Difficulté thérapeutique liée à la personne âgée…

Dr Aurélie TERMINETJournée PEC personne âgée aux

urgences, Narbonnes

Relation entre l'âge du patient et l’incidence des effets secondaires

Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n°2, 145

Smith & McQueen HurwitzKlein et al. - Male Klein et al. - FemaleSeidl et al. Levy et al.

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% de patients

Relation entre le nombre de médicaments et l’incidence des

effets secondaires

1

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Nbre de médicaments

% de patients

Smith et al. Williamson & Chopin Kellaway & McCrae

Sujet âgé absorption gastrique

Modification volume de distributionÉlimination

hépatique

Élimination rénale

Fragilité neurologique, SNA, vessie

Polypathologie polymédication

Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée…

hypoalbuminémie

Pharmacocinétique

pharmacodynamie

Fragilité, polypathologie

• Difficulté diagnostique• Polypathologie : intrication pathologie

chronique et aigue• Polymédication : intéractions

médicamenteuses• Trouble déglutition• Adhésion, observance (nb, galénique,

conditionnement)• Automédication

« Toute symptomatologiechez le sujet âgédoit faire évoquer

une cause médicamenteuse »

(malaise, chute, confusion, vomissements…)

Sujet âgé absorption gastrique

Modification volume de distributionÉlimination

hépatique

Élimination rénale

Fragilité neurologique, SNA, vessie

Polypathologie polymédication

Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée…

hypoalbuminémie

Pharmacocinétique

pharmacodynamie

Absorption

• Diminution vitesse vidange gastrique

• Augmentation PH gastrique

• Retard résorption

• Diminution motilité gastrique

→ absorption ralentie et augmentation biodisponibilité

Exemple des IPP

• Selon les études, jusqu’à 70%de prescriptions non conformes

• Non indications : – Prévention ulcère peptique sous AINS sans

FDR– Prévention ulcère peptique sous

anticoagulant ou corticothérapie– Prévention secondaire d’un UGD– Anémie sans symptôme digestif

CAPP-info n°51.oct 2008

Effets indésirables IPP• Diarrhée, infection GI (CD)• Confusion, agitation hallucination SA• Fracture ostéoporotique (diminution absorption

CA…)• Pneumopathies communautaires (↑ pH favorisant

colonisation estomac et cavité buccale)• Inhibition cyt2C19 : ↑ taux médicaments

métabolisés par ce cyt (coumadine, phénytoine, citalopram, valium..)

• Diminution absorption méd pH acide dépendant (itraconazole, digoxine..)

• Diminution absorption vit B12, L thyroxine

Modification volume distribution

• Diminution surface corporelle• Diminution eau libre• Augmentation masse grasse

→ augmentation du vol distribution molécules lipophiles : accumulation, relargage prolongé (paroxétine, codéine et opiacés, benzodiazépine, amiodarone..)

→ diminution vol distribution molécules hydrophiles : surdosage (digoxine, aspirine, aminosides…)

Benzodiazépines à demi-vie courte

hypoalbuminémie

• Augmentation fraction libre des médicaments : toxicité

• Médicaments fortement liés à l’albumine:– Antidépresseurs tricycliques– AINS– AVK– Sulfamides hypoglycémiants– Fibrates– phénytoine

Élimination hépatique

• Diminution du métabolisme hépatique

• Diminution clairance hépatique

→ diminution action cyt P450

augmentation biodisponibilité du médicament et de sa toxicité

Molécules inductrices enzymatiques

• Rifampicine

• Antiépileptiques

• OH

→ diminution effet médicament métabolisé par cyt p 450 et augmentation des métabolites toxiques

Molécules inhibitrices enzymatiques

• Macrolides

• Allopurinol

• Quinidine

• IMAO

→ augmentation effet thérapeutique

Molécules métabolisées par cyt P450 :

Classes de médicaments métabolisées par le CYP3A4

Molécules métabolisées par le CYP3A4

Benzodiazépines Alprazolam, midazolam, diazépam, triazolam

Antiarythmiques Amiodarone, quinidine, lidocaine

Inhibiteurs de l’HMG CoA-Réductase simvastatine, lovastatine, atorvastatine

Antibiotiques Erythromycine, clarythromycine, rifampicine,

Inhibiteurs calciques Diltiazem, vérapamil, amlodipine, nifédipine, bépridil

Anticancéreux Isofosfamide, imatinib, vinblastine, étoposide

Antiprotéases Saquinavir, indinavir, nelfinavir, amprénavir

immunosuppresseurs Ciclosporine, tacrolimus, rapamycine dexaméthasone, prednisolone

Opiacés Ethylmorphine, méthadone

Hormones Estradiol, éthynyl estradiol

Élimination rénale

• Diminution filtration glomérulaire

• Diminution sécrétion et réabsorption tubulaire

• Diminution flux sanguin rénal

→ augmentation de la demi-vie diminution de la clairance plasmatique des médicaments à élimination rénale

Fonction rénale et âge

Médicaments à forte élimination rénale

• Digoxine, • Sulfamides hypoglycémiants, • Béta Bloquants,• Fluoroquinolones, • Aminosides, • Fluoxétine, • Morphine

→ Adapter la posologie à la fonction rénale

Sujet âgé absorption gastrique

Modification volume de distributionÉlimination

hépatique

Élimination rénale

Fragilité neurologique, SNA, vessie

Polypathologie polymédication

Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée…

hypoalbuminémie

Pharmacocinétique

pharmacodynamie

Fragilité

• Pharmacodynamie = variation du nb de récepteurs d’un médicament, ou de l’effet au niveau du récepteur ou de l’effecteur…

• Sensibilité cérébrale aux neuroleptiques

• Sensibilité vésicale aux anticholinergiques

• Sensibilité SNA aux antihypertenseurs

DOULEUR SUJET ÂGÉ

Traitement de la douleur

• Principes généraux : – Traitement étiologique, selon les mécanismes :

* Nociceptive

* Neuropathique

* Psychogène– Voie d’administration simple:

* Orale, Sub-linguale

* Percutanée, Sous-cutanée– Débuter par de petites doses pour titration

• Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques :* Antalgiques* Co-analgésiques

• Prévenir la résurgence de la douleur :* Entredoses ou Interdoses +++

• Prévenir les effets secondaires:* Constipation et Rétention Urinaire* Somnolence et Confusion

• Réévaluer la réponse au traitement• Traiter l’Anxiété et la Dépression

DOULEUR PAR EXCÈS NOCICEPTION

Pallier I

• Paracétamol 4g/j max..bonne tolérance, synergie avec dérivés morphinique. Surdosage AVK.

• Acupan 20mg IV ou IM jusqu’à 120mg/j..demi-vie 4-5h. effet anticholinergique particulièrement chez SA car affections chroniques prédisposantes ( tr cognitifs, maladie CV, HBP, constipation, glaucome, tr marche…)

Effet anticholinergique

• Soif, Hyperthermie• Mydriase, flou visuel• Troubles du comportement, Délire,

Hallucinations• Rétention urinaire• Iléus intestinal• Faiblesse musculaire, instabilité, vertiges,

tremblements• Tachycardie, arythmie

Pallier II

• Chlohydrate de Tramadol : dose maxi 400 mg/j, non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères…risque tr neuropsy, convulsions, vomissements, vertiges, malaise, constipation.

Débuter par doses faibles (37,5mg), attention chez patient vasculaire

Équivalence 100mg tramadol = 10mg morphine

• Codéine 10 à 50mg, en association avec paracétamol…agoniste-antagoniste morphinique (buprénorphine), constipation, vomissements, sédation, dépresseur respiratoire, convulsions..

Peu utilisés en gériatrie

Équivalence 30mg codéine = 3mg morphine

Pallier III

• Chlorydrate de morphine. titration 0,03mg/kg/4h IV

morphine sous cutané = PO/2

morphine IV = PO/3

• Sulfate de morphine.LI ou LP. Oramorph 10mg/5ml (1,25mg/gte)

• Oxycodone

• Hydromorphone (sophidone) rapport 7,5

• Fentanyl transdermique, métabolisé par cyt P450, métabolites inactifs, pas excrétion rénale, augmentation demi-vie chez SA (>30h), augmentation Cmax si fièvre

Équivalence patch 12µg = 30mg morphine PO• Fentanyl orale

Équivalence 10mg morphine = 100µg fentanyl orale

Co-analgésiques• CORTICOIDES

- Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j

- Douleurs par compression ou infiltration d’organe,

- Si occlusion tumorale jusqu’à 3 mg/kg/j pendant 3 jours

• AINS :

- Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ans

- Risque digestif x 9 si ATCD d’Ulcère

- Majoration Insuffisance Rénale, ins hépatique

• MYORELAXANTS

- Sédatifs, aux doses efficaces

• ANTISPASMODIQUES

M.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRED’OXYGENE ET DE PROTOXYDE

D’AZOTE : KALINOX*• MODE D’ACTION :

- Action centrale sur les récepteurs morphiniques

- Effet obtenu après 3 min d’inhalation et maintenu en plateau

- Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l’arrêt de l’inhalation

• EFFET THERAPEUTIQUE

- Effet antalgique de surface

- Effet anxiolytique• Action équivalente à 10 mg de Morphine SC + 5mg

hypnovel

Indications kalinox

• ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE

(< 60 min) :

- Pansements d’escarres, d’ulcères ou de brûlures

- Sondage vésical difficile

- Extraction de fécalome

- Toilette chez patients rétractés

- Ponctions veineuses ou artérielles difficiles

- Ponctions et biopsies

- Soins dentaires

• Effets secondaires- Nausées, Vomissements

- Ébriété, hilarité

- Paresthésies des extrémités et des lèvres

- Ressenti désagréable (mais importante

sensibilité inter-individuelle)

• Contre-indications- Bulle emphysème- HTIC- Distension gazeuse abdominale

DOULEUR NEUROPATHIQUE

Anti-épileptiques

• Lyrica

• Neurontin

• Rivotril

• Tegretol

Doses progressives, adaptation à la fonction rénale

Douleur d’origine psychogène

• ANXIOLYTIQUES

- SERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte

- Confusion,

- Prévient l’anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL*

= MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/mL, 50 mg/10 mL en SL, SC, IV

• ANTIDEPRESSEURS

- ISRS• APPROCHES COMPORTEMENTALES- Difficiles quand sujet non communiquant

ANTI-INFECTIEUX SUJET AGÉ

Particularités

• L’hôte :

- Fragilité (immunodépression, malnutrition)

- Polypathologie

- ATBth antérieures

- Dispositifs médicaux invasifs

- Lieu de vie, écologie

• Fièvre est absente dans 20 à 30 % des cas.• Manifestations aspécifiques : chutes, troubles du

comportement, ralentissement psychomoteur, anorexie ou faiblesse générale, décompensation d’organe.

• Complications : déshydratation, MTE, escarre, dénutrition, chute , infections nosocomiales

→ Retard diagnostic

• 2 attitudes pratiques : 1. Evoquer la possibilité d’une infection débutante ou en

cours devant toute manifestation clinique atypique ou inhabituelle chez SA.

2. Recourir rapidement aux examens paracliniques.

• Les bactéries• Résistances bactériennes :

– E. Coli : 40 - 50 % de AAC-R, 8 % de FQ-R

– Staph aureus : 60 - 50 % méthi-R

– Entérocoque : 10-15 % ampi-R

– Pneumocoque : Amoxicilline : 25% de sensibilité diminuée, 2 % de resistance, Macrolides : 45% de résistance, Quinolones : 2% de résistance, Cefotaxime : pas de résistance

• Flore peu différente de celle du sujet plus jeune :

– Urines : prédominance des bacilles à Gram négatif

– Septicémies : prédominance des bacilles à Gram négatif

– Poumons : prédominance du pneumocoque

– Infections digestives : prédominance des bacilles à Gram négatif et des anaérobies

– Infections cutanées : colonisations?

• utilisation ATB :

- Tous antibiotiques :

– Potentialisation des AVK

– Absorption diminuée par pansements gastriques

- Aminosides : majoration néphrotoxicité

- Rifampicine : induction enzymatique

• Tous : candidoses, clostridium• Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs

abdominales, diarrhées, allergie, adaptation fonction rénale

• Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses, bonne diffusion sauf os, spectre large

• Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++), intéractions méd, hépatotoxicité

Effets secondaires des ATB

• Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT, épilepsie, adaptation fonction rénale, résistances.

• Aminosides : toxicité rénale et auditive, bactéricidie

• Glycopeptides : toxicité rénale et auditive, taux sériques

• Cotrimoxazole : carence en folates, allergies cutanées. bonne diffusion

Facteurs mauvais pronostic• Cliniques

– Fièvre ≥ 39°C

– Hypotension < 70 mmHg, Tachycardie ≥ 120

– Marbrures

– Tachypnée

– Frissons, sueurs abondantes

– Oligurie +++, déshydratation

– Retard au diagnostic• Paracliniques

– Leucocytose ≥ 20 000, CRP ≥ 150

– CIVD

Utilisation des anti-infectieux en gériatrie

• Diminution des doses (masse maigre)• Évaluation de la fonction rénale,

ralentissement ou diminution du métabolisme hépatique : taux sériques élevés et durée d’action plus longue

• Voie PO à privilégier (absorption non modifiée); voies IM et SC utiles

• Durée ATBth identique• Amox-ac clav, C3G, métronidazole,

aminosides

Exposition aux ATB en Europe

PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

• Association de plusieurs médicaments anti-hypertenseurs (risque d’hypotension orthostatique, d’insuffisance rénale) ou d’un anti-hypertenseur et d’un dérivé nitré (risque majeur d'hypotension orthostatique).

• Association d'AINS et d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou de diurétiques (insuffisance rénale grave chez le sujet âgé).

• Association de diurétiques hypokaliémiants ou d’anti-arythmiques avec des laxatifs eux-mêmes souvent pris en automédication (risque accru de déplétion potassique sévère avec trouble du rythme cardiaque).

• Association de plusieurs psychotropes ou de psychotropes et d’anti-hypertenseurs (risque de chute).

• Association d’anti-vitamine K et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (accidents hémorragiques).

Principes généraux de prescription • Choix médicament : ayant le moins d’effets

secondaires et d’interactions, ayant la marge de sécurité la plus large, ayant la demi-vie la plus courte, le plus simple à prendre (1 prise/j si possible), ayant la voie d’administration et la forme galénique la plus adaptée aux handicaps du patient, adapter à la fonction rénale.

• Eviter le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, qui contiennent le même principe actif ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l'effet thérapeutique recherché

Conclusion :

• Fragilité du SA

• Privilégier les traitements antalgiques pallier I ou traitements locaux

• ATB large spectre, peu effet secondaire

• Adaptation fonction rénale

• Interactions médicamenteuses

• Dose minimale efficace