Chantal Martineau, nutritionniste Institut universitaire de...
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Ajustement de l’insulinothérapie via l’analyse
des graphiques téléchargés
Chantal Martineau, nutritionniste Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
Cet événement est rendu possible grâce à
Objectifs de la présentation
Apprendre à prioriser les étapes d’ajustement de l’insulinothérapie en utilisant un arbre décisionnel.
Identifier les données pertinentes des rapports dans le but d’ajuster l’insulinothérapie.
Ajuster les doses d’insuline en fonction des données identifiées.
Plan de la présentation
Notions de base
Les rapports
Ajustement des doses d’insuline
Les notions enseignées et identifiées par un drapeau rouge
sont basées sur Les lignes directrices de pratique clinique
Association canadienne de diabète
www.canadianjournalofdiabetes.com 2013
Notions de base
Objectifs glycémiques – HbA1c
Hypoglycémie
Hyperglycémie matinale
Phénomène de l’aube
L’effet Somogyi
La glycémie 2 heures postprandiale
Moyenne des glycémies versus HbA1c
Objectif glycémique - HbA1c
Prescrit par le médecin
A1C ≤7.0% pour la plupart des personnes diabétiques
A1C ≤6.5% pour certaines personnes diabétiques
A1C 7.1-8.5% chez les personnes diabétiques ayant des caractéristiques spécifiques
2013
Cibles A1c personnalisées
6
which must be balanced against the risk of hypoglycemia
Considérer 7.1-8.5% si : Une cible ≤ 6.5%
peut être considérée
chez certains
patients avec un
diabète type 2 afin
de réduire
davantage le risque
de néphropathie et
de rétinopathie,
mais en tenant
compte du risque
d’hypoglycémie.
La plupart des
patients avec
diabète de
type 1 ou 2
• Espérance de vie limitée
• Dépendance fonctionnelle
• Maladie vasculaire sévère
• Comorbidités multiples
• Hypoglycémies sévères à répétition
• Non-reconnaissance des
hypoglycémies
• Diabète de longue date chez qui il est
difficile d’atteindre une A1C <7.0%
malgré des doses efficaces de multiples
agents antihyperglycémiants, incluant
l’insulinothérapie intensive à doses
multiples (basal bolus)
2013
Mais aussi
Selon la volonté du patient d’effectuer des lectures de glycémies régulièrement.
Selon sa volonté de suivre un plan de traitement.
Pour une cible HbA1c ≤ 7,0%
Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L
Si la cible d'HbA1c <7,0% ne peut être atteint avec un objectif de postprandial de 5,0 à 10,0 mmol / L, abaisser la postprandiale à 5,0-8,0 mmol / L
2013
Hypoglycémie
Le patient doit reconnaitre l’hypoglycémie et la confirmer
• Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de la surtraiter
• Éviter toute hypoglycémie future
• Savoir DIFFÉRENCIER une hypoglycémie légère à modérée par rapport à une hypoglycémie sévère
2013
Gravité
• Légère – Symptômes autonomes – Patient se traite lui-même
• Modérée – Symptômes autonomes et neuroglycopéniques
– Patient se traite lui-même
• Sévère – Patient a besoin d’aide
– Perte de conscience possible
– Glycémie typiquement inférieure à 2,8 mmol/L
Huit causes d’hypoglycémie
1 Repas omis ou retardé
2 Repas incomplet
3 Repas sans protéine
4 Collation oubliée
5 Activité physique non prévue ou plus intense sans ajustement au préalable
6 Alcool à jeun
7
Erreur de médication (dose excessive, heure d’administration erronée, inversion des types d’insuline, perte de poids sans diminution concomitante de la médication
8 Insuffisance rénale
5 g de sucre fait
monter la glycémie
de combien ?
5 g de sucre à action
rapide augmente la
glycémie de
1 mmol/L
Le professionnel de la santé doit poser des questions sur l’hypoglycémie à chaque visite
Depuis 2 semaines, est-ce que votre glycémie est tombée au-dessous de 4 mmol/L?
Avez-vous l’un ou l’autre de ces symptômes : maux de tête matinaux, tremblements, sueurs, étourdissements ou fatigue?
Avez-vous des cauchemars ou des sueurs nocturnes, ou vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit sans raison évidente?
Avez-vous souvent faim entre les repas?
Prenez-vous souvent une collation pour éviter une hypo?
Est-ce que la possibilité d’avoir une hypo vous inquiète, vous ou des membres de votre famille?
Hyperglycémie matinale chez le diabétique de type 2
La plupart des diabétiques de type 2 ont un excès de cellules graisseuses dans l’abdomen, c’est ce qu’on appelle un physique de type « pomme » (androïde, viscéral ou abdominal).
Durant la nuit, ces cellules graisseuses libèrent du gras, qui est ramassé par la veine porte qui va au foie.
Ce gras rend le foie moins sensible à l’insuline qui passe.
Cette résistance à l’insuline demande plus d’insuline pour arrêter le foie dans sa production et libération de glucose.
John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin
Phénomène de l’aube
Augmentation normale de la production des hormones de croissance et à un moindre degré du cortisol et de l’adrénaline. Ces hormones s’opposent à l’action de l’insuline et augmentent la production de sucre par le foie en fin de nuit.
Elles agissent dans le but, entre autres, de préparer le corps au réveil.
La glycémie a tendance à s’élever pendant les 2-3 h qui précèdent le réveil.
John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin
L’effet Somogyi
Aussi appelé hyperglycémie de rebond.
La glycémie au lever est anormalement élevée et ceci est le résultat d’une hypoglycémie asymptomatique durant la nuit.
En riposte à cette hypoglycémie :
• Les hormones de contre régulation (l’adrénaline et le glucagon) sont stimulées.
• Une quantité de glucose est alors libérée du foie
• Il en découle une hyperglycémie au lever
John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin
Phénomène de l’aube ou effet Somogyi ?
Comment les distinguer
Lecture de la glycémie pendant la nuit
• À différentes périodes de la nuit
• Pendant 3 nuits sur 7 nuits consécutives
• Alterner les heures de la nuit afin de ne pas trop perturber le sommeil ─ Nuit 1 : 02h00 et 05h00 ─ Nuit 2 : 03h00 et 06h00
Le moniteur de glucose continu est l’outil par excellence pour établir les tendances glycémiques
John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin
La glycémie 2 heures postprandiale
Glycémie avant dîner
Glycémie avant souper
7 14
7
14
Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de
postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L
La glycémie 2 heures postprandiale
Glycémie avant dîner
Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +)
Glycémie avant souper
7 9
succès
14
7
14
Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de
postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L
La glycémie 2 heures postprandiale
Glycémie avant dîner
Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +)
Glycémie avant souper
7 9
succès
14
7
14
Lente en problème?
Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de
postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L
La glycémie 2 heures postprandiale
Glycémie avant dîner
Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +)
Glycémie avant souper
7 9
succès
14
7
14
Lente en problème?
Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de
postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L
11 Rapide en
problème?
Scénario
Date Déjeuner dîner souper coucher
07/05/12 CGMS
5,2 7,4 7,0 7,3
08/05/12 6,1 7,1 4,8
09/05/12 5,3 4,8 6,3
10/05/12 4,6 4,5 5,7
11/05/12 6,4 5,0 4,6
HbA1c 9.6% ?
CGMS
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Heures
Glu
co
se (
mm
ol/
L)
Moyenne des glycémies vs HbA1c
L’hémoglobine glyquée :
• le pourcentage d’hémoglobine des globules rouges ayant fixé du glucose pendant toute la durée de vie de celle-ci, soit 120 jours environ, faisant de cette hémoglobine glyquée le reflet de la glycémie moyenne (taux de sucre dans le sang) des 2 à 3 mois précédant le dosage.
• Il s'agit donc d'un index rétrospectif
Corrélation entre les glycémies moyenne et l’HbA1c
HbA1c (%) Glycémie plasmatique
moyenne
4 3,5
5 5,5
6 7,5
7 9,5
8 11,5
9 13,5
10 15,5
11 17,5
12 19,5
Les rapports InsuLinx Auto Assist (6)
Le rapport Instantané
2a
2b
Glycémies selon la plage cible - % de résultats dans la cible
1
L'écart-type mesure la largeur de la distribution des valeurs autour de la
moyenne. Les valeurs extrêmes sont retirées.
Plus l'écart-type est grand, plus les valeurs
sont éparpillées autour de la moyenne.
Fluctuation glycémique - Moyenne et écart type
Ainsi, dans cet exemple, les glycémies qui ont servi à calculer la moyenne varient de (11,5 + 5,5) 17 à (11,5 – 5,5) 6 mmol/L
2a
En théorie
Idéalement on recherche une moyenne en bas de 7 sans hypoglycémie et un petit écart-type
6.8 Moyenne
+1.1
-1.1
Dans cet autre exemple, les glycémies qui ont servi à calculer la moyenne varient de
(6,8 + 1,1) 7,9 à (6,8 – 1,1) 5,7 mmol/L
2a
La tendance se calcule à partir de la moyenne
des 15 derniers
jours
Très visuel pour motiver
le patient
Tendances
6,7 moyenne
2b
3
Relevé 30 jours – 90 jours
Dose quotidienne totale
Insuline et glucides
Période de rapport sélectionnée
Totaux quotidiens moyens
Dose quotidienne totale 66,0 U/jour
Insuline du repas 24,0 U/jour
Insuline de correction 6,0 U/jour
Insuline à action prolongée 36,0 U/jour
Glucides 155 g/jour
Période de rapport
sélectionnée 1%
Correction
54% à action
prolongée
36%
repas
Somme de l’insuline basale, prandiale et dose
de correction
4
4
L’insuline de correction
Insuline et glucides
Période de rapport sélectionnée
Totaux quotidiens moyens
Dose quotidienne totale 66,0 U/jour
Insuline du repas 24,0 U/jour
Insuline de correction 6,0 U/jour
Insuline à action prolongée
36,0 U/jour
Glucides 155 g/jour
1%
Correction
54% à action
prolongée
L’insuline requise pour ramener le résultat de glycémie dans la plage
cible (selon les besoins), + insuline
retirée ou ajoutée en prévision d’une activité
physique, d’un repas plus petit ou plus
copieux, etc.
Normal d’y retrouver un
petit % car il est souhaité que le patient ajuste
préventivement ses doses
4
Période de rapport sélectionnée
36%
repas
Ratio insuline (longue action vs action rapide)
Vous y retrouvez un schéma qui vous calcule le % respectif de chacune des insulines (basale et prandiale)
Période de rapport
sélectionnée
54% à action
prolongée
3%
Correction
33%
Repas
4
Commentaires ou notes
Notes permettant de dégager automatiquement
les tendances
5
Le rapport Jour standard ou jour typique
Moyennes des lectures de glycémie
Permet de voir tous les résultats de la période sélectionnée et d’en faire ressortir des tendances en fonction de l’heure
Dose d’insuline et dose de correction enregistrées
1
2
3
Le rapport Carnet d’autosurveillance
* www.freestyleinsulinx.com/swupdate
2 NOTES
1 Modification utilisateur
32 Insuline à action lente
3 Correction
7 Repas
INSULINE (unités)
178 GLUCIDES (g)
10.2 MOYENNE (5)
Totaux quotidiens Ressemble au carnet de glycémie
Heure exacte des glycémies et des doses d’insuline données
Dose de correction (+/-) *
Modification de l’utilisateur (+/-) *
Notes de l’utilisateur
Le rapport Statistiques quotidiennes
Permet de regrouper des journées ayant des points communs et de les comparer entre elles :
• Jour de travail : de jour, de soir ou de nuit
• Jour où certains médicaments sont pris
• Journée d’entraînement physique vs jour de récupération22
Le rapport Moyennes des événements repas
Rapport très visuel des tendances glycémiques avant/après repas
Dose insuline/glucides (attention les ratios insuline/glucides appliqués par l’InsuLinx sont de : - Déjeuner 6 à 10h - Dîner 10 à 16h - Souper 16 à 22h - Nuit 22 à 6h)
3
1
2
3
Utile si patient prend ses repas du déjeuner entre 5 heures et 11h, du dîner entre 11h et 17h, du souper entre 17h et 23h.
Demandez au patient de bien noter avant, après ou autre moment, sans quoi une glycémie prise à 16h30 écrase la glycémie du dîner et les doses d’insuline s’additionnent.
Avant le repas
Après le repas
Autre moment
Ce test est réalisé…
Le rapport Moyennes des événements repas
Erreur de calcul ou erreur d’heure ?
Lorsqu’un patient se lève après 10 h le matin, automatiquement le calculateur utilisera le ratio du dîner au lieu du ratio du déjeuner (pourrait être interprété comme une erreur de calcul)
Le rapport Paramètres du lecteur
Permet de voir la programmation de l’appareil
• Les ratios/repas ou dose/repas
• Cible de correction
• Facteur de correction
• Durée d’action de l’insuline
• Permet d’ajouter des notes manuscrites à la programmation afin de remettre au patient
Ajustement des doses d’insuline
Qui fait quoi ?
Basale en quantité suffisante
Ajustement de l’insulinothérapie
Méthode de travail en 4 étapes
Qui fait quoi ?
44
Lantusmd
Levemirmd
Humalogmd
Novorapidmd
Aspartmd
Basale en quantité suffisante
46
Rechercher les écarts
• Repas omis ou retardé
• Repas sans protéine
• Collation oubliée
• Activité physique non prévue ou
plus intense sans ajustement ou
stress de performance ou stress
musculaire
• Erreur de médication (dose
excessive, heure
d’administration erronée,
inversion des types d’insuline,
perte de poids sans diminution
concomitante de la médication
hypoglycémiante)
• Alcool à jeun
• Insuffisance rénale
Corriger la ou
les causes
Avoir du sucre à
action rapide et
collation en
permanence sur soi
Ajustement de l’insulinothérapie
Effet Somogyi
Comment les distinguer : Lecture de la glycémie
pendant la nuit à différentes périodes pendant 3 nuits
sur 7 nuits consécutives
Nuit 1 : 2h00 et 5h00 Nuit 2 : 3h00 et 6h00
Oui
Non
•Excès alimentaire
•Changement dans les habitudes d’exercice
•Omission de l’insuline
•Stress/maladie
•Médication en vente libre
•Corticotx
Anticiper
Non
En présence d'hyperglycémies de niveau similaire au même
moment de la journée privilégier d'abord la correction de la
glycémie du matin à jeun.
1.Augmenter la dose d’insuline de 10% le moment de la
journée où les glycémies sont plus élevées
2.Regarder les tendances glycémiques et réduire afin
d’anticiper
Anticiper
Hypoglycémie Hyperglycémie
Cause? Corriger
l’hypoglycémie
1. 15 grammes de sucre à action rapide
2. 15 minutes, répéter sucre à action rapide si
inférieure à 4 mmol/L
3. Collation à base de protéine si aucun repas
prévu dans l’heure qui suit
Cause?
Oui Phénomène de l’aube
Hyperglycémie matinale
Corriger la ou
les causes
Diminution de la
dose de 10% si
la glycémie est
entre
3 et 4 mmol/l
Diminution de la
dose de 20% si
la glycémie est
inférieure à
3 mmol/l
Anticiper
Ajuster les doses en fonctions des données identifiées
Le professionnel doit
• Expliquer I'ajustement des doses d'insuline à I'usager de façon à favoriser son autonomie et à renforcer les principes de I'auto-ajustement, s'iI y a lieu.
• Évaluer les facteurs pouvant affecter la glycémie tels que les changements au niveau des habitudes alimentaires, de l’exercice physique, de la médication et de la santé physique et/ou émotionnelle.
Ajuster les doses en fonctions des données identifiées
Afin de faciliter l’ajustement des doses par le professionnel de la santé, il est suggéré d’utiliser temporairement le lecteur Freestyle InsuLinx en mode facile sans utiliser le FSI
• Attendre pour utiliser un FSI que les glycémies soient près de la normale.
Si les glycémies sont > 15 mmol / L
• Faire prescrire un protocole de correction
Demander au patient d’ajouter des notes pour vous aider à expliquer des glycémies marginales
Occasionnellement, c’est facile
Aucune
hypo
1.Les écarts sont
tous explicables
par la patiente
D’autres fois, c’est moins facile
Hypo
6 am
Hypo vers
21 h
Si sans cause :
↓ insuline du
souper, ↓ basale
du coucher
Des fois, il faut changer de rapport pour voir les choses autrement
Cible entre 5.6 et 7.8
52
53
Dans ce tableau, il est
difficile de dire à quel
moment ont lieu les
hypers et les hypos
54
Méthode de travail en 4 étapes
1. Consulter le rapport instantané : faites-en un relevé que vous noterez dans votre dossier
2. Encercler en rouge toutes les hypoglycémies
3. Encercler en bleu toutes les hyperglycémies
4. Par une flèche, faites un lien entre les glycémies du coucher et celles du lever
56
Relevé du rapport Instantané InsuLinx :
Du 18 avril au 1mai, sur 79 tests
Moyenne des glycémies 7.3% +/- 2.6
2 hypoglycémies
37 % des résultats au-dessus de la cible
57 % des résultats dans la cible
25 % de doses de correction
N’inscrit pas sa dose de basale
57
58
59
60
61
Moment des hypoglycémies Nombre d’hypoglycémies / 79 Explication ?
Au réveil
En avant-midi
Avant dîner 3 inexplicable
En après-midi 1 Activité physique
Avant souper
En soirée 1 Activité physique?
Avant minuit
Pendant la nuit
62
63
64
65
66
Moment des hyperglycémies Nombre d’hyperglycémies / 79 Explication?
Au réveil 3/12
En avant-midi 3*
Avant dîner 3
En après-midi 2
Avant souper 3
En soirée 6
Avant minuit
Pendant la nuit 6
*
*
67
68
↑
↑
↑
69
8.6
70
5.3
71
Moment des
hypo/ hyper Nombre d’hyper / 79
Nombre
d’hypoglycémies / 79 Explication?
Au réveil 3/12 9 glycémies sur 12 sont
normales
En avant-midi 3* Mais 3 hypos avant dîner
Avant dîner 3 3 Insuline du déjeuner trop forte ?
En après-midi 2-1 1 -1 1 hyper rebond + 1 hypo sur
activité physique reste 1 hypo
Avant souper 3
En soirée 6 1 Insuline du souper à augmenter ?
Avant minuit
Pendant la nuit 6
*
*
6.9
Plan pour cette patiente
Priorité
• Cesser les hypo
• Ajuster la basale qui agit sur le réveil
Diminuer insuline rapide du déjeuner fera cesser hypo en am et agira préventivement sur hypo pm
Vérifier comment la patiente pourrait prévenir hypo lors activité physique
Si tout va bien dans quelques jours : augmenter insuline du souper
Occasionnellement, c’est facile.
D’autres fois, c’est plus difficile.
Des fois, il faut changer de rapport pour voir les choses autrement.
Parfois, il faut plusieurs semaines d’observation.
Pour conclure
Les rapports du Freestyle InsuLinx peuvent être d’une grande efficacité pour faire l’ajustement des doses d’insuline.
• Aide les professionnels de la santé à engager les patients dans des discussions enrichissantes à propos de la prise en charge de leur diabète
• Simplifie l’enregistrement des données pour le patient
• Peuvent être imprimés ou enregistrés sous format PDF et transmis facilement aux professionnels de la santé