Cas clinique n°1 pied diabétique

FMC SABLE 06-04-2010

Monsieur Ma R vous consulte car il a une plaie de pied depuis 2 mois qu’il essaie de traiter tout seul mais sans succès !

Histoire de la plaie :

- il y a deux mois suite à une marche apparition d’une phlyctène au niveau de l’hallux à droite,

- le patient ne s’est pas inquiété puisqu’il n’avait pas mal

- il ne vous a pas consulté

- il a fait lui-même les soins locaux :

- désinfection à la bétadine

- badigeonnage à l’éosine

- compresse sèche

- il vous consulte aujourd’hui car la plaie ne guérit pas voire même à tendance à s’agrandir.

- il craint une surinfection car il est diabétique !

Antécédents

- obésité, éthylisme chronique

- diabète de type 2 diagnostiqué il y a 2 ans sur un bilan biologique traité par metformine 1000 2/j

- HTA diagnostiquée il y a 10 ans

- Dyslipidémie,

- Fond d’œil normal

- pas d’information sur une éventuelle néphropathie

- pas de bilan cardiovasculaire récent.

Traitements

- Metformine : 1000 2/j

- Alpress 5 mg : 1/j; Wytens 10/25 : 1/j; Exforge 5/160 1/j

- Tahor 20 : 1/j

Que recherchez vous à l’examen clinique ?- Signes inflammatoires locaux

- Écoulement purulent

- Réflexes ostéotendineux rotuliens, achilléens

- Test au monofilament sur 10 sites

- Test au diapason

- Surface de la plaie

- Test au stylet

- Souffle vasculaire

- Pouls périphériques

- Dysesthésies tactiles

- Amyotrophie des interosseux

- Un avant pied rond

- Hyperkératose

- Mycoses

Résultats

- Absence d’écoulement purulent, pas de signes inflammatoires (éosine!)

- palesthésie : 2/8 à droite, 6/8 à gauche

- monofilament : 0/10

- pouls pédieux et tibiaux post perçus

- pas de souffle vasculaire

- surface de la plaie : 25 * 22 mm

- pas de contact osseux

- hyperkératose péri lésionnelle

- avant pied rond

Pied neuropathique

QCM 1 - Quels examens complémentaires demandez vous ?

- a - CRP

- b - NFS

- c - Bilan hépatique

- d - HbA1c

- e - Créatininémie

- f - Écouvillonnage de la plaie

- g - Prélèvement à l’aiguille

- h - Échographie hépatique

- i - Radio de pied

- j - Échographie du pied

- k - Echodoppler artériel des membres inférieurs

- l - Mesures de TcpO2

- m - IRM du pied

Réponses:

a, b, c, d, e, i

Résultats:

- HbA1c = 5,7 %

- Créatininémie 86 µmol/l

- GB : 4,53 giga/l, 55,6 % polynucléaires neutrophiles

- VGM = 101 fl

- radio de pied centrée sur l’hallux à droite

QCM 2 - Comment qualifiez vous cette plaie ?

- a - mal perforant plantaire superficiel

- b - plaie neuropathique pure

- c - ostéite compliquant un mal perforant plantaire

- d - plaie secondaire à un conflit pied/chaussure

- e - plaie chronique infectée chez un patient diabétique

- f - plaie mixte chez un diabétique

- g - artérite stade IV

Plusieurs réponses possibles

Réponses:

a, b, d

QCM 3 - Quelle est votre prescription ?- a - mise à l’insuline

- b - hospitalisation

- c - soins infirmiers quotidiens

- d - soins infirmiers un jour sur deux

- e - antibiothérapie orale

- f - tulle gras

- g - nettoyage au dakin

- h - nettoyage à l’eau savonneuse

- i - nettoyage à l’eau stérile

- j - détersion enzymatique de la plaie (élase)

- k - détersion mécanique au bistouri

- l - interface découpée au dimensions de la plaie

- m - pansement absorbant

- n - autre chose ?

Réponse: d, h, i, k, l, n (rappel tétanique, pied en décharge)

Évolution

3 semaines plus tard....

14 *18 mm

Évolution

2 mois plus tard....

4 *6 mm

Évolution

3 mois plus tard....

QCM 4 - Comment éviter les récidives ?

- a - consultation de podologie

- b - prescription pour des soins de pédicurie 4 fois par an

- c - prescription pour des soins de pédicurie 6 fois par an

- d - hygiène des pieds

- e - équilibre glycémique

- f - équilibre tensionnel

- g - arrêt alcool

- h - activité physique régulière

- i - semelles de décharge

- j - chaussures orthopédiques

- k - examen quotidien des pieds

- l - consultation à la moindre alerte

Réponse:

a, c, d, e, f, g, h, i , j, k , l