale, des progrès considérables ont été enregistrés concernant la réduction de la charge palustre de 2000 à 2015, ce qui montre que des avancées sont possibles. De nombreux pays où la charge palustre est faible se dirigent rapidement vers l’élimination de la maladie. Toutefois, le rythme des progrès s’est ralenti ces dernières années, et il ne sera vraisemblablement pas possible d’atteindre les cibles essentielles.

De plus en plus de pays où la charge palustre est faible se rapprochent de l’objectif de zéro cas de paludisme

• En 2018, 49 pays d’endémie ont signalé moins de 10 000 cas de paludisme, contre 40 pays en 2010. Le nombre de cas était inférieur à 100 (un indicateur très fort que l’élimination de la maladie est possible) dans 27 pays, contre seulement 17 en 2010.

• En 2018, deux pays ont obtenu la certification officielle par l’OMS pour l’élimination du paludisme : le Paraguay et l’Ouzbékistan. Deux autres pays – l’Algérie et l’Argentine – ont été certifiés exempts du paludisme en 2019. La certification est accordée lorsqu’un pays peut prouver, au-delà de tout doute raisonnable, qu’il est parvenu à interrompre pendant au moins trois années consécutives la transmission autochtone du paludisme. Dans le monde entier, 38 pays et territoires en tout ont atteint ce jalon.

• Au moins 10 pays qui participent à l’initiative E-2020 de l’OMS sont sur la bonne voie pour atteindre l’un des jalons prévus à l’horizon 2020 par la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 concernant l’élimination du paludisme: l’Algérie, le Belize, le Bhoutan, le Cabo Verde, la Chine, El Salvador, la Malaisie, la République islamique d’Iran, le Suriname et le Timor-Leste. En 2015, le paludisme était endémique dans tous ces pays qui, désormais, n’enregistrent plus aucun cas de paludisme ou s’approchent de l’élimination de la maladie.

On a observé une diminution continue des cas de paludisme et des décès liés à la maladie dans la sous-région du Grand Mékong

• Les six pays qui constituent cette sous-région – le Cambodge, la Chine (province de Yunnan), la République démocratique populaire lao, le Myanmar, la Thaïlande et le Viet Nam – ont enregistré globalement une réduction de 76 % des cas de paludisme et une diminution drastique à hauteur de 95 % des décès liés à la maladie de 2010 à 2018. Le rapport montre notamment une chute des cas de paludisme dus à P. falciparum, une cible importante

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compte tenu de la menace constante que représente la résistance aux médicaments antipaludiques.

• En 2018, le Cambodge n’a enregistré aucun décès lié au paludisme, pour la première fois dans l’histoire du pays ; pour la seconde année consécutive, la Chine n’a notifié aucun cas autochtone de paludisme et la Thaïlande a indiqué une diminution de 38 % des cas de paludisme dus à P. falciparum par rapport à l’année précédente.

On estime que des millions de cas et de décès ont été évités depuis 2000 grâce aux interventions menées dans le cadre de la lutte contre le paludisme

• Par exemple, si l’incidence des cas et les taux de décès étaient restés les mêmes depuis 2000, on estime qu’il y aurait eu 321 millions de cas de paludisme en 2018 (contre 228 millions) et 995 000 décès (contre 405 000).

Toutefois, ces dernières années, les progrès en matière de réduction de l’incidence des cas de paludisme au niveau mondial se sont ralentis

• En 2018, on estime qu’il y a eu 228 millions de nouveaux cas, contre 231 millions en 2017. L’incidence du paludisme dans le monde (nombre de cas pour 1 000 personnes) est passée de 71 pour 1 000 en 2010 à 57 pour 1 000 en 20145, et est restée à un niveau similaire jusqu’à 2018.

Les progrès dans le monde en matière de réduction des décès se sont également ralentis

• D’après les estimations, les décès dus au paludisme dans le monde sont passés de 585 000 en 2010 à 405 000 en 2018. Toutefois, la réduction de la mortalité due au paludisme a connu un ralentissement sur la période 2016-2018 par rapport à la période 2010-2015.

• Les enfants de moins de cinq ans représentent les deux tiers (67 %) des décès dus au paludisme dans le monde en 2018.

La charge mondiale de paludisme reste largement concentrée dans la Région africaine de l’OMS

• En 2018, la Région africaine de l’OMS représentait 93 % de tous les cas de paludisme. Plus de la moitié des cas se sont produits dans 6 pays : le Nigéria (25 % des cas), la République démocratique du Congo (12 %), l’Ouganda (5 %), la Côte d’Ivoire, le Mozambique et le Niger (4 % chacun).

• Environ 3,4 % de tous les cas de paludisme se sont produits dans la Région OMS de l’Asie du Sud-Est et 2 % dans la Région OMS de la Méditerranée orientale.

5 Un taux d’incidence mondial des cas de paludisme de 45 pour 1 000 personnes était requis en 2018 afin d’être sur la voie pour atteindre le jalon prévu par la Stratégie technique mondiale d’une réduction de 40 % de l’incidence des cas de paludisme à l’horizon 2020 (par rapport à 2015).

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Les progrès restent trop faibles pour atteindre les cibles essentielles à l’échelle mondiale

• La Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 appelle à une réduction d’au moins 40 % de l’incidence des cas de paludisme et du taux de décès liés à la maladie à l’horizon 2020, par rapport à 2015. Au vu des tendances récentes, il est probable que ces cibles ne soient pas atteintes.

• Les progrès ne suffiront pas non plus à atteindre la cible relative au paludisme du programme général de travail de l’OMS, qui consiste en une réduction de moitié des décès liés au paludisme d’ici 2023, ou la cible des objectifs de développement durable, qui prévoit l’élimination du paludisme dans le monde à l’horizon 2030.

MESSAGE PRINCIPAL 3 Pour espérer atteindre les cibles, il est nécessaire de renforcer les interventions dans tous les pays d’endémie, et principalement dans les pays les plus touchés par le paludisme.

Les interventions dirigées au niveau des pays et qui reposent sur l’approche « D’une charge élevée à un fort impact » peuvent permettre de faire avancer la lutte contre le paludisme.

• L’approche « D’une charge élevée à un fort impact » a été lancée en 2018 par l’OMS et le Partenariat RBM pour éliminer le paludisme afin d’accélérer les progrès dans les pays où la charge du paludisme est la plus haute.

• Les interventions sont pilotées par 11 pays qui, ensemble, représentaient environ 70% de la charge palustre en 2017 : le Burkina Faso, le Cameroun, le Ghana, l’Inde, le Mali, le Mozambique, le Niger, le Nigéria, l’Ouganda, la République démocratique du Congo et la République-Unie de Tanzanie.

• En 2018, on estimait à 155 millions le nombre de cas de paludisme dans ces 11 pays. Deux pays qui appliquent l’approche sont parvenus à réduire significativement les cas de paludisme en 2018, par rapport à l’année précédente : l’Inde (2,6 millions de cas en moins) et l’Ouganda (1,5 million de cas en moins). Deux pays ont rapporté une augmentation importante du nombre de cas de paludisme : le Nigéria (3,4 millions de cas en plus) et le Ghana (0,5 millions de cas en plus).

• L’approche s’appuie sur quatre piliers : la volonté politique de réduire les décès liés au paludisme ; des informations stratégiques pour un maximum d’impact ; de meilleures orientations, politiques et stratégies ; et une riposte nationale coordonnée contre le paludisme.

• Au cours de la dernière année, les pays qui appliquent l’approche et leurs partenaires de développement ont recueilli et analysé des données sur le paludisme pour mieux comprendre la répartition géographique de la maladie et les conséquences des interventions spécifiques contre le paludisme. Ces analyses permettront aux pays d’utiliser les fonds de façon plus efficace et équitable.

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• En novembre 2019, l’approche avait été mise en œuvre dans neuf pays d’Afrique où la charge de paludisme est élevée6. Les pays ont élaboré des plans d’action détaillés pour lutter contre les problèmes mis en évidence par les évaluations.

• L’année 2019 a connu d’autres moments forts, comme la mise en œuvre ou le renforcement d’un processus de mobilisation sociale et d’un mouvement de sensibilisation par le biais de la campagne « Zéro palu ! Je m’engage », ainsi que le lancement d’un processus pour concevoir des répertoires de données sur le paludisme.

• Les pays qui appliquent l’approche ont bénéficié de fonds à hauteur de US $9,4 milliards au cours de la période 2010-2018, et 82 % de ces fonds provenait de sources internationales. Les investissements nationaux directs pour lutter contre le paludisme dans les pays qui appliquent l’approche « D’une charge élevée à un fort impact », Inde exceptée, restent faibles.

MESSAGE PRINCIPAL 4 Il sera crucial de disposer de nouveaux outils et stratégies de lutte contre le paludisme en vue d’accélérer les progrès.

En septembre 2019, le Directeur général de l’OMS a lancé le « défi du paludisme », et appelé la communauté sanitaire internationale à renforcer les investissements dans la recherche-développement de nouveaux outils et approches pour lutter contre le paludisme.

• Au cours des prochaines décennies, les progrès dans la lutte contre le paludisme dépendront vraisemblablement des avancées technologiques, des innovations et de nouveaux outils tels que de nouveaux diagnostics et des médicaments antipaludiques plus efficaces.

Lutte contre les vecteurs

• Un certain nombre de nouveaux outils, technologies et approches pour la lutte contre les vecteurs du paludisme ont été soumis à l’OMS pour évaluation. S’il est démontré que ces outils sont efficaces pour lutter contre la maladie, l’OMS élaborera de nouvelles recommandations de politiques ou modifiera celles qui existent pour appuyer le recours à ces dispositifs dans les pays touchés par le paludisme.

• Les outils en cours d’évaluation incluent, notamment, de nouveaux types de moustiquaires imprégnées d’insecticide, des répulsifs spatiaux contre les moustiques, des pièges à vecteurs, des méthodes qui reposent sur le forçage génétique et des appâts sucrés toxiques pour attirer et tuer les moustiques du genre Anopheles. On trouvera ici un aperçu de ces outils.

6 Burkina Faso, Cameroun, Ghana, Inde, Mozambique, Niger, Nigéria, Ouganda et République démocratique du Congo

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Vaccin contre le paludisme

• En 2019, trois pays – le Ghana, le Kenya et le Malawi – ont commencé à administrer le vaccin antipaludique RTS,S dans des zones sélectionnées par le biais d’un programme pilote coordonné par l’OMS. Des tests cliniques rigoureux ont montré que ce vaccin permet de réduire l’infection par le paludisme chez les jeunes enfants dans quatre cas sur 10. Des bases factuelles et des expériences menées dans le cadre du programme orienteront les décisions futures à propos des politiques relatives à l’éventuel déploiement du vaccin à plus grande échelle.

• Le programme pour le déploiement du vaccin a été lancé en partenariat avec les ministres de la santé de trois pays, PATH et GlaxoSmithKline (GSK), le fabricant du vaccin. Le programme est financé par des contributions de l’Alliance Gavi, du Fonds mondial et d’Unitaid.

MESSAGE PRINCIPAL 5 Il est essentiel de renforcer aussi le financement. En 2018, le financement total de la lutte contre le paludisme s’élevait à US $2,7 milliards d’après les estimations, ce qui est très loin de la cible de US $5 milliards définie par la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016–2030.

• Près de 70 % du financement total de la lutte antipaludique pour la période 2010–2018

provenait de sources internationales. Les pays où le paludisme est endémique ont contribué à hauteur d’environ 30 % du financement total, et les investissements se sont montés à US $0,9 milliard en 2018.

• Les États-Unis ont contribué 37 % du financement total pour la lutte contre le paludisme pour la période 2010–2018. Le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord a contribué environ 9 % du financement total, suivi par la France (4,5 %), l’Allemagne (3,2 %) et le Japon (3,1 %).

• En 2018, environ US $1 milliard a été mobilisé par le biais du Fonds mondial.

• Environ trois quarts des fonds ont bénéficié à la Région africaine de l’OMS, suivie par la Région OMS des Amériques (7 %), la Région OMS de l’Asie du Sud-Est (6 %), et la Région OMS de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental (5 % pour chacune de ces deux régions).

• En 2018, le financement de la recherche fondamentale et du développement de produits s’est monté à US $663 millions, en hausse pour la troisième année consécutive. L’investissement annuel dans la recherche-développement en matière de lutte antipaludique n’avait plus été aussi haut depuis 2009, où il s’était élevé à un montant record de US $676 millions.

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MESSAGE PRINCIPAL 6 En fin de compte, la clé de la réussite réside dans la couverture sanitaire universelle. L’accès des personnes exposées au risque de paludisme – en particulier les femmes enceintes et les enfants – à des services de santé primaire est nécessaire pour prévenir, diagnostiquer et traiter cette maladie mortelle.

• La couverture sanitaire universelle, adossée à un système de santé primaire fonctionnel, est essentielle pour éliminer le paludisme dans le monde et atteindre les objectifs de développement durable liés à la santé.

Prise en charge intégrée des cas dans la communauté

• Environ 36 % des enfants n’ont pas accès à des prestataires de soins de santé formés. La prise en charge intégrée des cas dans la communauté est considérée comme une stratégie efficace qui étend la portée des services de santé publique pour les trois maladies infantiles les plus répandues – le paludisme, la pneumonie et la diarrhée – dans les zones les plus difficiles d’accès.

• La prise en charge intégrée des cas dans la communauté implique l’utilisation d’agents de santé communautaires pour fournir les soins requis dans leur communauté. Bien que 30 pays appliquent désormais cette approche à des niveaux différents, sa mise en place demeure limitée dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne, principalement à cause de goulots d'étranglement au niveau des financement des services de santé.

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INTERVIEW DU DR ABDISALAN NOOR Chef d’équipe de l’unité technique Surveillance du programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS et auteur principal du Rapport sur le paludisme dans le monde 2019

Pourquoi ce rapport met-il plus particulièrement l’accent sur le fardeau que représente le paludisme pour les femmes enceintes et les enfants ? Le paludisme fait de nombreuses victimes parmi les femmes enceintes et les enfants en bas âge. Notre analyse montre que près de 11 millions de femmes enceintes en Afrique subsaharienne ont été infectées par le paludisme en 2018. Elles ont donné naissance à près de 900 000 enfants en insuffisance pondérale. Au niveau mondial, les enfants représentent environ 70 % des décès dus au paludisme. En s’appuyant sur des preuves solides, ce rapport donne des indications importantes sur ce qu’une femme enceinte et son fœtus subissent lorsqu’elle est infectée par le paludisme. Par exemple, l’infection du paludisme durant la grossesse peut causer l’anémie chez la mère, ce qui peut ensuite se traduire par des complications durant la grossesse, une naissance prématurée et un faible poids à la naissance. Les enfants nés avant terme ou avec un faible poids à la naissance courent un risque très élevé de mourir durant les premières semaines de leur vie. Même dans le cas d’un nouveau-né en bonne santé, l’infection du paludisme chez l’enfant peut provoquer un paludisme grave, ainsi qu’une anémie paludique sévère très fréquente dans les pays où le paludisme sévit le plus, ce qui expose l’enfant à des risques accrus de décès.

Quelles sont les raisons expliquant la nette augmentation de la couverture des traitements préventifs du paludisme en 2018 par rapport à 2017 ? L’OMS recommande au moins 3 doses de traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIp) pour toutes les femmes enceintes vivant dans des zones endémiques d’Afrique subsaharienne. Ces dernières années, la couverture des deux premières doses de TPIp a augmenté progressivement, sans pour autant s’accélérer. Le rapport de cette année souligne notamment le bond important, près de 10 points de pourcentage, réalisé en ce qui concerne la couverture de la troisième dose de TPIp entre 2017 et 2018. Deux raisons le justifient. La première est que l’OMS reçoit plus de données des pays et que nous avons donc été en mesure d’analyser la situation plus précisément. La seconde est que certains pays ont déployé des efforts considérables pour intensifier cette intervention ces deux dernières années. Le Burkina Faso, la Tanzanie et quelques autres pays, par exemple, ont atteint des niveaux significatifs de couverture de la troisième dose de TPIp.

Quels sont les derniers obstacles gênant l’accès au TPIp ? Le TPIp est délivré par les établissements proposant des consultations prénatales (CPN). Si tant est qu’une femme enceinte sollicite des soins prénataux, elle est supposée recevoir une dose de TPIp après son premier trimestre, dans la mesure où les doses sont administrées tous les mois.

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Encore une fois, deux raisons. Premièrement, l’accès à la couverture CPN est variable : dans certains pays, il est très élevé, alors que dans d’autres, il est moyen, voire bas. La couverture TPIp est souvent relativement importante durant la première visite dans un centre de consultations prénatales, mais devient moins importante alors que les visites s’espacent. En tant que tel, l’obstacle majeur à l’intensification du TPIp est la couverture CPN insuffisante et/ou l’accès répété aux soins prénataux. Le deuxième obstacle est lié aux pratiques des agents de santé et aux difficultés des systèmes de santé. Notre analyse montre qu’environ 20 % des femmes éligibles au TPIp ne reçoivent pas de dose de médicament lorsqu’elles se présentent dans un centre de consultations prénatales pour la première fois, que ce soit parce que l’agent de santé ne la prescrit pas ou parce que le médicament n’est pas disponible.

Le rapport montre que les investissements dans la recherche fondamentale et le développement de produits ont régulièrement progressé ces 3 dernières années. Pourquoi ces recherches supplémentaires ne se traduisent-elles pas par davantage de victoires dans la lutte contre le paludisme ? Une large part des recherches menées sur le paludisme ont pour but de fournir des éléments probants sur la façon de mettre en œuvre les interventions antipaludiques ou de nous permettre de mieux comprendre l’épidémiologie de la maladie. Certaines de ces recherches opérationnelles et épidémiologiques peuvent contribuer à des programmes et avoir ainsi un impact immédiat. Toutefois, investir dans la découverte et le développement de nouveaux outils nécessite beaucoup de temps avant de porter ses fruits. Heureusement, de nouveaux outils prometteurs sont en cours d’élaboration. Le premier vaccin contre le paludisme, RTS,S, est actuellement en phase d’évaluation grâce à un programme de mise en œuvre pilote. Pour lutter contre les moustiques porteurs du paludisme, de nouveaux types de moustiquaires imprégnées d’insecticide ont également été lancés. L’investissement continu dans la recherche et le développement de nouveaux outils sera déterminant pour atteindre notre objectif commun d’un monde sans paludisme.

Comment l’OMS obtient ses estimations des nombres de cas pour le Rapport sur le paludisme dans le monde ? L’OMS applique 3 méthodes pour calculer les estimations des nombres de cas de paludisme. L’une de ces méthodes s’appuie sur les données de routine fournies par les pays, sans aucun ajustement. Autrement dit, nous utilisons les données « telles quelles », en provenance directe de chaque pays. Cette approche s’applique aux pays qui enregistrent un petit nombre de cas de paludisme, disposent de systèmes de surveillance de haute qualité et sont proches de l’élimination. La deuxième méthode concerne les pays en dehors de l’Afrique subsaharienne, mis à part le Botswana, l’Éthiopie, la Namibie et le Rwanda, qui disposent de bons systèmes de surveillance de la santé publique, mais dont une grande partie des patients sollicitent des soins dans le secteur privé ou ne se font pas traiter du tout. Dans ces cas, des ajustements sont appliqués aux données rapportées au sujet des taux des tests de dépistage, ainsi que des chiffres de signalement et de recherche de traitement.

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La troisième méthode s’applique à la plupart des pays de la zone Afrique de l’OMS, où les systèmes de surveillance présentent une faiblesse historique. Pour parvenir à une estimation fiable, nous mesurons la relation entre la prévalence du parasite et l’incidence des cas dans une zone spécifique.

De plus en plus de patients suspectés de paludisme sont soumis à un test quand ils se présentent dans un établissement de santé public. Faut-il en conclure qu’ils reçoivent également le traitement et les soins appropriés ? C’est une bonne question, mais il n’existe pas de réponse toute faite. Nous savons que de nombreux patients sollicitent des soins dans le secteur public. Nous savons également quelle proportion de ces patients est soumise à un test de dépistage du paludisme. Même si les éléments de preuve laissent penser que la plupart des patients sollicitant des soins pour le paludisme reçoivent un traitement efficace par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine, la qualité réelle de ce traitement (notamment si les patients reçoivent le bon nombre de doses ou s’ils respectent la posologie), est difficile à déterminer à partir des données dont nous disposons à l’heure actuelle. Nous savons néanmoins que les médicaments disponibles dans la quasi-totalité des pays d’endémie palustre demeurent très efficaces. Il est important de noter que l’accès aux soins reste bien trop faible pour les jeunes enfants d’Afrique subsaharienne montrant des signes de fièvre. Selon des enquêtes nationales menées ces dernières années, aucun prestataire de santé formé n’a été sollicité dans 36 % des cas d’enfants fébriles vivant dans cette région.

Certains experts du paludisme sont persuadés que nous sommes en mesure d’éradiquer cette maladie d’ici 2050. Pourquoi les cibles de la stratégie mondiale contre le paludisme n’incluent-elles pas un objectif assorti d’une échéance pour parvenir à un monde sans paludisme ? La vision de notre stratégie globale est d’arriver à un monde sans paludisme. Les cibles définies sont réellement très ambitieuses : réductions d’au moins 90 % de la morbidité et la mortalité palustres, ainsi qu’élimination du paludisme dans 35 pays au moins entre 2015 et 2030 (ce qui correspond à une moyenne d’au moins deux pays exempts de paludisme chaque année). Il s’agit donc d’une stratégie extrêmement ambitieuse. La raison pour laquelle nous n’avons pas fixé d’objectif assorti d’une échéance est qu’il est peu probable, compte tenu de nos outils actuels et des niveaux d’investissement présents, que nous parvenions à atteindre l’éradication dans le monde d’ici 2030. À ce jour, nous ne disposons pas de données probantes nous indiquant que l’éradication pourrait être atteinte d’ici 2050 au moyen des outils existants, même si la couverture de ces outils s’élevait à des niveaux extrêmement élevés dans toutes les zones d’endémie palustre. Selon le résumé d’orientation publié récemment en anglais uniquement par le Groupe consultatif stratégique sur l’éradication du paludisme de l’OMS, le succès d’une approche d’éradication du paludisme exige des efforts ciblés dans quatre domaines. L’une des priorités majeures est le renouvellement du programme de recherche et de développement. Les autres priorités comprennent l’accès à des services de santé abordables, axés sur les patients ; un système de surveillance et d’intervention fiable, rapide et précis ; et le développement de stratégies nationales et infranationales adaptées aux conditions locales.

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De quoi avons-nous besoin pour remettre la lutte mondiale contre le paludisme sur la bonne voie et atteindre les objectifs de la stratégie mondiale ? Dans le Rapport sur le paludisme dans le monde 2017, le message principal était que la lutte contre le paludisme se trouvait à la croisée des chemins. En 2018, il ressortait principalement qu’il était temps de remettre la lutte mondiale contre le paludisme sur la bonne voie. Pour y parvenir, l’OMS et le RBM Partnership to End Malaria (Partenariat RBM pour mettre fin au paludisme) ont lancé l’approche « High burden to high impact » (D’une charge élevée à un fort impact) en 2018. Cette approche novatrice reconnaît avant tout la nécessité d’une action démultipliée dans tous les pays endémiques et, plus particulièrement, dans les 11 pays où le paludisme sévit le plus. Ensemble, ces 11 pays représentent près de 70 % du poids total du paludisme dans le monde en termes de morbidité et de mortalité. Un certain nombre de pays ont initié une riposte « D’une charge élevée à un fort impact » et réévaluent à l’heure actuelle leur planification stratégique, leurs interventions et leurs investissements en s’appuyant sur quatre éléments. Il s’agit de catalyser la volonté politique de réduire le nombre de décès dus au paludisme ; de mieux utiliser les informations stratégiques pour un maximum d’impact ; d’établir de meilleures orientations, politiques et stratégies ; ainsi que d’assurer une riposte nationale coordonnée contre le paludisme, le tout en alignant le ministère de la Santé, les programmes nationaux de lutte contre le paludisme et les partenaires locaux. À l’évidence, des efforts redoublés, une démarche commerciale plus intelligente et une meilleure utilisation des outils à notre disposition, y compris des données, sont les meilleurs moyens de nous remettre sur la bonne voie et d’atteindre les objectifs de la GTS.

La résistance aux insecticides et aux médicaments se développe-elle ? L’OMS collabore avec tous les pays d’endémie palustre afin de surveiller les niveaux de résistance aux insecticides et aux médicaments. Pour l’instant, nous avons connaissance de l’émergence d’une résistance à certains traitements antipaludiques, notamment dans la sous-région du Grand Mékong, même si tous les médicaments de première intention utilisés dans tous les pays endémiques restent extrêmement efficaces. En ce qui concerne la résistance aux insecticides, nous constatons des niveaux en hausse de résistance aux pyréthoïdes dans tous les pays endémiques. Les données actuelles donnent à entendre que les moustiquaires imprégnées de pyréthoïdes doivent continuer à être employées par les communautés pour se protéger contre le paludisme. Toutefois, ces données montrent également que dans de nombreuses zones où les moustiques ont développé une résistance aux pyréthoïdes, un autre type de moustiquaires imprégnées de pyréthoïdes et d’un synergiste (appelées moustiquaires imprégnées de pyréthoïdes-PBO) fournit de meilleurs résultats contre le paludisme. L’intensification de la distribution de ces moustiquaires est justifiée dans ces zones.

Quelles autres menaces pourraient nuire aux progrès de la lutte contre le paludisme ? Pour ce qui est des autres menaces, nous surveillons de très près l’émergence d’un nouveau problème relatif aux parasites du paludisme, qui ont développé la capacité d’échapper à la détection par les tests de diagnostic rapide les plus couramment utilisés. Ce problème se cumule à la forte prévalence en Érythrée, et nous étudions actuellement les données en provenance de plusieurs

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autres pays d’Afrique. La menace immédiate reste faible dans les pays d’Afrique où la transmission est modérée à élevée, les tests de diagnostic étant toujours très sensibles, mais nous examinons cette situation de près. La plus grande menace qui pèse sur la lutte contre le paludisme est sans aucun doute son financement. Alors que la communauté internationale a réalisé un excellent travail pour garantir le maintien des financements (à titre d’exemple, la récente reconstitution des ressources du Fonds mondial a été la plus importante de toute son histoire), nous observons que les niveaux de financement contre le paludisme restent relativement plafonnés. À moins d’agir de façon plus efficace et plus intelligente, nous risquons d’être simplement capables de préserver les progrès accomplis. Dans certaines régions, préserver les acquis sera déjà un véritable défi du fait de la croissance démographique massive.

WHO/HTM/GMP/2019.15 © Organisation mondiale de la Santé 2019. Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence CC BY NC-SA 3.0 IGO.

Rapport sur le paludisme dans le monde 2019 :

https://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2019/report/fr/