Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.
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Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
Mathilde BRASSEUR
8 Avril 2011
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : pas d’essai randomisé sur intérêt de
la recherche systématique de LVBP Recommandations (grade B) = recherche si facteurs prédictifs
de LVBP :● Cliniques: âge, atcd d’ictère● Biologiques: perturbation du BH● Echographiques: calcul VBP, dilatation VBP
AT, PAL, PAL, ɣGT, bili normaux et VBP<8mm = VPN 95%
Prat F et al, 1999. Sgourakis G et al, 2005. Pourseidi B et al, 2007. Yang MH et al, 2008
Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire et facteurs prédictifs de LVBP: quelle
méthode de recherche? (grade B)● Pré-opératoire: écho-endoscopie ou bili-IRM
Se 84, Sp 96 Se 71-100, Sp 60
● Per-opératoire: cholangiographie (si pas d'imagerie avant)
Choix selon la prise en charge ultérieure de l'éventuelle LVBP
Williams EJ et al, Gut 2008. British Society of Gastro Enterology
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire : faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
2 types de traitement:● Tout chirurgical: coelioscopie ou laparotomie● Combiné: chirurgical et ttt endoscopique
périopératoire (sphinctérotomie endoscopique)
2 méta-analyses (2006)
● Cochrane: TE vs laparo, TE pré-op vs coelio et TE post op vs coelio
● Clayton et al: TE vs chirurgie seule (coelio ou laparo)
Libération VBP :Cochrane: laparo > TE ; coelio=TE
Clayton: chirurgie=TE
Morbidité et mortalité: pas de différence significativeTE=ttt endoscopique
Martin Djet al , Cochrane Database Syst Rev 2006. Clayton E et al, 2006.
British society of gastroenterology (2008)
TE péri-op vs coelio seule:● Efficacité● Morbidité pas de différence significative● Mortalité
Recommandations (RPC SNFGE)
LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie par coelioscopie :
● Coelioscopie seule (desobstruction per-op de la VBP) ou TE péri-op (grade A)
● Tenir compte des compétences de chaque centre (grade C)
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
Pas d'essai randomisé comparant TE vs coelio chez les cholécystectomisés
Recommandations (grade B): ttt endoscopique
Plan● Patient programmé pour une cholécystectomie: faut-il
rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel type de ttt de la LVBP?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
Angiocholite
Recommandations (grade A):● Drainage voies biliaires● ATB● Cholécystectomie à froid
F. Miura et al, Tokyo Guidelines 2007
Drainage des voies biliairesSpinctérotomie endoscopique en urgence au
cours d'une CPRELai et al, Ann Surg 1990
Extraction d'un calculaprès sphinctérotomie
Lithiase du cholédoque
Antibiothérapie
● Systématique● Empirique● IV● Dès le diagnostic suspecté● Secondairement adaptée au germe et à
l'antibiogramme (grade A)● Importance des prélèvements infectieux: bile et
hémocultures (grade C)A. Tanaka et al,Tokyo Guidelines 2007
Choix de l'antibiothérapie (grade B)
● Active sur les BGN de la flore intestinale: C3G ou quinolones (si non prescrite ds les 3 à 6 mois précédents)
● Couvrir les anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole): pas de consensus, probable intérêt si critères de sévérité
● Infection nosocomiale: élargir au Pseudomonas aeruginosa (piperacilline-tazobactam)
Tokyo Guidelines, SFAR, British Society of Gastro Enterology, SFED
Durée de l'antibiothérapie
● Pas de consensus sur la durée optimale● Durée « courte » possible (5 jours) si drainage
biliaire efficace et amendement du syndrome infectieux clinique (grade C)
Anja U. G. van Lent et al, Gastointest Endosc 2002
Cholécystectomie à froid
Selon le risque opératoire (âge physiologique et terrain) (grade A)
Williams EJ et al, Gut 2008. McAlister VC et al, Cochrane Database Syst Rev 2007
.
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
Pancréatite aiguë biliaire
Objectif du ttt = prévention de la récidive
● Ttt d’urgence = la sphinctérotomie endoscopique● Ttt différé = la cholécystectomie ou la SE selon
terrain
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
Pancréatite aiguë biliaire: ttt d'urgence = la sphinctérotomie endoscopique
2 situations consensuelles:● Angiocholite et/ou ictère obstructif: SE en
urgence quels que soient gravité et durée d'évolution
● PA bénignes d’évolution favorable: pas de SE en urgence
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
2 situations non consensuelles:● PA grave: SE en urgence < H72, discutable (si
plateau technique adapté)● PA vue précocement (<H12): pas de
recommandations ( gravité de l’évolution difficilement prévisible)
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
Pancréatite aigüe biliaire: ttt différé● Terrain favorable = cholécystectomie: PA bénigne: par coelio, au cours de la même
hospitalisation (J7-J10) et après réalimentation orale; recherche pré ou per-op et ttt LVBP selon stratégie choisie (ttt en 1 tps préféré si expertise locale)
PA grave: par laparo, à distance avec explo per- op VBP
● Terrain à haut risque opératoire = SE seule
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
LVBP de découverte fortuite en per-op: faut-il traiter?
● Patient asymptomatique et sans facteurs prédictifs de LVBP
● Prévalence<5%● Cholangiographie faite à titre systématique● Question du ttt se pose si extraction difficile:
voie biliaire fine+++, difficilement accessible, inflammatoire
● Faux positifs de la cholangiographie (16,7 à 35%)
● Migration spontanée et sans symptômes (30 à 50%)
Recommandations: laisser un drain transcystique pendant 6 semaines puis cholangiographie de contrôle et TE si persiste
Collins C at al, 2004 . Balandrau P et al, 2008
LVBP de découverte fortuite sur imagerie: faut-il traiter?
● Pas d'études comparatives● Recommandations anglaises: ttt de tout calcul
VBP
Avis d'experts (grade C): selon rapport bénéfice risque
Williams Ej et al ,Gut 2008.
.
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Symptômes ds les 17 mois à 5 ans: 15 à 37%● Surmortalité indépendante des FDR chirurgicaux
(RR 1,78)
Recommandations (grade A): oui selon risque chirurgical
Cochrane et al. 2007
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
Complications de la sphinctérotomie endoscopique
● A court terme: perforation et hémorragie● A long terme (10 ans): 5% Physiopath: perte de la fonction sphinctérienne
et contamination bactérienne de la bile Sténose de la SE → récidive
symptomatique LVBP Reflux → angiocholite Cholangiocarcinome?: non (Mortensen FV et al, 2008. Stromberg
L et al 2008)
Prat F et al, 1996Mallery JS et al, 2003
Conclusion: recherche LVBP
Lithiase vésiculaire symptomatique; cholécystite aiguë
Facteurs prédictifs
Non = risque LVBP <5%
Cholécystéctomie sans explo pré ou per op
Oui =risque LVBP > 5%
Bili IRM ou EEH puis cholécystectomie
Cholécystectomie avec cholangio per op (si pas d’imagerie avt)
OU (selon centres)
Pas de pathologie vésiculaire: angiocholite, PA, perturbation BH
Écho abdo + ou –EEH ou bili IRM
• Cholécystectomie programmée: tout chirurgical ou combiné (selon centres)
• Cholécystectomisé: SE• Angiocholite: SE + ATB puis cholécystectomie selon
risque opératoire• PA: SE en urgence si angiocholite, ictère obstructif,
discutée si PA grave. Puis cholécystectomie selon risque opératoire
• Découverte fortuite: per-op=drain trans-cystique 6 sem puis cholangio + ou – SE; imagerie=selon rapport bénéfice risque
Conclusion: ttt LVBP
Bibliographie
● Prise en charge de la Lithiase Biliaire - Recommandations de Pratique Clinique - SNFGE 2011
● Post’U FMC HGE Mars 2011 J-L Payen, F-Muscari
● SFED● Pancréatite aiguë - Consensus 2001● Ttt de la lithiase biliaire au cours de la
pancréatite aiguë - F Maire 2007