Cancer du sein de la Cancer du sein de la femme âgéefemme âgée

22èmeème journée d’actualités en gynécologie et journée d’actualités en gynécologie et obstétriqueobstétrique

Samedi 11 septembre 2010Samedi 11 septembre 2010Service du Pr BoubliService du Pr Boubli

Dr Le Dû RenaudDr Le Dû Renaud

Cancer du sein de la femme Cancer du sein de la femme âgéeâgée

ProblProblèème me ddéémographiquemographique

EspEspéérance de vierance de vie

Une femme qui a atteint 75 ans a 11,9 annUne femme qui a atteint 75 ans a 11,9 annéées es àà vivre en moyenne vivre en moyenne

Une femme de 85 ans a 7 annUne femme de 85 ans a 7 annéées es àà vivre vivre

Si le cancer du sein va être la cause de Si le cancer du sein va être la cause de mortalitmortalité é  de 73% des femmes atteintes entre de 73% des femmes atteintes entre 50 et 54 ans, il ne sera plus responsable que 50 et 54 ans, il ne sera plus responsable que de de 29% des d29% des dééccèès des femmes de 85 ans s des femmes de 85 ans et pluset plus

National Center for Health Statistics 1999

Epidémiologie cancer sein de Epidémiologie cancer sein de la femme de plus de 70 ansla femme de plus de 70 ans

Plus de 25000 cas par an en FrancePlus de 25000 cas par an en France Incidence pour 100.000 femmes:Incidence pour 100.000 femmes:

- de 55 à 59 ans: 182- de 55 à 59 ans: 182

- de 60 à 64 ans: 211- de 60 à 64 ans: 211

- de 65 à 69 ans: 220- de 65 à 69 ans: 220

- de 70 à 74 ans:- de 70 à 74 ans:232232

- de 75 et plus: - de 75 et plus: 220220

Dépistage cancer sein après Dépistage cancer sein après 69 ans69 ans

Arguments favorables : Arguments favorables : - incidence augmente avec âge- incidence augmente avec âge - vitesse croissance faible- vitesse croissance faible - détection mammographique ++- détection mammographique ++ - diminution mortalité ++- diminution mortalité ++

Arguments contre :Arguments contre : - co-morbidité- co-morbidité - coût dépistage- coût dépistage - participation faible- participation faible

Histologie et âgeHistologie et âge

Pas de différence fondamentale en Pas de différence fondamentale en fonction de l ’âgefonction de l ’âge

Les tumeurs sont parfois Les tumeurs sont parfois de grade de grade inférieurinférieur à celles des patientes plus à celles des patientes plus jeunesjeunes

Plus de tumeurs avec récepteurs Plus de tumeurs avec récepteurs hormonaux positifshormonaux positifs, , Diab SG JNCI 2000; 92: 550-556

QUEL TRAITEMENT ?QUEL TRAITEMENT ? CHIRURGIE ?CHIRURGIE ?

CHIMIOTHERAPIE ?CHIMIOTHERAPIE ?

• RADIOTHERAPIE ?RADIOTHERAPIE ?

• HORMONOTHERAPIE ?HORMONOTHERAPIE ?

• ABSTENTION ?ABSTENTION ?

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Mortalité de la chirurgie du sein > 75 ans:Mortalité de la chirurgie du sein > 75 ans: 0.3% à 1.5%0.3% à 1.5%

Morbidité 3 à 20 %Morbidité 3 à 20 % Curage +++Curage +++ GSGS

Bénéfices attendusBénéfices attendus PsychologiquePsychologique Extension localeExtension locale guérisonguérison

Mastectomie ?Mastectomie ?

Ttt de référence initialement: simple,Ttt de référence initialement: simple,rapide et considéré comme suffisant évitant la RTXrapide et considéré comme suffisant évitant la RTX

Le désir de conservation mammaire reste élevé Le désir de conservation mammaire reste élevé (Grube et al, Am JSurg 2001): (Grube et al, Am JSurg 2001): 70% souhaitaient 70% souhaitaient un traitement conservateurun traitement conservateur, lorsque le choix , lorsque le choix leur était donné. leur était donné. Qualité de vie meilleure chez Qualité de vie meilleure chez les patientes >70 ans avec Tumles patientes >70 ans avec Tum vs Mast vs Mast ( de ( de Haes et al, Eur J Cancer 2003)Haes et al, Eur J Cancer 2003)

TUMORECTOMIE + GSTUMORECTOMIE + GS

MastectomieMastectomie

Tumeur déjà évoluée sur le plan localTumeur déjà évoluée sur le plan local Patientes fragiles sous Patientes fragiles sous anesthésie anesthésie

localelocale Faible complication de la chirurgie vs Faible complication de la chirurgie vs

complications généralescomplications générales CI RadiothérapieCI Radiothérapie

Peut-on traiter par Peut-on traiter par hormonothérapiehormonothérapie seule, sans opérer?seule, sans opérer?

Essais randomisés: chirurgie Essais randomisés: chirurgie vs tamoxifènevs tamoxifène

Etudes Suivi chirurgie tamoxifène

St Georges Rec. locales décès

6 ans N = 100 44% 28

N = 100 56% 33

Nottingham Rec. locales décès

12 ans N = 65 38% 46

N = 66 81% 45

CRC Rec. locales décès

12,3 ans N = 223 21% 21%

N = 223 46% 28%

Métaanalyse: Tamoxifène+ Métaanalyse: Tamoxifène+ Chirurgie versus Chirurgie versus Tamoxifène seulTamoxifène seul

Métaanalyse de 7 essais randomisés:Métaanalyse de 7 essais randomisés: Survie globale: HR = 0,98 (IC: 0,74-Survie globale: HR = 0,98 (IC: 0,74-

1,30)1,30) Survie sans rechute: HR = 0,65 (IC: Survie sans rechute: HR = 0,65 (IC:

0,53-0,81)0,53-0,81)

Le tamoxifène ne doit pas être utilisé Le tamoxifène ne doit pas être utilisé seul ++seul ++

Hind D, Br J Cancer, 2007

Tamoxifène ou inhibiteurs de Tamoxifène ou inhibiteurs de l’aromatasel’aromatase

Tenir compte des effets indésirables Tenir compte des effets indésirables attendus:attendus:

Tamoxifène: phlébite, cancer de Tamoxifène: phlébite, cancer de l’endomètrel’endomètre

Inhibiteurs de l’aromatase: arthralgies, Inhibiteurs de l’aromatase: arthralgies, myalgies, fractures ostéoporotiquesmyalgies, fractures ostéoporotiques

RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE

Taux de récidives Taux de récidives locorégionales (RLR) locorégionales (RLR)

RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE

8727 patientes > 70 ans ( med= 77 8727 patientes > 70 ans ( med= 77 ans)ans)

Chirurgie conservatriceChirurgie conservatrice T1N0 RE+T1N0 RE+

DIMINUTION DIMINUTION du taux de récidive du taux de récidive locale à 5 ans (p<0.001) 5% à 1%locale à 5 ans (p<0.001) 5% à 1%Smith B JNCI 2006 38: 681-90

RADIOTHERAPIERADIOTHERAPIE

Complications:Complications: CardiaquesCardiaques PulmonairesPulmonaires

Protocoles adaptésProtocoles adaptés

Très peu d’intérêt en cas de mastectomieTrès peu d’intérêt en cas de mastectomie

Radiothérapie si espérance de vie > 8 ansRadiothérapie si espérance de vie > 8 ans

Chimiothérapie, traitement adjuvant et âge > 70

• Pas de données dans les méta-analyses

• Consensus St Gallen :– N + « Elderly »: si RE -, RP - :

chimiothérapie– N - « Elderly »: si risque intermédiaire :

tamox chimio, si haut risque et RE -, RP - : chimio

• Augmentation nette de la morbidité après 65 ans

Reconstruction mammaireReconstruction mammaire

Madame B…, Madame B…, 76 ans76 ans

Pas d’antécédentPas d’antécédent

Vit en coupleVit en couple

Reconstruction mammaireReconstruction mammaire

Problèmes psychologiques Problèmes psychologiques et âge et âge

Le sein reste pour les femmes âgées un Le sein reste pour les femmes âgées un organe symbole de la féminitéorgane symbole de la féminité

Il est faux de croire qu ’une mastectomie Il est faux de croire qu ’une mastectomie sera plus facile à accepter chez une sera plus facile à accepter chez une femme âgéefemme âgée

certaines femmes âgées vont tester le certaines femmes âgées vont tester le désir de soin du médecin à leur égard: désir de soin du médecin à leur égard: « Pense-t-il que cela en vaut encore la « Pense-t-il que cela en vaut encore la peine? »peine? »

Cancer sein femme de + 75 ansCancer sein femme de + 75 ans Traitement classique, selon état général et Traitement classique, selon état général et

pathologie associéepathologie associée Chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie, Chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie,

chimiothérapiechimiothérapie

Bilan d’extension et pré-thérapeutique: Bilan d’extension et pré-thérapeutique: MEDECIN GENERALISTE + GERIATREMEDECIN GENERALISTE + GERIATRE

mais ne pas oublier …….mais ne pas oublier …….

Conclusion Conclusion

Cela !!! ……Cela !!! ……

Ou cela !!!!Ou cela !!!!