L’activité physique chez la personne âgée Enjeu des ...
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT DE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE 2014 ESQUERRE Jérémy Stage mi-temps mai juin 2013 L’activité physique chez la personne âgée : Enjeu des prochaines décennies ? Traumatisme du bassin post chute à 86 ans
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2014
ESQUERRE Jérémy Stage mi-temps mai juin 2013
L’activité physique chez la personne âgée :
Enjeu des prochaines décennies ?
Traumatisme du bassin post chute à 86 ans
Résumé
J’ai pris en charge Mme C âgée de 86 ans et souffrant d’une fracture des branches ilio et
ischio pubiennes droites suite à une chute de sa hauteur.
J’ai mis en place sa rééducation avec mon tuteur de stage, de J10 post lésionnel jusqu’à
J 35 date de réalisation du bilan final.
La patiente présentait une algie conditionnant la rééducation jusqu’à J20 puis un sevrage
des diverses aides techniques a été effectué progressivement accompagné d’un renforce-
ment musculaire.
La prise en charge de Mme C a aboutit à une autonomie dans les activités de la vie quoti-
dienne. Cependant, un défaut d’endurance à la marche ainsi que l’utilisation d’une canne
anglaise contro latérale constatés au bilan final, étaient à l’origine de la poursuite de sa
rééducation après mon départ.
Le suivi de cette personne âgée m’a interpellé sur les possibilités d’évolution rééduca-
tives.
La patiente se rendant dans des associations à visée sportive, je me suis interrogé sur les
bénéfices de l’activité physique mais également les limites en cas de pathologie associée
ou avec un âge avancé.
En effet, je me suis demandé si la mise en place d’un protocole d’activité physique pouvait
permettre à Mme C de retrouver son autonomie d’avant la chute voire même de
l’améliorer.
J’ai donc analysé les bienfaits de l’activité physique et ses enjeux nationaux. Cependant,
j’ai également mis en évidence les limites de ces bénéfices chez la personne âgée.
De plus, j’ai été interpellé par le rôle de la prévention de l’activité physique à partir du
3eme âge et ses applications kinésithérapeutes.
Mots clefs
- Personne âgée
- Activité physique
- Autonomie
- Prévention
Keywords
- Elderly person
- Physical activity
- Autonomy
- Prevention
Sommaire
1. Introduction ......................................................................................................................... 1
2. Histoire de la maladie .......................................................................................................... 2
3. Bilan initial (J10 post chute) ............................................................................................... 3
4. Diagnostic kinésithérapique ................................................................................................ 6
5. Objectifs .............................................................................................................................. 7
6. Principes .............................................................................................................................. 7
7. Rééducation ......................................................................................................................... 8
8. Bilan final (J45 post chute) ............................................................................................... 13
9. Discussion ......................................................................................................................... 15
A. Introduction ................................................................................................................... 15
B. Bénéfices de l’activité physique .................................................................................... 18
a. La fonction musculaire .............................................................................................. 18
b. Système cardio vasculo respiratoire .......................................................................... 18
c. Plan psychologique et cognitif ................................................................................... 19
d. Risque de chute .......................................................................................................... 20
e. Autonomie ................................................................................................................. 20
f. Les hormones ............................................................................................................. 20
g. Le diabète de type 2 ................................................................................................... 21
h. Ostéoporose ............................................................................................................... 22
i. Cancers ....................................................................................................................... 23
j. Durée de vie ............................................................................................................... 23
C. Limites de l’activité physique........................................................................................ 23
a. Capacités musculaire ................................................................................................. 24
b. Les fonctions respiratoires et cardiaques (HTA) ..................................................... 25
c. Système nerveux et aspect cognitif ............................................................................ 26
d. Hormones anaboliques ............................................................................................... 27
e. Risques chez le diabétique de type 2 ......................................................................... 27
f. Ostéoporose et Arthrose ............................................................................................. 28
g. Facteurs génétiques .................................................................................................... 29
h. La thermorégulation et la nutrition ............................................................................ 29
D. Conclusion ..................................................................................................................... 30
1
1. Introduction
En France, la chute est la première cause de mort accidentelle chez la personne âgée (plus
de 65 ans). Un sujet sur deux âgé de plus de 85 ans chute au cours de l’année et le risque
de décès dans l’année suivant est multipliée par 4. Sur 2 000 000 de chutes par an, 8500
personnes vont décéder. D’autre part, après une première chute, le risque de récidive est
multiplié par 20. En revanche, seulement 10% des chutes sont traumatiques et 5% d’entres
elles entrainent une fracture (1) pouvant être à l’origine d’une lésion de la ceinture
pelvienne, fragilisée chez le sujet âgée.
Le bassin est un anneau osseux solide cependant sa rupture ne nécessite pas un mécanisme
violent chez la personne âgée. En effet, une simple chute de sa hauteur peut être à l’origine
de fractures du cadre obturateur (2). Les points de faiblesse de cet anneau sont : la
symphyse pubienne, les branches ilio- et ischio-pubiennes (délimitant le foramen obturé),
l’aile iliaque, l’articulation sacro-iliaque et l’alignement des trous sacrés antérieurs et
postérieurs (3).
Ce type de traumatisme requiert une prise en charge kinésithérapique, afin de lutter contre
la perte des capacités fonctionnelles risquant d’évoluer vers la dépendance physique voire
psychique à l’origine d’une institutionnalisation (40% des personnes ayant chuté) (1) (4).
Un tel traumatisme étant une lésion responsable de l’altération de l’appareil locomoteur de
la personne âgée, il nécessite une réadaptation physique. En effet, elle sera à l’origine
d’une récupération de l’autonomie permettant le retour à domicile dans des conditions
favorables.
« La réadaptation physique est l ’ensemble des activités nécessaires pour influencer
favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la
meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu ’ils puissent par leurs
propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de
la communauté » (Organisation mondiale de la santé). Pour la patiente pris en charge, la
réadaptation sera une activité physique combinée à un accompagnement psychique
permettant de retrouver sa vie sociale et personnelle avant la chute.
2
2. Histoire de la maladie
Mme C âgée de 86 ans a chuté de façon mécanique de sa hauteur en trébuchant sur l’avant
dernière marche de son escalier extérieur lors de la descente. Cet accident a entraîné une
impotence fonctionnelle immédiate des membres inférieurs sans traumatisme crânien (J0).
Le cliché radiographique a mis en évidence une fracture déplacée du cadre obturateur droit
avec une fracture de la branche ilio pubienne déplacée et ischio pubienne non déplacée.
Le sujet ne présentait pas de troubles nerveux. La patiente a bénéficié d’un traitement
fonctionnel avec autorisation d’appui à J3 précédé d’une phase antalgique.
Elle est entrée au sein du centre de rééducation à J6.
Mme C avait une anémie de 9,2 (<13 g/dL) engendrant une faiblesse musculaire, une
difficulté de récupération après l’effort ainsi qu’une fatigue générale. Par conséquent la
rééducation doit tenir compte de cette diminution de concentration d’hémoglobine.
La patiente, retraitée de laboratoire vit à domicile dans une maison mitoyenne. Elle est
veuve et son fils est présent 3 jours par semaine (travail de nuit).
L’accès au domicile s’effectue avec une cote puis 8 marches extérieures et 19 marches
intérieures permettant l’accès à l’étage. Madame C. était autonome avant sa chute et se
déplaçait sans aide technique. Son fils l’aidait pour les courses. Elle se rendait seule à des
associations organisant des sorties culturelles et sportives, marchait avec ses amis et faisait
du vélo sur de courtes distances.
Antécédents
Chirurgicaux Médicaux
Fracture de cheville bi malléolaire
gauche en 1993 provoquée par une chute.
Enclouage centro médullaire de
l’humérus gauche en 2002 (chute)
accompagné d’un retard de la consolidation
dû à son ostéoporose (10 mois de
rééducation).
Cardiopathie ischémique traitée par 2
stents
Troubles auditifs (2 appareils) et visuel
port de lunettes)
Dyslipidémie
Hypertension artérielle (HTA) (5).
Ostéoporose (6)
Fibrillation auriculaire paroxystique
(ACFA)
3 épisodes de phlébite.
3
3. Bilan initial (J10 post chute)
Bilan douloureux et sensitif : la douleur comme facteur limitant
Bilans réalisés sous Dafalgan® (1g jusqu’à 4fois/j). Si douleur accrue prise de Topalgic®
(100mg/j)
Spontané (coté par l’échelle visuelle analogique ou EVA)
La patiente cote sa douleur au repos en décubitus dorsal à 0/10, en position assise à 3/10
(localisée au niveau de la tubérosité ischiatique droite) et en bipodal avec déambulateur à
4/10 (douleur quadricipitale bilatérale).
Mme C présente également des douleurs au niveau de l’hémibassin homolatéral par rapport
à la lésion en décubitus latéral droit et gauche évalué à 5/10.
Provoqué (coté par l’échelle visuelle analogique ou EVA)
La patiente présente une douleur à la mobilisation active aidée en abduction et en flexion
de la hanche droite cotée à 6/10 (les autres mouvements n’ont pas été testés du à l’algie).
Mme C signale des douleurs lors de la marche avec déambulateur évaluées à 5/10
(quadriceps et tubérosités ischiatiques bilatérales)
La patiente ne présente aucune altération de la sensibilité thermique, de la kinesthésie ou
de la stathestesie, confirmé par le test du pique touche.
Bilan cutané trophique vasculaire : œdème et hématomes
La patiente présente un œdème sus malléolaire droit remontant jusqu’au 1/3 supérieur de la
cuisse prenant le godet et justifiant le port de bas de contention de classe 2. Les mesures
périmétriques sont majorées à droite :
+ 1cm au niveau malléolaire.
+ 1cm à 10 cm sous la Tubérosité Tibiale Antérieure (7).
+ 1,5cm à 5 cm au dessus de la patella
+ 1cm à 10 cm sus patellaire
+ 0,5cm à 15 cm au dessus de la patella
Au cours de ce bilan aucun signe précurseur de phlébite n’a été mis en évidence.
Des varices et une sensation d’ankylose aux membres inférieurs sont constatées.
De plus, des rougeurs cutanées fessières et talonnières dues au décubitus dorsal sont
observées ainsi qu’une desquamation bilatérale de la peau au cou de pied.
Des hématomes sont également remarqués et quantifiés dans le tableau en annexe 1.
4
Bilan articulaire : déficit proximal du membre inférieur droit
Qualitatif
Les contractions de défense limitent le mouvement au cours des mobilisations passives sur
moins de la moitié de l’amplitude. Cependant il n’y a pas d’arthrophonie ni de ressaut ou
de sensation d’ancrage. La mobilité patellaire est symétrique et ne constitue pas une
limitation articulaire.
Quantitatif
Les mesures angulaires obtenues grâce à un goniomètre de type Labrique sont les
suivantes :
Tableau 1 : Goniométrie des coxo fémorales et fémoro tibiales en degré
Gauche (en degré) Droite (en degré)
Hanche
Flexion 100° 60°
Extension 10° 0°
Abduction 40° 25°
Adduction 30° 10°
Rotations NT* (Non Testé) NT* (Non Testé)
Genou
Flexion 120° NT
Extension 0° -5°
Rotations NT NT
*contractions de défense rendant la mesure inexploitable
Bilan musculaire : faiblesse musculaire
Qualitatif
Extensibilité : des hypoextensibilités du droit fémoral et de l’ilio psoas en bilatéral
sont suspectées, probablement dues à l'âge.
Hypotonie du quadriceps et du triceps sural droit, pas de troubles contractiles.
La trophicité a été détaillée dans le bilan cutané trophique vasculaire.
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Quantitatif
Le testing musculaire adapté de LACOTE montre un déficit d l’ilio psoas, des
abducteurs/adducteurs de la hanche droite et du quadriceps droit. Les cotations sont
répertoriées en annexe 2.
Bilan morpho statique : avancé du centre de gravité
La patiente présente une attitude spontanée en antépulsion de la tête. Ses épaules sont
enroulées de manière symétrique. Une cyphose thoracique et une flexion du rachis sont
également constatées ainsi qu’un effacement de la lordose lombaire.
Suite aux douleurs ressenties, la patiente adopte une position antalgique en flexion bilatéral
de hanche de 10° et de genou de 5° en décubitus dorsal.
Bilan fonctionnel : l’autonomie entravée
Une aide partielle est nécessaire pour assurer le transfert assis/debout et une aide totale
pour le passage de décubitus dorsal à assis. Elle conserve son autonome pour s’alimenter.
La patiente est dépendante pour ses soins corporels et l’habillage des membres inférieurs.
Mme C reste alitée en position demi couché et présente une fatigabilité importante (non
quantifiée) accompagnée de tachypnée.
Afin de se rendre en rééducation de façon autonome, elle utilise un fauteuil roulant manuel.
Bilan vésicaux sphinctérien : la sécurité
La patiente a été sondée pour prévenir des lésions dues à la localisation de la fracture.
L’ablation de la sonde a été réalisée à J18.
Profil psychologique : motivation et appréhension
La patiente ne présente pas d’angoisse concernant sa prise en charge. Elle est motivée, ne
craint pas la douleur pouvant être induite par la rééducation. Sa seule source d’inquiétude
est la durée de consolidation de ses fractures. En effet, le retard de consolidation de son
enclouage centro médullaire huméral gauche (voir antécédents) est à l’origine de cette
appréhension.
L’annexe 3 est une photo de la patiente permettant de se représenter la personne de ce
mémoire.
6
4. Diagnostic kinésithérapique
Déficiences Limitation d’activités Restriction de participation
De structure
Fracture de la branche ilio
pubienne déplacée et ischio
pubienne non déplacée.
Ostéoporose, cardiopathie,
épisodes de phlébites, HTA
De fonction
Douleurs au bassin
Diminution de la mobilité
coxo-fémorale.
Déconditionnement
musculaire.
Anémie en début de prise en
charge.
Troubles morpho statiques
favorisant la chute.
Fatigabilité importante.
Patiente ne marchant pas
Dépend d’une tierce
personne pour les activités
de la vie quotidienne et les
transferts (soin corporel,
habillement) induisant une
perte d’autonomie.
Pathologie nécessitant une
hospitalisation donc
engendrant une désinsertion
sociale.
Patiente ne pouvant plus
pratiquer ses activités
physiques et culturelles.
Pronostic & Organisation de soin
Durant ma prise en charge, le médecin du service n'a pas établi de durée de séjour. De plus,
la patiente étant ostéoporotique, le temps nécessaire à la consolidation n'a pas été avancé.
Cependant, au vu de sa pathologie, de son âge et des autres paramètres influant sur sa
rééducation, mes objectifs et mon traitement sont dans un premier temps basés sur
l'antalgie. Puis une autonomisation et une réhabilitation musculaire et proprioceptive seront
réalisées afin de lui permettre un retour à domicile dans les meilleures conditions possibles.
La patiente bénéficie de séances biquotidiennes, 5 fois par semaine. Etant en stage mi-
temps, la séance de l’après midi est réalisée par mon référent. Elles se déroulent sur le
plateau technique permettant l'utilisation de matériel bénéfique à sa rééducation. Des
conseils à la patiente vis-à-vis des soins sont à mettre en place afin d'optimiser le
traitement.
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5. Objectifs
De J10 à J20 De J20 à J40 A partir de J40
Limiter la douleur et les
troubles circulatoires.
Début de gain articulaire
de la coxo fémorale droite
(flexion à 90°)
Réharmonisation
musculaire ciblée
notamment sur le moyen
fessier et le quadriceps
Etre autonome dans les
transferts et la déambulation
à l'aide d'un rolateur.
Gain d'amplitude
articulaire de la coxo
fémorale droite (flexion à
110/120°).
Renforcement musculaire
ciblé sur le quadriceps (en
statique et dynamique) et les
ischios jambiers (privilégier
le travail excentrique).
Sevrage du rolateur au
profit de deux cannes
anglaises
Travail proprioceptif
statique bipodal
Sevrage d'une canne.
Déambulation à visée
musculaire et fonctionnel
Travail proprioceptif
dynamique bipodal avec
déstabilisations extrinsèques
(parcours).
Montée/descente des
escaliers en asymétrique
puis en symétrique.
6. Principes
Applicables aux
différentes phases De J10 à J20 De J20 à J40
A partir de J40
durant l'effort
Infra douloureux.
Prises courtes et
en berceau.
Respect de la
fatigabilité.
Accompagnement
psychologique et
maintien de la
motivation.
Privilégier le
travail sur table.
Privilégier l'actif
aidé.
Favoriser le
travail en déclive.
Privilégier le
travail debout.
Travail
musculaire endurant.
Favoriser les
exercices permettant
une plus grande
autonomie dans les
AVQ
Utilisation d'un
saturomètre.
Surveillance de
la fréquence
cardiaque et
respiratoire ainsi que
de la tension
artérielle.
8
7. Rééducation
De J10 à J20
Durant ce début de prise en charge, le travail en salle de rééducation se réalise
essentiellement en décharge sur table dû aux douleurs et au manque de force musculaire.
Dominante antalgique et circulatoire
Un traitement à visée antalgique est mis en place afin de soulager la patiente et lui
permettre la récupération de son autonomie la plus précocement possible (Annexe 4)
Dominante articulaire
De J10 à J15 la dominante articulaire consiste en un maintien des amplitudes en passif
voire en actif aidé, la patiente est trop algique pour aller dans les amplitudes extrêmes.
Par conséquent, je réalise des mobilisations passives de type va et vient en flexion de coxo-
femorale droite (30/45°) puis dans le 2eme degré de liberté en différenciant chacun des
mouvements (15° en abduction et 5° en adduction).
Aucune mobilisation en rotation n'a été réalisée afin de ne pas accroître les contraintes
coxo-fémorales.
En décubitus dorsal, la flexion de genou droit est recherché en actif aidé avec une hanche
fléchie à 30° par conséquent le mouvement concernait les 20 premiers degrés de flexion.
De J15 à J20, les mêmes mouvements ont été effectués mais en actif aidé et dans des
amplitudes plus importantes :
flexion de coxo-fémorale droite de 45 à 60°
abduction de coxo-fémorale droite de 20 à 30° et adduction de 5 à 10°
L'amplitude d'extension a été travaillée à l'aide d'une table permettant la mise en place
d'une posture en compas. Le membre sain était en flexion de hanche de 45° et en extension
de hanche de 5 à 10° selon les douleurs de la patiente.
De plus, un travail en actif libre dans les 3 degrés de liberté de la hanche gauche a été
réalisé.
Dominante musculaire
De J10 à J15, le travail musculaire réalisé par la patiente est en actif aidé statique et
dynamique afin de recruter l'ensemble des fibres musculaires.
L'ilio psoas, le moyen fessier, les adducteurs et le quadriceps dans sa course la plus interne,
(dû à l'incapacité de fléchir la hanche et d'être en décubitus ventral à cause des douleurs)
sont sollicités lors de ses exercices en actif aidé.
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Le quadriceps est travaillé en contraction statique essentiellement (20 premiers degrés de
flexion) afin de commencer le travail de verrouillage du genou. Le grand fessier est stimulé
par chaîne musculaire périphérique-axiale-périphérique avec comme muscle gâchette l'ilio
psoas gauche. Un travail dynamique en actif avec résistance manuelle est effectué pour les
releveurs du pied en vue de la récupération de la marche.
De J15 à J20, le travail musculaire décrit ci dessus est en actif :
Pour l'ilio psoas, le mouvement est dynamique sans pesanteur
Pour le moyen fessier, le mouvement est dynamique contre pesanteur
Pour les adducteurs, le mouvement se fait en dynamique sans pesanteur
Pour le quadriceps, le mouvement est en actif avec une résistance manuelle adaptée
Pour les releveurs, le travail est le même que de J10 à J15.
Dominante fonctionnelle
De J10 à J15, la dominante fonctionnelle cible une amélioration de l’autonomie de Mme
C. Ceci concerne le transfert assis/debout ainsi que la réalisation de push-up afin de
réaliser un transfert assis sur le lit.
De la marche poplitée est également effectuée au cours de cette phase afin de conserver un
schéma de marche physiologique. Réf
De J15 à J20, la diminution des douleurs post fracturaire permet la réalisation d'une
marche avec aide technique (rolateur) avec un périmètre de 5 mètres. La patiente s'appuye
sur le rolateur lors du passage du pas de la jambe gauche, de façon à diminuer l'intensité
ainsi que la durée de l'appui sur le coté lésé.
De J20 à J40
Durant cette période, le travail debout est privilégié. En effet, la diminution des douleurs
permet un travail en charge qui aboutira à un renforcement musculaire en endurance et
d’un point de vue fonctionnel, à une meilleure déambulation (diminution des aides
techniques).
Dominante antalgique
Voir annexe 4
10
Dominante articulaire
En début de séance, des mobilisations actives aidées suivies d'un temps postural en flexion,
abduction, adduction de coxo fémorale sont effectuées.
De plus, disposant d'une table double battant, des postures en extension de 10° sont
réalisées pendant 10 à 15min.
Dans l'évolution de l'exercice, le membre contro latéral est placé en compas.
Dominante musculaire
Au cours des séances, un déficit des abdominaux est mis en évidence, notamment pendant
le transfert décubitus dorsal à assis. Par conséquent, un travail statique des abdominaux en
chaîne périphérique axiale par l'intermédiaire des membres supérieurs est réalisé grâce à un
ballon KVB sur son abdomen et un coussin triangulaire sous les membres inferieurs (90°
de flexion de coxo fémorale).
De plus, nous poursuivons le travail de renforcement du quadriceps en dynamique contre
pesanteur puis contre résistance ainsi que le verrouillage actif du genou. En effet, à partir
de J30, un montage de Klauss debout permet une contraction quadriceps/ischio jambier
favorable au maintien de la station bipodale.
Le moyen fessier est sollicité selon différentes courses et avec des difficultés d’exécution
croissantes :
En actif aidé, course externe et en concentrique sur table pour commencer. Puis en actif
libre et enfin en actif résisté. Le mode de contraction est également évolutif avec une
contraction statique puis excentrique.
En pouliethérapie permettant en position de décubitus dorsal d’obtenir une résistance
identique sur l'ensemble de la course du moyen fessier. La résistance est augmentée
progressivement pour atteindre les 5kg au cours de cette phase.
En charge le long d'une barre parallèle, en poussant un poids de 3kg par l’intermédiaire
du bord externe du pied.
Le hanché-résisté face à un miroir afin que la patiente effectue une auto correction
posturale.
La patiente réalise également des contractions de l'ilio psoas droit sur table en actif aidé,
puis après diminution de la douleur, en actif libre. Enfin, en bipodal face aux barres
parallèles, elle fait des flexions de coxo fémorales favorables pour un renforcement des
ilio psoas mais également dans un but proprioceptif en unipodal.
11
Dominante fonctionnelle
L'autonomie est augmentée au cours de cette phase. En effet, une continuité de
l'apprentissage des transferts en protégeant le membre inférieur droit est poursuivie :
Le passage du décubitus dorsal à assis et inversement avec l'aide des membres
supérieurs et une sollicitation des abdominaux.
Le transfert assis à assis bord de table et inversement est effectué avec aide du membre
inférieur controlatéral et de l'avancé du membre supérieur opposé au sens de la rotation.
Le passage assis bord de table à debout facilité par le recul des pieds, l'avancée du
bassin en bord de table et l'aide des membres supérieurs avec des push up.
De J20 à J30, la patiente marche avec un rolateur. A J30, elle présente un périmètre de
marche de 30 mètre. Le motif de l'arrêt est une fatigue musculaire mise en évidence par des
tremblements de types clonus et une douleur en regard de la tubérosité ischiatique droite.
De J30 à J40, la patiente marche à l'aide de 2 cannes anglaises en 4 temps. Son périmètre
de marche se stabilise à 30/35 mètres durant environ 5 jours dû à l'effort plus important
engendré par le changement des aides techniques. Après cette période, Mme C augmente
son périmètre de marche qui est de 50m à J40.
De plus, à partir de J30, la patiente travaille les différents mécanismes de la marche dans
les barres parallèles avec obstacles de 25 centimètres de hauteur face à un miroir afin de se
corriger.
Dominante proprioceptive
Afin de diminuer le risque de récidive de chutes, de la rééducation proprioceptive est
effectuée systématiquement à chaque séance (déstabilisations extrinsèques puis
intrinsèques avec le lancer d’une balle en mousse et diminution du polygone de
sustentation).
A partir de J40
Durant cette dernière phase, la patiente présente des amplitudes articulaires lui permettant
d'avoir une autonomie similaire à avant la chute .
La rééducation sera donc essentiellement axée sur le fonctionnel avec une réadaptation
physique afin de lui permettre un retour a domicile dans les meilleures conditions
possibles. Par conséquent, le travail en charge représente 80 % de la prise en charge.
Dominante articulaire
Les mobilisations articulaires et postures décrites durant la phase précédente sont
poursuivies.
12
Dominante musculaire
Un travail des abdominaux ainsi que du quadriceps comme décrit précédemment sont
réalisés.
L'ilio psoas est également sollicité en contraction concentrique contre résistance manuelle.
Ces exercices sont réalisés sur table puis en charge face à une barre en demandant des
levées de genoux.
Enfin, le moyen fessier en charge est renforcé face à une barre (voir précédemment) à
l'aide d'un poids de 4kg.
Le triceps sural est également travaillé face à une barre parallèle sur une marche en
demandant de monter sur la pointe des pieds. L'évolution de l'exercice consiste en une
augmentation de la vitesse du mouvement pour un travail en explosivité.
Dominante proprioceptive
Nous continuons le travail de déstabilisations extrinsèques comme décrit précédemment.
De plus, un travail d’équilibre est effectué avec la mise en place de tapis et de matériels
déstabilisants. Enfin pour rendre la séance plus ludique, la patiente est sur un tapis
matelassé instable face à un mur sur lequel elle doit composer des numéros de téléphone à
partir de chiffres inscrits sur ce mur.
Dominante fonctionnelle
Ce travail, essentiel pour la patiente, se décline selon plusieurs étapes :
Dans un premier temps, la marche avec aide technique
La patiente utilise 2 cannes anglaises et augmente son périmètre de marche rapidement au
cours des séances. Cet exercice permet également un renforcement musculaire global.
Le sevrage d'une canne anglaise est effectué à J42. La patiente poursuit la déambulation
avec une canne pour obtenir un périmètre de marche de 120 mètres à J45.
Dans un second temps, les escaliers
Mme C débute par une montée et une descente en asymétrique. Cet apprentissage aboutit à
J44 par l’exécution de cet exercice en symétrique. Au début, la patiente montait et
descendait 3 marches (arrêt dû à une douleur généralisée de la jambe droite exprimée par la
patiente) et à J44, elle effectue la montée et la descente de 6 marches en symétrique.
Les tests évoqués ci-dessous ont été répétés afin de composer une rééducation à visée
fonctionnelle basé sur une diminution des risques de chute.
13
Tests unipodal (8)
Ce test doit être réalisé avant d’effectuer le test de Tinetti et permet de mettre en évidence
une instabilité engendrant un risque de chute plus important. Mme C restait en unipodal
entre 3 et 10 secondes à gauche et 2 à 7 secondes à droite.
Timed up and Go test (9)
Ce test met en évidence le risque de chute en fonction du score du test et de la durée de
réalisation. La patiente était dans un temps ne dépassant pas 19 secondes et de 4/4 au début
de la réalisation de ce test.
Get up and go test (8)
Ce test a été chronométré et était toujours effectué en moins de 20 secondes traduisant un
risque faible de chute.
Test de Tinetti adapté à la gériatrie (8)
Ce test est un moyen d’évaluer le risque de chute chez le sujet âgé. Mme avait un score
minimum de 21 lors des premiers essais.
Test de 2 minutes de marche sous surveillance (saturomètre, et fréquence
cardiaque) (10) (11)
Ce test repose sur la distance maximale parcourue par un sujet en 2 minutes. Il peut être
réalisé avec des aides techniques si nécessaire. Lors de ce test, un plot conique est posé
tous les 10 mètres sur une distance de 50 mètres.
8. Bilan final (J45 post chute)
Bilan douloureux : l’amélioration fondamentale
Spontané (coté par l’échelle visuelle analogique ou EVA)
La patiente ne présente plus de douleur en décubitus dorsal, assise, debout ou en decubitus
contro latéral gauche (0/10).
En position de décubitus contro latéral Mme C signale une douleur au centre de la fesse en
regard du piriforme droit évaluée à 2/10.
Provoqué (coté par l’échelle visuelle analogique ou EVA)
Les transferts de décubitus dorsal à assis ainsi que de debout à assis sont décrits sans
douleur (0/10). Cependant le transfert de la position assise à debout est algique au niveau
des ischios jambiers et évalué à 3/10 par Mme C.
14
Bilan cutanée trophique vasculaire : disparition de l’œdème
Une desquamation bilatérale et symétrique de la région sus patellaire jusqu'au cou de pied
des membres inférieurs est observée. Sur prescription médicale, la patiente porte des bas de
contention de classe 2 aux membres inférieurs afin d’éviter l'apparition d'un nouvel
œdème. Mme C ne présente pas de signes d'œdème ni de signes précurseurs de phlébite et
les rougeurs constatées au bilan initial ne sont plus observables.
Bilan articulaire : amplitudes fonctionnelles
Qualitatif
Les contractions de défense constatées lors du bilan initial ne sont plus présentes.
Quantitatif
Les mesures angulaires montrent un déficit de 5° en extension et en abduction de hanche
gauche par rapport au coté opposé. Les valeurs sont présentes dans le tableau en annexe 5.
Bilan musculaire : déficit d’endurance
Qualitatif
La contractilité et la tonicité sont physiologiques. Les hypo extensibilités des ilio psoas et
du droit fémoral en bilatéral sont toujours présents.
Mme C a une amyotrophie quadricipital : -1 cm à droite à 5 cm de la patella (vaste médial)
et -0,5 cm à droite à 10 cm de la patella (vaste latéral).
Quantitatif
Les cotations musculaires montrent des déficits surtout d’endurance au niveau du membre
inférieur gauche et abdominales rendant certains transferts difficiles (voir annexe 6).
Bilan morpho statique : absence d’évolution
Aucune modification de l’attitude spontanée n’est décelable, hormis une absence de la
position antalgique en flexion de hanche et de genou.
Bilan fonctionnel : l’autonomie retrouvé
Les transferts sont réalisés de façon autonome. Cependant l’hygiène corporelle nécessite
l’aide d’une tierce personne pour les membres inférieurs et la toilette intime ainsi que pour
mettre/enlever son pantalon. Elle conserve son autonomie pour s’alimenter.
La patiente déambule avec une canne anglaise en contro latérale et présente une boiterie
d'esquive due à une douleur au niveau de la tubérosité ischiatique droite. Son périmètre de
marche est de 120 mètres, limité par la douleur ischiatique et la fatigue générale.
15
Mme C a un équilibre bipodal permettant des déséquilibres intrinsèques et extrinsèques
sans risque de chute.
Les tests décrits lors de la dernière phase de la rééducation ont permis une quantification
du risque de chute :
Test unipodal → 5 secondes sur chaque membre inférieur
Timed up and go test → score de 4/4 en 15 secondes
Get up and go test → score de 1 en 17 secondes
Test de Tinetti → score de 25/28
De plus, le test de marche (8) permet également de quantifier l’autonomie :
Test de 2 minutes de marche → 106 mètres
Profil psychologique : la satisfaction dans l’exigence
La patiente est satisfaite de sa rééducation et de sa progression au cours de la prise en
charge réalisé de J10 à J45.
Son objectif est maintenu : un retour à domicile une autonomie complète (autonome pour
l’hygiène corporelle, absence de canne, augmentation du périmètre de marche…). Elle
demeure inquiète par rapport à la durée de consolidation.
9. Discussion
L’activité physique chez la personne âgée : Enjeu des prochaines
décennies ?
A. Introduction
Dans le cadre de ma prise en charge, je me suis interrogé sur les perspectives de
rééducation et d’avenir qui conviendraient à Mme C. La patiente étant dynamique et
pratiquant des activités socio culturelles, l’activité physique m’est apparue comme une
progression permettant un retour et un maintien à domicile accru. Cependant, son âge
avancé et ses nombreux antécédents m’ont interpellé sur la possibilité de la mise en place
d’une telle rééducation. Je me suis donc interrogé sur la pratique de l’activité physique
chez les personnes âgées, avec ces bénéfices incontestés mais aussi quelques contre
indications, précautions ou risques éventuels.
16
a. Les recommandations d’activité physique à partir du 3e âge
D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’activité physique est fortement
recommandée avec la mise en place de programmes de sensibilisation ciblant le 3ème et le
4ème âge notamment. En 2008, une activité physique insuffisante était un facteur de risque
comportemental plus important que la consommation de tabac quotidienne en France avec
33% contre 23,6%.
L’activité physique regroupe : les loisirs, les déplacements, les activités professionnelles,
les tâches ménagères, les sports ou encore l’exercice planifié dans le contexte quotidien,
familial ou communautaire.
Les recommandations publiées par l’OMS sont les suivantes : les personnes âgés devraient
pratiquer au moins au cours de la semaine 2h30 minutes d’activité en endurance d’intensité
modérée ou au moins 1h15 minutes d’activité aérobie d’intensité soutenue. L’activité
d’endurance devrait être pratiquée par période d’au moins 10 minutes.
Pour pouvoir en retirer un bénéfice supplémentaire sur le plan de la santé, les personnes
âgées devraient augmenter la durée de leur activité en endurance avec une intensité
modérée de façon à atteindre 5h par semaine ou pratiquer 2h30 minutes par semaine
d’activité aérobie d’intensité soutenue.
Pour les personnes à mobilité réduite, une activité physique visant à améliorer l’équilibre et
la prévention de chute est recommandée au moins 3 jours par semaine. Des exercices de
renforcement musculaire devraient être pratiqués au moins 2 fois par semaine.
Ces recommandations concernent les adultes en bonne santé de 65 ans et plus.
Lorsque des personnes âgées ne peuvent pratiquer la quantité d’activité physique
recommandée en raison de leur état de santé, elles devraient être aussi actives que possible.
b. Les enjeux nationaux
D’après l’OMS, en France en 2008 le pourcentage de décès tout âge confondu dû à un
traumatisme est de 7%, devant le diabète ou les affections respiratoires. Cette statistique
n’est pas propre à la personne du 3e âge mais révèle malgré tout un enjeu à l’échelle
nationale.
Les personnes âgées actives ont un plus faible taux de mortalité toutes causes confondues
(hypertension artérielle, accidents vasculaires, cancers…) et des marqueurs biologiques
indiquant une prévention plus grande (maladies cardiovasculaires, diabète de type 2…).
Elles ont une santé fonctionnelle et cognitive bonifiée, un risque de chute minoré donc
leurs activités sociales ne sont pas entravées. (12)
17
Par conséquent un maintien à domicile est accru avec l’activité physique. Or en France
plus de 40% des personnes âgées de plus de 85 ans sont institutionnalisées et avec le
vieillissement global de la population c’est un enjeu majeur pour les prochaines années. On
estime à 1200000 de personnes dépendantes en 2040 contre 800000 actuellement. (13)
Entre 2010 et 2060 le chiffre sera multiplié par 2. Les causes de cette dépendance pouvant
engendrer l’institutionnalisation sont notamment un équilibre précaire, des troubles
cognitifs ou des troubles psychos comportementaux. (12)
De plus, un enjeu économique émane de l’aptitude physique ayant engendré la loi du 9
août 2004 : activité physique, déficiences et handicaps, santé des personnes âgées ainsi que
le label « Bien Vieillir – Vivre ensemble» en 2009 et un appel à projets en juillet 2011 pour
la mise en œuvre de dispositifs d’incitation à l’activité physique des personnes afin de
prévenir la perte d’autonomie. En effet, la population vieillissante dans l’hexagone, il faut
augmenter les capacités fonctionnelles donc lutter contre la sédentarité. Ceci permettra de
retarder voir diminuer les conséquences des maladies chroniques, touchant en 2011 76%
des 85 ans ou plus, pouvant engendrer des placements ainsi que de réduire les
hospitalisations et diminuer les remboursements de soins des séniors. (12)
L’activité physique présente de nombreux bénéfices. Tout d’abord un taux de mortalité
moins élevé de 35% dans la population adulte, une meilleure endurance cardiorespiratoire,
une composition corporelle améliorée, une meilleure fonction musculaire, un bénéfice sur
la fonction locomotrice, un risque de chute diminué et une prévention dans la survenue de
nombreuses pathologies. (12)
De plus, l’activité physique permet un maintien de l’équilibre nutritionnel du fait de
l’accroissement de faim induit par l’exercice et contribue donc à la lutte contre la
dénutrition dont la personne âgée est susceptible d’être touchée.
Cependant, l’activité physique chez la personne du 4e âge peut représenter un risque. Une
pratique anarchique sans bilans médicaux et cliniques à orientation cardiorespiratoire et
métabolique peut engendrer des risques. Une batterie d’examens tel qu’un
électrocardiogramme, un test d’effort, une étude des possibilités énergétiques doit être
réalisée afin qu’activité physique et dangers pour la santé ne coïncident pas.
De plus, certaines pathologies chroniques peuvent induire une restriction de l’activité
physique ou une adaptation nécessitant un suivi médical accru et une cohésion des
différents professionnels de santé.
18
B. Bénéfices de l’activité physique
a. La fonction musculaire
Une étude réalisée par Bijnen et al. sur des sujets de 65 à 94 ans pendant 10 ans met en
évidence une réduction de 33% du temps consacré à l’activité physique. La bicyclette ou le
jardinage avaient diminué respectivement de 56% et de 20%. De plus, l’étude d’Amstrong
et al ont mis en évidence une multiplication par 3 du nombre de sujets n’ayant plus aucune
activité physique sur une même période. (14)
Le bénéfice de l’activité physique le plus direct et qui apparait comme le pilier est
l’amélioration de la fonction musculaire.
Un examen réalisé chez 12 sujets âgés sans pathologie a été effectué après 10 jours
d’alitement. Cette étude a révélé une diminution de 6,3% (soit environ 1 kg) de la masse
maigre des membres inferieurs et une chute de 15,6% de la force musculaire. Ceci met en
évidence le déclin extrême en cas de sédentarité sévère chez la personne âgée. (15)
De nombreuses études parues ces dernières décennies montrent un gain d’endurance, de
force et de la puissance musculaire. Frontera et al ont réalisé un entrainement en force
chez des sujets âgé de 60 à 72 ans pendant 12 semaines. La préparation a permis une
augmentation d’environ 9% de la surface musculaire et de doubler la force des quadriceps.
Un travail de Nelson et al. sur des femmes entre 50 et 70 ans aboutissent à une
augmentation notable de la masse musculaire et de la force quadricipital de 76%.
Chez les nonagénaires Fiatarone et al. ont montré des augmentations de force (180%) et de
masse musculaire (9%) des extenseurs de genou avec un entrainement progressif de 8
semaines en force. Notons que ces résultats ont été obtenus avec un travail d’intensité
élevée qui représente jusqu’à 80 à 100% des possibilités de l’individu. (14)
Un travail contre résistance à l’aide de bandes élastiques réalisable à domicile dans un
second temps montre des résultats semblable. Ces exercices dynamiques peuvent êtres
réalisés en groupe et ciblent des fonctions musculaires clés telles que les extenseurs des
membres inférieurs ainsi que les fléchisseurs de genou et de cheville. (12)
La mise en place d’un programme d’exercices dépend des conditions physiques du sujet et
des déficiences mises en évidence au bilan. Cependant, d’après les études scientifiques
réalisées, l’activité de la personne âgée permet un gain musculaire considérable.
b. Système cardio vasculo respiratoire
L’activité physique nécessitant de l’énergie, elle engendre une augmentation du rythme
cardiaque, de la consommation en oxygène et du débit sanguin.
19
A l’image de la réhabilitation à l’effort après un infarctus du myocarde, un remplacement
de valve ou autres pathologies, l’activité physique permet d’accroitre la capacité cardio-
vasculaire, améliore les propriétés mécaniques et contractiles du myocarde ainsi que la
force et son endurance.
De plus, l’activité physique contribue à diminuer la fréquence cardiaque, la pression
artérielle et divise par 2 le déclin de la consommation maximale en oxygène. (12)
L’activité physique présente un rôle préventif avec un risque de pathologies cardio
vasculaires divisés par 3 et une mortalité par infarctus du myocarde divisé par 1,9 par
rapport à l’individu sédentaire. (16)
L’effet bénéfique sur le plan cardio vasculaire ne dépend pas de l’intensité de l’exercice
effectué ; par conséquent il est applicable même aux personnes âgées les plus fragile et
limitées physiquement. (17)
Une étude gouvernementale américaine (Le Surgeon General Report) a mis en évidence
l’action prolifique de l’activité physique sur l’hypertension artérielle concernant tous les
stades de la pathologie. (18)
c. Plan psychologique et cognitif
Selon Steptoe et al. l’activité physique permet de mieux gérer le stress même sans
bonification de la condition du sujet. La réponse initiale lors d’une situation de stress est
similaire mais la récupération est supérieure chez l’individu pratiquant la marche modérée.
Une étude épidémiologique a mis en évidence une protection des personnes âgées contre la
dépression en pratiquant une activité physique régulière. Ceci repose sur des explications
physiologiques avec une augmentation des endorphines régulant les émotions et le stress,
des explications biochimiques avec une augmentation des neuromédiateurs chimiques
cérébraux (la sérotonine associée à la douleur) ainsi qu’une action psychologique avec un
sentiment de maitrise et d’efficacité et une meilleure image corporelle. (19)
En 2006 deux analyses mettent en avant le rôle de l’activité physique sur le plan cognitif.
Etnier met en évidence la meilleure performance des sujets actifs et Larson montre une
diminution de 32% du risque de développer la maladie d’Alzheimer chez la personne âgée
s’entrainant 3 fois par semaine.
L’activité physique permet également un meilleur temps de réaction, influence la mémoire
à court terme ainsi que la concentration et permet une diminution des troubles de l’humeur.
Ces éléments reposent sur la plasticité cérébrale. (20)
20
L’exercice régulier influence également la diminution de la démyélinisation segmentaire et
la dégénérescence axonale progressive des nerfs périphériques. (21)
d. Risque de chute
Le risque de chute est interdépendant des pathologies mais également de la force
musculaire de la personne âgée. De part son action bénéfique sur la fonction musculaire, la
vitesse de déambulation est améliorée chez le sujet pratiquant notamment la marche rapide.
Or, le risque de chute et donc de fractures éventuelles, est déterminé par la vitesse de
marche. (22)
En effet, ce risque est majoré avec l’âge et touche 2 fois plus la femme. Un entrainement
en endurance permet une amélioration de l’équilibre et de la stabilité posturale, par
conséquent le risque de chute est amoindri grâce à l’activité physique. (20)
Une étude basée sur un programme d’entrainement (endurance et/ou force) a montré que
42% des sujets ont chuté après ce programme contre 60% pour le groupe témoin n’ayant
pas réalisé d’activités physiques.
Tinetti et al. ont mis en évidence une diminution de la survenue de la première chute ainsi
que du nombre de chutes engendrant des soins médicaux voire chirurgicaux grâce à la
pratique d’exercices basés sur la rectification des troubles de la marche et de l’équilibre.
(17)
e. Autonomie
A travers l’activité physique, une lutte contre le déconditionnement musculaire et le risque
de chute permet un maintien à domicile accru. Le maintien de la fonction musculaire
permet donc une conservation de la mobilité essentielle aux activités de la vie quotidienne.
Des capacités aérobies minimales sont nécessaires pour conserver son indépendance ; or
l’activité physique permet une augmentation de la consommation maximale en oxygène
favorisant l’autonomie. (17)
Les échelles d’évaluation de la dépendance utilisées en gérontologie traduisent
l’importance de l’activité physique. En effet, le test de Lawton repose sur l’utilisation des
transports, la réalisation des commissions quotidiennes et les tâches ménagères. (13)
f. Les hormones
Le vieillissement s’accompagne de modifications du système endocrinien (hormone de
croissance ou GH, testostérone, hormones ovariennes, l’insulin-like growth factor ou IGF-
I : hormone favorisant le maintien de la masse maigre et osseuse et diminuant la masse
grasse, etc) partiellement réversible grâce à l’activité physique.
21
Hagberg et al. ont démontré cliniquement une augmentation de la sécrétion de la GH suite
à 1 heure d’exercice sur tapis roulant à 70% de la V02 max chez des sujets âgés. De plus,
un effort en résistance chez le sujet âgé de 70 ans permet une augmentation des
concentrations plasmatiques en testostérone chez les deux sexes.
Une étude concernant les septuagénaires montre un lien entre la concentration en IGF-I et
la force musculaire des membres inférieurs notamment du quadriceps démontrant la
corrélation entre activité physique et activité hormonale anabolique. (23)
Une étude anglo-saxonne de Ding et al a révélé l’adaptation du système endocrinien face à
l’activité physique avec une augmentation intramusculaire de l’IGF-I chez des sujets de 72
à 98 ans après un entrainement de musculation. (24)
Une expérimentation française comprenant 50 sujets de 65 à 84 ans ne comprenant aucune
pathologie chronique ou évolutive a établi un lien bénéfique entre les concentrations en
corticosurrénalienne de déhydroépiandrostérone (DHEA) et en IGF-I et une activité
physique chez la femme.
Tous ces résultats s’accordent à démontrer qu’une activité physique régulière chez le sujet
âgé représente un complément aux traitements médicamenteux actuels. (25)
Enfin, un entrainement endurant permettrait d’accroitre le niveau de sensibilité des cellules
cibles à l’insuline avec un effet notable au bout de 7 jours chez le sujet âgé. (23)
g. Le diabète de type 2
En France, 50% des diabétiques sont dans le 3ème âge et 14% des personnes âgées entre 75
et 80 ans sont diabétiques. (26)
La sensibilisation de l’activité physique pour cette pathologie est prépondérante.
Cette composante entre pleinement dans le traitement non médicamenteux du diabétique
de type 2 car elle diminue la glycémie. Une des recommandations de la Haute Autorité de
Santé sont la pratique d’une marche régulière adaptée à l’individu et ses éventuelles
pathologies associées. Cette déambulation doit être à visée endurante et d’un pas soutenu.
De plus, le diabéte de type 2 peut être associé à une surcharge pondérale accroissant les
risques de maladies cardio vasculaire. Dans ce cas, une restriction calorique excessive
serait à l’origine d’une perte de masse maigre définitive entravant la mobilité du patient.
Par conséquent la dépense énergétique engendré par l’activité physique peut être une
alternative pour lutter également contre l’excès de poids chez le diabétique de type 2. (26)
22
h. Ostéoporose
L’ostéoporose est caractérisée par une masse osseuse basse et une détérioration du tissu
osseux engendrant une augmentation de la fragilité de l’os responsable d’un risque
fracturaire accru. (22)
Cette pathologie est plus présente chez la femme et se définit par la mesure de la densité
minérale osseuse (DMO) reconnu, depuis 2006 par l’HAS. Elle s’effectue au niveau du
rachis lombaire et de l’épiphyse supérieure du fémur afin d’optimiser les résultats. A partir
de 70 ans la composante arthrosique ne permet pas d’objectiver l’ostéoporose au niveau du
rachis, la mesure établie à partir de l’épiphyse supérieure du fémur est suffisante. (5)
En France, près de 4 millions de femmes sont atteintes d’ostéoporose (1/ 3 des femmes
ménopausées). Cette pathologie était responsable de 50 000 fractures de l’extrémité
supérieure du fémur et de 78 000 hospitalisations en 1999. L’os suit un processus de
renouvellement constant au cours de la vie grâce aux cellules ostéoblastes et ostéoclastes.
Ce mécanisme peut être stimulé lors d’activité physique. Les contraintes exercées sur l’os
stimulent les ostéoblastes donc la genèse de matrice osseuse. A l’inverse, l’absence de
contraintes sur l’ossature engendre une adaptation en limitant la formation d’os tout en
conservant la dégradation réalisée par les ostéoclastes et donc diminuant la DMO. (22)
Les sujets âgés actifs ont un différentiel positif de DMO de 7% par rapport aux sédentaires
qui pourrait s’expliquer par un maintien de l’activité physique durant leur vie. (20)
De plus, un lien entre densité osseuse et force musculaire a été mis en évidence. La force
des quadriceps est supérieure chez les femmes âgées non ostéoporotiques et un rapport
favorable entre force des extenseurs de hanche et DMO de l’os fémoral est présent. La
vitesse de marche, la puissance musculaire des membres inférieurs, l’équilibre et les
modifications rapides de l’intensité des contraintes sur l’os permettraient une augmentation
de la DMO luttant contre la destruction architecturale du tissu osseux. Ainsi, la marche
rapide aboutirait à l’ensemble de ces résultats.
L’ostéoporose pouvant induire un risque de chute chez les patients très âgés, il est conseillé
de cibler des activités améliorant la force, la synchronisation gestuelle et balayant un
maximum d’amplitudes articulaires afin de permettre une diminution des dangers
fracturaires engendrés par une chute. (22)
23
i. Cancers
Une étude de cas italienne a mis en évidence l’action de l’activité physique préventive chez
les personnes âgées sur l’incidence du cancer du côlon avec un odds ratio de 0,64 chez les
hommes et 0,49 chez la femme. Le rapport étant proche de 0, la maladie est peu fréquente
dans les groupes analysés. Une recherche a également abouti aux mêmes résultats sur le
cancer du sein : les femmes ayant une activité physique au travail présentaient un odds
ratio de 0,68 et celles pratiquant de l’exercice lié aux loisirs avaient un odds ratio de 0,40.
De plus, une étude suédoise a démontré l’action favorable de l’activité physique sur le
cancer de l’endomètre chez la femme avec un odds ratio de 0,20.
L’influence de l’exercice permettrait également une diminution du risque de développer un
cancer de la prostate chez les personnes âgées sportives. (17)
j. Durée de vie
D’après les divers bénéfices de l’activité physique cités précédemment, il est aisé de faire
un rapprochement entre fonction musculaire, plan cardio-vasculaire, risque de chute
amoindri et une durée de vie accrue. Les pathologies comme l’ostéoporose, le diabète de
type 2 ou l’hypertension artérielle sont fréquentes chez la personne âgée et de nombreuses
études confortent les bienfaits de l’exercice physique parmi cette tranche de la population.
En effet, l’étude longitudinale réalisée par Pafenberger et al. met en évidence une réduction
de la mortalité de 50% chez les individus pratiquant une activité physique soutenue dans
toutes les tranches d’âges. Ceci a été confirmé chez la personne du 3eme âge avec une
réduction de la mortalité de 30% au bout de la 3eme année. Un suivi de 7 ans comportant un
panel d’individus de 20 à 79 ans a montré une diminution de la mortalité de 20% chez les
hommes et de 30% chez les femmes lors d’exercices physiques hebdomadaires pratiqués
durant au moins 5 ans. Cette étude a également permis de mettre en évidence un risque de
mortalité multiplié par 1,25 chez les hommes et 1,20 chez les femmes sédentaires. (17)
Une étude longitudinale norvégienne réalisée entre 1965 et 2007 comportant un suivi de
6811 norvégiens, jugée fiable à 95%, a confirmé l’ensemble des expérimentations citées
précédemment. (27)
C. Limites de l’activité physique
Malgré des bénéfices certains, l’activité physique ne doit pas être idéalisée. En effet, ce
genre de comportement pourrait représenter un facteur risque supérieur dans certains cas
de pathologies associées.
24
De nombreuses contre indications peuvent survenir chez la personne âgée désirant
conserver une condition physique optimale. De plus, le vieillissement physiologique peut
altérer les avantages mis en avant au cours des diverses études réalisées
a. Capacités musculaire
La sarcopénie a été définie en 1989 par une diminution de la masse musculaire squelettique
affectant l’être humain à partir de la cinquantaine. Depuis la définition a évolué vers une
diminution de la qualité et de la force musculaire additionnée à ce déclin de masse.
En effet, la masse musculaire décline entre 1 et 2% par an à partir de 50 ans et la force
musculaire chute de 1,5% entre la 5eme et la 6eme décennie puis de l’ordre de 3% par an.
Le traitement de cette pathologie aurait un impact majeur sur le retardement de l’entrée en
dépendance des personnes âgées.
Des études montrent une linéarité entre la perte de masse musculaire (physiologique chez
la personne âgée) et la diminution de la force.
Cette fonte musculaire est responsable de façon exponentielle d’une diminution des
capacités motrices et des performances fonctionnelles du sujet tels que la montée
d’escalier, la vitesse de marche ou les activités de la vie quotidienne.
Une augmentation de la masse musculaire n’apparait pas comme une solution car le
retentissement sur les performances fonctionnelles sont inconstants et dépendent du sujet.
Des études privilégient la relation entre sarcopénie et altération physiologique de l’ADN
mitochondrial musculaire provoquant l’apoptose cellulaire des fibres de type 2. L’activité
physique ne permettrait qu’un effet partiellement réversible de ce mécanisme métabolique.
Actuellement, il n’existe pas de traitement médical afin de lutter contre ce phénomène
engendrant aux Etats-Unis des coûts financiers supérieurs à l’ostéoporose. Un travail
musculaire en résistance à 70/90% de la force maximale avec 8 à 10 exercices est conseillé
par l’American College Of Sport and Medicine et l’American Heart Association, et
permettrait de lutter contre la sarcopénie. Mais l’arrêt de l’exercice engendrerait un
désentraînement rapide. (15)
La personne âgée peut également être touchée par une plus grande fatigabilité musculaire
due au vieillissement.
La fatigue musculaire se définit comme « une réduction, induite par l’exercice, de la
capacité du muscle à produire une force ou une puissance, que la tâche puisse être
maintenue ou non ». Elle peut concerner différentes structures de l’organisme musculaire
ou nerveux, voire psychologique.
25
La fatigue neuromusculaire centrale (supra spinale et spinale) touche le sujet âgé de façon
préférentielle. La fatigue supra spinale est due à un déficit de recrutement des unités
motrices ou à un manque de neuromédiateurs impliqués dans la jonction neuromusculaire
durant l’effort. Or, le sujet âgé présente un déficit en neurotransmetteurs et une diminution
d’unités motrices confirmant cette hypothèse. (28) (Voir paragraphe c) page 26)
La dimension psychologique de la fatigue musculaire est à prendre en compte dans le cas
d’une activité physique débutante chez le sujet âgé doutant de ses capacités.
Les douleurs musculo-squelettiques ainsi que les lésions musculaires peuvent être
présentes chez le sujet âgé débutant une activité physique. En effet, le vieillissement
physiologique de l’organisme peut induire une moindre résistance à l’effort. La régulation
lors de l’exercice physique doit être scrupuleusement suivie afin d’éviter des tendinites ou
des courbatures néfastes chez la personne âgée. C’est pour cela que l’activité physique
gériatrique doit être adaptée afin d’éviter ce type de pathologie. (29)
b. Les fonctions respiratoires et cardiaques (HTA)
Le poumon présente une fonction respiratoire basée sur les échanges gazeux dépendant de
la mécanique ventilatoire. Or, le vieillissement provoque une diminution de ce rôle
fondamental. En effet, la consommation maximale d’O2 diminue de 10% par décennie
pour atteindre 40% de sa valeur initiale à 80 ans.
Dockery et al. mettent en évidence une diminution des volumes pulmonaires de façon
équitable pour les deux sexes et s’accentuant avec l’âge. Ces pertes pourraient s’expliquer
par une diminution de l’élasticité thoraco-pulmonaire ainsi que d’une perte de force des
muscles respiratoires. Ceci est confirmé par l’étude de Mahler et al. montrant une
réduction des pressions inspiratoires et expiratoires ainsi qu’une modification de la
structure squelettique des muscles respiratoires à partir de la cinquantaine.
De plus, le nombre de sacs alvéolaires et la densité capillaire diminuent avec l’âge et
s’accompagnent d’un épaississement du parenchyme et/ou des parois bronchiques. La
pression artérielle en O2 baisse également avec l’âge et est majorée jusqu’à 70 ans.
Le sujet âgé présentant une réponse neuromusculaire respiratoire amoindrie, les réactions
ventilatoire à l’hypercapnie et à l’hypoxie sont réduites pouvant être problématiques lors
d’une activité physique. La dyspnée, résultant d’un conflit entre demande ventilatoire et
possibilités mécaniques d’y répondre, est majorée chez la personne âgée. Ceci est accentué
par un changement de volume pulmonaire perçu par l’activité des muscles respiratoires
plutôt que par des récepteurs musculaires et pulmonaires sensibles à la distension. (30)
26
Enfin, un déclin du système immunitaire linéaire avec le grand âge accentue le risque
d’infection pulmonaire et d’encombrement. (21)
La fréquence cardiaque maximale chute à chaque décennie de 6 à 10 battements par minute
et les problèmes cardio vasculaire comme des troubles coronaires touchent 30% des plus
de 75 ans. Le vieillissement physiologique s’accompagne d’une hypertrophie du ventricule
gauche altérant le débit sanguin à l’effort. L’élasticité des artères est également modifiée
provoquant une augmentation de la fréquence cardiaque de repos. (20)
Un patient souffrant d’un angor instable, d’un trouble du rythme ventriculaire ou d’une
embolie pulmonaire sont des contre indications majeure à la pratique d’une activité
physique sans surveillance spécifique. (31)
Les octogénaires dans le monde vont passer de 69 à 379 millions durant la première moitié
du millénaire. Lors de la 8eme décade, la prévalence d’atteinte d’hypertension artérielle est
de 80%. Cette pathologie nécessite un traitement pharmacologique à base de diurétique
présentant des effets secondaires pouvant entraver les bénéfices de l’activité physique. En
effet, une hypokaliémie engendrant des troubles du rythme cardiaque, des vomissements
ou une déshydratation peuvent survenir lors du traitement médicamenteux. (6)
Chez le sujet présentant une hypertension artérielle sévère les exercices ayant une
composante sont proscrits sans stabilisation de la pression sanguine. Seul un travail
dynamique et modéré peut être réalisé.
Chez les sujets ayant une hypertension artérielle légère ou modérée, l’activité physique est
conseillée avec une mesure des constantes 3 à 6 fois par an.
Par conséquent l’activité physique doit être scrupuleusement encadrée chez le patient
présentant une hypertension artérielle afin que les exercices ne soient pas délétères. (18)
c. Système nerveux et aspect cognitif
Le système nerveux est fortement touché lors du vieillissement. Une diminution de 30% de
la masse cérébrale due à une réduction généralisée de la densité neuronale, est constatée à
partir de 80 ans. Cette perte s’accompagne d’une baisse en concentration de
neurotransmetteurs (acétylcholine, dopamine, sérotonine…) à l’origine du développement
de pathologies de démence. (21)
Une baisse du nombre et de la capacité des récepteurs de ces neuromédiateurs est présente.
Ces phénomènes sont responsables d’un déclin de l’innervation périphérique des muscles.
27
Le vieillissement s’accompagne également d’une diminution des performances cognitives
indépendante de l’activité physique et pouvant entraver certains exercices. Selon l’Institut
National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) la dégénérescence maculaire
lié à l’âge (DMLA) pourrait toucher 2 millions de français d’ici 2025 et est la première
cause d’handicap visuel chez les plus de 50 ans. Le risque est notamment doublé dans la
population souffrant d’obésité mais l’héritabilité demeure la cause principale (78%).
Les troubles auditifs touchent 2/3 des plus de 65 ans et peuvent entraver la compréhension
et la réalisation d’exercices physiques à l’origine d’une mise en danger possible du patient.
d. Hormones anaboliques
La sécrétion d’hormone de GH passe de 1,5mg/j pour un adolescent à 50microg/j pour une
personne âgée et d’IGF-I diminue jusqu’à 30% entre 30 et 70 ans.
Une étude confirme cette chute hormonale chez des sujets pratiquant une activité physique
intensive. En effet, cette réduction a été mise en évidence chez plus de 800 sportifs de haut
niveau de 17 à 64 ans. La sécrétion de DHEA diminue de 80% entre 20 et 70 ans de
manière contrastée : une chute curviligne chez l’homme et chez la femme de manière
hétérogène de 50 ans (40% durant 10ans) à plus de 80 ans (18% à partir du 4eme âge).
La synthèse de testostérone diminue uniformément de 30 à 90 ans : 20% des sexagénaires
et 50% des octogénaires ont un taux inférieur à celui des hommes jeunes.
Une activité physique ne peut contrer que partiellement cette chute hormonale. Elle peut
être accompagnée d’un traitement par androgènes pouvant induire des effets secondaires
tel qu’une anémie dans les cas les plus extrêmes. (23)
e. Risques chez le diabétique de type 2
Le sujet diabétique âgé est constamment en situation de fragilité dû notamment à une prise
médicamenteuse et à un régime alimentaire strict. Par conséquent, une évaluation
gériatrique standardisée (EGS) doit être systématiquement réalisé pour cette population à
risque. En effet, les hypoglycémies sont fréquentes et peuvent induire des chutes, vertiges
ou désorientations. Elles peuvent aboutir à un risque d’infarctus du myocarde ou
d’accidents vasculaires cérébral qui peut mettre en danger le patient. Cette pathologie
induit également un risque de maladies coronariennes avec un risque pouvant aller jusqu’à
30% après 85 ans et une possibilité d’accident ischémique multiplié par 3 chez les
personnes âgées. (26)
28
Ces risques ne sont pas strictement contradictoires à l’activité physique, cependant ils
nécessitent une évaluation personnelle et la mise en place d’un entrainement
spécifiquement adapté à l’individu. Un exercice de type aérobie sera privilégié plutôt
qu’un travail en résistance et les soins plantaires seront à surveiller. (31)
f. Ostéoporose et Arthrose
En France 25% des femmes de 65 ans et 50% des octogénaires seraient atteintes
d’ostéoporose. (12)
Le vieillissement physiologique est indiscutable. Le tissu osseux devient poreux et cette
fragilité s’explique par une déminéralisation impliquant un déséquilibre dans le processus
de réabsorption du calcium. Une accélération post ménopausique est présente dû à un
déficit en œstrogènes provoquant un accroissement de l’apoptose des ostéoclastes et une
chute d’activité des ostéoblastes. La modification de taille liée à l’âge serait amputable à
l’ostéoporose provoquant un tassement de la colonne vertébrale par amincissement des
vertèbres du rachis thoraco-lombaire. (21)
Cette période est marquée par une perte de masse maigre puis une diminution de la DMO
au niveau du col fémoral. Des études, dont celle de Frost, montrent le caractère bénéfique
ou délétère de l’activité physique en fonction des contraintes sur l’os.
Un traitement hormonal de substitution chez la femme ménopausée combiné à une activité
physique encadrée permettrait un effet ostéogénique mais peu d’études concluantes ont été
menées à ce sujet. Une association entre activité physique et apport calcique (1000 mg/j) a
permis de montrer l’intérêt de l’exercice dans l’augmentation de la densité osseuse. (22)
Par conséquent, l’intérêt de l’activité physique chez la personne âgée ostéoporotique est
dépendante de nombreux facteurs hormonaux. Des exercices d’équilibre, de mobilité et de
renforcement musculaire sont fortement indiqués. Cependant les flexions répétées des
genoux et des mouvements augmentant les contraintes sur les articulations ou un travail
avec des charges à vitesse élevée est à proscrire.
A partir de 75 ans, 50% des personnes âgées présentent une arthrose qui doit être prise en
compte lors de la pratique d’activités physiques.
Les contraintes mécaniques sur le cartilage peuvent accroitre le phénomène inflammatoire
générant des douleurs arthrosiques pouvant être néfastes à l’autonomie du patient.
29
Le vieillissement physiologique est responsable d’un amincissement du cartilage à
l’origine d’une diminution des surfaces articulaires. La calcification et l’ossification des
ligaments couplés à ce phénomène aggravent les troubles. (21)
Les exercices doivent être fonctionnels : les transferts, l’équilibre ou les activités de la vie
quotidienne seront privilégiés. L’endurance sera travaillée, 10 minutes de marche au
départ jusqu’à 40 après 6 semaines. Le travail dynamique contre résistance est proscrit et
les épisodes inflammatoires engendreront un arrêt des exercices. (31)
L’ostéoporose et l’arthrose ne sont pas incompatibles avec l’activité physique. Cependant,
la pratique d’exercices devra être fortement adaptée à chacun pour en obtenir un effet
bénéfique. De plus, des études randomisées sur les bénéfices de l’activité physique pour
ces pathologies devraient permettre d’optimiser l’effort du sujet.
g. Facteurs génétiques
Le vieillissement comporte une composante génétique avec une altération du génome et de
son expression. L’héritdité joue un rôle dans la durée de vie et est un facteur prédominant
jusqu’à 89%. Les lésions de l’’ADN au cours de la vie conduisent à des modifications de
synthèse protéique entravant le fonctionnement cellulaire.
Depuis quelques années, l’érosion des télomères présents aux extrémités chromosomiques,
a été mise en évidence comme responsable du vieillissement cellulaire. Au cours des
divisions de la cellule, « le capuchon protecteur » se dégrade et diminue le potentiel de
réplication jusqu’à l’incapacité de la cellule à se diviser.
Le métabolisme aérobie provoque la genèse de radicaux libres endommagent les protéines
structurelles mitochondriales. Or, les mitochondries synthétisent l’énergie cellulaire
permettant les divisions. Ces microlésions engendrent un dysfonctionnement mitochondrial
responsable du vieillissement cellulaire physiologique. (21)
La dégradation du génome et des mécanismes divisionnels qui en découlent sont
responsables d’un vieillissement physiologique indépendant d’une activité physique.
De plus, le régime aérobie étant affecté par ces phénomènes, l’exercice endurant chez la
personne âgée devra être d’autant plus contrôlé.
h. La thermorégulation et la nutrition
La régulation thermique diminue de 1% par an à partir de 30 ans. Les réponses au froid ou
au réchauffement passif percutané sont plus faibles chez la personne âgée.
30
Ceci s’explique par une redistribution sanguine cutanée plus lente à cause des troubles de
la vascularisation périphérique. Ces troubles provoquent une augmentation des pertes
caloriques afin d’effectuer cette thermorégulation. (21)
La nutrition doit être prise en compte dans le bien vieillir. En effet, la fonte musculaire liée
à l’âge engendre une dégradation protéique excédant la genèse. Pannemans et al ont mis en
évidence la nécessité d’apports protidiques élevés (0,92 g/kg/J) afin de maintenir
l’équilibre de la balance azotée chez la personne âgée. Cependant, aucune étude n’a permis
de montrer une augmentation de la synthèse protéique grâce à cet accroissement d’apport
et la réalisation chez la personne âgée d’un tel programme semble peu réalisable. (14)
Le sujet du 3eme et du 4eme âge peut souffrir de dénutrition. L’exercice physique serait
délétère car le métabolisme ne pourra pas accroitre son activité en absence de substrats
énergétiques. Un travail aérobie nécessitant des réserves caloriques pourrait donc mettre en
danger le patient. La pratique d’activité physique doit être couplée à un suivi diététique
afin que les risques encourus par le patient n’excèdent pas les bénéfices éventuels.
D. Conclusion
Mme C présente de nombreuses pathologies (HTA, ostéoporose, troubles auditifs…)
susceptibles d’entraver cette réadaptation physique. Cependant les bénéfices demeurent
certains et pourraient lui permettre un retour et un maintien à domicile dans de meilleures
conditions. Une activité physique adaptée à ses troubles chroniques est à privilégier.
Divers exercices peuvent être proposés, comme un travail d’équilibre (32) ou un parcours
de marche (33) afin d’amener un coté ludique à la rééducation. Il faudra expliquer les
bienfaits de l’activité physique à Mme C afin de la sensibiliser et susciter de l’intérêt aux
divers efforts qui lui seront demandés. Le but étant une continuité de ces activités après la
prise en charge grâce à des associations, loisirs à visée physique.
Une surveillance de ces troubles cardiaques, de sa dyslipidémie (néfaste lors de la pratique
d’une activité physique) devra être réalisée en collaboration avec le personnel de santé.
L’activité physique doit être fortement recommandée aux personnes âgées mais elle doit
être adaptée. Certaines pathologies peuvent être délétères lors de la pratique d’exercices et
nécessitent une surveillance de chaque instant. Des examens médicaux et cliniques doivent
dicter la prise en charge et la mise en place d’un protocole adapté à chacun.
Les bénéfices demeurent majoritaires et avec le vieillissement de la population l’activité
physique est un enjeu majeur permettant un maintien à domicile et des relations sociales
conservées.
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sol ... Kinésithérapie Scientifique. Mars 2009, 497.
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Maladies Respiratoires. 2002, Vol. 19, 230-40.
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: le programme Equilibreizh. Neurologie - Psychiatrie - Gératrie. 2013.
33. Le PLat P, Leterme J, Vaysse G, Dargent C, Roussy JY, Moinecourt C. Parcours de
marche retour d'expérience. Kinésithérapie Scientifique. Mars 2009, 497.
Annexes
Annexe 1 : Localisation des hématomes post chute.
Annexe 2 : Evaluation musculaire quantitative (bilan initial).
Annexe 3 : Photo de Mme C.
Annexe 4 : Traitement antalgique.
Annexe 5 : Goniométrie de la coxo fémorale et de la fémoro tibiale.
Annexe 6 : Evaluation musculaire quantitative (bilan final).
Annexe 1
Tableau 1 : Localisation des hématomes post chute
Localisation Taille
Membres Supérieurs
Face postéro supérieure du bras
gauche 2cm x 2cm
Face postéro supérieure de
l’avant-bras droit 10cm x 3cm
Membres Inférieurs
En regard du grand trochanter
droit se poursuivant sur la région
fessière
20cm x 3cm
En regard du creux poplité droit 5cm x 3cm
face antéro inférieure de la cuisse
gauche 4cm x 3cm
Tronc Partie postéro latero inférieure de
l’hémitronc gauche 20cm x 10cm
Annexe 2
Tableau 2 : Evaluation musculaire quantitative
Testing musculaire adapté de LACOTE Gauche Droite
Membres Inférieurs
Ilio psoas 5 2+
Moyen fessier et
adducteur de hanche 5 2
Rotateurs médiaux et
latéraux de hanche 5 2-
Quadriceps 5 2+
Annexe 3
Figure 1 : Mme C
Annexe 4
Dès le début de la séance bi quotidienne, la patiente bénéficie d'un massage en décubitus
dorsal avec un coussin demi lune sous la tête (pour le confort) et un coussin circulaire sous les
genoux afin de détendre les abdominaux.
Ce massage est décontracturant avec des pétrissages lents et profonds au niveau du
quadriceps droit et des ischios jambier droit afin de lutter contre les contractures de défense
constatées au bilan. Le massage sous forme de frictions lentes et profondes décontracturantes
concerne également la région fessière notamment le grand fessier.
De plus, un drainage manuel contre l’œdème veineux constaté au bilan initial et ayant
nécessité le port de bas de contention est réalisé.
Annexe 5
Tableau 3 : Goniométrie de la coxo fémorale et de la fémoro tibiale
Gauche (en degré) Droite (en degré)
Hanche
Flexion 110° 110°
Extension 15° 10°
Abduction 45° 40°
Adduction 30° 30°
Rotations NT NT
Genou
Flexion 125 (hanche fléchie) 125 (hanche fléchie)
Extension 0° 0°
Rotations NT NT
Annexe 6
Tableau 4 : Evaluation musculaire quantitative
Testing musculaire adapté de LACOTE Gauche Droite
Membres Inférieurs
Ilio psoas 5 5
Moyen fessier 5 4
Adducteur de hanche 5 3+
Rotateurs médiaux et
latéraux de hanche 5 4
Quadriceps 5 4+
Ischio jambier 5 5
Releveurs de talo-
crural
5 4+
Tronc
Transverse et droit de
l’abdomen 3
Obliques internes et
externes 4 3
