La personne âgée malade

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La personne âgée malade PARTICULARITES PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES, SEMIOLOGIQUES, PSYCHOLOGIQUES PSYCHOLOGIQUES et et THERAPEUTIQUES THERAPEUTIQUES Bloc C Mars 2009 R. Gonthier

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La personne âgée malade. PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES, PSYCHOLOGIQUES et THERAPEUTIQUES. Bloc C Mars 2009 R. Gonthier. INTRODUCTION. La Gériatrie est la spécialité qui prend en charge la personne âgée malade (> 75, voire  80 ans). - PowerPoint PPT Presentation

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La personne âgée malade

PARTICULARITESPARTICULARITES

SEMIOLOGIQUES,SEMIOLOGIQUES,

PSYCHOLOGIQUESPSYCHOLOGIQUES

etet

THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Bloc C Mars 2009 R. Gonthier

Page 2: La  personne  âgée  malade

INTRODUCTIONINTRODUCTION

La Gériatrie est la spécialitéspécialité qui prend en charge la personne âgée malade (> 75, voire 80 ans).

La démarche médicale traditionnelle centrée sur la maladie est insuffisante. Elle doit être complétée par une approche fonctionnelle approche fonctionnelle qui intègre les notions d'adaptation fonctionnelle, de capacités restantes, de palliation et d'accompagnement.

L'étape thérapeutique doit aller au-delà du au-delà du concept limité de la guérisonconcept limité de la guérison pour déboucher vers une médecine adaptative.

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

La prise en charge globale basée sur l'évaluation multicritèreévaluation multicritère avec une mise en place d'un programme médicosocial personnalisé des soins, se traduit par une réduction de la mortalité, une amélioration de l'état fonctionnel et de la satisfaction des patients âgés.

Il existe une dimension éthiquedimension éthique dans les soins en Gériatrie, résultat d'un compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est faisable (utilité, bénéfice réel en regard avec l'espérance de vie), entre ce qui est raisonnable et ce qui ne l'est plus (juste soin).

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Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

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MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEMODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUESDES SYNDROMES GERIATRIQUES

Facteur de risque

Linéaire

Maladie débutante

Maladie avérée

Phénotype clinique JAGS 2007

Page 6: La  personne  âgée  malade

MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEMODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUESDES SYNDROMES GERIATRIQUES

B Concentrique

Facteur de risque A Facteur de risque C

Facteur de risque B

Phénotype clinique

Facteur de risque D

JAGS 2007

Page 7: La  personne  âgée  malade

MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEMODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUESDES SYNDROMES GERIATRIQUES

C Interactif et Concentrique

Facteur de risque A

Facteur de risque CFacteur de risque B

Phénotype clinique

Facteur de risque D

Effet synergique

JAGS 2007

Page 8: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 9: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

Effet du vieillissement physiologiqueEffet du vieillissement physiologique Diminution des réserves fonctionnelles

ne conduisant pas à une situation d'insuffisance de l'organe

Réduction des capacités d'adaptation de l'individu âgé (sur le plan psychologique surtout)

Conséquence "palpable" du vieillissement

Modification du sommeil, réduction de la filtration glomérulaire, baisse des performances mnésiques

Page 10: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

Effet de la polypathologieEffet de la polypathologie La prévalence des maladies chroniques

augmente avec l'âge Par exposition plus longue à certains facteurs de

risque La conséquence est la polypathologie

avec : Intrication des pathologies (priorité à avoir) Fragilisation des grandes fonctions avec

polysubcarences (ex : Vit D) Modulation provoquée par l'environnement :

isolement, manque de ressources… Implication psychique secondaire : crise de la

vieillesse, dépression…

Page 11: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

Effet de la polypathologieEffet de la polypathologie Des pathologies très prévalentes sont

souvent traitées par d'autres spécialités

Bronchopneumopathie, infarctus, ACIFA, arthrose, diabète

Inversement, des pathologies ne sont pas revendiquées

Etat grabataire, escarres, chutes à répétition, désorientation, cachexie, iatropathologie

Page 12: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

Loi de la réduction des réserves fonctionnelles

3 états fonctionnels schématiques3 états fonctionnels schématiques Sujet en forme (fit) Sujet fragile (frail) avec baisse des

réserves sous l'action du vieillissement et des maladies chroniques

Sujet malade (sick) en perte d'autonomie

Page 13: La  personne  âgée  malade

3 ETATS FONCTIONNELS SCHEMATIQUES3 ETATS FONCTIONNELS SCHEMATIQUES

Modalité

de vieillissement

Modification

structurelle

Réserves

fonctionnelles

Réussi

et usuel +/-

"Frail" + +

Pathologique

avec

autonomie réduite

+ + +

Page 14: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

Etat intermédiaire prémorbide : la fragilitéEtat intermédiaire prémorbide : la fragilité

En situation d'équilibre précaire face au stress

Susceptible de décompensation brutale souvent en cascade

Accessible à des actions de prévention (marche, nutrition…)

Repérable par une évaluation (force musculaire, réserve nutritionnelle…)

Page 15: La  personne  âgée  malade

SCHEMA DE LA FRAGILITE :SCHEMA DE LA FRAGILITE :SYSTEME MULTIPLE D'INTER RELATIONSYSTEME MULTIPLE D'INTER RELATION

Maladie chroniqueMaladie chronique Vieillissement VieillissementBaisse

des réserves physiologiques

Facteurs Equilibre précairemodulateurs :- Sociofamiliaux - Economiques Maladie

aiguë- Habitudes de vie

Stress Traumatisme

DécompensationHandicap

Aggravation en cascade

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LIEN ENTRE FACTEURS DE RISQUESLIEN ENTRE FACTEURS DE RISQUESET SYNDROME GERIATRIQUEET SYNDROME GERIATRIQUE

SHARED

RISK

FACTORS

GERIATRIC SYNDROMES

Incontinence

Falls

Pressure Ulcers

Delirium

Functional Decline

FRAILTY

POOR OUTCOMES

Disability-Dependence

Nursing Home

Death

Page 17: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

L'impact des affections aiguës est particulierL'impact des affections aiguës est particulier

Car risque permanent de rupturerupture d'un équilibre fragile.

Le danger du phénomène dit "des cascades""des cascades" défini comme le déséquilibre de déficiences latentes par réaction d'une fonction sur l'autre provoquant des aggravations mutuelles et des décompensations en série.

Certaines fonctions sont particulièrement impliquéesfonctions sont particulièrement impliquées : la fonction corticale (confusion, dépression), sous-corticale (régression psychomotrice), la fonction cardiaque, la fonction rénale (déshydratation).

Le phénomène des cascades est gravegrave et nécessite une attitude préventive permanente.

Page 18: La  personne  âgée  malade

LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE

Facteurs impliqués dans la Facteurs impliqués dans la décompensationdécompensation

(1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon)(1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon)

1 Vieillissement proprement dit

2 Affections chroniques surajoutées

3 Facteurs précipitants aigus la plupart curables

Pathologie aiguë, iatrogénie, stress psychologique

Page 19: La  personne  âgée  malade

LOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLESLOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLES

Décompensation : 1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon

Page 20: La  personne  âgée  malade

PHENOMENE DES CASCADESPHENOMENE DES CASCADES

Page 21: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 22: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES SEMIOLOGIQUESPARTICULARITES SEMIOLOGIQUES

La polypathologie complique la démarche La polypathologie complique la démarche diagnostiquediagnostique

Signes banaux et communs à plusieurs maladies (baisse EG, désorientation..)

Signes fonctionnels mal exprimés ou banalisés

Plainte parfois inexistante par tolérance et résignation du patient à la souffrance

Polyfactorialité des facteurs aigus décompensants

Ne pas s'arrêter à la découverte d'un diagnostic unique, car "un train en cache toujours au moins 2 autres"

Page 23: La  personne  âgée  malade

ENTITE ETIOLOGIE SYMPTOMESPATHOGENIES

Syndrome 1

Connue Connue Connue, mais variable dans la présentation

Ensemble de signes caractéristiques

Inconnue Ensemble de signes caractéristiquesInconnue

ConnueInconnue

Maladie

Syndrome 2

Ensemble de signes caractéristiquesInconnueConnue

Syndrome 3

Expression unique

Multiple facteur étiologique

Interaction des mécanismes

pathogéniques

Syndromegériatrique

JAGS 2007

(Angor)

(Confusion hypoth)

(Psoriasis)

(SEP)

(Anorexie)

Page 24: La  personne  âgée  malade

EXEMPLES DE MALADIES COURANTESEXEMPLES DE MALADIES COURANTESDONT LA PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGEDONT LA PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGE

Corpus de Gériatrie

Page 25: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 26: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Abord de la personne âgée par le Abord de la personne âgée par le clinicienclinicien L'acceptation de la lenteur du sujet âgé

Questions courtes, simples, bien articulées Se placer bien en face

L'aspect général de la présentation Valide # Grabataire Marche à petits pas, boiterie Regard, faciès tristes …

Le handicap pour le consultant L'hypoacousie, la baisse de l'acuité visuelle Les troubles cognitifs

Page 27: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Abord de la personne âgée par le clinicienAbord de la personne âgée par le clinicien La présence d'une personne de l'entourage est

nécessaire pour compléter l'anamnèse Distinguer l'aidant naturel d'un aidant professionnel

(conjoint, fille) Réserver un temps seul à seul avec la personne

âgée La personne de confiance (Loi du 4 mars 2002) peut

assister aux entretiens médicaux pour l'aider dans ses décisions (désignation faite par écrit).

L'entourage peut interférer sur le soin Par son impossibilité à reconnaître la maladie

invalidante (démence) Par un sentiment de culpabilité Par un défaitisme

Page 28: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire : 3 éléments prioritairesInterrogatoire : 3 éléments prioritaires Préciser la raison réelle de l'hospitalisation Dépister et analyser la douleur Relever les médicaments réellement pris

Aspect extérieur et peauAspect extérieur et peau Négligence vestimentaire, manque de propreté,

cachexie… Examiner les points de pression (sacrum, talon) Le pli cutané souvent synonyme d'atrophie des

tissus sous-cutanés (et non de déshydratation) A noter : les taches rubis, les verrues

séborrhéiques, le purpura, les pseudo cicatrices stellaires

Page 29: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Système cardiovasculaireSystème cardiovasculaire Souffle systolique éjectionnel par athérome

sigmoïdien peu sténosant clangor de B2

Existence d'une IA -> pathologique

Œdème : tenir compte de l'atrophie de la peau, de la sédentarité, de vasodilatateurs

Pouls périphériques : abolis 30 % des cas par l'artériosclérose (index systolique > 1 au doppler) ; le temps de recoloration du talon en décubitus doit être inférieur à 15 sec.

L'ECG : trouble de conduction axe gauche avec hémibloc, HVG modérée, P amplitude réduite, extrasystolie auriculaire et ventriculaire

Page 30: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Système pulmonaireSystème pulmonaire La cyphose dorsale réduit l'ampliation

thoracique.

La fermeture précoce des bronchioles distales -> baisse vésiculaire lors de l'expiration.

La présence des crépitants en fin d'inspiration au 1/3 inférieur : pas forcément pathologique.

La radio pulmonaire est d'interprétation difficile.

La gazométrie : discrète hypoxie PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 stable (38 à 42 mmHg)

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PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Système digestif et génito-urinaireSystème digestif et génito-urinaire L'édentation est fréquente : atrophie gingivale,

sécheresse par baisse du débit salivaire. Le bord inférieur du foie : difficile à palper en raison

de la cyphose dorsale. La paroi abdominale est distendue et atone (atrophie

de la musculature). L'aorte abdominale pulsative => vérification

échographique de l'absence d'anévrysme. Le TR évalue le tonus sphinctérien et dépiste les

lésions anorectales et le fécalome. Le TV à un seul doigt quantifie l'atrophie vaginale et

l'importance d'un prolapsus. L'ASP et le bladder scan dépistent une rétention

urinaire, un fécalome, une lithiase.

Page 32: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Système neurologiqueSystème neurologique La réduction de la force musculaire

Le tremblement fin prédominant aux extrémités lors du maintien d'attitude

Les réflexes ostéotendineux parfois vifs

L'hypertonie oppositionnelle lors de la mobilisation (anxiété post chute)

La réduction de la sensibilité au diapason, à la distalité des MI

Le nauséeux aboli

Page 33: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Appareil locomoteur et piedsAppareil locomoteur et pieds RéductionRéduction de la taille par affaissement des

disques intervertébraux (camptocormie) RéductionRéduction de la souplesse lombaire ( indice

de Schober) LimitationLimitation des amplitudes articulaires des

membres par amyotrophie Trouble de l'appui plantaireTrouble de l'appui plantaire : hallux valgus,

orteils en griffes, pieds plats, zone de conflit avec la chaussure (hyperkératose, durillons)

OnglesOngles épaissis, cassants, douloureux à la pression (incarnés)

Page 34: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 35: La  personne  âgée  malade

EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

Elle complète l'examenElle complète l'examen clinique de base. Elle viseElle vise à dépister une déficience associée

(comorbidité) pour mettre en place des mesures de prévention.

Elle est souvent appeléeElle est souvent appelée "Evaluation Gériatrique Standardisée" (EGS) lors de l'utilisation d'outils spécifiques.

En plus d'une déficience sensorielleEn plus d'une déficience sensorielle, elle évalue le maintien de l'équilibre, les fonctions supérieures, l'état thymique, l'équilibre nutritionnel, l'autonomie fonctionnelle, l'insertion sociale.

Page 36: La  personne  âgée  malade

EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

Analyse des déficiences auditives et visuellesAnalyse des déficiences auditives et visuelles Presbyacousie de l'oreille interne dès 50 ans

Vérifier l'absence de bouchon de cérumen Audiogramme nécessaire

Presbytie traduit un déficit d'accommodation pour la vision de près

Analyse de l'équilibre et de la marcheAnalyse de l'équilibre et de la marche Test de la station unipodale Le get-up and go test chronométré

Analyse des fonctions supérieuresAnalyse des fonctions supérieures Surtout si plainte mnésique Le Mini Mental State Examination (MMS)

Page 37: La  personne  âgée  malade

EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

Analyse de la thymieAnalyse de la thymie Crise de la vieillesse provoquée par la retraite, le

veuvage, la perte d'autonomie et l'approche de la mort Ecoute de l'histoire familiale pour décoder les conflits

familiaux Recherche d'un état dépressif par échelle de dépression :

Geriatric Depression Scale (GDS)

Analyse de l'état nutritionnelAnalyse de l'état nutritionnel Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est un outil de

dépistage. Les marqueurs cliniques : calcul du Body Mass Index

(BMI), la circonférence du mollet pour la masse maigre (N > 30 cm), le pli tricipital (> 6 mm chez l'homme, > 10 mm chez la femme), le dosage de l'albumine et de la préalbumine en l'absence de syndrome inflammatoire

Page 38: La  personne  âgée  malade

EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

Analyse de l'autonomie fonctionnelleAnalyse de l'autonomie fonctionnelle ADL (Activity of Daily Living) : appréciation de la capacité à

réaliser les actes de base IADL (Instrumental Activity of Daily Living) : appréciation des

8 activités instrumentales

Analyse du statut social et de l'insertion familialeAnalyse du statut social et de l'insertion familiale Le degré d'isolement L'autonomie financière Le cadre de vie L'opinion de l'entourage professionnel

Analyse de la continence urinaireAnalyse de la continence urinaire La dysurie : difficulté d'émettre les urines La pollakiurie : miction anormalement fréquente La miction impérieuse Les fuites : écoulement involontaire L'existence d'un résidu post-mictionnel

Page 39: La  personne  âgée  malade

EXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUESEXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES

PrivilégierPrivilégier les examens peu invasifs et les moins contraignants possibles

PrendrePrendre en compte lors d'un bilan la lenteur de récupération et la fatigue

EviterEviter des prises de sang répétées par besoin de sécurité ou de curiosité scientifique (anémie par spoliation)

SavoirSavoir que la sensibilité de certains tests évolue avec l'âge

TenirTenir compte de l'excellente spécificité de certains tests (bandelette urinaire, VS basse, CRP basse, BNP basse...)

Page 40: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 41: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES PSYCHOLOGIQUESPARTICULARITES PSYCHOLOGIQUES

La maladieLa maladie est souvent la prise de conscience du vieillissement Déni jusque là => Crise.

L'événementL'événement déstabilise un équilibre précaire et crée une anxiété parfois intense par :

Atteinte de l'image de soi : blessure narcissique

Prise de conscience de finitude : proximité de la mort

Le sujet âgéLe sujet âgé adopte des conduites réactionnelles :

Le désinvestissement et la régression La recherche de maternage et de sécurité L'installation et le refuge dans la maladie

Page 42: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 43: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUEPARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE

La prise en chargeLa prise en charge repose sur les principes d'une médecine adaptative où le maintien de l'autonomie fonctionnelle et la qualité de vie sont un objectif dominant.

La dimension relationnelleLa dimension relationnelle s'avère indispensable Etat d'esprit qui consiste à mettre l'accent sur ce qui

fonctionne (et non sur les déficits) Capacité à renvoyer au sujet âgé une image positive

de sa condition pour améliorer la perception de son image

La qualité de la relationLa qualité de la relation dépend de l'image que le soignant a lui-même du vieillissement

Attitude négativiste expose à des comportements extrêmes, soit de rejet, soit de maternage excessif

Attitude positive permet de lutter contre le fatalisme

Page 44: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUEPARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE

L'applicationL'application des recommandationsdes recommandations (HAS, consensus) ne peut se faire qu'après un regard critique

Pas d'étude au delà de 80 ans Comorbidités essentielles à connaître pour la

démarche thérapeutique

L'approche sélectiveL'approche sélective est nécessaire : choix du traitement le plus efficace en graduant les priorités.

L'approche du soinL'approche du soin qui tient compte de l'absence de guérison est capitale : analgésie, soin de confort, accompagnement.

Page 45: La  personne  âgée  malade

PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUEPARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE

L'acceptationL'acceptation de l'inefficacité thérapeutique :de l'inefficacité thérapeutique : déprescription, pas d'acharnement thérapeutique, refus de soin.

L'apprentissageL'apprentissage des posologies gériatriques. La prescriptionLa prescription doit obtenir l'adhérence du

patient et de son entourage. Le plan de soinLe plan de soin va au delà des médicaments :va au delà des médicaments :

rééducation, mise en place des aides professionnelles.

La mise en placeLa mise en place d'un calendrier de suivid'un calendrier de suivi réaliste (critères de suivi, vigilance vis-à-vis des manifestations nouvelles).

Page 46: La  personne  âgée  malade

MODELE DE PREVENTIONMODELE DE PREVENTIONDU SUJET AGE FRAGILEDU SUJET AGE FRAGILE

ApprocheApproche multifactorielle et intégrative

ComposéComposé de facteurs non indépendants

ChoixChoix de facteurs basé sur la notion de prévalence et de qualité de vie

Maintien de l'autonomie : Ex : Entretien de la marche

Maintien de bonnes relations avec autrui : Ex : Compensation des pertes sensorielles

Mesure d'hygiène : Ex : Pratique vaccinale, soin de bouche…

Page 47: La  personne  âgée  malade

PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESPRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESd'après la littérature scientifiqued'après la littérature scientifique

Les vaccinationsLes vaccinations Vaccination antigrippale annuelle sans limite d'âge Vaccination pneumococcique / 5 ans Rappel tous les 10 ans contre le tétanos et la

poliomyélite

Les chutes : à adapter en fonction de l'état de Les chutes : à adapter en fonction de l'état de santésanté Amélioration de l'éclairage, de la sécurité et de

l'environnement Soins des pieds Vérification des médicaments Rééducation, aide à la marche…

Page 48: La  personne  âgée  malade

PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESPRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES

La dénutritionLa dénutrition Surveillance régulière du poids = élément

fondamental

Si dénutrition à domicile : favoriser l'implication des familles, lutte contre l'isolement, portage des repas, compléments alimentaires

Hygiène buccodentaire

La démenceLa démence Diagnostic précoce permettant une prise en charge

adaptée au stade évolutif de la maladie

Mise en place des traitements symptomatiques et formation des familles et de l'aidant naturel

Page 49: La  personne  âgée  malade

PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESPRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES

Le repérage de la perte d'autonomieLe repérage de la perte d'autonomie Bienfait pleitrope de l'activité physique (même sur

le cognitif)

Compensation des IADL dans la prévention de la iatrogénie (observance) et de la maltraitance

Stade tardif = problématique des troubles de la déglutition

L'incontinence urinaireL'incontinence urinaire Recherche d'un résidu et d'une infection

Calendrier mictionnel - rééducation

Se méfier des anticholinergiques et alphabloquants

Page 50: La  personne  âgée  malade

Modèle physiopathologique

Terrain spécifique chez le malade âgé

Particularités sémiologiques

Particularités de l'examen clinique

Evaluation spécifique complémentaire : EGS

Particularités psychologiques

Particularités d'une prise en charge gériatrique

Particularités de la prescription médicamenteuse

Page 51: La  personne  âgée  malade

CONTEXTE DE PRESCRIPTIONCONTEXTE DE PRESCRIPTION

Relation médecin / malade modifiée par Relation médecin / malade modifiée par Augmentation du délai d'efficacité d'un traitement

Oublis bénins, non intentionnels

Pudeur à aborder les vrais problèmes

Hypochondrie fréquente (isolement)

Troubles visuels

Hypoacousie

Pathologie dégénérative cérébrale

Fausses croyances

Page 52: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

1 Connaître tous les médicaments Connaître tous les médicaments prescritsprescrits

Notion de plusieurs prescripteurs

Rechercher l'automédication

Faire adhérer le patient à l'idée d'une coordination

Education, surtout si utilisation chronique de plus de 3 médicaments

Page 53: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

2 Connaître le poids du patient pour Connaître le poids du patient pour l'ajustement des posologiesl'ajustement des posologies

3 Connaître la fonction rénale par estimation Connaître la fonction rénale par estimation selon la formule de Cockcroftselon la formule de Cockcroft

(140 - âge) X Poids kg

Cl créat (ml/min) = X Créatininémie (mcmol/l)

= 1,23 pour l'homme

= 1,04 pour la femme

Page 54: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

4 Rechercher une hypotension Rechercher une hypotension orthostatiqueorthostatique Prise de la tension et du pouls debout - couché Tenir compte d'un élargissement important de

la différentielle (trouble de la compliance exposant à l'ischémie coronaire)

5 Evaluation de la capacité à prendre seul Evaluation de la capacité à prendre seul son traitementson traitement Analyse IADL et niveau de compréhension Utilisation d'un semainier - aide par une

infirmière ou par un membre de l'entourage

Page 55: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

6 Eviter une interaction dangereuseEviter une interaction dangereuse Connaître les médicaments inducteurs ou

inhibiteurs enzymatiques grâce au Vidal

Ne pas prescrire 2 médicaments de la même classe (sauf cas particulier)

2 BZD, 2 bêtabloquants, 2 thiazidiques, 2 AINS...

Ne pas prescrire 2 médicaments avec effets pharmacosimilaires (sauf cas particulier)

IEC - Sartan, Aspirine - AINS…

Page 56: La  personne  âgée  malade

EX DE PRINCIPES ACTIFS A RISQUE INTERACTIFEX DE PRINCIPES ACTIFS A RISQUE INTERACTIFADAPTATION VIDALADAPTATION VIDAL

PRINCIPES ACTIFS INHIBITEURS INDUCTEURS

Théophylline Clozapine

Fluvoxamine Enoxacine

AVK

Flécaïne - propafénone Thioridazine

IRS Quinidine

Ergot de seigle Amiodarone, dipyramide BZD Cisapride Opioïdes fentanyl, méthadone Statine

Jus pamplemousse Amidorone Calcium bloquant Antifongiques azolés : fluconozole, miconazole Macrolides : Josacine Erythromycine, Clarithromycine

Alcool

Tabac

Millepertuis

Antiépileptiques :

carbamazépine

phénobarbital

phénytoïne

Anti-infectieux :

rifampicine

grisefuline

Page 57: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

7 Précaution si index thérapeutique étroitPrécaution si index thérapeutique étroit AVK, Digoxine, Théophylline,

anticonvulsivants, sulfamides hypoglycémiants, Lithium

Dosage plasmatique parfois possible à 5 fois la 1/2 vie (c'est-à-dire à

l'état d'équilibre)

Recherche surtout un surdosage - attention non valable

si hypoalbuminémie

Page 58: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

8 Préférer les médicaments à demi-vie Préférer les médicaments à demi-vie courte (sauf cas particulier) :courte (sauf cas particulier) :

BZD, IRS, Sulfamides hypoglycémiants…

9 Penser à des horaires faciles à Penser à des horaires faciles à mémoriser :mémoriser :

Monoprise le matin

10 Penser à la présentation :Penser à la présentation : éviter les gouttes, les médicaments inhalés, les suppositoires, les demi- comprimés

Page 59: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

11 Ne prescrire que des thérapeutiques Ne prescrire que des thérapeutiques validéesvalidées Eviter "proposé dans", "utilisé

comme" Viser l'amélioration de la qualité de

vie en tenant compte de l'espérance de vie

Si polymédication, principe de hiérarchisation : classer les médicaments du plus utile au moins utile

Page 60: La  personne  âgée  malade

ELEMENTS POUR HIERARCHISERELEMENTS POUR HIERARCHISERLES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSESLES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES

HAUT NIVEAUDE PRIORITE

BAS NIVEAUDE PRIORITE

Indication Etablie et validée Douteuse

Dg chez patient Certain Mal documenté

Effet clinique Important Modeste

Effet qualitéde vie

Important Faible

Profilde tolérance

Bon Médiocre

Interactionsmédicamenteuses

Sans Nombreuses

Selon Belmin 2003

Page 61: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

12 Réévaluer régulièrement tous les traitementsRéévaluer régulièrement tous les traitements Déprescrire rapidement si événement aigu

d'évolution favorable Rechercher les tableaux spécifiques

Baisse de la TA : réduire antihypertenseurs, psychotropes, nitrés

Apparition d'une roue dentée : arrêt neuroleptiques, sauf indication formelle

Apparition d'une incontinence : arrêt alphabloquants, réduire diurétiques

Apparition d'une anémie ferriprive : arrêt Aspirine et AINS, sauf indication formelle

Apparition d'une confusion : arrêt anticholinergiques, sauf indication formelle

Page 62: La  personne  âgée  malade

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

13 Réévaluer régulièrement tous les Réévaluer régulièrement tous les traitementstraitements

SurveillanceSurveillance

ECG si antiarythmiques

K, créat, Na si diurétiques

Glycémie si hypoglycémiants

TSH si amiodarone

Créat, K si IEC, Sartan

NF, plaquettes si AVK, Aspirine, Héparine

Page 63: La  personne  âgée  malade

CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTIONCRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION

1 Les antécédents du maladie sont notés dans le dossier médical.

2 La présence de la maladie en cours figure dans le dossier médical.

3 Les effets adverses des traitements antérieurs sont mentionnés dans le dossier médical.

4 Les médicaments réellement consommés, y compris l'automédication, sont notés.

Page 64: La  personne  âgée  malade

CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTIONCRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION

5 Le poids du malade est noté dans le dossier.

6 L'état d'hydratation est noté dans le dossier.

7 L'état de nutrition est noté dans le dossier.

8 La fonction rénale est évaluée grâce à la clairance de la créatinine.

Page 65: La  personne  âgée  malade

CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTIONCRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION

9 L'hypotension artérielle orthostatique est recherchée

LorsqueLorsque

10 Les médicaments avec même principe actif, de même classe thérapeutique, ou avec propriétés pharmacologiques, sont néanmoins prescrits ; la raison en figure dans le dossier.

11 Lorsqu'un médicament a priori contre-indiqué compte tenu de l'état clinique est néanmoins prescrit ; la raison en figure dans le dossier.

12 Les médicaments dont l'efficacité reste à établir (propose dans, utilise dans ou comme) sont évités.