Rappel anatomique du Ligament Collatéral Médialet Point d’Angle Postéro Médial (PAPM)

Ligament CollatéralMédial (LCM) =- Frein passif en valgusdu genou.- Composé de 2faisceaux:Superficiel et profond quiest plus court et moinsrésistant.- Le faisceau profond estrelié au ménisque

Point d’Angle PostéroMédial est composé dufaisceau profond duLCM, du ligament obliquepostérieur, des insertionstendineuses du musclesemi-membraneux, de lacorne postérieure duménisque médial, dumuscle gastrocnémienmédial et en avant desmuscles de la patte oie.

Le point d’angle concoure à lastabilisation active et passive dugenou dans les 3 plans, notammentà la stabilité rotatoire.

Entorse du genou = multitudes de lésionsisolées ou syndrome lésionnel

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3 entités: formations périphériques médiales (LCM), latérales (LCL) et pivot central (LCA et LCP)

Rappel anatomique du Ligament Collatérallatéral et Point d’Angle Postéro Latéral (PAPL)

Lésions du pivot central :ligament croisé antérieur

Lésions ligamentaires du planexterne

Lésions ligamentaires duplan interne

Ligament CollatéralLatéral (LCL)s’insère en haut surla tubérosité ducondyle externe dufémur et en bas surla partie postéro-externe de la fibula.

Point d'anglepostéro-latéral estcomposé :Du poplité, duigament poplitéoblique, du ligamentfabellofibulaire,ligament poplitéarqué, de la cornepostérieure duménisque externe,du gastrocnémienet du biceps fémoral.

On admet actuellement qu'il n'y a pas defaisceaux réellement distincts mais unemultitude de fibres de longueurs différentesdont la mise en tension varie selon le degréde flexion du genou.- La vascularisation relativement pauvre duLCA (par comparaison au LCP) expliqueraitsa faible capacité de cicatrisation.- Avant la rupture, le LCA subit unedéformation plastique qui se traduit par unallongement du ligament (5 à 10 mm) et unealtération de ses propriétés mécaniques.

La connaissance de l’anatomie est fondamentale, avec ce point d’angle postérieur, lemécanisme du traumatisme et l’examen clinique précis sont les bases menant au diagnosticpermettant de proposer en urgences le traitement le plus adapté.

Physiopathologie des lésions ligamentaires du planinterne

- Mécanisme lésionnel: valgus-rotation externe ducompartiment médial.

- Ce mécanisme entraîne une déformation ligamentairepuis une rupture.

- La cicatrisation:• Saignement qui dure quelques minutes ;• Puis inflammation durant quelques jours à

quelques semaines avec l'arrivée sur le site decellules de l'inflammation (macrophages,polynucléaires, etc.) libérant des facteurs pro-inflammatoires tels que des prostaglandines, descytokines et des facteurs de croissance.

• Le remodelage dure quelques mois ou années.

Etiopathogénie des lésions ligamentaires du planexterne

Mécanisme: traumatisme en varus genou en extensionou force postérieure sur un genou fléchi, tibia en rotationexterne.

Lors de la rotation externe: ligaments croisés sedécroisent diminuant ainsi la stabilité externe du genoualors assurée par les formations périphériques externes. PAPL = élément majeur de la stabilité rotatoire dugenou.

Epidémiologie-mécanisme rupture LCAAccident sportif dans 85% des cas (football, ski, rugby,etc.).Souvent, le mécanisme a complètement échappé aupatient.Traumatismes non appuyés: - Contraction brusque du quadriceps + contraintesurajoutée: réception d'un saut, rotation tibiale interne. - Il peut s'agir d'un shoot dans le vide, d'unecontraction brutale du quadriceps.

- Chez un skieur, en déséquilibre arrière.-

Traumatismes appuyés:- Contraintes imposées au genou en rotation ou dansle plan frontal; valgus-flexion-rotation externe aveclésions du ménisque parfois associées.- Contraintes en varus plus rares: lésions LCL etPAPL, alors contemporaines de la rupture du LCA.

- Les ruptures isolées du LCA sont consécutives auxtraumatismes non appuyés, ce sont les plus fréquentes (70 %des ruptures du LCA).- Les triades antéro-internes représentent environ 25 % descas.- Les lésions antéro-externes sont rares (< 5 % des cas).

• Examen difficile au départ sur sur genou tendu etdouloureux, la mise au repos dans une attelle amovible unedizaine de jours, permet un nouvel examen.

Diagnostic clinique lésion plan interneL'examen clinique recherche :- le mécanisme et la violence du traumatisme ;- le degré d'instabilité ;- la douleur (souvent fémorale) à la mobilisation ou àla pression ;- les amplitudes articulaires ;- la présence, la localisation et l'importance d'unoedème ou d'un épanchement.- Une laxité frontale par le test de laxité en valgus

Diagnostic clinique lésion plan externeParfois incertain: examen clinique initial difficile.Tests spécifiques d'une atteinte postéro-externe :- Recherche d’une laxité en varus.- Recurvatum-test de Hughston.

Recurvatum-test de Hughston: membreinférieur soulevé par traction sur le gros orteil:varus, récurvatum et rotation externe tibiale, siaymétrique = pathologique.

Examen de la laxité en varus- Genou en extension complète: la hanche du côtéexaminé en légère abduction; une des mains del'examinateur se trouve à la face interne de lacuisse du patient et la maintient, l'autre main seplace à la face externe du segment jambier etapplique une contrainte en varus; - genou à 30-40' de flexion: on réalise la mêmemanœuvre, patient en décubitus dorsal ou assisen bout de table, jambes pendantes, avec uncoussin sous la cuisse pour aider à la détente desischio-jambiers.

Symptômes à la phase aiguë d’une lésion du LCA- Craquement (9/10) ressenti, voire entendu évocateur d'une rupturedu LCA.- Sensation de déboîtement.- Douleur d'intensité variable.- Présence d'un épanchement.- L'hémarthrose suffit à générer un flexum lié à la position antalgiquedu genou à 20 de flexion. Si flexum de caractère élastique = anse de seau méniscale luxéedans l'échancrure.

Examen clinique- Recherche d’une hémarthrose.- Test de Trillat-Lachman.- Test du ressaut: sa présence permet d'affirmer le diagnostic (95%), mais ce signe est souvent absent.- Tiroir antérieur sa présence signe la rupture du LCA.- Une laxité frontale traduit une lésion des formations médiales oulatérales associée à la rupture du LCA.

Examen :Test de Lachmann-Trillat: la mainproximale saisit l’extrémité inférieure de la cuisse, la maindistale saisit l’extrémité supérieure du tibia et les 2 mainsse mobilisent dans un mouvement de cisaillement antéro-postérieur. Ces mouvements sont recherchés en extensioncomplète et en position de déveroruillage du genou à 15°de flexion.

La recherche d’un tiroir antérieur genou fléchientre 60 et 90°: l’examinateur doit s’assurer durelachement des ischio-jambiers avec ses index puismobiliser l’extrémité supérieure du tibia vers l’avant. Un tiroirse traduit par un glissement anormal vers l’avant du tibia sousle fémur.Le tiroir doit recherché être recherché en position neutre, enrotation externe et interne.

Ce test s’effectue sur un patient en décubitus dorsal, membreinférieur relâché.Le clinicien placé sur le côté, maintient fermement la jambe etexerce au niveau du genou une force valgisante, genou enextension puis en flexion de 20°- 30°.Manœuvre effectuée dans les 3 positions de rotation de lajambe: neutre, externe et interne.Il est comparatif.

Ce test peut être effectuer jambe pendant afin d’obtenir unmeilleur relâchement musculaire.

Examen de la laxité en valgus :

Imagerie des lésions ligamentaires du planinterne

- Radiographies du genou de face et de profil:recherche lésion jonctionnelle.- Echographie peu utilisée.- Imagerie par résonance magnétique (IRM) : c’estl’examen de choix, objective œdème, indique le typede lésion, différencie étirement ou rupture.

Valeur diagnostique du test de laxité

- Toutes les laxités en varus-extension opéréesont toujours révélé des lésions ligamentairesgraves et multifocales.- Toute douleur provoquée au niveau ducompartiment externe par la mise en tension duLCL lors du test de laxité en varus-flexion dugenou traduit une atteinte de ce dernier.

Classification- Rupture isolée complète du LCA.- Rupture partielle diagnostic difficile cliniquement et à l'IRM.- Triade antéro-interne, ces lésions aggravent la laxité.- Triade antéro-postéro-externe, à opérer en urgence, donc àdépister lors de l’examen initial.

Gravité des lésions ligamentaires du planinterne

3 degrés de gravité:Entorse du 1er degré : atteinte de quelques fibresligamentaires se traduisant par une douleur à lamobilisation active ou à la mise en chargeaccompagnée localement d'un oedème modéré. Legenou est sec et stable.

Entorse du 2e degré : élongation ou rupture partielleavec diffusion intra-articulaire du saignement, unelaxité modérée du compartiment interne en valgus

Entorse du 3e degré : rupture complète du ligamentcollatéral médial avec bâillement interne importantdu genou en valgus à 30° de flexion absent enextension.

Classification des lésions ligamentaires duplan externe

Stade 1 : absence de laxité, douleur à la mise entension et à la palpation.

Stade 2 : laxité en extension < 3 mm et en flexion< 5 mm.

Stade 3 : varus > 3 mm en extension, > 5 mm enflexion.

Imagerie des lésions du LCA-

Signification du test en varus

Laxité en varus-extension = atteintemultiligamentaire grave impliquant le LCL, maissurtout le pivot central (LCA ± LCP) et le PAPL =réparation chirurgicale précoce.

Laxité en varus-flexion = atteinte du LCL maisrareté du caractère isolé de cette lésion(seulement 2 à 16 %) donc suspecter de principed’autres lésions, d'où évaluation systématiqueintégrité des autres structures ligamentaires.

Douleur au niveau du compartiment médial lorsde cette manœuvre doit faire suspecter uneatteinte du plateau tibial interne.

Imagerie lésions ligamentaires plan externe- Radiographies standards: recherchent : arrachementosseux et fracture de Segond (lésions associée duLCA), qui correspond à une fracture articulaire pararrachement de la capsule antéro-exteme (arrachementosseux de petite taille).- IRM ligament collatéral latéral bien individualisé, lalésion isolée du ligament collatéral latéral n'existe pas.

Radiographies simpleséliminent une fracture oudépistent une fracture deSegond.- L'IRM est l 'examend'imagerie le plus fiablepour le diagnostic derupture et explore lesligaments périphériques etles ménisques.

De l'autre main,placée à la facelatérale du genou, ileffectue unepression valgisantesur l'articulation touten maintenant dupouce le plateautibial latéral versl'avant. Dans cetteposition, le plateaulatéral est enposition desubluxationantérieure maximale.se déboîte.

Le membre examinéest en extension etle patient doit êtrerelâché. D'une main,l'examinateursoutient la jambetendue et porte lepied du patient enrotation interne;

Recherche d’un ressautTest de Lemaire : montre la subluxation antérieure duplateau tibial

Il suffit ensuite de fléchir doucementle genou en maintenant la pousséedu pouce vers l'avant pour sentir, etsouvent voir, le ressaut deréintégration postérieure du plateautibial latéral

Indications thérapeutique: Rupture isolée LCA

Indications thérapeutique: Triade antéro-interne(atteinte LCA + LCM + PAPM)

Indications thérapeutique: Triade antéro-externe(atteinte LCA + LCL + PAPL)

- Les lésions postéro-externes n'ont pas tendance à cicatriser spontanément.- L'alternative est la mise en décharge et l'immobilisation en attelle 45 à 60jours.

Synthèse- La rupture du LCA ne cicatrise pas spontanément.- Instabilité fonctionnelle fréquente avec des dérobements, gène àla pratique du sport, et ce d’autant plus que le patient est jeune.- La rupture non opérée s’accompagne avec le temps d’unesymptomatologie méniscale et d’une arthrose..

Traitement atteinte 1er degré

Pas d’immobilisation traitement fonctionnel.- Le traitement fonctionnel consiste à suppléer l’absencede ligament par une rééducation musculaire etproprioceptive qui permettra au genou de rester stable.- La rééducation va développer d’une part la forcemusculaire des muscles du genou et d’autre part, lefonctionnement global du genou en situation (debout, saut,course) pour améliorer l’équilibre et la stabilité du genou.

Traitement atteinte 2ème et 3ème degré

Traitement chirurgical Uniquement si rupture du pivot central.

- Laxité interne résiduelle chronique de traitementdifficile.- Raideur articulaire gênante surtout si elle limitel'extension.

Conduite thérapeutique

Immobilisation du genoudans une attelle ou uneorthèse cruromalléolaireavec appui autorisé sous couvertde béquilles: 3 à 6 semainesbloquant toute mobilité dans leplan frontal mais non la rotation.- Chez le sportif,électrostimulation, drainage,mobilisation de la rotule, trèsprécoces peuvent permettre degagner quelques jours en termesde récupération.- Traitement médicalsymptomatique, voireanticoagulant préventif sont àassocier.

Traitement fonctionnel, son but est deretrouver une fonction articulaire quotidienne laplus normale possible sans chercher à favoriserune cicatrisation en nourrice ou une protectionde la cicatrisation des structures ligamentaires.- Appui et amplitudes articulaires sont autorisésdès que la douleur et l'épanchement lepermettent.

Ligament Croisé AntérieurLigament CollatéralMédial (atteinte isolée)

Ligament Collatéral Latéral(atteinte isolée)

Indications thérapeutique: Lésionsligamentaires stades 1 et 2

Traitementorthopédique parorthèsecruromalléolaireavec appuiautorisé souscouvert debéquilles: 3 à 6semaines bloquanttoute mobilité dansle plan frontal maisnon la rotation.

Traitement chirurgical : évoluent vers unelaxité chronique, réparation chirurgicale duPAPL, dans les trois semaines.

LésionsLigamentaires

stade 3

Traitement orthopédique Si laxité importante, c'est-à-dire qu'il existe un bâillement interne en flexion mais aussien extension, il est préférable de recourir à une gouttièreplâtrée cruromalléolaire, voire cruropédieuse, en résine à20° de flexion pendant 30 j et surtout mise en décharge 45jours.- L'appui ne permet pas une cicatrisation satisfaisante duLCM, par étirement de la lésion donc mise en décharge. La mobilisation passive du genou soumet le LCM à descontraintes physiologiques qui favorisent sa cicatrisation.

- Greffe du LCA à réaliser rapidement, associer au traitementdes lésions postéro- externes accessibles.

INDICATIONS DE LA LIGAMENTOPLASTIE DE RECONSTRUCTION DU LCA CHEZL’ADULTE

Rupture du LCA

• patient sansinstabilité fonctionnelle• quel que soit son âge• n’ayant pas d’activitésportive de pivot• et n’ayant pas delésion méniscale.

• instabilité fonctionnelle• patient jeune• ayant une activitésportive de pivot(contact ou non) ouprofessionnelle à risque

• patient jeune• vu précocement• même s’il n’a paseu le temps dedévelopper uneinstabilité fonctionnelle• ayant une activitésportive de pivot• et présentant unelaxité significative

Autres situations :prendre en comptel’ensemble des critèresmentionnés ci-dessusL’élément clé de ladécision est la gênefonctionnelle (dominéepar l’instabilitéfonctionnelle)Arguments en faveurd’une reconstruction :• laxité (ressaut netassocié à une instabilitéfonctionnelle)• activité soutenuesportive de pivot etimpératifs socio-professionnels• lésion méniscaleréparable (a fortiori sielle est récente)

Reconstructionchirurgicale

avec traitementéventuel d’une lésion

méniscale

Traitementfonctionnel

suivi et informationéclairée quant au risque

d’apparition d’uneinstabilité (qui

amènerait à discuterd’une intervention)

Possiblereconstruction

chirurgicale de principe(a fortiori s’il existe une

lésion méniscaleassociée réparable)

Critères d’orientation :instabilité fonctionnelle, âge, type et niveau d’activité sportive, ancienneté de la lésion, importance de la

laxité, présence de lésions méniscales ou cartilagineuses, impératifs socioprofessionnels

Recommandations HAS

Le but de la ligamentoplastie- Stabiliser le genou: réduire lalaxité et donc supprimer la gênefonctionnelle.- Eviter évolution vers les lésionsméniscale mais les études à longterme ne permettent pas defonder l’indication opératoire surle concept de prévention del’arthrose.

Synthèserecommandations HAS- Toute lésion du LCA nenécessite pas dereconstruction chirurgicale(accord d’experts).- L’intervention chirurgicale àun stade précoce n’est pasune nécessité (Grade C).- Il semble souhaitable dedifférer l’intervention pourdiminuer les complicationsde type raideur et thromboseveineuse (grade B). La ligamentoplastie,actuellement en France,consiste en unereconstruction par autogreffepuisque les sutures du LCAsont inefficaces (grade C).Les plasties prothétiques ontmontré leur insuffisance etleur iatrogénie (Grade C).

Indication de ligamentoplatie différéeElle est fondée sur les symptômes dont le maître symptôme est l’instabilité fonctionnelle et sur des critères faisant intervenir :- l’âge; le type et le niveau d’activité sportive et professionnelle; l’ancienneté de la lésion ; l’importance de la laxité ; la présence ou non delésions associées en particulier méniscales ou cartilagineuses.