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Brochure informative

L’assurance soins de santé collective

Contenu

1. En quoi consiste cette assurance soins de santé collective ? 3

1.1. Généralités 3

1.2. Les garanties prévues

dans ce plan 3

2. Comment s’affilier à cette assurance soins de santé collective ? 8

2.1. Qui peut s’affilier ? 8

2.2. Affiliation et délai d’attente 8

2.3. Comment s’affilier à cette assurance ? 9

2.4. Fin de l’affiliation 10

3. Primes 11

4. Déclaration de sinistre 12

5. Informations complémentaires 13

6. Définitions 14

01/01/2018 Le présent document est un résumé du cahier des charges relatif à l’assurance hospitalisation collective du service fédéral des pensions – sfp/s300/2017/03. Seul le cahier des charges a une valeur juridique contraignante.

2 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective

1. En quoi consiste cette assurance soins de santé collective ?

1.1. Généralités

L’assurance soins de santé collective garantit la tranquillité sur le plan financier en cas d’hospitalisation, de traitement pour une maladie grave ou d’hospitalisation imprévue à l’étranger. Concrètement, cette assurance prévoit un remboursement complémentaire des frais médicaux qui restent à la charge du patient après déduction de l’intervention légale.

En outre, cette assurance vous offre la quiétude sur le plan émotionnel grâce au système de tiers payant. AG Insurance informe immédiatement l’assuré de l’acceptation de son dossier après la déclaration de l’hospitalisation. L’assuré ne doit pas verser d’avance à l’hôpital et AG Insurance règle directement la facture à l’hôpital.

Dans le cadre de cette assurance, l’assuré principal peut choisir entre une formule de base et une formule étendue. Ce choix s’applique non seulement à lui, mais aussi à tous les membres de la famille qui habitent sous le même toit.

Δ Formule de base

Cette formule ne couvre pas les suppléments en cas d’hospitalisation en chambre individuelle.

Δ Formule étendue

Cette formule prévoit le remboursement des suppléments en cas d’hospitalisation en chambre individuelle. Ce remboursement est garanti jusqu’à un maximum de trois fois le montant de l’intervention légale. Dans cette formule, une franchise de 130 euros par assuré et par année calendrier est d’application.

1.2. Les garanties prévues dans ce plan

Remboursement des frais médicaux en cas d’hospitalisation

En cas d’hospitalisation à la suite d’une maladie, d’un accident, d’une grossesse ou d’un accouchement, AG Insurance rembourse – dans les limites indiquées ci-dessous – les frais liés aux soins, pour autant qu’ils aient été dispensés lors d’un séjour dans un hôpital ou un institut de soins palliatifs agréé. Cette intervention porte sur les points suivants.

1. Pour autant qu’ils donnent lieu à une intervention légale pour les prestations reprises dans la nomenclature de l’INAMI :

a. Les frais de séjour en cas d’hospitalisation dans une chambre double ou commune. Si la formule étendue a été choisie, les suppléments liés à l’hospitalisation en chambre individuelle seront aussi couverts, jusqu’à un maximum de trois fois le montant de l’intervention légale et après déduction d’une franchise de 130 euros par assuré et par année calendrier.

b. Les frais des prestations médicales, honoraires et suppléments d’honoraires pour une chambre double ou commune. Si la formule étendue a été choisie, les suppléments liés à l’hospitalisation en chambre individuelle seront aussi couverts, jusqu’à un maximum de trois fois le montant de l’intervention légale et après déduction d’une franchise de 130 euros par assuré et par année calendrier.

c. Les frais des prestations paramédicales.

d. Les frais des produits pharmaceutiques, pansements, etc.

e. Les frais de chirurgie et d’anesthésie.

f. Les frais d’utilisation de la salle d’opération et d’accouchement.

g. Les frais de soins dentaires, les prothèses dentaires et les prothèses thérapeutiques, ainsi que les appareils orthopédiques, lunettes,

Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 3

appareils auditifs, prothèses médicales et membres artificiels, pour autant qu’ils aient été placés pendant l’hospitalisation de l’assuré et soient en lien direct avec l’hospitalisation (Il est explicitement stipulé qu’aucun remboursement ne sera effectué si les prothèses ont un caractère purement esthétique.)

h. Les frais des soins palliatifs, en ce compris les médicaments.

i. Les frais médicaux du nouveau-né pendant l’hospitalisation de la mère après un accouchement couvert, en ce compris les frais médicaux pour le prélèvement de cellules-souches.

j. Le test de la mort subite.

2. Sont également couverts, indépendamment d’une intervention légale :

a. Le matériel non-réutilisable utilisé lors d’une intervention chirurgicale.

b. Les médicaments non remboursables ou repris dans la catégorie ‘D’ de la nomenclature de l’INAMI.

c. Les séances d’homéopathie, de chiropraxie, d’acupuncture et d’ostéopathie exécutées par un spécialiste reconnu dans ces traitements.

d. Les frais de produits pharmaceutiques, pansements, etc. à l’exclusion de tout type de produit également disponible dans des commerces non médicaux.

e. Les frais de séjour du donneur en cas de transplantation d’organe ou de tissu chez l’assuré.

f. Les frais de :

Δ transport adapté urgent vers l’hôpital ;

Δ transport adapté pendant l’hospitalisation et justifié par des motifs médicaux ;

Δ service médical d’urgence et de réanimation (SMUR).

g. Les frais de séjour d’un des parents dans la chambre d’un mineur, en ce compris en cas de minorité prolongée (rooming-in).

h. Les frais de morgue repris sur la facture d’hôpital.

i. Les frais de matériel endoscopique et de viscérosynthèse.

j. Les traitements médicaux prescrits tels que les massages, l’électrothérapie, la physiothérapie,…

k. Les frais de séjour dans une unité de soins palliatifs.

Remboursement des frais médicaux avant et après l’hospitalisation

Il s’agit des frais médicaux survenus dans les 60 jours précédant et les 180 jours suivant la fin de l’hospitalisation et directement liés au motif de l’hospitalisation.

Sont garantis pendant cette période :

1. Pour autant qu’ils donnent lieu à une intervention légale pour les prestations reprises dans la nomenclature de l’INAMI :

a. Les frais des prestations médicales à la suite d’une visite ou consultation d’un médecin.

b. Les frais des prestations paramédicales prescrites par un médecin.

c. Les frais des prothèses médicales en lien direct avec l’hospitalisation.

d. Les frais des membres artificiels.

e. Les médicaments prescrits par un médecin.

2. Sont également couverts, indépendamment d’une intervention légale

a. Les médicaments non remboursables ou repris dans la catégorie ‘D’ de la nomenclature de l’INAMI.

b. Les séances d’homéopathie, de chiropraxie, d’acupuncture et d’ostéopathie exécutées par un spécialiste reconnu dans ces traitements.

c. Les frais de produits pharmaceutiques, pansements, etc. à l’exclusion de tout type de produit également disponible dans des commerces non médicaux.


Remboursement des frais médicaux en cas de maladie grave

Pour les maladies suivantes : cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, variole, brucellose, typhus (fièvre typhoïde, typhus exanthématique et fièvre paratyphoïde), encéphalite, charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, sida, hépatite virale, scarlatine, diabète, affection rénale traitées par dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose, maladie d’Alzheimer, malaria, maladie de Pompe, maladie de Creutzfeldt-Jacob, dystrophie musculaire progressive, rectocolite ulcéro-hémorragique, rubéole, lymphogranulomatose, pancréatite et scrofulose, l’assurance intervient aussi pour les frais des soins réalisés en dehors d’un hôpital et en lien direct avec la maladie.

Sont garantis :

1. Pour autant qu’ils donnent lieu à une intervention légale :

a. Les frais des prestations médicales, honoraires et suppléments d’honoraires.

b. Les frais des prestations paramédicales.

c. Les frais liés aux traitements spéciaux, analyses et examens indispensables en raison de la maladie.

d. Les frais de location de matériel divers.

e. Les médicaments prescrits par un médecin.

2. Sont également couverts, indépendamment d’une intervention légale :

a. Les médicaments non remboursables ou repris dans la catégorie ‘D’ de la nomenclature de l’INAMI.

b. Les séances d’homéopathie, de chiropraxie, d’acupuncture et d’ostéopathie exécutées par un spécialiste reconnu dans ces traitements.

c. Les frais de produits pharmaceutiques, pansements, etc. à l’exclusion de tout type de produit également disponible dans des commerces non médicaux.

d. Les frais de transport.

e. Tous les autres frais acceptés au préalable par l’assureur.

f. Les frais de perruque et de prothèses mammaires externes.


Remboursement des frais d’accouchement à domicile, d’accouchement polyclinique et de soins postnatals

Cette assurance prévoit aussi une intervention dans les frais médicaux pour les accouchements à domicile, sous l’accompagnement d’un médecin agréé ou d’une sage-femme reconnue par l’INAMI, ainsi que pour les accouchements polycliniques. Dès lors, les garanties du chapitre ‘avant et après l’hospitalisation’ sont aussi applicables en cas d’accouchement à domicile ou polyclinique, en ce compris les frais médicaux du nouveau-né.

Les soins postnatals sont les frais survenus après un accouchement et facturés par un organisme de soins postnatals agréé. Il s’agit des frais facturés pour les soins effectués à domicile par un prestataire de soins agréé pour la mère, le nouveau-né et la famille. L’intervention pour les soins postnatals se limite à 12 jours et à maximum 500 euros.

Étendue des remboursements par AG Insurance : formule de base

1. Pour les coûts qui ne donnent pas lieu à une intervention légale

Pour les frais ne donnant pas lieu à une intervention légale, la garantie est valable jusqu’à 2.500 euros par assuré et par année calendrier. Il convient cependant de tenir compte des points suivants :

Δ Le remboursement des frais de séjour d’un des parents dans la chambre de l’enfant, à l’exception de la minorité prolongée, est limité à 25 euros par nuit.

Δ L’intervention dans les frais de séjour d’un donneur est limitée à 1.500 euros.

Δ Les frais de transport en cas de maladie grave sont limités à un plafond global de 250 euros par personne et par année calendrier.

2. Pour des hospitalisations, consécutives ou non, à la suite d’une affection psychique, psychiatrique ou mentale

Pour ces frais, l’intervention d’AG Insurance est garantie pendant une période maximale de deux ans

(ininterrompue ou non) à compter du premier jour donnant droit à un remboursement.

3. Pour les frais liés à une fertilisation in vitro

L’intervention pour les frais relatifs aux traitements dans le cadre d’une fertilisation in vitro est garantie jusqu’à 500 euros par traitement, avec un maximum de 6 traitements, pour autant que les deux partenaires soient affiliés au contrat depuis au moins 24 mois.

4. Pour les frais liés à la chirurgie hors milieu hospitalier

L’intervention en chirurgie oculaire hors milieu hospitaliser est limitée à maximum 600 euros par personne et par intervention, quels que soient le type de lentille implantée, l’intervention de la mutuelle et le montant restant à charge du patient.

Étendue des remboursements par AG Insurance : formule étendue

En cas de séjour en chambre individuelle pour raisons personnelles, tous les suppléments, aussi bien pour les frais de séjour que pour les honoraires ou les suppléments d’honoraires , sont garantis dans la formule étendue jusqu’à maximum trois fois le montant de l’intervention légale.

Franchise

La franchise s’élève à 130 euros par assuré et par année calendrier si l’assuré a opté pour une hospitalisation en chambre individuelle. La franchise n’est jamais appliquée en cas de maladie grave.

Si la franchise porte sur une hospitalisation ininterrompue et étalée sur deux années calendrier, elle ne sera appliquée qu’une seule fois. Par ailleurs, la franchise ne sera appliquée qu’une seule fois pour tous les membres de la famille – affiliés à l’assurance – et pas pour chaque membre de la famille séparément si plusieurs membres d’une même famille sont hospitalisés simultanément à la suite d’un accident.


Couverture dans le monde entier

L’assurance est applicable dans le monde entier. En cas de maladie ou d’accident couvert survenu dans un pays avec lequel les mutuelles belges n’ont pas conclu de convention de remboursement, AG Insurance intervient comme si la maladie ou l’accident était survenu en Belgique. Il est alors tenu compte d’un remboursement fictif de la mutuelle.

Quelles sont les exclusions ?

Les prestations suivantes sont exclues de l’assurance :

a. Un accident ou une maladie qui ne peut pas être constaté(e) par un examen médical.

b. Les traitements esthétiques ou cures de jouvence. Les frais de chirurgie plastique réparatrice après une maladie ou un accident couvert sont quant à eux pris en charge.

c. Les maladies ou accidents qui surviennent à l’assuré (à condition que le lien de causalité soit établi) :

Δ en état d’ébriété, d’intoxication alcoolique ou sous l’influence de drogues, de narcotiques ou de stupéfiants utilisés sans prescription médicale, à moins que l’assuré ne soit en mesure de prouver qu’il a consommé des boissons alcoolisées ou des stupéfiants sans le savoir ou qu’il a été forcé à le faire par un tiers, ou s’il n’existe pas de lien de causalité entre la maladie ou l’accident et ses circonstances ;

Δ en raison de l’alcoolisme, d’une dépendance ou d’un abus de médicaments.

d. La stérilisation et les traitements anticonceptionnels.

e. Les cures thermales.

f. Les faits de guerre lorsque l’assuré est impliqué en tant que civil ou militaire, à la suite d’une guerre civile ou d’un soulèvement, sauf s’il n’y a pas participé activement ou s’il était en état de légitime défense.

g. L’exercice de sports aériens ou l’utilisation de véhicules automoteurs, ainsi que l’exercice d’un sport à titre professionnel.

h. Un fait intentionnel de l’assuré – sauf si l’assuré peut prouver qu’il s’agit d’un cas de sauvetage de personnes ou de biens – ou un crime ou un délit commis par l’assuré.

i. Un acte téméraire ou un pari.

j. Les dommages qui résultent de l’utilisation de l’énergie nucléaire sous l’application de la Convention de Paris (Loi du 22 juillet 1985) ou de toute autre disposition légale qui remplace, modifie ou annule cette législation.

k. L’automutilation ou une tentative de suicide.

l. Un accident dans le cadre duquel l’assuré fait partie de l’équipage d’un aéronef ou s’il exerce pendant le vol des activités professionnelles ou autres liées à l’appareil ou au vol.


2. Comment s’affilier à cette assurance soins de santé collective ?

2.1. Qui peut s’affilier ?

En tant qu’assuré principal

Tous les collaborateurs statutaires et contractuels des administrations locales adhérentes peuvent s’affilier avant l’âge de 65 ans (jusqu’à la fin de l’année civile en cours durant laquelle ils atteignent la limite d’âge). Ceci vaut également pour les éventuels mandataires de ces administrations.

En tant qu’assuré secondaire

Δ Les collaborateurs/mandataires précités qui sont mis à la retraite ou en prépension à partir du 1er janvier 2018, pour autant qu’ils aient accepté la prolongation ininterrompue de leur assurance au moment de leur pension ou prépension.

Δ Le conjoint ou partenaire domicilié à la même adresse que l’assuré principal, pour autant que l’affiliation à cette police intervienne avant l’âge de 65 ans.

Δ Les enfants des personnes précitées, qui sont soumis à la législation en matière d’allocations familiales ou qui, s’ils ne bénéficient plus d’allocations familiales, sont toujours fiscalement à charge de ces personnes ou sont domiciliés chez l’assuré principal ; les petits-enfants à charge des personnes précitées ou qui, s’ils ne sont plus à charge, sont toujours domiciliés chez le titulaire (la personne qui leur donne droit à l’affiliation) ; les enfants placés sous tutelle légale des personnes précitées.

Δ Les collaborateurs déjà pensionnés au 1er janvier 2018, les anciens mandataires et tous les autres assurés affiliés à l’ancienne police de l’ORPSS, ainsi que leur conjoint ou partenaire et leurs enfants domiciliés à la même adresse que l’assuré principal.

En cas de décès de l’assuré donnant droit à l’affiliation, les assurés secondaires tels que le conjoint ou partenaire assimilé et les enfants et petits-enfants à charge pourront continuer à bénéficier des garanties du contrat tant que le conjoint ou partenaire assimilé survivant ne se remarie pas ou ne prend pas un engagement comparable.

L’assuré principal peut choisir entre la formule de base et la formule étendue. Il doit faire ce choix tant pour lui-même que pour tous les membres de sa famille qui habitent sous le même toit et le choix doit être identique pour tous.

Passage du statut d’assuré principal à celui d’assuré secondaire

Le passage du statut d’assuré principal à celui d’assuré secondaire lors de la mise à la retraite s’effectue sans interruption et sans la moindre formalité si la personne concernée transmet sa demande de prolongation à AG Insurance dans les trois mois suivant la première échéance annuelle de cette convention d’assurance.

Veufs et veuves

En cas de décès de l’assuré principal ou de l’assuré secondaire pensionné, les membres de la famille affiliés peuvent demander la prolongation de l’affiliation à cette assurance.

Cette opération s’effectue sans interruption et sans la moindre formalité si les personnes concernées transmettent leur demande de prolongation à AG Insurance dans les trois mois suivant la première échéance annuelle de cette convention d’assurance.

2.2. Affiliation et délai d’attente

Délai d’attente et maladies ou affections préexistantes

Le délai d’attente est la période qui débute le jour de l’affiliation et durant laquelle aucune intervention n’est due.

1. Les assurés dont la prime est intégralement prise en charge par l’administration affiliée

Il n’y a pas de délai d’attente, de questionnaire médical ou d’examen médical. Les garanties prennent effet à la date d’entrée en service, pour autant que l’affiliation soit transmise dans les trois mois à AG Insurance. Ceci vaut également pour les assurés principaux en service au moment de la prise d’effet de l’assurance et pour les assurés principaux entrés en service ultérieurement.


2. Les assurés dont la prime n’est pas prise en charge (ou n’est prise en charge que partiellement) par l’administration affiliée

Les garanties prennent effet le premier jour du mois suivant le transfert de l’affiliation à AG Insurance. Il n’y a pas de questionnaire médical ou d’examen médical, et le délai d’attente est fixé à trois mois. Ce délai d’attente n’est cependant pas applicable :

a. pour les assurés des nouvelles administrations adhérentes, pour autant qu’ils confirment leur affiliation dans les trois mois suivant l’adhérence de la nouvelle administration à cette assurance collective ;

b. pour les assurés principaux entrant en service et leur famille, pour autant que l’affiliation intervienne dans les trois mois suivant l’événement ;

c. en cas d’accident ;

d. pour les maladies graves ou contagieuses suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébrospinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, typhus exanthématique, choléra, variole, malaria, fièvre récurrente, encéphalite, charbon et tétanos ;

e. en cas de mariage – pour le conjoint – et de naissance – pour le nouveau-né d’une personne déjà assurée – pour autant que l’affiliation intervienne dans les trois mois suivant l’événement.

En cas de frais en lien avec une grossesse ou un accouchement, l’assureur n’intervient – indépendamment du délai d’attente de trois mois – que dans le cas où la grossesse a débuté après la date de début de la garantie.

Que faire si l’on bénéficie déjà d’une telle assurance ?

Les personnes ou familles qui bénéficient d’un contrat d’assurance proposant des garanties égales ou comparables, qu’il ait été souscrit chez AG Insurance ou chez un autre assureur, peuvent passer à cette assurance à l’échéance de leur police existante sans être soumis à un délai d’attente ou à des formalités médicales. L’assurance ne peut cependant pas être interrompue.

Il suffit de joindre une copie de la police existante au formulaire d’affiliation à cette assurance et de résilier soi-même l’assurance en cours.

Affections existantes

f. Les interventions ne sont pas accordées aux assurés si l’existence de la maladie, de l’accident, de l’invalidité, de la grossesse ou de l’accident pour lequel une intervention de l’assuré est demandée ne peut être niée par l’assuré ou son représentant légal à la date d’affiliation à l’assurance, même si les premiers symptômes ne permettaient pas de fixer un diagnostic clair.

g. L’affection existante, la maladie, l’accident, l’invalidité, la grossesse ou l’accouchement qui est déjà couvert(e) sans interruption par une assurance proposant les mêmes avantages que la présente assurance, est garanti(e) pour les personnes qui, à partir de la date à laquelle ils entrent en ligne de compte pour une affiliation facultative à cette assurance, confirment leur affiliation dans les trois mois suivant la première échéance suivante de l’assurance précédente. Si la transition intervient après plus de trois mois après la première échéance suivante de l’assurance précédente, les dispositions du point a) précité sont appliquées.

2.3. Comment s’affilier à cette assurance ?

Les administrations locales et provinciales

Les administrations locales et provinciales peuvent s’affilier via le formulaire disponible sur le site du Service Social Collectif (SSC) : www.sscgsd.fgov.be. Ce formulaire peut être renvoyé à AG Insurance.

Les administrations qui ont adhéré à l’assurance transmettent ensuite également les informations suivantes à AG Insurance via l’adresse [email protected] :

Δ Lors du lancement du plan : un fichier reprenant toutes les personnes à assurer (nom, prénom et date de naissance) et mentionnant clairement le choix formulé pour chaque famille (formule de base ou formule étendue).

Δ Chaque mois : les éventuelles modifications (modifications des données du contrat, de la composition familiale, du choix de la formule,…) doivent être communiquées chaque mois de manière digitale.


Les candidats-assurés

Les candidats-assurés peuvent s’affilier à l’assurance via le service du personnel de l’administration adhérente. Celui-ci transmet la nouvelle affiliation à AG Insurance via l’adresse [email protected].

Au moment de compléter le formulaire d’affiliation, l’assuré principal doit aussi choisir entre la formule de base et la formule étendue. Ce choix s’applique non seulement à lui, mais aussi à tous les membres de la famille qui habitent sous le même toit.

Δ Formule de base

Cette formule ne couvre pas les suppléments en cas d’hospitalisation en chambre individuelle.

Δ Formule étendue

Cette formule prévoit le remboursement des suppléments en cas d’hospitalisation en chambre individuelle. Ce remboursement est garanti jusqu’à un maximum de trois fois le montant de l’intervention légale. Dans cette formule, une franchise de 130 euros par assuré et par année calendrier est d’application.

Ce choix est définitif et ne peut être modifié qu’aux conditions suivantes :

Δ L’assuré principal qui a opté pour la formule étendue peut, à partir de l’échéance annuelle suivante, passer à la formule de base sur simple demande écrite au moins trois mois avant la date d’échéance. Cette modification de la formule de la garantie s’applique à tous les membres de la famille assurés vivant sous le même toit.

Δ L’assuré principal qui a opté pour la formule de base peut passer à la formule étendue, moyennant l’accord d’AG Insurance. Par ailleurs, les règles suivantes sont appliquées lors de l’acceptation :

Δ Les affections existantes sont exclues.

Δ Les dispositions relatives aux délais d’attente existants sont appliquées.

2.4. Fin de l’affiliation

En tant qu’assuré principal

Il est mis un terme à la couverture individuelle de l’assuré principal :

Δ s’il est mis un terme volontairement à l’affiliation sur demande écrite de l’assuré principal à l’attention des administrations locales adhérentes ou d’AG Insurance ;

Δ en cas de fin ou de rupture de la relation de travail statutaire/du contrat de travail entre l’assuré principal et les administrations locales adhérentes ;

Δ en cas de décès de l’assuré principal ;

Δ en cas de fraude ou de tentative de fraude par l’assuré principal.

Les administrations locales adhérentes s’engagent à transmettre ces modifications à AG Insurance.

À la fin de la couverture via l’assurance hospitalisation collective, l’assuré peut toujours prolonger les garanties auprès d’AG Insurance en son nom propre.

En tant qu’assuré secondaire

Il est mis un terme à la couverture individuelle de l’assuré secondaire dès l’échéance annuelle suivante :

Δ s’il est mis un terme volontairement à l’affiliation sur demande écrite de l’assuré secondaire à l’attention des administrations locales adhérentes ou d’AG Insurance ;

Δ en cas de fin ou de rupture de la relation de travail statutaire/du contrat de travail entre l’assuré principal et les administrations locales adhérentes, sauf en cas de passage du statut d’assuré principal à celui d’assuré secondaire lors du départ à la pension ;

Δ en cas de décès de l’assuré secondaire ;

Δ en cas de fraude ou de tentative de fraude par l’assuré secondaire ;

Δ en cas de résiliation par AG Insurance en raison du non-paiement de la prime d’assurance.


3. Primes

Prime

Les garanties de cette assurance sont octroyées moyennant le paiement d’une prime annuelle par personne.

Les primes annuelles suivantes sont applicables dès le 01/01/2018 (montants valables pour 2018 et 2019) :

Formule de base Formule étenduePar assuré principal

0 à 20 ans 30,70 EUR 50,50 EUR

21 à 49 ans 71,64 EUR 155,40 EUR

50 à 64 ans 112,57 EUR 242,81 EUR

65 à 69 ans 347,96 EUR 485,63 EUR

70 ans et plus 399,14 EUR 641,03 EUR

Par assuré secondaire

0 à 20 ans 30,70 EUR 50,50 EUR

21 à 49 ans 71,64 EUR 155,40 EUR

50 à 64 ans 112,57 EUR 242,81 EUR

65 à 69 ans 347,96 EUR 485,63 EUR

70 ans et plus 399,14 EUR 641,03 EUR

Les taxes et frais prévus par la loi sont inclus dans les montants précités.

Décompte des primes

Δ Les assurés principaux

L’intégralité de la prime est facturée aux administrations locales adhérentes si ces dernières prennent cette prime en charge. Si elles ne prennent pas la prime en charge ou si cette prise en charge n’est que partielle, AG Insurance adressera une facture totale ou partielle aux assurés concernés.

Δ Les assurés secondaires

AG Insurance encaisse la prime directement et individuellement auprès des assurés secondaires, pour autant qu’ils doivent payer l’intégralité de la prime.

La partie de la prime éventuellement prise en charge par les administrations locales adhérentes est facturée globalement à cette instance.

À la demande des administrations locales adhérentes, il peut être convenu avec AG Insurance que la facturation soit effectuée par le biais des administrations locales, en ce compris pour les assurés secondaires.


4. Déclaration de sinistre

Généralités

Chaque assuré reçoit une carte personnelle lors de la souscription de cette assurance. Cette carte est la preuve tangible immédiate de l’affiliation à l’assurance hospitalisation.

Grâce à cette carte, chaque assuré dispose immédiatement de toutes les informations nécessaires : le site internet et le numéro de téléphone pour obtenir des informations sur l’assurance hospitalisation, l’envoi de frais médicaux et l’assistance en cas d’hospitalisation imprévue à l’étranger.

Déclarer une hospitalisation via le système de tiers payant Medi-Assistance

Si l’assuré est admis à l’hôpital, il doit déclarer son hospitalisation à AG Insurance dans les meilleurs délais – et si possible au préalable. Toutes les informations relatives à la déclaration sont disponibles sur www.ag.be/hospi.

Avec ce site, l’assuré peut très facilement soumettre sa déclaration en ligne pour activer le système de tiers payant Medi-Assistance. Si nécessaire, la déclaration peut aussi être faite par téléphone au numéro mentionné sur carte.

AG Insurance évalue le dossier sur la base des informations fournies par l’assuré (détails de l’hospitalisation tels que le motif, l’hôpital, le type de chambre,…). Si les conditions sont remplies, AG Insurance accepte l’hospitalisation ‘avec tiers payant’. Dès l’acceptation, l’assuré et l’hôpital reçoivent une confirmation par e-mail ou par courrier. AG Insurance paie ensuite directement la facture à l’hôpital. L’assuré ne doit pas verser d’avance et est certain que sa facture sera intégralement payée à l’hôpital.

Il se peut que certains frais ne soient pas couverts par l’assurance (par ex. des frais de téléphone, de location d’une TV, la franchise,…). Dans ce cas, AG Insurance demandera le paiement de ces frais non-couverts auprès de l’assuré.

Dans des cas exceptionnels, le système de tiers payant ne pourra pas être appliqué (par ex. si AG Insurance ne dispose pas de suffisamment de données sur la nature de l’hospitalisation ou sur le remboursement par l’assurance maladie légale). Dans ce cas, l’assuré est immédiatement informé par écrit de l’acceptation de son hospitalisation ‘sans tiers payant’. L’assuré recevra la facture d’hôpital à payer et pourra demander le remboursement de ses frais à AG Insurance (également possible via www.ag.be/hospi).

Envoi de frais médicaux

D’autres frais médicaux, tels que les frais survenus avant et après l’hospitalisation, ainsi que les frais liés à une maladie grave, peuvent aussi être envoyés via www.ag.be/hospi ou par courrier si un document de sinistre complété est annexé. Pour obtenir un remboursement, l’assuré doit transmettre une copie de tous les justificatifs (facture d’hôpital, attestations de remboursement de la mutuelle, attestations de la pharmacie) à AG Insurance. Si nécessaire, AG Insurance peut demander les justificatifs originaux.

AG Insurance remboursera ensuite ces frais médicaux après déduction :

Δ du montant de l’intervention légale ou d’un montant fictif comparable si l’assuré, pour quelque raison que ce soit, ne peut pas prétendre à cette intervention légale ;

Δ du montant des autres remboursements déjà reçus et des indemnités garanties par l’éventuelle assurance hospitalisation libre ou complémentaire de la mutuelle à laquelle est affilié l’assuré ;

Δ du montant de la franchise contractuelle.

Toutes les informations relatives au règlement des sinistres sont disponibles sur www.ag.be/hospi.


5. Informations complémentaires

Vous avez des questions ?

Nous mettons tout en œuvre pour vous aider :

Δ Questions relatives à l’assurance, la facturation ou le règlement des sinistres

E-mail : [email protected] Tél : 02/664.83.25

Δ Déclarer une hospitalisation ou soumettre des frais médicaux ?

www.ag.be/hospi

Δ Adresse postale générale

AG Insurance Bd Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles

Δ Questions relatives à l’adhésion ou au contrat-cadre

Service Social Collectif (SSC) Madame Marie-Françoise Rappe Δ Tél : 02/529.39.73 Δ E-mail : [email protected] Δ Tour du Midi

1060 Bruxelles


6. Définitions

Δ ‘Assureur’ : AG Insurance.

Δ ‘Maladie’ : Toute altération de la santé de l’affilié d’origine non accidentelle, présentant des symptômes objectifs et reconnue par un médecin légalement autorisé à pratiquer son art, soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l’affilié au moment de la constatation de la maladie.

Δ ‘Accident’ : Un événement soudain qui occasionne une lésion corporelle et dont la cause ou une des causes est extérieure à l’organisme de l’assuré. L’accident doit être constaté par un médecin habilité, que ce soit en Belgique ou dans le pays où se trouve l’assuré au moment de l’accident.

Δ ‘Franchise’ : Partie des frais qui reste toujours à la charge de l’assuré (si ce dernier opte pour la formule étendue – chambre individuelle).

Δ ‘Hôpital’ : Établissement privé ou public légalement reconnu comme hôpital, à l’exception des centres psychiatriques fermés, des services ou établissements médico-pédagogiques, des maisons de repos, des établissements gériatriques ou services utilisés pour le séjour de personnes âgées ; établissements ou services destinés au simple hébergement de personnes convalescentes ou d’enfants, ainsi que les établissements qui ont reçu l’agrément spécial comme « maison de repos et de soins ».

Δ ‘Hospitalisation’ : Tout séjour médicalement nécessaire dans un hôpital et faisant l’objet d’une facture de séjour. Ceci implique tant le séjour d’au moins une nuit à l’hôpital que le concept d’hôpital de jour (one-day-clinic), cela signifie qu’il est dérogé au critère d’hospitalisation d’au moins une nuit si les conditions suivantes sont remplies :

Δ on utilise effectivement la salle d’opération ou la salle de plâtre, ou un lit d’hôpital, à l’exception d’un séjour dans les salles d’attente, les salles d’examens et les espaces des services de consultation externe de l’hôpital ;

Δ il s’agit de prestations dans le cadre du maxi-forfait, du mini-forfait ou des forfaits A, B, C, D repris dans la Convention nationale entre les établissements hospitaliers et le service soins médicaux de l’INAMI.

Pour les cures, une intervention est uniquement prévue pour les traitements de nature curative dans un établissement répondant aux conditions précitées et si l’assureur a donné son accord par écrit avant le début du traitement. Pour la tuberculose, la garantie est également acquise pour les traitements en sanatorium et centres de soins pour patients tuberculeux.

Δ ‘Établissement de soins palliatifs’ : Tout établissement de séjour agréé visant à héberger des personnes dont l’état de santé les oblige à séjourner dans cet établissement et à proposer un traitement palliatif qui nécessite une observation, un contrôle et un suivi supposés ne pouvoir être réalisés que dans cet établissement.

Δ ‘Intervention légale’ :

Δ Pour les frais réalisés en Belgique :

Tout remboursement prévu par les législations belges relatives à l’assurance maladie-invalidité obligatoire (régime des salariés), aux accidents du travail ou sur le chemin du travail et aux maladies professionnelles.

Δ Pour les frais réalisés à l’étranger :

Tout remboursement prévu dans le cadre d’une convention conclue avec le pays en question en matière de sécurité sociale des salariés ou, à défaut, un montant fictif égal au remboursement prévu dans la législation belge applicables aux salariés.


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