L’AVANT PIED,

PATHOLOGIES EN PRATIQUE

COURANTE

Dr. Julien Synave

Clinique de l’Europe

BIOMECANIQUE / STATIQUE GLOBALE

DEFORMATIONS OSSEUSES DOULOUREUSES

TRAITEMENTS RECENTS ET EVOLUTION

SYNDROMES CANALAIRES NEUROLOGIQUES

ORTHESE / CHAUSSURE / SEMELLES

PIED = arrière pied, medio pied, avant pied

harmonie = équilibre entre les trois compartiments

structure déformable “ tout terrain “

Système 3D rotation / torsion

stabilité = équilibrage transversal et propulsion directionnelle

le pied humain est unique et le plus sophistiqué du monde

animal

Si déséquilibre : hyperpressions et désordre stato-dynamique

chaque pied = pathologie différente : 3 modes ,instabilité

(frontale, horizontale), déformation, arthrosique (surcharge

des contraintes propulsives)

Le pied normal dans 75% = carré / creux inf.stade II / axé

dans le troisième rayon / poids du corps 50/50% talon et avant

pied

Angle d’attaque du pas le plus favorable = rendement

propulsif maximal

Globalement : avant pied et sésamoïdes le plus à plat

possible avec léger varus

attaque par le bord latéral

propulsion finale du bord medial avec

opposition facile de la première colonne

LES METATARSALGIES Douleurs les plus fréquentes, pour 80% la femme de plus de 50 ans Trouble de l’appui antérieur = excès de contraintes d’appui = souffrance cutanée, hyperkératose, griffes orteils Toujours rechercher une composante mécanique M1 supporte le double de la charge des métatarsiens lateraux, modification de l’équilibre = douleurs Examen = podoscope ++ marche / statique / plante pied / DG = douleur + hyperkératose + dysharmonie de longueur

LES DIFFERENTS TYPES DE SURCHARGE METATARSIENNE Toutes les têtes = pied équin ( creux direct ) Têtes moyennes = 50% des cas, avant pied rond, insuffisance premier rayon, HV De la première tête = pied creux interne, HR De la cinquième tête = pied supinateur sévère

SYNDROME DU DEUXIEME RAYON

avant pied grec, M2 long

étirement puis rupture de la plaque palmaire en appui

luxation en flexion dorsale de P1

abaissement en boutonnière de tête de M2

griffe verticale irréductible et HV secondaire

MALADIE DE FREIBERG

jeune = ostéochondrite tête M2 / épiphysite croissance

adulte = nécrose avasculaire / fracture de fatigue

PATHOLOGIE DES PETITS ORTEILS

Griffes : réductibles / irréductibles / luxation MTP

Proximale IPP durillon dorsal

Distale IPD durillon pulpaire

Mixtes

La griffe st physiologique à la marche; pathologique ssi

permanente + conflit douloureux

cors dorsaux / pulpaires

Cinquième orteil : Bunionette / quintus varus

Interdigitale : œil de perdrix (4ieme espace, tête de P1 du 5)

ETIOLOGIES PRINCIPALES DES GRIFFES

Chaussure de ville +++

par déficit fonctionnel des interosseux dorsaux =

griffe spontanée qui se décompense si trouble

statiques ou conflits

Pied creux ++ augments si cause neuro et hypertonie

des longs fléchisseurs

Post traumatique de la jambe, syndrome des loges,

séquelles neuros

PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES

PERIPHERIQUES

NEVRALGIE DE MORTON

Brûlure électrique / brutal / vif / impossibilité de marcher ++

75% le troisième espace

Renflement nerf collatéral par conflit dans le tunnel ou

Bandelette inter métatarsienne

Troubles statiques / avant pied rond creux indirect

DG clinique / aide IRM / Echo

NERF TIBIAL POSTERIEUR

Zone de compressions postérieure mais SF antérieurs +++ avant pied

Tibial post. = canal tarsien / rare ++ / pied tres plat valgus / extrinsèque

intrinsèque kyste

Branches du tibial post. = n.plantaire latéral (plante du pied)

n.plantaire médial (aponévrose ADD de l’hallux,

jogging++)

n.moteur ABD du cinq (face interne plantaire du

calcanéum)

Douleurs mal définies / face plantaire avant pied et irradiation orteils / à la

marche++ / brûlures crampes

EMG +++

Traitement actuel de l’hallux valgus Chirurgie classique ? Mini-invasive ? Percutanée?

Ambulatoire?

L’hallux valgus Déformation tridimensionnelle

Métatarsus varus de M1 + valgus de P1 + pronation

Luxation des sésamoides et subluxation de P1

RX

Incidence dorso-plantaire de face en charge

angle M1P1 (< 10°)

angle M1M2 (< 10°)

position des sésamoïdes, exostose, arthrose MP

Formule métatarsienne

Orientation de la surface articulaire +++

Incongruence articulaire

<10°

<10°

La formule métatarsienne

Longueur respective des métatarsiens

M1=M2 ou M2 >M1 de 2-3 mm

M2>M3 4mm

M3>M4 6mm

M4>M5 12mm

0 4 6 12

0 4 6

12

Position des sésamoïdes

Incidence de Walter-Müller en décharge

Importance de la luxation des sésamoïdes

Arche métatarsienne

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Retentissement sur les orteils latéraux

Déviation des orteils griffe des orteils ; synd 2è rayon

Métatarsalgies ?

Syndrome 2 ème rayon Avant pied rond

Avant-pied rond Syndrome du 2ème rayon

Evolution en 4 stades

auto-aggravation

Stade 1 : H.V. débutant et isolé

Stade 2 : Accalmie temporaire mais la déformation continue à évoluer

auto-aggravation

Stade 3 : syndrome du 2èmes rayon Griffe du 2ème orteil

Stade 4 : déformation de tout l’avant-pied

HV : les causes

Congénital : 75% : rôle de l’hyperlaxité Sexe : femme 90% Morphotype égyptien Chaussage haut et pointu

grec carré égyptien

hallux valgus arthrosique

Traitement conservateur ou arthrodèse Parfois non visible sur les radiographies

But de la chirurgie

Principes de base

La chirurgie doit toujours

être globale

Chirurgie fle et non pas

esthétique

Le résultat inversement

proportionnel aux

déformations

Stade 2 +++

Chirurgie « classique »

Larges voies d’abord

Ostéotomie M1 + P1

Arthrolyse externe MTP

Ostéotomies rayons latéraux (weil)

Orteils en griffe

Ostéotomie de M1

SCARF

Ostéotomie de P1

Varisation

Raccourcissement

Dérotation

Fixation

Vis ou agrafe

Les ostéotomies métatarsiennes (Weil)

le raccourcissement du métatarsien

permet la décompression longitudinale

Enraidissement parfois important

Les ostéotomies métatarsiennes

Associées à une ostéotomie de Scarf de

façon à rétablir une courbe métatarsienne

harmonieuse

Coup de vent latéral par excès de longueur des métatarsiens

chirurgie mini-invasive

Mêmes principes

Ostéotomies M1 + P1

Arthrolyse externe

Résultats anatomiques ++

Suites post opératoires ++

ostéotomie en chevron

.

guide de coupe

fixation par vis miniaturiséé

Ostéotomie de P1

Varisation

Dérotation

Raccourcissement

Vis miniaturisée

Chirurgie mini invasive : Résultat rx

Limites :

M1M2 < 18

M1P1 < 40

La chirurgie per cutanée

L’arthroscopie du genou

La chirurgie per cutanée

Nouveau concept

On ne rétablit pas

l’anatomie parfaite

Agression minimum

Pas d’ostéosynthèse

Suites rapides +++

Ambulatoire

COMMENT ?

Instruments de base

Matériel spécifique

fluoroscope

Mêmes procédures que

la chirurgie

conventionnelle.

procédures

Micro incisions cutanées

gestes osseux

gestes sur les parties molles

Exostosectomie

Reverdin-

Isham

Ostéotomie de M1

Ostéotomie de M1

Ostéotomie de M1

Ostéotomie de P1

Ostéotomie de P1

Ténotomie de l’adducteur

45°

Ostéotomie métatarsiens latéraux (weil )

Ostéotomie métatarsienne percutanée

orteil en griffe = royaume du percutané

griffe d’orteil souple

ténotomie des tendons extenseurs

Griffe d’orteil fixée

Ténotomie tendon fléchisseur

Ostéotomie de flexion P1

Condylectomie T1 +- P2

Le pansement ++++

Assure le maintient de

la réduction

C’est une

ostéosynthèse !!!

Soins post opératoires simplifiés

Résultat rx J+45

Résultat morphologique J+45

Chirurgie percutanée exclusive

• Chirurgie de première intention

• Hallux valgus congénital (congruent)

• M1 M2 < 16°

• Déformation réductible, non arthrosique, M1P1 < 30°

10-15% des cas

Consolidation radiologique longue

La tendance actuelle

chirurgie percutanée

déformation modérée

La tendance actuelle

Chirurgie « hybride »

1er rayon : chirurgie « classique » mais avec

ouverture réduite (mini-invasif)

Reste (arthrolyse, ostéotomie P1, gestes associés

rayons latéraux et orteils griffe) : chirurgie per cutanée

Chirurgie ambulatoire ?

Chirurgie ambulatoire

Arguments socio-économiques

Demande croissante des patients (média)

Risque : banaliser l’acte chirurgical

Impératif : gérer la douleur +++

Percutané +- chirurgie hybride

Consultation pré-anesthésique ++++

Clef du succès de la

chirurgie ambulatoire

Gestion de la douleur

Protocole anesthésique opératoire

1- Une anesthésie Locorégionale : bloc sciatique poplité

– pose de cathéter

– Induction par mépivacaïne (1% à1.5%) ,

2- En fonction de la qualité du bloc et de la psychologie

du patient, complétée si besoin par:

– une analgésie avec sufentanyl

– narcose au propofol

Protocole antalgique post opératoire 1

Analgésie loco-régionale avec

Injection unique

1- Après récupération sensitive et motrice du sciatique,

avant ablation cathéter,

Injection avec Ropivacaïne à 0,75 mg /ml (8 à 10 ml).

2- Donne une analgésie prolongé de 8 à 12 heures

Nécessite une prise de Tramadol systématique le premier soir postopératoire + ains + glace + pied surélevé

Après récupération sensitive et motrice du sciatique

Conservation du cathéter pour branchement :

Infuseur au débit de 5ml/h

Ropivacaïne à 0.75mg/ml

Ablation du cathéter au 2° jour :

En début d’après midi pour permettre la levée du

bloc analgésique avant la nuit

Et adaptation du traitement antalgique à la levée du

bloc.

Protocole antalgique 2 Analgésie loco-régionale avec Infuseur AL

Bloc sciatique poplité +- infuseur

à J1, 70% des patients ont une EVA <1 Série prospective Chu de Bordeaux sur un an

(Congrès Arcachon chirurgie mini invasive du pied 06-07)

INFORMATION DU PATIENT

Information orale et remise d’un document : consignes et éducation du patient pour le préparer aux suites opératoires et à son retour à domicile :

Sur le pansement et les précautions à prendre

La mobilisation

La douleur post opératoire et son évaluation

Son traitement antalgique Les adjuvants : glace, position de la jambe au repos L’analgésie locorégionale : ses effets , ses conséquences, les

précautions, la gestion de l’infuseur

Suivi médical post op

Téléphone infirmière « douleur »

Médecin traitant