L'Approche Adaptée à la Personne Âgée en soins aigus hospitaliers (AAPA)

Présentation tirée de la conférence sur l'approche OPTIMAH du Dr Annik Dupras, interniste-gériatre du CHUM.

OBJECTIFS

• Reconnaître les principaux risques liés àl’hospitalisation chez la personne âgée

• Reconnaître les manifestations cliniques du syndrome d’immobilisation et intervenir sur les causes

• Prévenir l’immobilisation chez ses patients âgés

• Intégrer les signes AINÉES dans le suivi des personnes âgées au quotidien

Erreur�fréquente:�

Voir�comme�normal�(et�associé au�processus�normal�du�vieillissement)�ce�qui�est�en�fait�

anormal�pour�une�personne�âgée.�

Ex.�changement�subit�de�l’état�mental,�perte�de�mémoire,�hypertension,�douleur,�perte�d’autonomie�etc..

Peut-on faire mieux?

Faits et chiffres

�Les 75 ans et plus contribuent pour 39% des journées d’hospitalisation en soins aigus

�Les personnes âgées utilisent proportionnellement plus les services d’urgence et ce nombre est en croissance

� 65 ans = 17% des visites*

� 75 ans = 45% des pts sur civières *

DMS sur civière : 22.3 hres *

* STAT Québec 2007-2008

À l'HSE, les diagnostics occasionnant une perte d'autonomie prolongée ou permanente contribuent pour 23% de tous les diagnostics chez les 75 + ans, hospitalisés ou en visite à la clinique externe.

Faits et chiffres

�L’aîné au départ en bonne santé2est 2 fois plus victime d’événements indésirables (14%)

= double la durée de séjour (+10j)

= augmente les coûts de 7500$ par pt

2Forum Gestion des soins de santé, Adverse events in older patients admitted to acute care, automne 2009

Chaque heure passée à l’urgence augmente

le risque de 3%2

Espérance de vie (années) en fonction de

l’âge au Québec période 2001-2003

Source: Éco-Santé Québec 2009-2010

Hommes Femmes

Naissance 76,7 82,1

65 ans 16,8 20,5

75 ans 10,2 12,9

80 ans 7,6

85 ans 5,6

90 ans 4,1

10

Vieillissement = hétérogène

L’hospitalisation�est�un�événement�déterminant�dans�la�trajectoire�de�santé et�de�vie�d’une�

personne�âgée

Facteurs�de�risque�bien�connus

Lien�entre�perte�d’autonomie�e�hospitalisation�bien�établi

Des�interventions�préventives�sont�

efficaces

En CHSLD (TdeB), au cours des deux dernières années, 350 nouvelles admissions. - 43% déjà décédés- durée moyenne de séjour de 4,6 mois- 65% provenaient du CH

• Mythes et croyances : On attribue beaucoup de symptômes et complications au vieillissement normal

• Culture hospitalière ancienne

– La guérison par le repos

• Ignorance des besoins particuliers de la population âgée

• Approche découpée par organe; objectifs fonctionnels non inclus dans le traitement à l’hôpital: On donne congé à l’organe!

• Manque de travail en interdisciplinarité

Soins de courte durée non adaptés

aux personnes âgées

20

Équipe soignante

Gestionnaires

Patients et aidants naturels

Risques associés méconnus d’un séjour hospitalier d’une personne âgée

Le quart des réactions

Indésirables médicamenteuses

aurait pu être évité!Sager 1998 Clin Ger Med 14(4) 669-79

***Pour chaque épisode de délirium prévenu, on diminue la durée de séjour de 3,3 jours***

60% des pts alités

n’ont aucune indication

médicale!!!JAGS 2004 52(8):1263-70

À peine 27% des patients aptes à marcher prennent une marche au corridor, sur une période de 3 heures (Geriatric Nursing 2004)

Durée de la marche correspond à 1,6% du temps du patient passé sur l'unité

Solution au déconditionnement : signes AINÉES

A : Autonomie fonctionnelle, à la marche et aux AVQ

I : Intégrité de la peau

N : Nutrition et hydratation

É : Élimination

E : État cognitif et communicationS : Sommeil

Peuvent être prescrits au dossier sur la feuille d'ordonnance nursing, à la suite de l'acronyme DAVID

Chaque jour d’immobilité

cause une perte de 1 à 3% de la masse musculaire

A : Autonomie fonctionnelle

Immobilisation :Conséquences

Escarres

CognitionDélirium, trouble d ’adaptation,

dépression, régression psychomotrice

CardiovasculaireHypovolémie

hypotension orthostatique

déconditionnement cardiaque

Thrombo-embolies

UrinaireRétention, incontinence

Infections et calculs

DigestifDysphagie,

anorexie, déshydratation

constipation, fécalome

Neuro-musculo-osseuxAmyotrophie

faiblesse musculaire

ostéoporose, contractures

compression nerveuse,

perte des réflexes posturaux

Respiratoirep capacité respiratoire

p toilette bronchique

atélectasie, pneumonies

MétaboliqueRésistance à l’insuline, hypercalcémie

35

Immobilisation aiguë:

Causes

• Maladies aiguës• Troubles psychologiques : dépression, anxiété,…

• Iatrogénique: – Mobilité restreinte (soluté, sonde vésicale, botte de

marche)– contentions physiques ou chimiques– aide inadéquate ou insuffisante– médicaments (sédatifs, hypotenseurs, anti-

dopaminergiques….)– abandon ou surprotection des soignants et des

aidants naturels

�Évaluez la mobilité Même si il est bien branché….

�Transmettez l’information à votre équipe:�autonomie/mobilité de base

�sécurité actuelle dans les déplacements

Prévention

Donnez des devoirs au patient et aux proches aidants dès l’admission !

Exercices, Mobilité, autonomie, chaussures, aides techniques...

Être�opportuniste!

Profitez de toutes les occasions de soins pour faire bouger !

– Connaître état de base

– Fournir aide technique habituelle

– Maintenir mobilité dès le premier jour

– Repas au fauteuil

– Stimuler à maintenir les acquis aux AVQ et favoriser la continence

Prévention

� Vérifiez quotidiennement que le patient est mobiliséet encouragé par le personnel soignant dans le maintien de son autonomie

� Démédicalisez le plus rapidement possible: ex: peser au lieu des dosages sur sonde

� Collaborez aux solutions créatives des contentions

iatrogéniques: rallonger le fil d’O2, sac à la cuisse, soluté de

nuit, changez le pt d’environnement, alternatives aux contentions…

� Surveillance systématique de l’hypotension orthostatique et des effets secondaires sédatifs

� S’assurer que l’amélioration clinique se traduit par une amélioration fonctionnelle

Prévention

� Réévaluez l’état clinique si le pt n’évolue pas tel qu’attendu dans son autonomie

ACTIONS

¾ Douleur¾ HTO¾ Vigilance, effets secondaires de Rx¾ Nouvelle complication: bilan¾ …

46

Prévention du syndrome d’immobilisation:Interventions systématiques

Positionnement au lit:prévenir contractures et plaie de pression

47

Prévention du syndrome d’immobilisation:Interventions systématiques

Positionnement au fauteuil

48

« L’activité, ça marche !!!»

Gradation de l’activité: ex: Hygiène

49

« L’activité, ça marche !!!»

Aides techniques

Intégrité cutanée

• Fragilisation�cutanée�:

– Atrophie�cutanée

– Ļtissu�adipeux�et�glandes�sébacées

– Fragilisation�des�vaisseaux�sanguins

– Perte�d’élasticité

• Perception�de�douleur�peut�être�moins�précise

• Malnutrition�fréquente

• Anémie�et�problèmes�cardiovasculaires

Conséquences�:

Ͳ Résiste�moins�aux�infections

Ͳ Risque�de�contusion�et�de�plaie�de�pression�plus�élevé

Ͳ sensibilité à la�sécheresse

Ͳ Pli�cutané non�fiable�pour�déceler�déshydratation�(sauf�sternum�et�front)

I :

Prévention et traitement

•Maintenir�mobilité

•Adapter�les�surfaces�thérapeutiques�et�le�positionnement�assis�et�au�lit

• Assurer�des�apports�nutritionnels�correspondants�aux�besoins

Nutrition/Hydratation

• Diminution�du�goût�et�de�la�sensation�de�soif

• Diminution�de�la�capacitédes�reins�à retenir�l’eau

• Problèmes�buccodentaires�fréquents

• Besoins�protéiques,�de�certaines�vitamines�et�minéraux�augmentés

Conséquences�:

Ͳ Appétit�et�apports�diminués

Ͳ Tendance�à la�déshydratation

Ͳ Malnutrition�fréquenteͲ Perte�de�masse�et�force�musculaire�accélérée

N :

La malnutrition à l’hôpital

� Décelée et reconnue par les équipes traitantes que dans 50% des cas

� Outils de dépistages et d’évaluation de l’état nutritionnel validés existent et sont applicables

� Des interventions de traitement nutritionnel précoces9 diminuent la mortalité9 diminuent la durée de séjour 9 peuvent diminuer le coût lié à l’hospitalisation.

� S’assurer�que�les�pts�boivent�le�maximum�permis

� Régime�alimentaire�enrichi�(diète�OPTIMAH)� Adaptation�des�textures�et�Fractionner�les�repas�PRN

Prévention

� Revoir�bienfaits�des�restrictions�traditionnelles�vs�conséquences�chez�cette�clientèle

¾Que�ferontͲils�vraiment�à domicile?

� Donnez�des�devoirs�au�patient�et�aux�proches�aidants

� Dépistage�de�dénutrition�à l’arrivée�

� Surveillance�des�apports�alimentaires�et�hydriques

� Suivi�des�paramètres�de�l’état�nutritionnel

� Favoriser�les�conditions�optimales�d’apports�caloriques�et�hydriques:��¾ limiter�les�périodes�de�jeûne�imposé,�

¾ collations,�ajustement�selon�les�goûts,

¾ hygiène�buccal,�

¾ aide�à l’alimentation�PRN,�repas�assis�au�fauteuil

¾ Porter�attention�à l’inappétence�sec�à RX

Prévention

Surveillance�du�poids�durant�le�séjour

Traitement

� Évaluation�des�causes�et�interventions�nutritionnelles�précoces�si�apports�insuffisants�ou�indices�de�dénutrition:�

¾Revision�des�Médicaments

¾Traitement�Candida�buccal¾Évaluation�humeur�et�des�percpetions�du�pts¾Ajout�de�suppléments,�intervention�par�nutritionniste

Élimination

• Le vieillissement entraîne :

– Diminution de la capacité de travail du muscle de la vessie

– Diminution de la capacité vésicale– Augmentation de production

d’urine la nuit– Tendance à la constipation

• Délirium et démence altèrent la capacité d’exprimer les besoins

• La majorité des incontinences à l’hôpital sont de cause fonctionnelle

Conséquences� :Ͳ Delirium�secondaire�ྠfécalome�¾rétention�urinaire,�surtout�si�alité

Ͳ Restriction�de�mobilité et�déconditionnement�secondaire�imposés�par�sonde,�en�plus�des�autres�complications�(infections,�trauma,…)

Le�vieillissement�normal�n’entraîne�pas�d’incontinence�urinaire�ni�fécale

É :

Prévention

� Assurer�hydratation�maximale�permise

� Apports�riches�en�fibres

� Favoriser�continence!�

� Favoriser�miction�en�position�assise�et�non�couchée

� Surveillance�de�l’élimination

� Routine�d’élimination

� Répartir�les�diurétiques�le�jour�au�lieu�du�soir

� Privilégier�si�possible�cathétérisme�plutôt�que�sonde�lorsque�rétention�de�cause�temporaire

� Prévention�constipation�systématique�si�opiacés�introduits

État cognitif et communication

VISION

� Sensibilité à l’éblouissement

� S’adapte�plus�lentement�au�changement�de�luminosité

� Ļ Perception�des�contrastes�et�des�couleurs�(bleuͲvert);��Ļappréciation�de�la�profondeur

� Pathologies�oculaires�fréquentes�:�Ļ acuité visuelle�et�champ�de�vision�

AUDITION

� Difficulté à ignorer�les�bruits�ambiants

� Diminution�de�la�capacité àrepérer�d’où vient�un�bruit

• Ĺ bouchon�cérumen

Surdité et�diminution�de�l’acuité visuelle�altèrent�la�capacité de�communiquer�et�de�s’orienter.�Peut�déformer�la�perception�de�la�réalité.�Insécurité

accrue.

E :

État cognitif et communication

COGNITION

• Ļ récupération�en�mémoire�et�de�l’attention�partagée

• Ļ capacité de�concentration�et�efficacitéen�situation�de�stress

• Prévalence�de�démence�augmente�avec�l’âge

• Delirium=�urgence�médicale ,�souvent�le�seul�symptôme�d’une�maladie�grave�sousͲjacenteDésorientation��et�

troubles�de�mémoire:��jamais�normal!

Médicaments et Delirium

• Barbituriques

• Narcotiques:– Mépéridine

• Anticholinergiques:– Atropine/Scopolamine– Antihistaminiques (diphenhydramine, hydroxizine)– Antiémétiques (gravol,…)– Antiparkinsoniens (benztropine, procyclidine)– Antispasmodiques/antidiarrhée (Lomotil, oxybutinine)– Mydriatiques– Antidépresseurs tricycliques– Neuroleptiques (clozapine, thioridazine , chlorpromazine,

fluphénazine, prochlorpérazine, haloperidol)– Relaxants musculaires (cylclobenzaprine, méthocarbamol)

Médicaments fréquents qui ont

des effets anticholinergiques

Tune et Al., Am J Psych 1992 149;10:1393-1394

Autres médicaments ou produits qui ont des effets anticholinergiques

Antibiotiques: ampicilline, piperacillinecéphaloclindamycinevancomycinegentamycine, tobramycine

Narcotiques: codéine en particulier

Cardiovasculaires:

Disopramide, procaïnamide, quinidinehydralazinetriamtérène, chlorthalidone

Amantadine

Acide Valproïque

Corticostéroïdes hydrocortisone, dexaméthasone, corticostérone, prednisolone

Benzodiazépines

diazepam, clordiazépoxide, oxazepam, flurazepam, alprazolam

En vente libre:Préparations contre le rhume, somnifères, stimulants, anti-nauséeux, Produits naturels:Jimson WeedHenbane, Deadly nigntshade Jerusalem Cherry

Concept de la charge anticholinergique

ACTIONS

� Connaître�l’état�cognitif�de�base

� Compenser�les�atteintes�sensorielles¾ Amplificateur�personnel�de�son�disponible

� Orienter�quotidiennement�ou�plus�(par�tous�les�intervenants)

� Adapter�notre�approche�:� lors�des�soins�d’aide�aux�AVQ,�des�examens…

� lors�des�interventions�d’évaluation,�d’enseignement�et�de�soutien

Surveiller�les�changements�cognitifs�!�(dépistage�du�délirium)

Pharmacovigilance

• Tenir�compte�des�particularités�liées�au�vieillissement�dans�:

¾ Choix�de�médicament�(charge�anticholinergique)¾ Dosages�appropriés�

• Prévenir�réactions�sevrage�de�benzo�et�ROH• Éviter�l’introduction�de�benzodiazépines

¾ Questionnaire�précis�sur�consommation�habituelle

• Limiter�l’usage�de�psychotropes• Éviter�la�spirale�de�prescription

¾ Changement�de�Rx�o effets�secondaire�o Rx�contre�l’effet�secondaire

• Surveillance�des�effets�secondaires¾ Maintenir�un�seuil�de�suspicion�bas

!

START�LOW… GO�SLOW…AND�SOMETIMES�SAY�NO!

Sommeil

• Vieillissement�=�sommeil�plus�léger,�réveils�fréquents

• Les�symptômes�du�délirium�se�manifestent�souvent�la�nuit�(inversion�cycle�veille/�sommeil,�hallucinations,�agitation…)

Conséquences�:Ͳ Sensibilité accrue�aux�stimulations�environnantes

Ͳ Consommation�à tort�plus�élevée�de�benzodiazépines�avec�risques�associés

S :

ACTIONS

• Lors�de�l’évaluation,�distinguer�:– un�problème�de�sommeil�entraînant�une�conséquence�fonctionnelle�vs�modifications�normales�du�sommeil�ou�altérations�attendues�selon�les�circonstances

• Évaluer�les�causes�d’insomnie�(rechercher�symptômes�de�délirium,�douleurs,�essoufflement)

• Assurer�un�environnement�propice�au�sommeil�pour�prévenir�délirium�et�consommation�de�psychotropes

• Limiter�l’usage�de�somnifères:�

¾pilule�faussement�miracle

Aide mémoire suivi médical personne âgées hospitalisée

• Observations soins infirmiers

• SV

• SV AINEES et interventions AINEES

• Subjectif

• Objectif

• Labo et examens

• Impressions diagnostics

• Revision de la liste de RX actifs

• Liste de problèmes, plan d’intervention et de traitements interprofessionnels incluant les aspects AINEES

• Ļ temps passé au lit

• Ļ perte d’autonomie au congé (NNT=4)

• Ļ de 15-60%delirium et de sa durée (NNT=15)

• Ļ usage de sédatifs-hypnotiques

• Ļ usage des contentions physiques te chimiques jusqu’à90%

• Ļ surveillance en continu de 100%

• Ļ Chutes de 25%

• Ļ hébergement

Ļ durée de séjour

A I N É E S

Un�aideͲmémoire…

… POUR�CIBLER,�DANS�L’ÉVALUATION�ET�NOS�INTERVENTIONS,SIX�ASPECTS�DE�LA�SANTÉ DES�PERSONNES�ÂGÉES�OÙ UNE�DÉTÉRIORATION

EST�INDICATIVE�OU�PRÉDICTIVE�DE�COMPLICATIONS

Signes�AINÉES