La régulation glycémique stricte ne doit pas être utilisée chez tous les malades de réanimation...
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La régulation glycémique La régulation glycémique stricte ne doit pas être stricte ne doit pas être
utilisée chez tous les utilisée chez tous les malades de réanimation malades de réanimation
médicale médicale
La régulation glycémique La régulation glycémique stricte ne doit pas être stricte ne doit pas être
utilisée chez tous les utilisée chez tous les malades de réanimation malades de réanimation
médicale médicale
M. Casez-BrasseurM. Casez-Brasseur
A. DesrumauxA. Desrumaux
DESC mai 2006DESC mai 2006
CONTROVERSE
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’insulinothérapie intensive (IIT) en réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?
• II. L’IIT en réanimation médicale
• III. Les risques de l’IIT pour tous
• IV. Les dangers de l’insuline
• V. Quelques réflexions
• VI. Que faire?
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’insulinothérapie intensive (IIT) en réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?– 1.Historique– 2.Physiopathologie– 3.Etude princeps G.Van
den Berghe 2001
• II. L’IIT en réanimation médicale
• III. Les dangers de l’IIT pour tous
• IV. Les dangers de l’insuline
• V. Quelques réflexions
• VI. Alors que faire?
1.Historique
• Hyperglycémie sévère :– Augmentation de la sécrétion des
catécholamines– Augmentation plasmatique du
cortisol et du glucagon« aggravée » par les thérapeutiques
actuelles• Évolution vers un contrôle strict
des glycémies
2.Physiopathologie
• Diminution de la toxicité glucidique (production R*)
• Effets bénéfiques directs de l’insulinothérapie:– Correction du profil lipidique– Diminution du syndrome
inflammatoire– Activation du système immunitaire– Protection du tissu myocardique
3. Etude de Van den Berghe 2001:
l’insulinothérapie intensive chez les
patients de réanimation chirurgicale
• Étude prospective, randomisée• Le contrôle strict de la glycémie
( 80-110 mg/dL) chez patients de réanimation chirurgicale diminue la mortalité de 8 à 4,6%, soit une réduction de 34% de mortalité
Les critiques de l’étude GVDB 2001 (1)
• Etude monocentrique• Pas de double aveugle• Mortalité élevée par rapport aux
scores de gravité (APACHE)• Majorité de post-op de chirurgie
cardiaque (63%)
Les critiques de l’étude GVDB 2001 (2)
• Nutrition parentérale précoce post opératoire (200-300 g glc/24h)
• La vraie ccl de l’étude: C’est le ttt de l’hyperglycémie provovoquée qui a amélioré le pronostic!
• Étude arrêtée en cours de route pour bénéfice:méfiance car exagération des résultats positifs Montori et al Randomized trials stopped early for benefit JAMA 2005
Les critiques de l’étude GVDB 2001 (3)
• EVIDENCE BASED MEDICINE, recommandation grade C
• EVIDENCE BIASED MEDICINE car malgré cela de nombreux services ont adopté l’IIT
• Consentement des patients en attendant le résultat des études randomisées multicentriques…
• Est –il licite d’extrapoler les résultats biaisés à une population différente?
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’IITen réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?
• II. L’IIT en réanimation médicale– étude G.van den
Berghe 2006– Étude de Krinsley
• III. Les dangers de l’IIT pour tous
• IV. Les dangers de l’insuline
• V. Quelques réflexions
• VI. Conclusions
767
Intensive Intensive Insulin Therapy Insulin Therapy in the Medical in the Medical ICUICU
Van Den Berghe G et Van Den Berghe G et alal
NEJM, février 2006NEJM, février 2006
- Monocentrique- Double aveugle impossible
p =0,31
• Mortalité dans le groupe “< 3 jours” : II 56/209 (26,8%) vs IC 42/224 (18,8%)
– p: 0,05 – 0,35 – 0,41 en fonction du test et des ajustements utilisés
• Contrôle glycémique:– Hypoglycémie plus fréquente (18% vs 3%)
mais moins sévère dans le groupe II
• Seuil des 3 jours? • Difficulté d’ estimer la durée
d’hospitalisation
• Pourquoi alors que la gravité est plus élevée en ICU, la réduction de la mortalité n’est pas démontrée?
• 800 patients médicaux et chirurgicaux
• Comparaison avant - après l’instauration d’un protocole d’insulinothérapie
• Pas de randomisation possible
Krinsley et al. Mayo Clin Proc. août 2004
Hypoglycémies…
•Diminution de la mortalité globale mais associée à d’autres modifications de la prise en charge initiale (VM,protéine C recombinée)
•Pas de modification dans l’incidence des complications infectieuses acquises
• Autres modifications de la PEC• Témoin de la qualité des soins
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’insulinothérapie intensive (IIT) en réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?
• II. L’IIT en réanimation médicale
• III. Les risques de l’IIT pour tous– Moritoki– DIGAMI– CREATE– Trauma crânien– En pédiatrie
• IV. Les dangers de l’insuline
• V. Quelques réflexions• VI. Alors que faire?
III. Les dangers de l’IIT pour tous:
• 1. Les effets bénéfiques de l’IIT sont différents en fonction de la population cible Moritoki et al Am J Resp Crit Care Med 2005
• 2. DNID et SCA• 3. En pédiatrie• 4.Le traumatisé crânien
1.Intensive insulin therapy in post operative intensive care unit patients
Moritoki et al Am J Resp Crit Care Med 2005
• Étude rétrospective multicentrique australienne 2000-2004
• Sélection – 1 cohorte de 783 patients comparables au
groupe IIT de l’étude de GVDB 2001 – 4 cohortes de patients 4150 post
opératoires consécutifs ventilés• Dans ces 5 cohortes calcul du NNT et
NNH à partir du risque/ bénéfice de l’étude précitée
1.Intensive insulin therapy in post operative intensive care unit patients
Moritoki et al Am J Resp Crit Care Med 2005
• La glycémie de la cohorte sélectionnée est similaire à celle du gp ttt conventionnel de GVDB 2001
• Diminution du risque de mortalité avec IIT:NNT= 102 pour éviter un mort et NNH =13 patients pour causer une hypoglycémie
• Hopital A et C : chirurgie cardiaque basse mortalité donc IIt peu utile contrairement à hopital B et D avec mortalité plus elevée NNT plus bas donc l’IIT serait intéressante
• NNH et NNT variables selon la population traitée
1.Intensive insulin therapy in post operative intensive care unit patients
Moritoki et al Am J Resp Crit Care Med 2005
2. IDM et diabète type 2: Intense metabolic control by means of insulin in
patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction( DIGAMI2): effects on
mortality and morbidity Malmberg et al. European heart Journal 2005
• N = 1253/3000 prévus• Patients avec IDM randomisés en 3 gp
– Gp 1 : contrôle glycémique aigu strict 24 h puis insulinothérapie sous cut
– Gp 2 contrôle glycémique aigu strict 24 h puis ttt conventionnel avec les memes objectis glc
– Gp 3 ttt std selon pratiques locales
• Hypoglycémie: – Gp 1 : 12.7% dont 27 % symptomatique– Gp 2 : 9.6% dont 39% symptomatique– Gp 3 : 1% dont 33% symptomatique
Pas d’intérêt sur la mortalité d’une insulinothérapie intensive pour les patients diabétiques présentant un IDM…
Maintien d’une glycémie correcte… logique chez les diabétiques…
3.Syndrome coronarien aigu Mehta et al Etude
CREATE- ECLA Clinical trial of reviparin and metabolic modulation
in acute myocardial infarction treatment
• 20201 patients avec sus-ST• randomisés en 2 gp GIK/standard: • pas d’amélioration du pronostic et
de morbidité malgré une diminution de la glycémie
3. Chez le diabétique• I l semble que la régulation glc puisse
être moins stricte:l’hyperglycémie est bien corrélée à un mauvais pronostic mais à même mortalité, le taux de glc était sup chez les diabétiques Rady et al Mayo Clin Pro 2006
• Il n’y a donc pas un seuil glycémique
4.Le traumatisé crânien• L’utilisation du glc dans le cerveau
ne dépend pas de l’insuline, • le cerveau pourrait trouver un
avantage à une hyperglycémie modérée
• Les TC seraient ils plus vulnérables aux lésions cérébrales dues à l’hypoglycémie?
4.Le traumatisé crânien
• Augmentation des marqueurs de souffrance cérébrale– IIT vs ITconventionnelle chez le TC: diminution
des taux de glc sans modification du métabolisme.Vespa et al Crit care med 2006
• Ce qui est acquis: le contrôle strict de la glycémie ↓ l’incidence de sepsis et de MOF
• moins retrouvés chez le TC.• Il semble donc prématuré d ’appliquer l’iit
dans le TC
5.Et en pédiatrie…• Peu d’étude• Crainte majeure de l’hypoglycémie• Se présente souvent avec une
hypoglycémie sévère• Guidelines: pas de place pour
l’insulinothérapie en 1° intention
• Les malades ne se ressemblent pas
• Les malades ne se ressemblent pas
• Les traitements ne peuvent pas être les mêmes
• Les malades ne se ressemblent pas
• Les traitements ne peuvent pas être les mêmes
• L’IIT pour tous les malades = simpliste
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’insulinothérapie intensive (IIT) en réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?
• II. L’IIT en réanimation médicale
• III. Les dangers de l’IIT pour tous
• IV. Les risques de l’insuline– Hypoglycémie et
conséquences– Autres effets délétères – L’insuffisance rénale
et hépatique– VISEP
• V. Quelques réflexions• VI. Alors que faire?
Les conséquences de l’hypoglycémie
• Le glc plasmatique est le principal combustible métabolique du cerveau qu’il ne peut ni synthétiser ni stocker
• Coma hypoglycémique• Encéphalopathie chronique post-
hypoglycémique
Autres effets délétères de l’insuline
• Hypotension lors d’hypoglycémie induite par l’insuline chez des patients présentant une dysautonomie Neurology 1986 Brown et al insulin induced hypotension and neurogenic orthostatic hypotension
• L’insuline diminue la réponse adrénergique chez le diabétique
• Lourdeur de soins et coût
Et l’insuffisant rénal?Et l’insuffisant hépatique?
• METABOLISME
Inactivée principalement au niveau du foie.Coupure des ponts disulfures sous l'action d'une glutathion insuline transhydrogénase, puis hydrolyse des chaînes peptidiques.
• ELIMINATION RENALE
Filtration par le gloméruleRéabsorption par le TCD
Destruction par les cellules tubulaires rénales
Et l’insuffisant rénal?Et l’insuffisant hépatique?• Métabolisme de l’insuline quid de
l’insuffisance rénale et hépatique, toutes deux défaillances fq en réanimation
• L’insuffisance hépatique aigue grave hypoglycémie csq d’une insulinémie élevée , NGG diminuée et inaptitude à mobiliser stock de glycogène
Etude allemande interrompue en cours de route pour hypoglycémie
• VISEP Intensive insulin therapy in severe sepsis Brunkhorst et al
• Inclusion : Chocs septiques adultes, < H24,
• 2 randomisations (4 gp)– remplissage vasculaire cristalloide/colloide – régulation glycémique stricte/conventionnelle
• EndPoint : mortalité à J28 (- 10%)SOFA score (- 1,2)
Intensive insulin therapy in severe sepsis (VISEP, « étude
allemande »)Classique Intensif
p
Glucose 1,7 +/- 2,9 1,13 +/- 1,8
Calories environ 1000 Calj NS
Mortalité J28 24,7 % 26 % 0,7
Mortalité J90 35 % 36 % 0,7
SOFA pas de diff 0,85
Etude VISEP– Arrêt du bras « intensif » après la 2°
analyse intérimaire (2/3 patients inclus)
– 18 % vs 4, 5 % hypoglycémies
Etude VISEP- Pas assez puissant
- MAIS : calcul « Number needed to treat » - Pour sauver 1 patients :NNT= 26
patients
- Pour avoir 1 hypoglycémie :NNH= 3 patients
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’insulinothérapie intensive (IIT) en réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?
• II. L’IIT en réanimation médicale
• III. Les dangers de l’IIT pour tous
• IV. Les dangers de l’insuline
• V. Quelques réflexions– Et les traitements
actuels….– Si l’on adaptait le
traitement…– Les plus graves sont
les plus malades…
• VI. Alors que faire?
Action hyperglycémiante…
• La Corticothérapie…• Les Amines…• La Nutrition entérale ou
parentérale précoce…
• 3 groupes: 1- HbA1C normale 2- HbA1C élevée 3- HbA1C non
« déterminable » • Le sous-groupe présentant une HbA1C
aux limites inférieures de la normale présente moins d’hyperglycémies et elles sont moins intenses…
Relationship of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness
Chest 2004 Cely et al.
Si l’on cherchait à ajuster ce traitement….
• Détection de niveaux élevés de glycémie = témoin de la gravité du tableau initial?
• Corrélation positive entre la dose moyenne d’insuline administrée et le taux de mortalité
Glucose control and mortality in criticall ill patients. Finney et al (JAMA 2003)
Les plus graves sont les plus malades….
Régulation glycémique stricte chez TOUS les
malades de réanimation médicale?
• I. Pourquoi l’insulinothérapie intensive (IIT) en réanimation suscite-t-elle autant d’intérêt?
II. L’IIT en réanimation médicale
• III. Les dangers de l’IIT pour tous
• IV. Les dangers de l’insuline
• V. Quelques réflexions
• VI. Alors que faire?
En pratique
• Médecine individuelle :il convient d’adapter les objectifs glycémiques à chaque patient.
• Rapport risque/Bénéfice et coût/bénéfice;• À adapter à la durée prévue du séjour• Dosage HbA1C?• Sécurité de l’IIT: Monitorage continu de la
glycémie Maran et al Continuous subcutaneous glucose monitoring in diabetic patients Diabetes Care 2002
D’autres études en attente…
• Attente des résultats: – NICE-SUGAR The Normoglycemia in
Intensive Care Evaluation (n=5000) essai phase IV australie et NZ
– GLUControl trial (n=3500)
QCM
• L’insulinothérapie intensive doit s’appliquer à TOUS les patients de réanimation médicale?– Oui– Non
QCM
• L’insulinothérapie intensive doit s’appliquer à TOUS les patients de réanimation médicale?– Oui– Non