La transplantation rénale chez le diabétique

Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénaleCHU Ibn Rochd Casablanca

Casablanca, 02 février 2016

Néphrologie-HémodialyseTransplantation rénale

Mohamed Amine KHALFAOUImedaminekhalfaoui@gmail.com

Pourquoi Le Diabétique ???

Epidémiologie • En 2015, la prévalence mondiale du diabète était estimée à 9% chez

les sujets âgés de 18 ans et plus

• Aujourd’hui 1,5 M de personnes souffrent du diabète dans notre pays ( la prévalence est de 9% pour les personnes de plus de 20 ans, et dépasse les 14% pour l’age au-dela 50 ans)

• L’enquête « MaReMar »: - La MRC est présente chez 2,9% de la population adulte - La principale cause est le diabète 32,8%

• À l’échelle mondial: - Environ 10% des personnes concernées ont un diabète de type 1,

90% un diabète de type 2

Epidémiologie

Source: International Diabetes Federation

Mais …… heureusement!

La néphropathie diabétique survient chez 20% à 40% des patients diabétiques...

Transplantation pancréatique

• Le pancréas + Duodénum + 3 artères, la revascularisation du greffon pancréatique nécessite la au moins 2 de ces artères «durée d’ischémie froide de 15 heures »

• La revascularisation artérielle se fait par l’intermédiaire du greffon en « Y » sur l’axe iliaque droit, la reconstruction veineuse peut se faire soit sur l’axe veineux cave soit par l’intermédiaire d’un drainage veineux portal

• Les sécrétions exocrines: se drainent dans l’intestin par l’intermédiaire d’une anastomose entre le duodénum et l’intestin grêle. Le drainage vésical est maintenant réservé à la transplantation pancréatique isolée!

Techniques chirurgicales

Gruessner A, Sutherland DER: Pancreas transplantation in the United States (US) and Non-US as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). In Clinical Transplants 1996

Keywords

• KT: kidney transplant• DDKT: deceased donor kidney• LDKT: living donor kidney transplant• PAK: pancreas after kidney• SPK: simultaneous pancreas-kidney

Introduction • US Renal Data System (USRDS):

- 44% des IRCT suite a une néphropathie diabétique soit 50.000 patients

- Plus de 95% de tous les diabétiques sont de type 2, tandis que le type 1 ne

représentaient que 5%,

• Autres donnés :

- Les IRCT suite à une ND à travers le monde : . 16% au pays-bas . 23% en Angleterre . 66% au Singapoure

• Données alarmantes!!!,

objectif : réduire la Impact de la ND , avec les objectifs fixés par pour l'IRC dans le

programme Healthy People 2020

Place de la transplantation

• La transplantation rénale est associée à une meilleure survie par

rapport à la dialyse

• La survie chez les patients diabétiques transplantés à 12 mois

s’approche à 96% (LDKT) et 88% (DDKT)

• La transplantation pancréatique est devenue de plus en plus

maîtrisable: progrès chirurgie et de l’ immunosuppression

• La survie de la greffe pancréatique après 12 mois est de 95%

lorsqu'elle est effectuée simultanément avec le rein (SPK), et de

86% lorsqu‘elle est effectué après (PAK)- Matas, A.J.; B.L. OPTN/SRTR 2011 Annual Data Report: Kidney. Am. J. Transplant. 2013, 13, 11–46

- VanDellen, D. Mortality in diabetes: Pancreas transplantation is associated with significant survival benefit. NDT. 2013, 28, 1315–1322

Chez le diabétique de type 1

Chez le diabétique de type 1

• L'évaluation des patients diabétiques de type 1 seuls, dans un modèle de statistique complexe de Markov en 2003 :

- KT à partir d’un donneur vivant était la meilleure option thérapeutique pour ces

patients, avec 18 ans de survie gagnées

Chez le diabétique de type 1

• Entre 2000 -2007 au États-Unis:

12 000 DT1 sur la liste d'attente pour « une TR et du pancréas » ont subi une

première transplantation: 47% SPK, 29% LDKT, et 24% DDKT

• 3461 patients qui ont eu un LDKT, 807 (23%) ont reçu par la suite un pancréas, contre 77% qui n’ont pas reçu

• 5 ans après la TR (en tenant compte de facteurs de confusion), La survie de PAK était significativement meilleure que dans SPKT

• Par contre, la survie du greffon du pancréas était meilleure dans SPK que dans PAK

• Aucune différence n'a été détectée dans la survie des patients entre SPK et PAK depuis le moment où les patients PAK ont reçu leurs pancréasPoommipanit, N. Pancreas after living donor kidney versus simultaneous pancreas-kidney transplant: An analysis of the organ procurement transplant network/United Network of Organ Sharing database. Transplantation 2010, 89, 1496–.

Chez le diabétique de type 1

Chez le diabétique de type 1

Chez le diabétique de type 1

Chez le diabétique de type 1

• LDKT avec ou sans PAK et SPK sont meilleures alternatives que DDKT

• Lorsqu'un donneur vivant existe, LDKT est un excellent choix aussi bon que SPK si l'option de PAK est possible dans un bref délai

• Il ya quelques auteurs qui recommandent LDKT isolé et ensuite une évaluation pour PAK chez les patients avec un donneur vivant comme une option préférée

• NB: La greffe du pancréas a permis de revenir de nombreuses complications, la neuropathie et la néphropathie chez les diabétiques de type1

Reese, P.P.; Israni, A.K. Best option for transplant candidates with type 1 diabetes and a live kidney donor: A bird in the hand is worth two in the bush. Clin. J. Am. Nephrol. 2009, 4, 700–702.

Fioretto, P. Effects of pancreas transplantation on glomerular structure in insulin-dependent diabetic patients with their own kidneys. N. Engl. J. Med. 1993, 342, 1193–1196.

Chez le diabétique de type 2

Chez le diabétique de type 2

• Le diabétique de type 2 sans contre-indication évidente pour une TR est éligible pour LDKT

• Après une transplantation rénale, l’espérance de vie est supérieure à celle des diabétiques type 2 dialysés

• Survie similaire que les patients non diabétiques initialement, mais 5 ans après la TR le taux de survie est inférieur à celui des non-diabétiques (70% contre 93%) un excès de mortalité cardiovasculaire et infectieuses

Cosio, F.G Patient survival and cardiovascular risk after kidney transplantation: The challenge of diabetes. Am. J. Transplant. 2008, 8, 593–599.

Chez le diabétique de type 2• L’Indication de la SPK est très controversée +++

• 24 084 candidats inscrits sur la liste d'attente pour SPK aux États-Unis de 1992 à 2007 dont 7,8% étaient DT2, avec une augmentation de 3% en 1994 à 8% en 2000

• Entre 2000 et 2007 : 6756 SPK effectuées dont 8,6% étaient DT2

• La survie chez DT2 a été moins par rapport les DT1, mais l’analyse multivariée a montré que le diabète de type 2 n'a pas été un facteur de risque significatif pour la mortalité dans SPK

• Les facteurs de risque pour la mortalité chez les patients DT2 qui ont subi un SPK étaient l'âge et le durée en dialyse

Sampaio, M.S.; Kuo, H.T.; Bunnapradist, S. Outcomes of simultaneous pancreas-kidney transplantation in type 2 diabetic recipients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 1198–120

Chez le diabétique de type 2

• Les données à long terme suggèrent que la survie est similaire du greffon pancréatique indépendamment du type de diabète après stratification du risque préopératoire

• La perte du greffon pancréatique a été le rejet dans le DT1 et le décès dans le DT2

• Lorsque on compare des DT2 transplantés âgés de 18-59 ans avec un IMC de 18-30 kg / m2 , la survie était plus élevée après LDKT (87,3%), suivie par SPK (82,0%) et DDKT (75,5%)

• Dans l'ensemble la survie des patients DT2 avec SPK était supérieur à ceux subissant KT seule

Chez le diabétique de type 2

• En Novembre 2011, United Network for Organ Sharing (UNOS) a approuvé les critères d'admissibilité pour la candidature de la greffe SPK:

Les candidats SPK sont définis comme des patients

diabétiques sous insuline avec C-peptide ≤ 2 ng/mL, ou C-peptide ≥ 2 ng/mL and IMC < 28 kg/m2, pour les candidats de diabète de type 2

La transplantation préemptive

La transplantation préemptive

• Une étude américaine a comparé les quatre modalités de TR préemptive chez les patients diabétiques de type 1:

- SPK préemptive (n = 1 402) - La greffe du pancréas après préemptive LDKT (n = 389) - préemptive LDKT sans pancréas (n = 289) - préemptive DDKT (n = 112)

• Au bout de six ans, la survie des patients était excellente (91,1%, 89,4%, 84,9% et 81,2%, respectivement), significativement plus élevés avec greffe SPK ou du pancréas après LDKT qu'avec préemptive DDKT

Wiseman, A.C. The impact of pre-transplant dialysis on simultaneous pancreas-kidney versus living donor kidney transplant outcomes Nephrol. Dial. Transplant. 2013, 28, 1047–1058.

Conclusion• Le pronostic du patient diabétique en IRCT et sans la

possibilité de LDKT ou DDKT précoce est encore mauvais

• Les maladies cardiovasculaires sont la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité

• La transplantation du pancréas, soit comme un SPK ou PAK, peut améliorer la survie des patients, réduire le risque du perte du greffon rénal, et améliorer la qualité de vie

• En général, il faut favoriser une greffe de SPK lorsque les patients ne sont pas en dialyse, et LDKT / PAK si les patients sont dialysés

Merci de votre attention !