La personne âgée malade
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La personne âgée malade
PARTICULARITESPARTICULARITES
SEMIOLOGIQUES,SEMIOLOGIQUES,
PSYCHOLOGIQUESPSYCHOLOGIQUES
etet
THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES
Bloc C Mars 2009 R. Gonthier
INTRODUCTIONINTRODUCTION
La Gériatrie est la spécialitéspécialité qui prend en charge la personne âgée malade (> 75, voire 80 ans).
La démarche médicale traditionnelle centrée sur la maladie est insuffisante. Elle doit être complétée par une approche fonctionnelle approche fonctionnelle qui intègre les notions d'adaptation fonctionnelle, de capacités restantes, de palliation et d'accompagnement.
L'étape thérapeutique doit aller au-delà du au-delà du concept limité de la guérisonconcept limité de la guérison pour déboucher vers une médecine adaptative.
INTRODUCTIONINTRODUCTION
La prise en charge globale basée sur l'évaluation multicritèreévaluation multicritère avec une mise en place d'un programme médicosocial personnalisé des soins, se traduit par une réduction de la mortalité, une amélioration de l'état fonctionnel et de la satisfaction des patients âgés.
Il existe une dimension éthiquedimension éthique dans les soins en Gériatrie, résultat d'un compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est faisable (utilité, bénéfice réel en regard avec l'espérance de vie), entre ce qui est raisonnable et ce qui ne l'est plus (juste soin).
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEMODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUESDES SYNDROMES GERIATRIQUES
Facteur de risque
Linéaire
Maladie débutante
Maladie avérée
Phénotype clinique JAGS 2007
MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEMODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUESDES SYNDROMES GERIATRIQUES
B Concentrique
Facteur de risque A Facteur de risque C
Facteur de risque B
Phénotype clinique
Facteur de risque D
JAGS 2007
MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEMODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES GERIATRIQUESDES SYNDROMES GERIATRIQUES
C Interactif et Concentrique
Facteur de risque A
Facteur de risque CFacteur de risque B
Phénotype clinique
Facteur de risque D
Effet synergique
JAGS 2007
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
Effet du vieillissement physiologiqueEffet du vieillissement physiologique Diminution des réserves fonctionnelles
ne conduisant pas à une situation d'insuffisance de l'organe
Réduction des capacités d'adaptation de l'individu âgé (sur le plan psychologique surtout)
Conséquence "palpable" du vieillissement
Modification du sommeil, réduction de la filtration glomérulaire, baisse des performances mnésiques
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
Effet de la polypathologieEffet de la polypathologie La prévalence des maladies chroniques
augmente avec l'âge Par exposition plus longue à certains facteurs de
risque La conséquence est la polypathologie
avec : Intrication des pathologies (priorité à avoir) Fragilisation des grandes fonctions avec
polysubcarences (ex : Vit D) Modulation provoquée par l'environnement :
isolement, manque de ressources… Implication psychique secondaire : crise de la
vieillesse, dépression…
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
Effet de la polypathologieEffet de la polypathologie Des pathologies très prévalentes sont
souvent traitées par d'autres spécialités
Bronchopneumopathie, infarctus, ACIFA, arthrose, diabète
Inversement, des pathologies ne sont pas revendiquées
Etat grabataire, escarres, chutes à répétition, désorientation, cachexie, iatropathologie
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
Loi de la réduction des réserves fonctionnelles
3 états fonctionnels schématiques3 états fonctionnels schématiques Sujet en forme (fit) Sujet fragile (frail) avec baisse des
réserves sous l'action du vieillissement et des maladies chroniques
Sujet malade (sick) en perte d'autonomie
3 ETATS FONCTIONNELS SCHEMATIQUES3 ETATS FONCTIONNELS SCHEMATIQUES
Modalité
de vieillissement
Modification
structurelle
Réserves
fonctionnelles
Réussi
et usuel +/-
"Frail" + +
Pathologique
avec
autonomie réduite
+ + +
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
Etat intermédiaire prémorbide : la fragilitéEtat intermédiaire prémorbide : la fragilité
En situation d'équilibre précaire face au stress
Susceptible de décompensation brutale souvent en cascade
Accessible à des actions de prévention (marche, nutrition…)
Repérable par une évaluation (force musculaire, réserve nutritionnelle…)
SCHEMA DE LA FRAGILITE :SCHEMA DE LA FRAGILITE :SYSTEME MULTIPLE D'INTER RELATIONSYSTEME MULTIPLE D'INTER RELATION
Maladie chroniqueMaladie chronique Vieillissement VieillissementBaisse
des réserves physiologiques
Facteurs Equilibre précairemodulateurs :- Sociofamiliaux - Economiques Maladie
aiguë- Habitudes de vie
Stress Traumatisme
DécompensationHandicap
Aggravation en cascade
LIEN ENTRE FACTEURS DE RISQUESLIEN ENTRE FACTEURS DE RISQUESET SYNDROME GERIATRIQUEET SYNDROME GERIATRIQUE
SHARED
RISK
FACTORS
GERIATRIC SYNDROMES
Incontinence
Falls
Pressure Ulcers
Delirium
Functional Decline
FRAILTY
POOR OUTCOMES
Disability-Dependence
Nursing Home
Death
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
L'impact des affections aiguës est particulierL'impact des affections aiguës est particulier
Car risque permanent de rupturerupture d'un équilibre fragile.
Le danger du phénomène dit "des cascades""des cascades" défini comme le déséquilibre de déficiences latentes par réaction d'une fonction sur l'autre provoquant des aggravations mutuelles et des décompensations en série.
Certaines fonctions sont particulièrement impliquéesfonctions sont particulièrement impliquées : la fonction corticale (confusion, dépression), sous-corticale (régression psychomotrice), la fonction cardiaque, la fonction rénale (déshydratation).
Le phénomène des cascades est gravegrave et nécessite une attitude préventive permanente.
LA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUELA PERSONNE AGEE MALADE : TERRAIN SPECIFIQUE
Facteurs impliqués dans la Facteurs impliqués dans la décompensationdécompensation
(1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon)(1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon)
1 Vieillissement proprement dit
2 Affections chroniques surajoutées
3 Facteurs précipitants aigus la plupart curables
Pathologie aiguë, iatrogénie, stress psychologique
LOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLESLOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLES
Décompensation : 1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon
PHENOMENE DES CASCADESPHENOMENE DES CASCADES
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
PARTICULARITES SEMIOLOGIQUESPARTICULARITES SEMIOLOGIQUES
La polypathologie complique la démarche La polypathologie complique la démarche diagnostiquediagnostique
Signes banaux et communs à plusieurs maladies (baisse EG, désorientation..)
Signes fonctionnels mal exprimés ou banalisés
Plainte parfois inexistante par tolérance et résignation du patient à la souffrance
Polyfactorialité des facteurs aigus décompensants
Ne pas s'arrêter à la découverte d'un diagnostic unique, car "un train en cache toujours au moins 2 autres"
ENTITE ETIOLOGIE SYMPTOMESPATHOGENIES
Syndrome 1
Connue Connue Connue, mais variable dans la présentation
Ensemble de signes caractéristiques
Inconnue Ensemble de signes caractéristiquesInconnue
ConnueInconnue
Maladie
Syndrome 2
Ensemble de signes caractéristiquesInconnueConnue
Syndrome 3
Expression unique
Multiple facteur étiologique
Interaction des mécanismes
pathogéniques
Syndromegériatrique
JAGS 2007
(Angor)
(Confusion hypoth)
(Psoriasis)
(SEP)
(Anorexie)
EXEMPLES DE MALADIES COURANTESEXEMPLES DE MALADIES COURANTESDONT LA PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGEDONT LA PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGE
Corpus de Gériatrie
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Abord de la personne âgée par le Abord de la personne âgée par le clinicienclinicien L'acceptation de la lenteur du sujet âgé
Questions courtes, simples, bien articulées Se placer bien en face
L'aspect général de la présentation Valide # Grabataire Marche à petits pas, boiterie Regard, faciès tristes …
Le handicap pour le consultant L'hypoacousie, la baisse de l'acuité visuelle Les troubles cognitifs
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Abord de la personne âgée par le clinicienAbord de la personne âgée par le clinicien La présence d'une personne de l'entourage est
nécessaire pour compléter l'anamnèse Distinguer l'aidant naturel d'un aidant professionnel
(conjoint, fille) Réserver un temps seul à seul avec la personne
âgée La personne de confiance (Loi du 4 mars 2002) peut
assister aux entretiens médicaux pour l'aider dans ses décisions (désignation faite par écrit).
L'entourage peut interférer sur le soin Par son impossibilité à reconnaître la maladie
invalidante (démence) Par un sentiment de culpabilité Par un défaitisme
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire : 3 éléments prioritairesInterrogatoire : 3 éléments prioritaires Préciser la raison réelle de l'hospitalisation Dépister et analyser la douleur Relever les médicaments réellement pris
Aspect extérieur et peauAspect extérieur et peau Négligence vestimentaire, manque de propreté,
cachexie… Examiner les points de pression (sacrum, talon) Le pli cutané souvent synonyme d'atrophie des
tissus sous-cutanés (et non de déshydratation) A noter : les taches rubis, les verrues
séborrhéiques, le purpura, les pseudo cicatrices stellaires
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Système cardiovasculaireSystème cardiovasculaire Souffle systolique éjectionnel par athérome
sigmoïdien peu sténosant clangor de B2
Existence d'une IA -> pathologique
Œdème : tenir compte de l'atrophie de la peau, de la sédentarité, de vasodilatateurs
Pouls périphériques : abolis 30 % des cas par l'artériosclérose (index systolique > 1 au doppler) ; le temps de recoloration du talon en décubitus doit être inférieur à 15 sec.
L'ECG : trouble de conduction axe gauche avec hémibloc, HVG modérée, P amplitude réduite, extrasystolie auriculaire et ventriculaire
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Système pulmonaireSystème pulmonaire La cyphose dorsale réduit l'ampliation
thoracique.
La fermeture précoce des bronchioles distales -> baisse vésiculaire lors de l'expiration.
La présence des crépitants en fin d'inspiration au 1/3 inférieur : pas forcément pathologique.
La radio pulmonaire est d'interprétation difficile.
La gazométrie : discrète hypoxie PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 stable (38 à 42 mmHg)
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Système digestif et génito-urinaireSystème digestif et génito-urinaire L'édentation est fréquente : atrophie gingivale,
sécheresse par baisse du débit salivaire. Le bord inférieur du foie : difficile à palper en raison
de la cyphose dorsale. La paroi abdominale est distendue et atone (atrophie
de la musculature). L'aorte abdominale pulsative => vérification
échographique de l'absence d'anévrysme. Le TR évalue le tonus sphinctérien et dépiste les
lésions anorectales et le fécalome. Le TV à un seul doigt quantifie l'atrophie vaginale et
l'importance d'un prolapsus. L'ASP et le bladder scan dépistent une rétention
urinaire, un fécalome, une lithiase.
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Système neurologiqueSystème neurologique La réduction de la force musculaire
Le tremblement fin prédominant aux extrémités lors du maintien d'attitude
Les réflexes ostéotendineux parfois vifs
L'hypertonie oppositionnelle lors de la mobilisation (anxiété post chute)
La réduction de la sensibilité au diapason, à la distalité des MI
Le nauséeux aboli
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUEPARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Appareil locomoteur et piedsAppareil locomoteur et pieds RéductionRéduction de la taille par affaissement des
disques intervertébraux (camptocormie) RéductionRéduction de la souplesse lombaire ( indice
de Schober) LimitationLimitation des amplitudes articulaires des
membres par amyotrophie Trouble de l'appui plantaireTrouble de l'appui plantaire : hallux valgus,
orteils en griffes, pieds plats, zone de conflit avec la chaussure (hyperkératose, durillons)
OnglesOngles épaissis, cassants, douloureux à la pression (incarnés)
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE
Elle complète l'examenElle complète l'examen clinique de base. Elle viseElle vise à dépister une déficience associée
(comorbidité) pour mettre en place des mesures de prévention.
Elle est souvent appeléeElle est souvent appelée "Evaluation Gériatrique Standardisée" (EGS) lors de l'utilisation d'outils spécifiques.
En plus d'une déficience sensorielleEn plus d'une déficience sensorielle, elle évalue le maintien de l'équilibre, les fonctions supérieures, l'état thymique, l'équilibre nutritionnel, l'autonomie fonctionnelle, l'insertion sociale.
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE
Analyse des déficiences auditives et visuellesAnalyse des déficiences auditives et visuelles Presbyacousie de l'oreille interne dès 50 ans
Vérifier l'absence de bouchon de cérumen Audiogramme nécessaire
Presbytie traduit un déficit d'accommodation pour la vision de près
Analyse de l'équilibre et de la marcheAnalyse de l'équilibre et de la marche Test de la station unipodale Le get-up and go test chronométré
Analyse des fonctions supérieuresAnalyse des fonctions supérieures Surtout si plainte mnésique Le Mini Mental State Examination (MMS)
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE
Analyse de la thymieAnalyse de la thymie Crise de la vieillesse provoquée par la retraite, le
veuvage, la perte d'autonomie et l'approche de la mort Ecoute de l'histoire familiale pour décoder les conflits
familiaux Recherche d'un état dépressif par échelle de dépression :
Geriatric Depression Scale (GDS)
Analyse de l'état nutritionnelAnalyse de l'état nutritionnel Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est un outil de
dépistage. Les marqueurs cliniques : calcul du Body Mass Index
(BMI), la circonférence du mollet pour la masse maigre (N > 30 cm), le pli tricipital (> 6 mm chez l'homme, > 10 mm chez la femme), le dosage de l'albumine et de la préalbumine en l'absence de syndrome inflammatoire
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIREEVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE
Analyse de l'autonomie fonctionnelleAnalyse de l'autonomie fonctionnelle ADL (Activity of Daily Living) : appréciation de la capacité à
réaliser les actes de base IADL (Instrumental Activity of Daily Living) : appréciation des
8 activités instrumentales
Analyse du statut social et de l'insertion familialeAnalyse du statut social et de l'insertion familiale Le degré d'isolement L'autonomie financière Le cadre de vie L'opinion de l'entourage professionnel
Analyse de la continence urinaireAnalyse de la continence urinaire La dysurie : difficulté d'émettre les urines La pollakiurie : miction anormalement fréquente La miction impérieuse Les fuites : écoulement involontaire L'existence d'un résidu post-mictionnel
EXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUESEXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES
PrivilégierPrivilégier les examens peu invasifs et les moins contraignants possibles
PrendrePrendre en compte lors d'un bilan la lenteur de récupération et la fatigue
EviterEviter des prises de sang répétées par besoin de sécurité ou de curiosité scientifique (anémie par spoliation)
SavoirSavoir que la sensibilité de certains tests évolue avec l'âge
TenirTenir compte de l'excellente spécificité de certains tests (bandelette urinaire, VS basse, CRP basse, BNP basse...)
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
PARTICULARITES PSYCHOLOGIQUESPARTICULARITES PSYCHOLOGIQUES
La maladieLa maladie est souvent la prise de conscience du vieillissement Déni jusque là => Crise.
L'événementL'événement déstabilise un équilibre précaire et crée une anxiété parfois intense par :
Atteinte de l'image de soi : blessure narcissique
Prise de conscience de finitude : proximité de la mort
Le sujet âgéLe sujet âgé adopte des conduites réactionnelles :
Le désinvestissement et la régression La recherche de maternage et de sécurité L'installation et le refuge dans la maladie
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUEPARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE
La prise en chargeLa prise en charge repose sur les principes d'une médecine adaptative où le maintien de l'autonomie fonctionnelle et la qualité de vie sont un objectif dominant.
La dimension relationnelleLa dimension relationnelle s'avère indispensable Etat d'esprit qui consiste à mettre l'accent sur ce qui
fonctionne (et non sur les déficits) Capacité à renvoyer au sujet âgé une image positive
de sa condition pour améliorer la perception de son image
La qualité de la relationLa qualité de la relation dépend de l'image que le soignant a lui-même du vieillissement
Attitude négativiste expose à des comportements extrêmes, soit de rejet, soit de maternage excessif
Attitude positive permet de lutter contre le fatalisme
PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUEPARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE
L'applicationL'application des recommandationsdes recommandations (HAS, consensus) ne peut se faire qu'après un regard critique
Pas d'étude au delà de 80 ans Comorbidités essentielles à connaître pour la
démarche thérapeutique
L'approche sélectiveL'approche sélective est nécessaire : choix du traitement le plus efficace en graduant les priorités.
L'approche du soinL'approche du soin qui tient compte de l'absence de guérison est capitale : analgésie, soin de confort, accompagnement.
PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUEPARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE
L'acceptationL'acceptation de l'inefficacité thérapeutique :de l'inefficacité thérapeutique : déprescription, pas d'acharnement thérapeutique, refus de soin.
L'apprentissageL'apprentissage des posologies gériatriques. La prescriptionLa prescription doit obtenir l'adhérence du
patient et de son entourage. Le plan de soinLe plan de soin va au delà des médicaments :va au delà des médicaments :
rééducation, mise en place des aides professionnelles.
La mise en placeLa mise en place d'un calendrier de suivid'un calendrier de suivi réaliste (critères de suivi, vigilance vis-à-vis des manifestations nouvelles).
MODELE DE PREVENTIONMODELE DE PREVENTIONDU SUJET AGE FRAGILEDU SUJET AGE FRAGILE
ApprocheApproche multifactorielle et intégrative
ComposéComposé de facteurs non indépendants
ChoixChoix de facteurs basé sur la notion de prévalence et de qualité de vie
Maintien de l'autonomie : Ex : Entretien de la marche
Maintien de bonnes relations avec autrui : Ex : Compensation des pertes sensorielles
Mesure d'hygiène : Ex : Pratique vaccinale, soin de bouche…
PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESPRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESd'après la littérature scientifiqued'après la littérature scientifique
Les vaccinationsLes vaccinations Vaccination antigrippale annuelle sans limite d'âge Vaccination pneumococcique / 5 ans Rappel tous les 10 ans contre le tétanos et la
poliomyélite
Les chutes : à adapter en fonction de l'état de Les chutes : à adapter en fonction de l'état de santésanté Amélioration de l'éclairage, de la sécurité et de
l'environnement Soins des pieds Vérification des médicaments Rééducation, aide à la marche…
PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESPRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES
La dénutritionLa dénutrition Surveillance régulière du poids = élément
fondamental
Si dénutrition à domicile : favoriser l'implication des familles, lutte contre l'isolement, portage des repas, compléments alimentaires
Hygiène buccodentaire
La démenceLa démence Diagnostic précoce permettant une prise en charge
adaptée au stade évolutif de la maladie
Mise en place des traitements symptomatiques et formation des familles et de l'aidant naturel
PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESPRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES
Le repérage de la perte d'autonomieLe repérage de la perte d'autonomie Bienfait pleitrope de l'activité physique (même sur
le cognitif)
Compensation des IADL dans la prévention de la iatrogénie (observance) et de la maltraitance
Stade tardif = problématique des troubles de la déglutition
L'incontinence urinaireL'incontinence urinaire Recherche d'un résidu et d'une infection
Calendrier mictionnel - rééducation
Se méfier des anticholinergiques et alphabloquants
Modèle physiopathologique
Terrain spécifique chez le malade âgé
Particularités sémiologiques
Particularités de l'examen clinique
Evaluation spécifique complémentaire : EGS
Particularités psychologiques
Particularités d'une prise en charge gériatrique
Particularités de la prescription médicamenteuse
CONTEXTE DE PRESCRIPTIONCONTEXTE DE PRESCRIPTION
Relation médecin / malade modifiée par Relation médecin / malade modifiée par Augmentation du délai d'efficacité d'un traitement
Oublis bénins, non intentionnels
Pudeur à aborder les vrais problèmes
Hypochondrie fréquente (isolement)
Troubles visuels
Hypoacousie
Pathologie dégénérative cérébrale
Fausses croyances
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
1 Connaître tous les médicaments Connaître tous les médicaments prescritsprescrits
Notion de plusieurs prescripteurs
Rechercher l'automédication
Faire adhérer le patient à l'idée d'une coordination
Education, surtout si utilisation chronique de plus de 3 médicaments
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
2 Connaître le poids du patient pour Connaître le poids du patient pour l'ajustement des posologiesl'ajustement des posologies
3 Connaître la fonction rénale par estimation Connaître la fonction rénale par estimation selon la formule de Cockcroftselon la formule de Cockcroft
(140 - âge) X Poids kg
Cl créat (ml/min) = X Créatininémie (mcmol/l)
= 1,23 pour l'homme
= 1,04 pour la femme
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
4 Rechercher une hypotension Rechercher une hypotension orthostatiqueorthostatique Prise de la tension et du pouls debout - couché Tenir compte d'un élargissement important de
la différentielle (trouble de la compliance exposant à l'ischémie coronaire)
5 Evaluation de la capacité à prendre seul Evaluation de la capacité à prendre seul son traitementson traitement Analyse IADL et niveau de compréhension Utilisation d'un semainier - aide par une
infirmière ou par un membre de l'entourage
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
6 Eviter une interaction dangereuseEviter une interaction dangereuse Connaître les médicaments inducteurs ou
inhibiteurs enzymatiques grâce au Vidal
Ne pas prescrire 2 médicaments de la même classe (sauf cas particulier)
2 BZD, 2 bêtabloquants, 2 thiazidiques, 2 AINS...
Ne pas prescrire 2 médicaments avec effets pharmacosimilaires (sauf cas particulier)
IEC - Sartan, Aspirine - AINS…
EX DE PRINCIPES ACTIFS A RISQUE INTERACTIFEX DE PRINCIPES ACTIFS A RISQUE INTERACTIFADAPTATION VIDALADAPTATION VIDAL
PRINCIPES ACTIFS INHIBITEURS INDUCTEURS
Théophylline Clozapine
Fluvoxamine Enoxacine
AVK
Flécaïne - propafénone Thioridazine
IRS Quinidine
Ergot de seigle Amiodarone, dipyramide BZD Cisapride Opioïdes fentanyl, méthadone Statine
Jus pamplemousse Amidorone Calcium bloquant Antifongiques azolés : fluconozole, miconazole Macrolides : Josacine Erythromycine, Clarithromycine
Alcool
Tabac
Millepertuis
Antiépileptiques :
carbamazépine
phénobarbital
phénytoïne
Anti-infectieux :
rifampicine
grisefuline
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
7 Précaution si index thérapeutique étroitPrécaution si index thérapeutique étroit AVK, Digoxine, Théophylline,
anticonvulsivants, sulfamides hypoglycémiants, Lithium
Dosage plasmatique parfois possible à 5 fois la 1/2 vie (c'est-à-dire à
l'état d'équilibre)
Recherche surtout un surdosage - attention non valable
si hypoalbuminémie
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
8 Préférer les médicaments à demi-vie Préférer les médicaments à demi-vie courte (sauf cas particulier) :courte (sauf cas particulier) :
BZD, IRS, Sulfamides hypoglycémiants…
9 Penser à des horaires faciles à Penser à des horaires faciles à mémoriser :mémoriser :
Monoprise le matin
10 Penser à la présentation :Penser à la présentation : éviter les gouttes, les médicaments inhalés, les suppositoires, les demi- comprimés
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
11 Ne prescrire que des thérapeutiques Ne prescrire que des thérapeutiques validéesvalidées Eviter "proposé dans", "utilisé
comme" Viser l'amélioration de la qualité de
vie en tenant compte de l'espérance de vie
Si polymédication, principe de hiérarchisation : classer les médicaments du plus utile au moins utile
ELEMENTS POUR HIERARCHISERELEMENTS POUR HIERARCHISERLES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSESLES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES
HAUT NIVEAUDE PRIORITE
BAS NIVEAUDE PRIORITE
Indication Etablie et validée Douteuse
Dg chez patient Certain Mal documenté
Effet clinique Important Modeste
Effet qualitéde vie
Important Faible
Profilde tolérance
Bon Médiocre
Interactionsmédicamenteuses
Sans Nombreuses
Selon Belmin 2003
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
12 Réévaluer régulièrement tous les traitementsRéévaluer régulièrement tous les traitements Déprescrire rapidement si événement aigu
d'évolution favorable Rechercher les tableaux spécifiques
Baisse de la TA : réduire antihypertenseurs, psychotropes, nitrés
Apparition d'une roue dentée : arrêt neuroleptiques, sauf indication formelle
Apparition d'une incontinence : arrêt alphabloquants, réduire diurétiques
Apparition d'une anémie ferriprive : arrêt Aspirine et AINS, sauf indication formelle
Apparition d'une confusion : arrêt anticholinergiques, sauf indication formelle
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
13 Réévaluer régulièrement tous les Réévaluer régulièrement tous les traitementstraitements
SurveillanceSurveillance
ECG si antiarythmiques
K, créat, Na si diurétiques
Glycémie si hypoglycémiants
TSH si amiodarone
Créat, K si IEC, Sartan
NF, plaquettes si AVK, Aspirine, Héparine
CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTIONCRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION
1 Les antécédents du maladie sont notés dans le dossier médical.
2 La présence de la maladie en cours figure dans le dossier médical.
3 Les effets adverses des traitements antérieurs sont mentionnés dans le dossier médical.
4 Les médicaments réellement consommés, y compris l'automédication, sont notés.
CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTIONCRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION
5 Le poids du malade est noté dans le dossier.
6 L'état d'hydratation est noté dans le dossier.
7 L'état de nutrition est noté dans le dossier.
8 La fonction rénale est évaluée grâce à la clairance de la créatinine.
CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTIONCRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION
9 L'hypotension artérielle orthostatique est recherchée
LorsqueLorsque
10 Les médicaments avec même principe actif, de même classe thérapeutique, ou avec propriétés pharmacologiques, sont néanmoins prescrits ; la raison en figure dans le dossier.
11 Lorsqu'un médicament a priori contre-indiqué compte tenu de l'état clinique est néanmoins prescrit ; la raison en figure dans le dossier.
12 Les médicaments dont l'efficacité reste à établir (propose dans, utilise dans ou comme) sont évités.