journées d’études et de Formation èmesassises...

journées d’études et

d e F o r m a t i o n

43èmes assises nationaLes

des saGes-Femmes

26ème session euroPéenne

comPte-rendu scientiFique

L Y o n

20 • 21 • 22

m a i 2 0 1 5

Sous le haut patronage du

Ministre du Travail, de l'Emploi

et de la Santé

Photo de couverture : OFFICE DE TOURISME de LYON

journées d’études et de Formation

43èmes assises nationales des sages-femmes

26ème session européenne

Fondatrice : Denise TEYSSANDIER, Sage-Femme

ASSOCIATION PROFESSIONNELLEDE SAGES-FEMMES

Présidente : N. BERLO-DUPONT

CONFéRENCE NATIONALEDES ENSEIGNANTSEN MAÏEUTIqUE

Présidente : C. MORIN

comité d’honneur

monsieur Gérard coLLomB

Sénateur-Maire, Président de la Métropole de LYON

monsieur jean-jacques queYranne

Président de Conseil Régional Rhône-Alpes

monsieur le Professeur François-noël GiLLY

Président de l’Université Claude Bernard – LYON 1

monsieur dominique derouBaiX

Directeur Général des Hospices Civils de LYON

madame marie-josé KeLLer

Présidente du Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes

comité d’orGanisation

commissariat Général

Association Professionnellede Sages-Femmes

Conférence Nationaledes Enseignants en Maïeutique

Madame N. BERLO-DUPONT (Paris)Présidente

Madame C. BROCHET (Paris)Madame E. MEUNIER (Paris)Madame C. BUZENET (Suresnes)

Madame C. MORIN (Bordeaux)Présidente

Madame C. LALLEMENT (Metz) Madame M-C. LEYMARIE (Clermont-FD)

Madame N. qUEROL (Bourg-en-Bresse)Monsieur. J.R. LAMBERT (Bourg-en-Bresse)Madame F. MOREL (Bourg-en-Bresse)Madame E. SIMON (Lyon)Madame M. DORET (Lyon)Madame M. BALSAN (Lyon)

Christophe CASSAGNEC.E.R.C. CONGRÈS17, rue Souham19000 TULLETél. 05 55 26 18 87Email : [email protected]

Avec la participation de l'équipe pédagogique des Ecoles de Sages-Femmes de Bourg-en-Bresse, Clermont-Ferrand et Lyon.

mailto:[email protected]

http://www.cerc-congres.com/

conFerence nationaLedes enseiGnants en maÏeutique

Présidente

Vice-Présidente

secrétaire générale

secrétaire adjoint

trésorière générale

trésorière adjointe

chargée de communication

chargée de communicationadjointe

Madame C. MORIN (Bordeaux)

Madame C. LALLEMENT (Metz)

Madame A.M. CRESSON (Nancy)

Madame E. CARDOSO (Amiens)

Madame M.C. LEYMARIE (Clermont-Ferrand)

Madame A. DEMEESTER (Marseille)

Madame V. LECOINTE (Montpellier)

Madame I. DERRENDINGER (Nantes)

association ProFessionneLLede saGes-Femmes

Présidente

Vice Présidente

secrétaire générale

trésorière adjointe

chargée de communication

Madame N. BERLO-DUPONT (Paris)

Madame C. BROCHET (Paris)

Madame C. BUZENET (Paris)

Madame V. CHAPLET (Paris)

Madame A. EL MOWAREK (Paris)

SOMMAIRE

LES GROSSESSES PROLONGÉES

• Grossesses prolongées et terme dépassé : Les recommandations : Damien SUBTIL ..................................................................................................................................................... 13• Cytotec et déclenchement du travail sur enfant viable : Patrick ROZENBERG ............ 19• Place du Ballonet dans la maturation cervicale : Jacky NIZARD ........................................... 21• Prise en charge des complications néonatales des grossesses prolongées : Olivier CLARIS ....................................................................................................................................................... 23

COMPÉTENCES RELATIONNELLES

• La décision médicale partagée en gynécologie-obstétrique : Pierre PANEL .................... 27 • Addiction, résistance au changement et entretien motivationnel : Défis pour les professionnels de la santé : Isabelle MERCKAERT ........................................... 33

• Formation relationnelle par la simulation Un exemple de l’annonce d’un dommage associé aux soins : Guy LLORCA ................... 35

• Gestion des situations conflictuelles : Nathalie PRIETO ................................................................. 41

HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM

• Epidémiologie et évaluation du risque de l’hémorragie du post-partum : Christine MORIN .................................................................................................................................................... 45

• Prévention de l’hémorragie du post-partum et prise en charge initiale : Anne ROUSSEAU .51

• Prise en charge des hémorragies graves du post-partum : Muriel DORET ....................... 59

• Hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) : Y-a-t-il une place pour la simulation ? Cyril HUISSOUD, Caroline GRANGIÉ-VACHET .......................................................................... 65

PRÉSENTATION DES MÉMOIRES LAURÉATS DU GRAND PRIX ÉVIAN DES ÉCOLES DE SAGES-FEMMES

• Maternité et handicap visuel : « Les yeux du cœur » : Elena KERLO ................................. 69

• Hypovitaminose D pendant la grossesse : facteurs de risque et retentissement néonatal Etude prospective observationnelle au CHRU de Montpellier : Pauline FUGAIN ....... 73

LA SAGE-FEMME AU SEIN DE L'ORGANISATION DE SOINS PÉRINATAUX

• Activité au sein d’un Centre de Maladie Rare : Aude CARRIER ............................................ 79

• Organisation inter professionnelle aux urgences gynéco-obstétricales : Nathalie LAURENCEAU ...................................................................................................................................................... 87

• Les soins post-nataux : place du PRADO, place de la PMI, quelle coordination ? Sylvie JACQUET-FRANCILLON, Emilie PACALLET ............................................................... 89

• Exercice libéral au sein d’un réseau périnatal : Elisabeth TARRAGA ................................. 95

PARENTALITÉ

• Le concept de la parentalité : une nouvelle façon de penser la famille ? Anna PINELLI ........................................................................................................................................................ 101• Paternalité : Jean GABARD ......................................................................................................................... 107• Accompagner la parentalité lorsque le nouveau-né est hospitalisé : Pascale DEHÉE ...................................................................................................................................................... 113

• Attendre et accueillir un enfant porteur d’une pathologie au pronostic incertain : Françoise GONNAUD ....................................................................................................................................... 117

ACTUALITÉS

• Apport de l’EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) dans la prise en charge des séquelles psychologiques des accouchements traumatiques :

Jean-Emile NID ..................................................................................................................................................... 127

• Parcours recherche des sages-femmes : Bénédicte COULM, Chloé BARASINSKI . 133

• Intégration universitaire des écoles de sages-femmes : état des lieux, enjeux et perspectives : Anne DEMEESTER .................................................... 141

• Informations professionnelles : statuts, 1er recours : Isabelle DERRENDINGER .... 147

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Les Grossesses ProLonGées

mercredi 20 mai 2015 - matin

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GROSSESSES PROLONGÉES ET TERME DÉPASSÉ :LES RECOMMANDATIONS

Pr Damien SUBTIL (Lille)Chef du Pôle Femme Mère Nouveau-né – Hôpital Jeanne de Flandre du CHRU de Lille – Université

Lille Nord de France, 59037 Lille Cedex

« Mal nommer les choses,

c’est ajouter au malheur de ce monde » Albert CAMUS

1. Introduction

Remercions les organisateurs de ces 43e Assises Nationales des Sages-Femmes d’avoir choisi ce thème des

grossesses prolongées et terme dépassé.

Les différences d’attitudes et de définition observées entre pays, entre régions d’un même pays, entre villes

d’une même région… et même entre professionnels d’un même centre sont telles que les femmes enceintes sont assez

souvent perdues, et même parfois déroutées : « Quand dois-je accoucher ? Va-t-on me déclencher ? Ce déclenche-

ment que l’on me propose est-il « obligatoire » ? »

A partir d’une méthodologie rigoureuse et d’accords professionnels consensuels, le groupe des RPC 2011 a

voulu à la fois rester proche des « certitudes scientifiques » et laisser aux usagères et aux professionnels la latitude

nécessaire pour que la naissance reste un moment naturel, où ils choisissent « ensemble » la meilleure conduite pour

la mère et le bébé. Ainsi, s’il est indiqué que la surveillance doit débuter à 41 SA (ou 9 mois), la possibilité de déclen-

cher l’accouchement entre 41+0 et 42+6 SA constitue un large« espace de liberté » au sein duquel la balance « béné-

fice-risque » penche progressivement mais régulièrement vers « un peu plus de risques » au fur et à mesure que l’on

s’approche de 43+0 SA.

2. Les Recommandations pour la Pratique Clinique

a. Définitions et conventions

Selon les modes de calculs, les facteurs génétiques et certaines caractéristiques maternelles, la durée de la

gestation varie entre 280 et 290 jours à partir du 1er jour de la date des dernières règles (pour des cycles réguliers

de 28 jours). Cette durée s’exprime généralement en semaines d’aménorrhée (SA). La durée de la grossesse varie

donc entre 40+0 et 41+3 SA. L’expression « weeks of gestation » des Anglo-saxons correspond aux semaines d’amé-

norrhée. Il semble illusoire de vouloir donner une date prévue d’accouchement aux patientes, car celle-ci varie selon

les auteurs, le mode de calcul et les pays. Cela pose peu de problèmes, l’essentiel étant que les praticiens expliquent

à leurs patientes à partir de quelle date la surveillance spécifique pour « grossesse prolongée » devrait débuter et à

partir de quelle date un déclenchement pourrait être envisagé.

Par convention et de façon arbitraire, il est établi que la grossesse est dite « prolongée » au-delà de 41+0 SA,

mais que le terme n’est dit « dépassé » qu’à partir de 42+0 SA (accord professionnel). Le terme est la période qui va

14

de 37+0 à 41+6 SA (Figure 1). Compte tenu de l’augmentation modérée et progressive de la morbidité périnatale

pendant cette période et au-delà, les trois jours de différence qui séparent au maximum 41+0 SA de 9 mois ne

semblent pas entraîner de variation significative des complications périnatales et cette approximation entre 41+0 SA

et 9 mois est acceptable (accord professionnel).

b. Fréquence des grossesses prolongées et termes dépassés

En France, la grossesse prolongée concerne 15 à 20% des femmes enceintes (≥41+0 SA), et le terme dépassé

concerne environ 1% des femmes enceintes (≥42+0 SA). Cette fréquence du terme dépassé est très hétérogène et varie

entre 0,5% et 10% selon les pays, qu’il s’agisse de l’Europe ou des États-Unis (Grade B). Ces variations reflètent à la

fois la diversité des populations étudiées et les variations de pratiques obstétricales entre pays : la datation précoce

des grossesses par échographie et le recours de plus en plus fréquent au déclenchement contribuent conjointement à

une diminution progressive de l’incidence des grossesses prolongées et des termes dépassés dans la plupart des pays

(Grade B).

c. Complications fœtales et néonatales des grossesses prolongées

De 370-6 à 430-6 SA, le risque de mortalité périnatale augmente régulièrement, passant de 0,7‰ à 5,8‰.

En cas de grossesse prolongée, le fœtus présente un risque augmenté d’oligoamnios (Grade C), d’anomalies

du rythme cardiaque fœtal (Grade A) et d’émission méconiale in utero (Grade B). Le risque de décès in utero a consi-

dérablement diminué au cours des dernières décennies (Grade B). En 2001, sa fréquence était estimée entre 1,6 et

3,5‰ naissances dans les pays développés (Grade B).

Le syndrome d’inhalation méconiale est responsable d’une morbidité et d’une mortalité importantes et son

incidence augmente régulièrement entre 38+0 et 42+6 SA, passant respectivement de 0,24‰ à 1,42‰ (Grade B).

De la même façon, les risques d’acidose néonatale (Grade B), de score d’Apgar < 7 à cinq minutes (Grade B) ou

d’admissions en unité de soins intensifs néonatals (Grade B) augmentent progressivement entre 38+0 SA et 42+6 SA.

Ces risques semblent doublés pour les nouveau-nés post-termes hypotrophes (Grade C). Les nouveau-nés post-terme

présentent un risque majoré de complications neurologiques à type de convulsions néonatales (risque multiplié par

1,5) (Grade B), d’encéphalopathie anoxo-ischémique (Grade C), d’infirmité motrice cérébrale (risque multiplié par

2,4) (Grade B), de troubles du développement psychomoteur (risque multiplié par 2,2) (Grade C) et d’épilepsie dans

l’enfance (risque multiplié par 1,9) (Grade B), sans que l’on puisse affirmer que ces complications soient directement

attribuables au dépassement de terme. L’incidence de ces risques reste cependant faible en valeur absolue.

Les nouveau-nés post-termes ont un risque cinq fois plus élevé d’être macrosomes que les nouveau-nés à terme

(Grade B) et la macrosomie (y compris chez les nouveau-nés de mère non diabétique) augmente le risque d’hypogly-

cémie (Grade B). Même si leur prévalence reste faible (inférieure à 1%), les nouveau-nés post-termes présentent une

augmentation du risque de traumatismes obstétricaux à type de dystocie des épaules (Grade B) et de fractures

osseuses (Grade C). Enfin, la postmaturité est un facteur de risque de polyglobulie (Grade C) et le risque de sepsis

néonatal est augmenté de 1,3 chez le nouveau-né post-terme (Grade B).

d. Complications maternelles des grossesses prolongées

En cas de grossesse prolongée, le taux de césarienne – notamment en urgence - est environ multiplié par 1,5

(Grade B), pour autant, le manque de précision dans les études ne nous permet pas toujours de différencier si l’aug-

mentation du taux de césarienne est liée au risque du dépassement de terme et/ou à des politiques interventionnistes

à partir d’un âge gestationnel donné Le prolongement de la grossesse s’accompagne également d’une augmentation

modérée du risque de lésions périnéales des 3ème et 4ème degrés, d’hémorragies du post-partum, de chorioamnio-

tite et d’endométrite (Grade C).

e. Datation de la grossesse

Une datation échographique de la grossesse permet de diminuer le risque que la grossesse soit dite prolongée

et de déclencher l’accouchement à tort pour cette raison (Grade A). En routine et pour une conception spontanée, il

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est recommandé d’utiliser la longueur cranio-caudale (LCC) avant 14 SA pour déterminer la date de début de gros-

sesse (DDG) et calculer l’âge gestationnel (Grade C). Cette mesure doit idéalement être faite entre 11+0 et 13+6 SA

(LCC entre 45 et 84 mm).

Dans un souci d’homogénéisation des pratiques et si la LCC a été correctement mesurée, la datation échogra-

phique devrait être retenue pour déterminer la date de début de grossesse, quel que soit l’écart par rapport à la date

présumée par la patiente ou estimée d’après la date des dernières règles (DDR). Il doit être expliqué à la patiente que

cette mesure permet de déterminer au mieux la DDG échographique théorique qui servira de référence pour la sur-

veillance de la grossesse.

Si les critères de qualité de la mesure de la LCC mesurée avant 14 SA ne sont pas présents, la DDG devra être

déterminée grâce à la date des dernières règles et à la durée habituelle des cycles menstruels. Les grossesses obtenues

par FIV échappent à cette règle et la DDG est alors définie par la date de ponction (accord professionnel). Avant toute

intervention en cas de grossesse prolongée, il est recommandé de s’assurer que le meilleur paramètre de datation de

grossesse a été choisi: date de ponction d’ovocytes, LCC avec ses critères de qualité, DDR précise (accord professionnel).

En l’absence d’échographie du premier trimestre et d’élément pour dater la grossesse (DDR inconnue, cycles

irréguliers...) ce sont les paramètres échographiques céphaliques qui doivent être privilégiés pour estimer l’âge ges-

tationnel (périmètre céphalique ou diamètre bipariétal avant 18 SA) (Grade B). Lorsque l’âge gestationnel est incertain

au-delà de 22SA, un contrôle biométrique à 15-20 jours permet de réévaluer la dynamique de croissance et parfois

de mieux préciser l’âge gestationnel (accord professionnel).

f. À partir de quel âge gestationnel débuter la surveillance ?

De 370-6 à 430-6 SA, le risque de mortalité périnatale augmente régulièrement et il n’y a pas de seuil à partir

duquel il existerait une augmentation franche de la mortalité périnatale. Initier une surveillance fœtale dès 40+0 SA

nécessiterait d’organiser la surveillance de près de la moitié des femmes enceintes et rien n’indique qu’une telle poli-

tique s’accompagnerait d’une diminution de la morbi-mortalité néonatale. En revanche, une surveillance fœtale ins-

taurée à partir de 41+0 SA concerne environ 20% des femmes et permet de réduire la morbidité périnatale par

rapport à une surveillance à partir de 42+0 SA (Grade C).

g. A quelle fréquence organiser cette surveillance ?

La fréquence conseillée de cette surveillance se situe entre 2 et 3 fois par semaine (accord professionnel).

h. Y a-t-il des populations à surveiller particulièrement ?

Chez les femmes noires africaines, la mortalité fœtale n’est pas significativement augmentée en fin de grossesse

(Grade B). Il n’existe pas de données pour modifier les pratiques en cas de grossesse prolongée dans cette population.

L’association d’un retard de croissance intra-utérin à une grossesse prolongée est un facteur de risque de mor-

talité périnatale (Grade C). Cependant, il n’y a pas de données spécifiques à cette population qui permettraient de

définir une conduite à tenir particulière dans cette situation.

i. Quels examens sont utiles pour surveiller ?

Le compte de mouvements fœtaux

En cas de grossesse prolongée, la diminution ressentie des mouvements fœtaux semble liée à une augmenta-

tion du risque de morbidité périnatale (Grade C). Les données actuelles sont cependant insuffisantes pour montrer un

éventuel bénéfice d’une information donnée aux patientes sur la diminution des mouvements fœtaux en cas de gros-

sesse prolongée (accord professionnel).

Aucune méthode de compte des mouvements fœtaux n’a été évaluée en cas de grossesse prolongée.

Malgré le peu de données disponibles, il semble cependant de bon sens de recommander aux patientes de

consulter en cas de diminution des mouvements fœtaux (accord professionnel). Le type d’explorations à réaliser n’est

pas clairement établi actuellement dans cette situation (accord professionnel).

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L’amnioscopie

La valeur diagnostique de l’amnioscopie pour prédire l’existence d’un liquide amniotique teinté ou méconial

est médiocre (Grade C). En cas de grossesse prolongée, le lien entre un liquide amniotique teinté en amnioscopie et

une issue néonatale défavorable n’est pas démontré (Grade C). Dans ces conditions, il n’y a pas d’intérêt à réaliser

une amnioscopie en cas de grossesse prolongée (accord professionnel).

L’analyse visuelle et/ou informatisée du rythme cardiaque fœtal (RCF).

Bien que son analyse visuelle ne soit pas associée à une amélioration de l’issue périnatale dans la surveillance

des grossesses prolongées (Grade B), l’enregistrement du RCF représente l’examen de première ligne de la surveillance

du bien-être fœtal, et son intégration dans les programmes de surveillance paraît incontournable (accord professionnel).

En analyse informatisée du RCF, une variation à court terme supérieure ou égale à 4 millisecondes aurait une

valeur prédictive négative proche de 100% dans la prédiction de l’acidose fœtale (Grade B). Cependant, ce type

d’analyse n’a pas montré sa supériorité par rapport à l’analyse visuelle du RCF pour améliorer le pronostic périnatal

des grossesses (Grade B). Qu’il s’agisse de grossesses prolongées ou non, elle est toutefois une alternative envisa-

geable à l’analyse visuelle, car elle offre des avantages en termes d’organisation et d’élaboration des programmes

de surveillance, en diminuant notamment la durée et la répétition des examens (Grade B). Elle peut s’avérer aussi

utile dans l’analyse des tracés douteux. Comme pour l’analyse visuelle du RCF, les données de la littérature sont

insuffisantes pour affirmer l’intérêt de l’analyse informatisée du RCF en cas de grossesse prolongée (Grade B).

Le test aux ocytociques

Le test aux ocytociques permet de diminuer le taux de faux négatif de l’enregistrement du RCF mais reste de

réalisation longue avec un taux de faux positifs de l’ordre de 30%. Il n’y a pas de données suffisantes dans la littéra-

ture pour recommander son utilisation comme outil de première ou de deuxième ligne pour la surveillance fœtale de

la grossesse prolongée (Grade C).

La recherche d’un oligoamnios par l’échographie

Dans les grossesses prolongées, il existe une association significative entre la découverte d’un oligoamnios et la

survenue d’anomalies du RCF, la présence d’un liquide méconial et l’augmentation du taux de césarienne. Cependant

la valeur diagnostique de l’oligoamnios dans la prédiction d’une issue défavorable reste modérée (Grade C).

En échographie, il est recommandé d’utiliser la mesure de la plus grande citerne de liquide amniotique, car la

mesure de l’index amniotique - somme des quatre quadrants - s’accompagne d’une augmentation du nombre de

diagnostics d’oligoamnios, d’inductions du travail et de césariennes pour anomalie du RCF sans amélioration du

pronostic néonatal (Grade A).

Devant le risque de survenue d’oligoamnios et d’augmentation de la morbi-mortalité après 41 SA +0 il semble

raisonnable de proposer une surveillance prénatale échographique de la quantité de liquide amniotique (mesure de

la plus grande citerne de liquide amniotique) à partir de 41 SA+0 et ce, deux à trois fois par semaine (accord profes-

sionnel). En cas d’oligoamnios, défini par une plus grande citerne < 2cm, un déclenchement peut être envisagé

(accord professionnel). En l’absence de déclenchement, la surveillance doit être renforcée (accord professionnel).

Les indices Doppler

Peu d’études retrouvent une association significative entre des indices Doppler ombilicaux, cérébraux et aor-

tiques anormaux et la survenue d’une issue défavorable dans les grossesses ≥ 41 SA +0. La valeur diagnostique de

ces indices Doppler étant très faible, il n’est pas recommandé de les utiliser en routine dans la surveillance des gros-

sesses prolongées (Grade C).

Le score biophysique de bien-être fœtal (Manning)

La pratique du score biophysique de Manning entraine une augmentation des diagnostics d’oligoamnios et

d’anomalies du RCF générant une augmentation des taux de déclenchement et de césarienne sans amélioration du

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pronostic néonatal. Il n’est donc pas recommandé d’utiliser le score biophysique de Manning dans la surveillance des

grossesses prolongées (Grade B).

j. À partir de quand faut-il déclencher l’accouchement ?

En l’absence de pathologie, un déclenchement du travail devrait être proposé aux patientes entre 41+ 0 SA et

42+ 6 SA (Grade B). Le moment du déclenchement sera déterminé en fonction des caractéristiques maternelles (condi-

tions cervicales locales, cicatrice utérine, parité, indice de masse corporelle, âge), de la préférence des patientes et de

l'organisation des soins des maternités (accord professionnel).

Cependant, si la prolongation de la grossesse au-delà de 42+0 SA est choisie, elle semble assortie d’une aug-

mentation des risques fœtaux qui doivent être expliqués à la patiente et mis en balance avec les inconvénients poten-

tiels d’un déclenchement (accord professionnel). Cette remarque est d’autant plus nécessaire que la généralisation de

l’utilisation de la LCC au 1er trimestre pour estimer l’âge gestationnel pourrait augmenter la proportion de « vrais »

post-termes par rapport aux grossesses mal datées dans la population des femmes dépassant 41+0 SA (accord pro-

fessionnel).

k. Quelle prise en charge pour le nouveau-né ?

Une aspiration pharyngée avant le dégagement des épaules n’est pas recommandée (Grade A). L’équipe pre-

nant en charge un nouveau-né post-terme dans un contexte de liquide amniotique méconial à la naissance devra

savoir pratiquer une intubation et une aspiration endotrachéale (Grade C) ou une ventilation au masque si l’intubation

se révèle infructueuse. L’intubation endotrachéale systématique d’un nouveau-né vigoureux n’est pas recommandée

(Grade A).

Les équipes prenant en charge les nouveau-nés post-termes dans un contexte d’asphyxie périnatale doivent

connaître la prise en charge initiale en salle de naissance, connaître les critères d’inclusion pour un traitement en

hypothermie contrôlée (Grade A), et avoir établi un protocole de transfert vers une réanimation néonatale (accord

professionnel).

Il est recommandé de surveiller systématiquement la glycémie des nouveau-nés post-termes macrosomes

(accord professionnel). La prise en charge de l’hypoglycémie des nouveau-nés post-termes ne diffère pas de celle des

autres nouveau-nés. L’examen clinique initial du nouveau-né post-terme macrosome devra rechercher systématique-

ment une paralysie du plexus brachial ou une fracture de la clavicule (accord professionnel).

Figure 1: Définitions du terme, de la grossesse prolongée et du terme dépasséDefinition of term, prolonged and postdates pregnancies

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naissance, connaître les critères d’inclusion pour un traitement en hypothermie

contrôlée (Grade A), et avoir établi un protocole de transfert vers une réanimation

néonatale (accord professionnel).

Il est recommandé de surveiller systématiquement la glycémie des nouveau-nés

post-termes macrosomes (accord professionnel). La prise en charge de

l’hypoglycémie des nouveau-nés post-termes ne diffère pas de celle des autres

nouveau-nés. L’examen clinique initial du nouveau-né post-terme macrosome devra

rechercher systématiquement une paralysie du plexus brachial ou une fracture de la

clavicule (accord professionnel).

Figure 1: Définitions du terme, de la grossesse prolongée et du terme dépassé

Definition of term, prolonged and postdates pregnancies

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CYTOTEC ET DÉCLENChEMENT Du TRAvAILSuR ENFANT vIAbLE

Patrick RozeNBeRg (Poissy)Département d’obstétrique et gynécologie, Hôpital Poissy-Saint germain, Université Versailles-

Saint Quentin, unité de recherche eA 7285

Résumé :

Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1 ayant l’AMM pour la protection de la muqueuse gas-

trique (prévention des ulcères iatrogènes). Il a également des effets ocytociques qui ont été mis à profit pour la matu-

ration du col utérin et le déclenchement du travail.

Margulies1 fut le premier auteur a rapporté (dans le Lancet) les résultats d’un essai randomisé évaluant l’effi-

cacité et la tolérance du misoprostol dans le déclenchement du travail avec enfant viable.

Depuis cette publication en 1992, 355 essais randomisés et 21 méta-analyses ont été publiés (recherche PubMed

jusqu’à Mars 2015). La voie vaginale a été la plus étudiée et 2 protocoles d’utilisation du misoprostol ont surtout été

évalués : misoprostol par voie vaginale à la dose de 25 μg toutes les 3 à 6 heures et misoprostol par voie vaginale à la

dose de 50 μg toutes les 6 heures. Le misoprostol est aussi efficace que la dinoprostone en termes de taux de césariennes

ou d’accouchements par voie basse dans les 24 heures. De plus, les données de la littérature convergent pour montrer

des résultats comparables du misoprostol 25μg toutes les 3 à 6 heures par voie vaginale et de la dinoprostone en termes

d’anomalies de la contractilité, d’état néonatal, de rupture utérine et d’effets secondaires maternels.

En 2009, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)2 a édité un bulletin concernant les

recommandations sur le déclenchement du travail. Il précise (recommandations de Grade A) notamment que :

- Les analogues de la Prostaglandine E sont efficaces pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail.

- La dose initiale de misoprostol doit être d’environ 25 μg pour la maturation cervicale et le déclenchement du

travail. La fréquence d’administration ne doit pas être de plus que toutes les 3-6 heures.

- L’utilisation du misoprostol parmi les femmes ayant un antécédent de césarienne ou chirurgie utérine majeure

a été associée à une augmentation du risque de rupture utérine et, par conséquent, devrait être évitée au

cours du troisième trimestre de la grossesse.

En 2013, l’OMS3 reconnaissait le rôle crucial de misoprostol en santé reproductive et a incorporé des recom-

mandations pour son utilisation dans 4 directives de santé génésique dont le déclenchement du travail.

Malgré ces recommandations internationales, une mise en garde sur les risques potentiels liés à l’utilisation

hors AMM du misoprostol dans le déclenchement de l’accouchement a été publiée la même année (2013) par

l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM). Cela a conduit le Collège National des Gynécologues et

Obstétriciens Français (CNGOF) a publié en Février 2014 un « État des lieux et expertise de l’usage hors AMM du

misoprostol en gynécologie-obstétrique » concluant que le misoprostol par voie vaginale à la dose de 25 μg toutes

les 3 à 6 heures sur col défavorable et utérus sain est une alternative aux PGE2 pour la maturation cervicale à terme

sur fœtus vivant.

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Références

1. Margulies M, Campos Pérez G, Voto LS. Misoprostol to induce labour. Lancet. 1992;339:64.

2. ACOG Committee on Practice Bulletins -- Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No.107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114:386-97.

3. Tang J, Kapp N, Dragoman M, de Souza JP. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet. 2013;121:186-9.

4. Marret H, Simon E, Beucher G, Dreyfus M, Gaudineau A, Vayssière C, Lesavre M, Pluchon M, Winer N, Fernandez H, Aubert J, Bejan-Angoulvant T, Jonville-Bera AP, Clouqueur E, Houfflin-Debarge V, Garrigue A, Pierre F; CNGOF. [Status and expertise of off-label use of misoprostol in obstetrics and gynecology in France: study by CNGOF (short text)]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43:107-13.

Mots clés : déclenchement du travail, maturation du col utérin, misoprostol, analogue de prostaglandine E1,

prostaglandine E2.

Conflits d'intérêts

L’auteur n'a aucun conflit d’intérêt.

21

PLACE Du bALLONET DANS LA MATuRATION CERvICALE

Jacky NIzARD (Paris)

TEXTE NON PARVENU

23

PRISE EN ChARGE DES COMPLICATIONS NÉONATALES DES GROSSESSES PROLONGÉES

olivier CLARIS (Lyon)

TEXTE NON PARVENU

COMPÉTENCES RELATIONNELLES

MERCREdI 20 MAI 2015 - APRÈS-MIdI

27

LA Décision méDicALe pArtAgéeen gynécoLogie-obstétrique

Pierre Panel, Centre hospitalier de Versailles

Décision éclairée Loi du 4 mars 2002 : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informa-

tions et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé »

Obligation de moyens

• le professionnel de santé doit fournir tous les moyens nécessaires, au regard des données acquises de

la science

Obligation d’information

• Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique) Le médecin doit à la personne qu'il examine,

qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations

et les soins qu'il lui propose.

Anatomie de la décision

Standard, options, recommandations

Standard

• Connaissances précises sur les bénéfices et les risques

• Pas ou peu d’alternative thérapeutique offrant un niveau équivalent de bénéfices/risques

• Unanimité virtuelle (99% d’acceptabilité)

Anatomie de la décision3

Caractéristiques physicochimiques

S bj ti ité

Données scientifiques

Subjectivité : souhaits, valeurs, objectifs, perceptionsC perceptions

Objectivité :

Contexte socio-culturel

Période de la vie Objectivité : risques, ressources

Période de la vie

Relations

D’après Bitzer J. 2011 Service de Gynécologie-Obstétrique, Bâle, Suisse

28

Options

• Connaissances précises sur les bénéfices et les risques

• Existence d’alternative thérapeutique avec des niveaux variables mais acceptable d’efficacité et de risques

• Répartition équilibrée des choix des patients

Options aléatoires

• Connaissances imprécises

• Préférences des patients

Recommandations

• Mesure les niveaux de preuve

• Mesure les degrés d’incertitudes

• S’intéresse à toutes les étapes du processus

• Précise aussi le négatif (« il n’y a pas lieu de… »)

Croyances ou représentations pouvant influer sur l’attitude des patientes face au choix du traitement

L’absence de règles est mauvais pour la santé et peut faire grossir.

Quand on arrête la pilule, on ne peut pas être enceinte tout de suite

Les hormones « c’est pas bon pour la santé », « ça fait grossir », « ça donne le cancer », « ça diminue la

libido »…

Les hormones artificielles, « c’est mauvais pour la planète » …

Faire évoluer les croyances

Tout sujet ne se laisse pas facilement déposséder de ses opinions et de ses croyances.

Il est important dans un premier temps de les explorer et de les respecter« Ce n’est pas tant ce que les gens ignorent qui cause des problèmes,

c’est tout ce qu’ils savent et qui n’est pas vrai »Mark Twain

Quelques questions pour explorer les connaissances et les représentations de la consultante

Pouvez-vous me dire si l’absence de règles serait une difficulté pour vous ?

Y a-t-il une méthode qui a votre préférence ? Si oui, laquelle ? Pour quelles raisons ?

Avez-vous des réticences par rapport à certaines méthodes ? Si oui lesquelles ? Et pour quelles raisons ?

Quelle serait pour vous la méthode optimale ?

Préférez vous une méthode simple mais potentiellement moins efficace ou un méthode plus invasive mais

offrant 100% d’efficacité ?

Révélation des préférences du patient

Déclaration claire de la patiente à propos d’une option

Refus de choisir une option

• Reformulation en vue d’obtenir le point de vue de la patiente

Révélation des éléments constitutifs d’une préférence

• Aide à la mise en relation des bénéfices/risques avec préférences familiales, sociales, philosophiques,

religieuses,…

• Reformulation et vérification de la cohérence de l’option retenue

Modèle décisionnel

Paternaliste

• Médecin décideur

29

• Valeurs partagées

• Modeste participation du patient

Informatif

• Patient décideur

• Transfert des infos au patient

• Absence de participation du médecin au choix

Interprétatif

• Médecin conseilleur/patient décideur

• Information orienté en fonction de ce que le médecin a compris des valeurs et des préférences du patient

qui n’en a pas une idée claire

Délibératif

• Présentation des options possibles

• Qualité du transfert de l’information

• Révélation des préférences du patient

Emanuel EJ, Emanuel LL. JAMA 1992 ; 267 : 2221-6.

Décision médicale partagée en fonction du niveau de décision

Discussion sur le rôle du patient dans la prise de décision (BIC)

Discussion sur les tenants et aboutissants de la décision (BIC)

Discussion sur les alternatives (IC)

Discussion sur les bénéfices et les risques de chaque solution (IC)

Discussion sur les incertitudes (les limites) de chaque solution

Vérification de la compréhension par le patient

Recherche des préférences du patient

B = basique

I = intermédiaire

C = complexe

BraddockCH III &col. JGenInternMed.1997;12:339-345.

Les points clés de la communication

Ecouter

Reformuler ce que dit le patient

Faire reformuler par le patient ce que vous avez dit

Vous synchroniser tout au long de l’entretien

Douceur dans la voix, le rythme, les gestes

Observer les réactions non verbales du patient

Montrer et exprimer votre empathie

Soutenir et rassurer

Donner de l’espoir

La méthode BERCER

Conseillée par l’OMS, elle propose un déroulement de la consultation et du suivi en six étapes :

1 - bienvenue : temps d’accueil de la consultante. 2 - entretien : recueil d’information et d’expression de la femme. 3 - renseignements : information claire, hiérarchisée et sur mesure.

30

4 - choix : la décision finale appartient à la consultante. 5 - explications : discussion autour de la méthode choisie. 6 - retour : réévaluation de la méthode, de son utilisation et vérification qu’elle est adaptée.

info.k4health.org/pr/prf/fj48/elements.shtml

Les outils de l’écoute empathique

questions ouvertes reformulation Valorisation

questions ouvertes

• Questions auxquelles on ne peut répondre ni par oui, ni par non ou brièvement

• Encouragent la consultante à s’exprimer et contribuent à créer un climat de confiance et d’acceptation

• Favorisent l’élaboration

• Débutent par : En quoi ? Comment ? Pourquoi ? Qu’est-ce que ? Combien ? ...

Transformer les questions fermées en questions ouvertes

• Avez-vous des réticences par rapport à un traitement hormonal ?

que pensez-vous d’un traitement hormonal ?

• Trouvez-vous difficile l’idée de ne plus avoir d’utérus ?

quel sentiment vous procure l’idée de ne plus avoir d’utérus ?

reformulation (reflet)

• C’est renvoyer des énoncés sous forme d’hypothèses à ce que nous dit la consultante

• Ecouter avec précision ce que nous dit la personne, décoder ce qui a voulu être dit

• Enoncer cette supposition / hypothèse par une affirmation

- Permet de s’assurer qu’on comprend ce que la personne veut dire

- Contribue au sentiment d’être écouté et compris

- Permet à la personne de s’entendre

- Diminue les résistances de la personne

Quelques formules “starter” de reformulation

• Si je vous comprends bien …

• Ainsi, selon vous …

• Vous voulez dire que …

• En d’autres termes …

• A votre avis donc …

Valorisation

• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle, valoriser les ressources du patient

• Formulations directes de valorisation, d’appréciation des efforts fournis et de soutien

« Vraiment je me rends compte que vous avez toujours été très régulière dans votre suivi gynécologique, j’ai

pleinement confiance dans votre capacité à prendre votre traitement régulièrement »

encourage la personne à poursuivre

L’écoute empathique

• Compréhension, sans adhésion ni jugement des émotions et

du point de vue de l’interlocuteur

Attitude d’acceptation et de respect :

• Soutient l’estime de soi du patient

• Prédispose la consultante à l’ouverture, au dévoilement de soi,

de ses craintes, aspirations et valeurs profondes

L’écoute empathiquep q20

• Compréhension, sans adhésion ni jugement des émotions et du point de vue de l’interlocuteur

’L’empathie

Attitude d’acceptation et de respect :

Soutient l’estime de soi du patient

P édi l lt t àPrédispose la consultante à l’ouverture, au dévoilement de soi, de ses craintes, aspirations etde ses craintes, aspirations et valeurs profondes

L’empathie

http://info.k4health.org/pr/prf/fj48/elements.shtml

31



DonnéesDe laDe la recherche

DECISION

P éféPréférences(expérience)

du patientdu patient

33

ADDiction, résistAnceAu chAngement et entretien motiVAtionneL :

Défis pour Les professionneLs De LA sAnté

Isabelle MerCkaertInstitut Jules Bordet et Université libre de Bruxelles.

Le « craving » - le désir intense de consommer un produit - peut faire suite au manque de ce produit par une

abstinence imposée volontaire ou pas. Il peut être aussi déclenché par des indices ou des signaux de sa présence

ou par un contexte habituellement associé à sa consommation. Il y a bien sûr des « craving » de différentes inten-

sités. Le « craving » peut se manifester à des niveaux divers (émotionnel, cognitif, et comportemental). Il y a des «

craving » conscients et inconscients. Ces « craving » peuvent être orientés sur l’obtention d’un plaisir associé à la

consommation (effets positifs d’un produit) ou sur une réduction d’un déplaisir (effets positifs d’une réduction d’une

tension). Le « craving » peut être ainsi pensé, peut être l’objet de ruminations et peut devenir une obsession. Le «

craving » s’associe à une forte motivation pour obtenir ce produit et à une impulsion à le consommer. Le sentiment

d’un manque, d’un désir et d’une impulsion irrésistible est alors fréquent. L’intentionnalité est limitée et le sujet ne

se sent pas en mesure de décider. Le sujet a le sentiment que son action résulte d’un processus automatique. Le

niveau d’impulsivité varie d'une personne à l'autre. Pour chaque sujet il faut considérer d'une part le niveau d'impul-

sivité et d'autre part le niveau de contrôle de cette impulsivité.

C’est l’existence d’intérêts à long terme qui pousse un sujet à postposer l’obtention d’une satisfaction qui

peut être retirée de la réalisation d’une action. Une faible tolérance à la frustration, une incapacité de retarder une

gratification peut pousser un sujet à ne pas postposer l’obtention de cette satisfaction. Les conséquences à long

terme sont alors souvent peu considérées. Les renforcements immédiats sont souvent privilégiés au détriment des

renforcements différés dans le temps. L’attention se focalise sur « l’ici et le maintenant ». L’attention est capturée par

le présent et se détourne de considérations futures. En d’autres mots, il y a une amplification de l’importance don-

née au présent et une réduction de l’importance donnée au futur. L’action - et non la planification - est « choisie ».

L’ensemble de ce processus est très souvent inconscient et donc peu volontaire. La gratification d’un besoin est

associée à un bénéfice psychologique. La gratification d’un besoin est associée aussi à un plaisir. Un besoin com-

blé évite un sentiment de frustration. La recherche d’une gratification d’un besoin est aussi associée à un bénéfice

psychologique. La succession ou la répétition d’actions destinées à répondre à un besoin est aussi associée à une

certaine satisfaction.

Cette séquence est utile à rappeler pour considérer les forces qui rendent difficile un changement de com-

portement. Les bénéfices psychologiques associés à un non changement sont en effet bien plus importants que les

bénéfices qui peuvent être tirés d’un changement. Un changement de comportement est en général associé à une

détresse prolongée. Le maintien de comportements habituels est alors préférable pour éviter cette détresse qui

serait expérimentée en cas de changement de comportement. Il y a donc une résistance au changement.

Cependant, si il y a une détresse qui peut être liée à un changement comportemental, le fait de parler d’un poten-

tiel changement génère peu de détresse et constitue la première étape obligée d’un changement durable. Mener

un entretien motivationnel s’inscrit dans ce contexte complexe et doit s’apprendre. La présentation résumera notre

expérience en matière de formation des professionnels de la santé.

35

formAtion reLAtionneLLe pAr LA simuLAtion(Un exemple de l’annonce d’un dommage associé aux soins)

Guy llOrCa (lyon)Professeur de thérapeutique à l’université Claude Bernard lyon 1,

Consultant des Hôpitaux aux Hospices Civils de lyon.

La simulation représente une méthode pédagogique importante, méthode qui a maintenant démontré son

efficacité. Se situant entre compréhension et assimilation, elle apporte l’acquisition indispensable à l’appropriation

des savoirs et compétences. Elle devient même essentielle à l’heure où les M.O.O.Cs (‘Massive Online Open

Courses’) risquent de mettre à mal l’enseignement présentiel traditionnel, et où les efforts pédagogiques convergent

vers le concept de ‘professionnalisation’.

1 - Rappel historique :

La simulation était déjà envisagée par Platon et Aristote qui préconisaient l’introduction du jeu dans l’appren-

tissage (essentiellement guerrier, il est vrai) 1. Au Moyen Age, les chevaliers utilisaient des simulateurs de joutes

pour leurs entraînements. A la Renaissance, les jeux de rôle et le théâtre interviennent comme des arts pédago-

giques… Il semble que le premier mannequin utilisé dans l’enseignement des sciences de la santé a été celui de

Madame Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray (1712-1792), la « Machine » déposée en 1778, et dont il

reste un unique exemplaire conservé et exposé au musée Flaubert et d’histoire de la Médecine, à Rouen. Avec ce

mannequin on estime que plus de 5000 matrones sont devenues de véritables sages-femmes et ont sensiblement

contribué à la diminution de la mortalité infantile de l’époque… A partir de 1910, un mannequin de bois,

« madame Chases », est utilisé par les élèves infirmières du Harvard Hospital Training School of Nurses pour

l’apprentissage des soins de nursing de base. Le psychiatre, sociologue et philosophe, Jacob Levy Moreno (1889-

1974) introduit le théâtre spontané (‘impromptu’) en 1921, et les jeux de rôle en 1930. Dans les années 50, le

Professeur Peter Safar, du Baltimore City Hospital, perfectionne les manœuvres de réanimation cardio-respiratoire

et développe, avec le médecin norvégien Bjiorn Lind, un modèle adapté qui va donner naissance, au début des

années 60, au mannequin ‘Resusci Anne’ commercialisé par le fabricant de jouets Asmund Laerdal. Le premier

mannequin contrôlé par ordinateur, ‘Sim One’, est mis au point par les docteurs Stephen Abrahamson et Judson

Denson. A la même époque le docteur Howard Barrows utilise des acteurs pour réaliser les premiers patients stan-

dardisés. L’apport des nouvelles technologies électroniques, l’évolution de la médecine d’urgence, la modélisation

pharmacocinétique et le développement d’Internet aboutissent aux moyens techniques actuels représentés par les

mannequins haute-fidélité et la simulation électronique virtuelle…

2 - Justification de la simulation :

Bien qu’utilisée empiriquement de longue date, la simulation trouve sa justification dans les résultats des

recherches pédagogiques de la première moitié du XX° siècle, résultats qui ont été à l’origine du « Learning by doing

» de John Dewey (1859-1952) et de l’apprentissage par le « tâtonnement expérimental » de Célestin Freinet (1896-

1966). Ces constatations ont été à l’origine du développement important de la simulation dans l’aéronautique civile

http://m.o.o.cs/

36

et militaire, développement auquel on a tendance à attribuer une bonne partie des progrès en matière de sécurité

aérienne… Dans le domaine des sciences de la santé, de nombreux travaux de recherche lui ont été consacrés et,

en 2011, plusieurs revues de la littérature et méta-analyses s’inscrivant pour son efficacité pédagogique ont été

publiées et justifient scientifiquement son utilisation 2-7.

Deux autres justifications pédagogiques apparaissent maintenant : l’une d’ordre éthique (« jamais la pre-

mière fois avec un patient »), l’autre d’ordre professionnel (« Si l’erreur est inévitable, le professionnel compétent

est celui qui saura en minimiser les conséquences»).

Une dernière justification d’ordre stratégique se dégage aujourd’hui nettement : l’essor du e-Learning est tel

que la simulation représente une excellente méthode de rupture de l’isolement qu’il peut engendrer, d’échanges

entre les apprenants, et ainsi de développement de l’enseignement hybride qui devient incontournable.

3 - Finalité, buts et objectifs de la simulation :

Méthode pédagogique, la simulation se doit de préciser clairement son positionnement :

• Sa finalité est représentée par la recherche d’une optimisation de la qualité des soins.

• Ses buts sont représentés par les intentions de sécurisation et de professionnalisation.

• Ses objectifs généraux sont au moins au nombre de quatre actions : 1) analyser les comportements en

situation relationnelle de soin, 2) comparer les représentations conceptuelles différentes, 3) tester les comporte-

ments possibles acceptables et 4) développer l’auto-évaluation 6.

4 - Les techniques de simulation :

Comportant trois catégories de démarches différentes reconnues par l’H.A.S. (synthétique, électronique et

humaine), la simulation a été déjà bien développée dans le cadre de l’analyse sur le terrain des protocoles de

comportement en équipe (Medical Team Trainig ou MTT) 8. Elle bénéficie grandement maintenant des progrès

technologiques, particulièrement dans ses dimensions synthétique et électronique. Ainsi sont à notre disposition, au

plan synthétique des simulateurs patients et des simulateurs procéduraux, au plan électronique des environnements

3 D, des jeux sérieux, des approches de type réalité virtuelle ou réalité augmentée… Selon le degré de sophistica-

tion de ces moyens techniques et de leurs possibilités, on va évoquer une haute ou une basse fidélité.

La catégorie humaine de la simulation, centrée sur le facteur humain 9-11, fait appel à des acteurs (qu’ils

utilisent ou non les moyens techniques synthétiques ou électroniques). Selon la catégorie d’acteurs on peut distin-

guer l’approche par « patient standardisé » où le rôle est joué par des acteurs professionnels ou par des profes-

sionnels de santé aguerris, voire par des patients, et l’approche par « jeu de rôle » qui implique directement l’appre-

nant, aussi bien comme personnel soignant, que comme patient ou interlocuteur 12. Dans le cas du patient stan-

dardisé le rôle répond à un scénario précis et encadré, donc à un comportement contrôlé, et permet peu d'impro-

visation. Dans le cas du jeu de rôle, le rôle répond à un synopsis qui fixe le thème et le cadre de la situation, mais

laisse libre court à l’improvisation et favorise l’immersion 13. Cette catégorie humaine, que nous appelons

volontiers ‘simulation relationnelle’, se prête aussi bien à l’analyse du raisonnement clinique et thérapeutique qu’à

l’analyse des compétences en communication et des comportements en situation critique 14.

Cette dimension humaine est plus délicate à développer, posant la difficile question de la norme comporte-

mentale individuelle et de son évaluation 15-16. En charge du développement de la partie relationnelle du pro-

gramme S.A.M.S.E.I. (‘Stratégies d’Apprentissage des Métiers de Santé en Environnement Immersif’), nous avons

adopté une approche originale permettant de proposer des réponses adaptées aux difficultés rencontrées lors de

l’utilisation de ce type de simulation. Appliquée dans le cadre de l’université Claude Bernard Lyon 1 et des Hospices

Civils de Lyon, cette approche, très appréciée et performante, concerne tous les métiers du soin. S’intéressant, non

plus aux protocoles d’interactions en équipe, mais au comportement individuel, cette simulation relationnelle per-

37

met de tester sans préjudice des comportements différents et d’en apprécier les résultats par l’autoévaluation en

‘autoscopie’ si besoin.

Peu à peu, le contenu de ce facteur humain, de ce ‘savoir-être’, se précise et conduit naturellement au savoir

décisionnel, ainsi qu’à l’adaptation comportementale individuelle aux situations critiques, se distinguant mieux du

savoir-faire, protocolaire, attaché, lui, à répondre à l’apprentissage du comportement standard qui renvoie aux

habiletés.

5. Evaluation des formations par simulation :

L’évaluation des formations par simulation s’inscrit totalement dans le cadre de l’évaluation pédagogique

habituelle qui utilise la démarche en niveaux progressifs 17.

• Le niveau 1 évalue l’opinion et utilise les grilles et échelles classiques dans ce domaine. En pratique nous

avons l’habitude de mesurer les 12 dimensions suivantes : satisfaction, qualité, utilité, efficacité, innovation,

activité, motivation à poursuivre, intérêt, respect des objectifs, densité des informations, conditions maté-

rielles, et convivialité. En matière de simulation il est intéressant de recueillir aussi les difficultés rencontrées

par les participants.

• Le niveau 2 mesure le gain cognitif en termes de savoirs, qu’il s’agisse de savoirs factuels, conceptuels,

protocolaires ou conditionnels. La méthode avant/après utilisant des questions fermées, en pré et post test,

est la plus utilisée. Elle doit cependant bien refléter les objectifs déterminés a priori.

• Le niveau 3 est celui de l’évaluation comportementale. Il peut évaluer le comportement protocolaire (habi-

letés), et utilise alors un référentiel protocolaire validé. Il peut aussi se centrer sur le comportement critique

(adaptabilité), et utilise alors un référentiel de standard de pratique consensuel. Pour aider cette mesure

nous avons construit une grille qui permet d’évaluer les éléments constitutifs de 4 dimensions : l’expression

verbale, l’expression non verbale, la qualité de l’échange et la qualité de l’information délivrée…

• Le niveau 4, le plus délicat à aborder, est celui de la mesure des résultats sur le terrain. Cherchant à évaluer

les résultats tant individuels (évolution du patient, de son entourage) que collectifs (évolution des indices de

santé publique), il soulève des problèmes de temps, de moyens et d’implication institutionnelle. Cependant,

en DPC, ce niveau peut être approché par une analyse des pratiques à 3 ou 6 mois....

6 - Simulation en obstétrique et maïeutique : exemple de développement à Lyon.

1. Dans le cadre de la formation des personnels en obstétrique et maïeutique, toutes les catégories de simu-

lation sont utilisables. Ainsi, la simulation synthétique peut être valablement utilisée dans la mise en situa-

tion complexe ou critique pour développer la prévention et les comportements protocolaires en équipe.

La simulation électronique peut valablement s’inscrire pour développer, illustrer, et enrichir les formations

à distance. La simulation humaine paraît indispensable à la formation individuelle et répond à de nom-

breuses thématiques spécifiques (accueil, annonce d’une mauvaise nouvelle, agressivité, colère, conta-

gion affective, dépression, effondrement, empathie, information individuelle et de groupe, mort, mutisme,

résilience et coping, révolte, sidération, suivi et accompagnement, vérité…). Nous avons rédigé un certain

nombre de synopsis dédiés qui donnent satisfaction (annonce d’une mort fœtale in utero, annonce d’une

trisomie , conséquence d'un transfert néonatal, dépression du post-partum, erreur d'identité transfusion-

nelle, fente labiopalatine échographique, grossesse arrêtée, hyperclarté nuchale échographique, interrup-

tion volontaire de grossesse, maltraitance, mauvais suivi de grossesse, secret professionnel et VIH, vacci-

nation HPV…).

2. À la demande des Hospices Civils de Lyon nous avons créé un DPC dédié à l’annonce d’un dommage

associé aux soins. S’adressant aux médecins, cadres de santé et sages-femmes, ce DPC a accueilli 120

38

professionnels en 2014, dont 5% de sages-femmes. Il a comporté 3 étapes : 1-approfondissement des

connaissances et compétences sur documents de référence adressés individuellement, 2- analyse des

pratiques professionnelles par simulation en petits groupes, et 3- enquête rétrospective de pratiques à

3 mois pour la mise en place d’actions d’amélioration des pratiques. Ses résultats sont excellents avec un

score d’opinion très élevée, un gain cognitif statistiquement significatif, une analyse comportementale, en

comparaison avec les recommandations de l’HAS et celles d’un groupe local pluriprofessionnel, enrichis-

sante, et une analyse de pratique mettant en évidence une unanimité d’utilité, une modification relation-

nelle chez 78% des participants quelle que soit sa profession, et une diffusion des connaissances acquises

dans 70% des cas …

3. En formation de 3° cycle, dans le cadre du DIU d’échographie obstétricale, nous avons mis en place un

atelier de simulation relationnelle spécifique, cette année, avec l’aide des Pr. RC Rudigoz et C. Huissoud.

Là aussi, l’évaluation des participants et des animateurs est excellente.

4. En formation initiale, sous l’impulsion de Mme E. Simon Directrice de l’École de sages-femmes, Faculté

de Médecine et de Maïeutique Lyon-Sud – Charles Merieux, nous avons formé 12 sages-femmes ensei-

gnantes et, ainsi, la simulation relationnelle a été introduite dans le programmes des études, en 5° année,

en 2014, avec une excellente évaluation des étudiants et des enseignantes.

On le voit, selon l’intention pédagogique, la simulation offre maintenant une immense variété de possibilités

et permet de répondre largement, quelle que soit la nature des besoins et des objectifs en cause…

7 - Limites de la simulation :

Méthode particulièrement riche, la simulation possède, bien entendu, ses limites. Elles sont au moins de 5 ordres :

1. Limites techniques : bien que de plus en plus sophistiqués les moyens techniques sont encore loin de la

très haute-fidélité que représente la personne, particulièrement en matière de non verbal et de réactivité.

Si les coûts des simulateurs patients et procéduraux devraient diminuer dans l’avenir, les coûts de la simu-

lation électronique, très liés à la qualité de conception, gardent une efficience relative. L’efficience de la

simulation relationnelle est ainsi de meilleur niveau.

2. Limites logistiques : la simulation requiert un environnement adapté, donc soit des salles dédiées, soit

l’utilisation des structures professionnelles évacuées de leur fonctionnement habituel. Cette logistique peut

se heurter à la disponibilité et à la sécurisation des matériels sophistiqués, s’ils doivent être utilisés 18. Là

aussi les coûts peuvent ne pas être négligeables si les matériels utilisés requièrent, en plus, la présence

permanente d’un personnel technique de haut niveau, ce qui ne concerne pas la simulation relationnelle.

3. Limites stratégiques : l’animation de séances de simulation nécessite la présence de nombreux formateurs,

compétents en clinique, en animation de groupe, en communication et en psychologie, pour diriger

correctement les moments de débriefing. Ces difficultés, représentent actuellement une limite importante,

mais qui devrait s’estomper avec la diffusion de ces méthodes et la formation d’enseignants-animateurs

dédiés.

4. Limites tactiques : méthode pédagogique, la simulation doit s’intégrer dans un programme de formation et,

ainsi, s’adapter aux besoins réels (et pas seulement aux besoins ressentis exprimés ou non). Elle doit définir

ses intentions, ses référentiels pédagogiques, ses objectifs, et centrer son évaluation sur ces données.

5. Limites individuelles : non négligeables, elles sont dominées par la motivation des participants sans

laquelle la simulation perd l’essentiel de son intérêt. La motivation doit également caractériser les forma-

teurs et l’institution dans son ensemble pour permettre une intégration totale à une juste place. Les limites

individuelles sont, enfin, représentées par la sécurité des participants, sécurité physique évidemment, mais

aussi sécurité psychologique car la simulation peut représenter un élément important de déstabilisation…

39

Conclusions :

Certainement très ancienne, la simulation est actuellement à l’honneur en pédagogie du fait des apports

technologiques récents et de l’évolution des possibilités d’évaluation. Efficace, elle restaure le ‘droit à l’erreur’, et

doit maintenant trouver sa juste place au sein des programmes de formation en s’adaptant aux besoins spécifiques

de chaque catégorie de personnels…

Références :

1. Granry JC et Moll MC. État de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé dans le cadre du développement professionnel continu et de la prévention des risques associés aux soins. Haute Autorité de Santé ; 2012.

2. HAS. Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé. Décembre 2012.

3. Boet S, Granry J.C, Savoldelli G. La simulation en santé: De la théorie à la pratique. Springer Paris, 16 sept. 2013

4. Salas E, DiazGranados D, Klein C, Burke CS, Stagl KC, Goodwin GF, et al. Does team training improve team performance? A metaanalysis. Human Factors : 2008;50(6):903–33.

5. McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, et al. A critical review of simulation-based medical education research: 2003–2009. Med Educ 2010;44:50–63.

6. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER et al : Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education ? A meta-analytic comparative review of the evidence. Acad Med , june 2011, 86(6):706-11

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8. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y et al. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality; JAMA. 2010;304(15):1693-1700

9. Dory V. de Foy T. et Degryse J. L’auto-évaluation : postulat préalable, finalité de la mission éducative ou utopie pédagogique ? Clarifications conceptuelles et pistes pour une application en éducation médicale. Pédagogie Médicale. 2009;10(1):41-53.

10. Hargie O., Dickson D., Boohan M. and Hugues K. A survey of communication skills training in UK Schools of Medicine : present practices and prospective proposals. Med Educ, 1998, 32 : 25-34.

11. Kneebone R., Kidd J., Nestel D. et al. An innovative model for teachning and learning clinical procedures. Med Educ, 2002, 36 : 628-634.

12. Maran N Glavin R Low to high fidelity simulation a continuum of medical education. Medical Education Medical Education 2003 37 Suppl 1: 22 8.

13. Llorca G. Communication médicale. Ellipses, Paris, 1994.

14. Platin B. Le jeu de rôles : pratique de formation pour un public d’adultes. Cah. Int. Psych. Soc., 2005, 67-68 : 163-178.

15. Llorca G. : La formation médicale (aspects conceptuels). Méditions, Lyon, 1999

16. Llorca G., Roy P. et Riche B. : Évaluation de résolution de problèmes mal définis en éthique clinique : variation des scores selon les méthodes de correction et les caractéristiques des jurys. Pédagogie Médicale, 2003 ; 4 : 80-8.

17. Kirkpatrick D. Revisiting Kirkpatrick's four-level model. Train Dev. 1996;50(1):54-59

18. Piriou V., Molliex S., Tournadre J.-P., Llorca G., Chaumette F., Bastien O., Lehot J.-J. : Evaluation d’un enseignement magistral par simulateur d’anesthésie informatique en formation initiale des infirmiers

anesthésistes. Pédagogie Médicale, 2002 ; 3 : 108-115.

41

gestion Des situAtions confLictueLLes

nathalie PrIetO, Psychiatre, Cellule d’Urgence Médico-Psychologique, SaMU, Pav r

Hôpital edouard Herriot, lYOn

D’une manière générale dans le soin, l’agressivité et les situations conflictuelles ne sont pas rares avec les

patients et/ou leur entourage. La pratique gynéco–obstétricale, du fait des valeurs fortement symboliques et des

représentations qu’elle véhicule, souvent chargée au plan émotionnel et parfois très imprégnée culturellement, peut

y être particulièrement exposée. La médecine cherche à améliorer sans cesse les performances exclusivement tech-

niques des soignants, ce qui peut laisser supposer qu’appréhender ces situations relève avant tout de l’intuition et

du « bon sens ». Pourtant, au risque de se leurrer sur l’efficacité de sa pratique jusqu’à finir par se mettre en dan-

ger au plan professionnel voire personnel, une vraie compétence relationnelle doit pouvoir s’acquérir et elle ne

saurait s’improviser. Ainsi des professionnels pourtant très aguerris au plan technique peuvent se retrouver en

grande difficulté dans leur pratique pour peu que les enjeux (jamais visibles) du rapport aux soins, à la maladie, à

l’institution soignante se cristallisent pour finir en véritables impasses relationnelles.

Sans être spécialiste de la question psychique, parvenir à appréhender des personnalités difficiles, désamor-

cer l’agressivité, ne pas s’engager dans des conflits autant dangereux qu’inutiles nécessite de connaître et de mieux

maîtriser certains fondamentaux de la relation de soin en situation critique.

43

HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM

JEUDI 21 MAI 2015 - MATIn

45

EpidémiologiE Et évaluation du risquEdE l’hémorragiE du post-partum

Christine MORIN,Sage-femme enseignante BordeauxAssises Nationales Lyon – Mai 2015

Définition de l’HPP

Hémorragie de la délivrance : terme inadapté

HPP = perte sanguine >= 500 mL après un accouchement

• HPPI (HPP primaire) : H0 - H24

• HPP secondaire: H24 - 6 semaines après l’accouchement

Diagnostic HPP

• Clinique : peu fiable et seuil discutable

• Biologique : perte de 10% d’hématocrite 28 ou 2g/dL d’hémoglobine 29

HPP sévère = perte sanguine >= 1000 mL quelle que soit la voie

Diagnostic HPP sévère

• Clinique : peu fiable et seuil discutable

• Biologique : perte de 10% d’hématocrite 28 ou 2g/dL d’hémoglobine 29

Pas de consensus

Dans la pratique courante la mesure directe =seul moyen pour diagnostiquer

HPP v perte > = 500mL (Accord professionnel)

HPPS v perte > = 1000mL (Accord professionnel)

Incidence plus élevée si diagnostic clinique

Incidence HPP = 10,8 %(IC 95% :9,6-12,1)

Incidence HPPS = 2,8 %(IC 95% :2,4-3,2)

v Abandon de la définition HPP = perte sanguine >=1000ml si césarienne

Revue de Presse

L’hémorragie obstétricale constitue une des principales causes de décès maternel et une des plus évitable

Données OMS 2003-2009 ( 115 pays) :

27 % des morts maternelles dans le monde sont dues à une hémorragies obstétricale, ce qui en fait la pre-

mière cause (55)

46

Qu’en est-il en France ?Mortalité maternelle : définition

"le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminai-

son, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par

la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » (CIM)

taux de mortalité maternelle est le rapport du nombre de décès maternels, observés en une année, aux

naissances vivantes de la même année.

Mortalité maternelle : 2 groupes

cause obstétricale directe

• complications obstétricales

• complications d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événe-

ments résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus »

cause obstétricale indirecte

• maladie préexistante

• affection apparue au cours de la grossesse

• sans lien à une cause obstétricale directes

• aggravée par les effets physiologiques de la grossesse"

• Enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle

• 2001-2006

• 2007-2009

Rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) 2001-2006

Mortalité maternelle

Les causes obstétricales directes = 73 % des décès maternels

• Hémorragies = 25% des décès (2,4/100 000 NV), en 2001-2003 comme en 2004-2006

• embolies amniotiques = 12,3 % (1,2/100000)

• thrombo-embolismes = 9,9 % (1,0/100000)

• complications de l’HTA = 9,9 % (1,0/100000).

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!Mortalité maternelle : 2 groupes

!  Enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle

!  2001-2006

!  2007-2009

!  Rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle (CNEMM)

2001-2006

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!Mortalité maternelle

!  Les causes obstétricales directes = 73 % des décès maternels !  Hémorragies = 25% des décès (2,4/100 000 NV), en 2001-2003 comme en 2004-2006

!  embolies amniotiques = 12,3 % (1,2/100000)

!  thrombo-embolismes = 9,9 % (1,0/100000)

!  complications de l’HTA = 9,9 % (1,0/100000).

10

!Répartition des décès maternels

selon la cause obstétricale (INVS 2010)

!  La grande majorité des décès maternels (360/463 ou 78 %) a lieu dans un

établissement hospitalier public (CH), 8 % ont lieu dans un établissement privé (EP) et 14 % à domicile ou autres lieux

11



12

taux spécifiques de mortalité par grand groupe de causes obstétricales, France,

2001-2003 et 2004-2006

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Répartition des décès maternels selon la cause obstétricale (INVS 2010)

La grande majorité des décès maternels (360/463 ou 78 %) a lieu dans un établissement hospitalier public

(CH), 8 % ont lieu dans un établissement privé (EP) et 14 % à domicile ou autres lieux

lieu de décès maternel selon le groupe de causes obstétricales, France, 2001-2006

répartition des décès maternels, selon la cause obstétricale détaillée, France,2001-2003 et 2004-2006

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!  2001-2006

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Introduction

L’hémorragie du post partum est la principale cause de mortalité maternelle ???

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!  2001-2006

!  2007-2009


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Consécutive à grossesse ectopique

Consécutive avortement

Placenta prævia, placenta accreta

Hémorragie précédant l’accouchement

Hémorragie pendant l’accouchement

Hématome rétro placentaire

Hémorragie du post-partum

Rupture utérine

Plaies chirurgicales et lésions

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Évitabilité” des décès maternels

Pour 2001-2003, 46 % des décès expertisés ont été considérés évitables (28 %) ou peut-être évitables

(18 %)

La période 2004-2006 est peu comparable aux autres puisque l’enquête simplifiée n’a pas permis de

recueillir des informations aussi nombreuses et détaillées qu’au cours des périodes précédentes

Parmi les 78 décès maternels évitables ou peut-être évitables en

2001-2003, 78 décès évitables

Evolution de l'évitabilité de décès maternels par causes spécifiques depuis 1998

Evolution de l'évitabilité de décès maternels par causes spécifiques depuis 1998

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!INTRODUCTION

!  L’hémorragie du post partum est la principale cause de mortalité maternelle ???

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Consécutive à grossesse ectopique Consécutive avortement Placenta prævia, placenta accreta Hémorragie précédant l’accouchement Hémorragie pendant l’accouchement Hématome rétro placentaire Hémorragie du post-partum Rupture utérine Plaies chirurgicales et lésions

!Évitabilité” des décès maternels

!  pour 2001-2003, 46 % des décès expertisés ont été considérés évitables (28 %) ou peut-être évitables (18 %)

!  La période 2004-2006 est peu comparable aux autres puisque l’enquête simplifiée n’a pas permis de recueillir des informations aussi nombreuses et détaillées qu’au cours des périodes précédentes

!  Parmi les 78 décès maternels évitables ou peut-être évitables en

!  2001-2003, les raisons de l’évitabilité sont un traitement inadapté

!  dans 59

!  % des cas, un retard au traitement dans 36

!  %, un diagnostic

!  non fait dans 32

!  %, une erreur thérapeutique dans 27

!  % et une

!  "négligence" de la patiente ou de son entourage dans 15

!  % des cas.

!  Davantage de détails sont exprimés dans les chapitres cliniques

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Parmi les 78 décès maternels évitables ou peut-être évitables en 2001-2003,

"  59 % des cas, un retard au traitement

"  36 %, un diagnostic non fait dans 32 %,

"  erreur thérapeutique dans 27 %

"  "négligence" de la patiente ou de son entourage dans 15 % des cas.

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!

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!INTRODUCTION


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!  % et une


!  % des cas.


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!INTRODUCTION


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!  dans 59





!  % et une


!  % des cas.


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!

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• 59 % des cas, un retard au traitement

• 36 %, un diagnostic non fait dans 32 %,

• erreur thérapeutique dans 27 %

•"négligence" de la patiente ou de son entourage dans 15 % des cas.

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Comparaisons Régionale (INVES 2010)

De fortes disparités régionales pour la mortalité maternelle

• Ile-de-France, MM supérieure de 30 %

• dans les DOM, MM trois fois plus fréquente qu’en métropole.

Effectif des décès maternels, taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes, par région, France, 2001-2003 et 2004-2006

taux de mortalité maternelle brut et standardisé sur l'âge dans la région ile-de-France,les départements d'outre-mer et le reste de la France, 2001-2006

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!Comparaisons Régionale (INVES 2010)

!  De fortes disparités régionales pour la mortalité maternelle !  Ile-de-France, MM supérieure de 30 %

!  dans les DOM, MM trois fois plus fréquente qu’en métropole.

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!  En IDF, les embolies amniotiques sont aussi fréquentes que les hémorragies du post-partum (16,8%) ;

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En IDF, les embolies amniotiques sont aussi fréquentes que les hémorragies du post-partum (16,8%) ;

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répartition des décès maternels selon la cause obstétricale détaillée dans les trois régions,2001-2006

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19

Références

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2. Sentilhes L, Vayssière C, Mercier F, Aya AG, Bayoumeu F, Bonnet M-P, et al. [Postpartum hemorrhage: Guidelines for clinical practice - Text of the Guidelines (short text).]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 11 nov 2014;43(10):1170-9.

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http://www.invs.sante.fr/beh/2010/02_03/beh_02_03_2010.pdf

51

prévEntion dE l’hémorragiE du post-partumEt prisE En chargE initialE

Anne ROUSSEAU (Poissy)(Sage-femme enseignante-UVSQ)

en collaboration avec C. Dupont (sage-femme coordination du réseau Aurore)

La première recommandation de pratique clinique (RPC) concernant les hémorragies du post-partum (HPP) a été

élaborée en 2004 par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF). Après 10 ans, en

décembre 2014, il a proposé une actualisation et à nouveau une prise en charge consensuelle afin d’améliorer les

pratiques de prise en charge et diminuer la variabilité de ces pratiques. Ces recommandations françaises sont cohérentes

avec les recommandations internationales. [1,2] Elles sont disponibles sur leur site en ligne (http://www.cngof.asso.fr/

data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf). [3]

L’objectif de cette présentation n’est pas de reprendre ou de reformuler les RPC élaborées mais plutôt de présen-

ter les points importants soulevés. Nous ne discuterons que des accouchements par voie basse.

Les "Grades" des recommandations professionnelles cités sont ceux rapportés par le CNGOF et permettent de

comprendre sur quel niveau de preuve (NP) scientifique fourni par la littérature les décisions ont été prises. Le Grade A

correspond à la preuve scientifique établie et le Grade C au faible niveau de preuve, les recommandations sont fondées

sur un accord professionnel lorsqu’il n’y a pas d’étude.

(http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUNP_02.HTM)

1. La prévention de l’hémorragie du post-partum.

C. Dupont et al [4] ont réalisé une revue de la littérature des méthodes de prévention clinique et pharmacologique

de l’hémorragie du post-partum. Nous en retiendrons les éléments essentiels. Les éléments de prise en charge retenus

pour les recommandations sont les éléments ayant un impact sur la survenue d’HPP, l’HPP correspondant au critère de

jugement principal.

1.1 la prise en charge active de la délivrance (3ème phase du travail)

Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [5], la prise en charge active de la délivrance

comprend : l'administration prophylactique d'un utérotonique au moment de l'expulsion de l’enfant ou juste après, le

clampage et la section précoce du cordon, la traction contrôlée du cordon ombilical et le massage utérin après expulsion

du placenta.

Selon la méta-analyse de Begley et al [6], la prise en charge active comparée à l’expectative permettrait de dimi-

nuer le risque d’HPP>1000mL quel que soit le niveau de risque de la femme (sur 4 études, incidence moyenne

d’HPP>1000mL de 0.91% si prise en charge active versus 2.4% si attitude expectative ; RR 0.34 ; IC 95% [0.14-0.87]).

Concernant le groupe des femmes à bas risque, la prise en charge active permettrait de diminuer le risque

d’HPP>500mL (sur 2 études, incidence moyenne d’HPP>500mL de 4.5% si prise en charge active versus 12.5% si

attitude expectative ; RR 0.33 ; IC 95% [0.20-0.56]). Par contre ils n’avaient pas retrouvé d’impact de la prise en charge

http://www.cngof.asso.fr/

http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUNP_02.HTM

52

active sur le risque d’HPP>1000mL chez les femmes à bas risque (sur 2 études, incidence moyenne d’HPP>1000mL de

0.96% si prise en charge active versus 2.1% si attitude expectative ; RR 0.31 ; IC 95% [0.05-2.17])

v la prise en charge active diminue de manière significative le risque d’hpp et est donc recom-

mandée systématiquement par le cngoF après l’accouchement par voie basse [grade a]

v précisons qu’il y a un changement de nomenclature : nous ne parlons plus de "délivrance

assistée" qui est une appellation équivoque et uniquement française mais plutôt de "prise en charge

active de la délivrance" (pad)

Lorsque les différents éléments de la prise en charge active sont analysés séparément leur action indépendante

n’est pas démontrée sauf pour l’administration prophylactique d’un utérotonique :

º Le clampage précoce du cordon

Selon la méta-analyse de Mc Donald et al [7], il n’existe pas de différence significative entre le clampage précoce

et le clampage tardif sur le risque d’HPP de 500mL (sur 5 études, RR 1.17 ; IC 95% [0.94 to 1.44]) ni sur le risque

d’HPP>1000mL (sur 5 études, incidence moyenne d’HPP>1000mL de 3.6% si clampage précoce versus 3.5% si clam-

page tardif ; RR 1.04 ; IC 95% [0.65-1.65])

v le clampage et la section précoce du cordon ne diminuent pas le risque d’hpp et ne sont donc

pas recommandés par le cngoF.

º La traction contrôlée du cordon ombilical

L’essai TRACOR [8] réalisé en France était une étude randomisée contrôlée qui comparait un groupe dans lequel

la traction contrôlée du cordon était réalisée à un groupe de patientes pour lequel on attendait l’expulsion spontanée

du placenta. Toutes les patientes bénéficiaient d’une injection prophylactique d’oxytocine.

Il n’a pas été démontré de différence significative d’incidence d’HPP>500mL entre les 2 groupes (incidence

moyenne d’HPP>500mL 9.8% dans le groupe "traction du cordon" versus 10.3% dans le groupe "expulsion standard" ;

RR 0.95 ; IC 95% [0.79 to 1.15]). Ils ont cependant retrouvé une diminution significative de délivrance artificielle dans

le groupe ayant bénéficié d’une traction du cordon (4.2% dans le groupe "traction du cordon" versus 6.1% dans le

groupe "expulsion standard" ; RR 0.69, IC 95% [0.53-0.90]) ainsi qu’un délai de la 3ème phase du travail diminué

(> 15min dans 4.5% des cas versus 14.3% ; RR 0.31, IC 95% [0.25-0.39]).

v la traction contrôlée du cordon ne diminue pas le risque d’hpp et n’est donc pas recommandée

par le cngoF.

º Le massage utérin

Le massage utérin est réalisé après l’expulsion du placenta pour favoriser la contractilité utérine.

La méta-analyse de Hofmeyr et al [9] portant sur 2 essais, ne permet pas de conclure sur l’efficacité du massage

utérin en prévention de l’HPP. Elle ne montre pas de différence significative entre le groupe de patiente ayant bénéficié

du massage utérin et l’autre groupe, toutes les femmes ayant bénéficié d’une injection prophylactique d’oxytocine.

v le massage utérin ne diminue pas le risque d’hpp et n’est donc pas recommandé par le

cngoF en mesure préventive.

º L’administration prophylactique d’un utérotonique

L’administration prophylactique d’oxytocine (Syntocinon®) diminue significativement le risque d’HPP.

Selon la méta-analyse de Westhoff et al [10], l’injection d’oxytocine versus placebo prévient significativement le

risque d’HPP (sur 6 études, incidence moyenne d’HPP>500mL de 10% si administration prophylactique d’oxytocine

versus 23.9% si placebo ; RR 0.53; IC 95% [0.38-0.74]). L’efficacité de l’oxytocine est démontrée, quelles que soient la

dose (de 3 à 10UI), la voie d’administration (intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM)) et le groupe de femmes visées

(bas risque ou non).

L’oxytocine est au moins aussi efficace que les autres molécules et présente moins d’effets secondaires.

53

v l’administration prophylactique d’utérotonique doit être envisagée par oxytocine (syntocinon®) en première intention plutôt que carbétocine (pabal®), méthyl-ergométrine (méthergin®), syntométrine, misoprostol (cytotec®)

v l’administration prophylactique d’oxytocine est recommandée pour tous les accouchements par voie basse [grade a]

v précisons qu’il y a un changement de nomenclature : nous ne parlons plus de "délivrance dirigée (dd)" mais plutôt de "l’administration prophylactique d’utérotonique" (apu) ou "administration prophylactique d’oxytocine" (apo).

º Autres manœuvres/mesures :

Il n’y a pas de bénéfice démontré et donc pas de recommandation particulière en mesure préventive concernant :

- la position maternelle pendant le travail ou la délivrance

- la mise au sein précoce

- la vidange vésicale systématique.

1.2. les modalités d’injection prophylactique de l’oxytocine (syntocinon®)

- L’injection de l’oxytocine (Syntocinon®) à visée préventive peut être réalisée au moment de l’expulsion de l’épaule antérieure ou rapidement après la naissance si elle n’a pas pu être réalisée avant. En effet selon Soltani et al [11], l’administration d’oxytocine avant ou après la naissance n’avait pas d’impact significa-tif sur l’incidence d’HPP (sur 3 études, RR 0.81, IC 95% [0.62 to 1.04]), ni sur le taux de rétention placentaire (sur 3 études, RR 1.54, IC 95% [0.76 to 3.11]). [Grade B]

- L’injection de l’oxytocine (Syntocinon®) peut être réalisée par voie intramusculaire (im) ou par voie intra-veineuse (iv). En effet les études sont peu comparables (pas de comparaison directe, doses injectées parfois différentes) et ne permettent pas de conclure sur la meilleure voie d’administration. [10,12] [Accord professionnel]

- Concernant la voie intraveineuse (IV), il est préférable d’injecter le Syntocinon® par voie intraveineuse lente (ivl) sur une durée de 1 à 5 minutes. En effet, selon les Résumés des Caractéristiques du Produit mise à jour le 23/05/12 par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0214709.htm) : "Une hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe peut être observée après injection intraveineuse rapide. Ce changement hémodynamique rapide peut provoquer une ischémie myocardique en particulier chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire préexistante. Une injection intraveineuse rapide d’oxytocine à des doses s’élevant à plusieurs U.I. peut aussi conduire à l’allonge-ment de l’intervalle QTC." Le CNGOF recommande donc la voie intraveineuse lente (IVL) sur 1 minute pour les patientes n’ayant pas de risque cardiovasculaire (même si il n’y a pas de données pour contre-indiquer la voie intraveineuse en bolus sur une seconde) et la voie intraveineuse lente (IVL) sur 5 minutes pour les patientes présentant un risque cardiovasculaire avéré. [Accord professionnel]

- Il n’a pas été démontré de supériorité de 10UI versus 5UI de Syntocinon®. [6] La dose de 5 ou 10UI peut donc être administrée. [Grade A]

- Le CNGOF ne présente pas d’argument pour recommander un traitement d’entretien systématique par oxyto-cine quelle que soit la dose. [Accord professionnel]

v le cngoF recommande donc pour l’administration préventive d’oxytocine : 5 à 10ui de syntocinon® en intramusculaire (im) ou intraveineux lent (ivl) sur 1 à 5 minutes (selon la présence de facteur de risque cardiovasculaire) à l’expulsion de l’épaule ou rapidement après la naissance.

2. La surveillance et le diagnostic d’Hémorragie du Post-Partum

2.1. la surveillance en salle de naissance

La patiente est surveillée durant les 2 heures qui suivent l’accouchement comme le stipule l’article D6124-40 du

Code de Santé Publique : "La salle de travail est aménagée de manière que la parturiente bénéficie d'une surveillance

http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/

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clinique et paraclinique du déroulement du travail, de la phase d'expulsion et de la délivrance. Cette surveillance se

prolonge dans les deux heures qui suivent la naissance".

Les constantes (pouls, Tension Artérielle, température), la quantification des saignements, la tonicité du globe

utérin et la vacuité du globe vésical ainsi que l’évaluation de la douleur de la patiente sont surveillées et retranscrites

dans le dossier de soin et partogramme.

2.2. la quantification des saignements

º Estimation visuelle

Il a été démontré dans plusieurs études que l’estimation visuelle était peu fiable entrainant une sous-estimation

ou une surestimation des pertes sanguines. [13-15]

º Quantification par sac à sang

Contrairement à la subjectivité de l’estimation visuelle, le sac à sang permet une quantification objective des

saignements s’il ne contient que des pertes sanguines.

Cette quantification précise permet de définir l’HPP par la quantité des saignements recueillis.

Cependant, lorsque l’utilisation du sac à sang est comparée à l’estimation visuelle dans un essai randomisé réa-

lisé par Zhang et al [16], ils ne retrouvent pas de différence significative sur l’incidence d’HPP sévère. (L’incidence d’HPP

sévère de 1.71% dans le groupe "sac à sang" versus 2.06% dans le groupe "estimation visuelle" ; OR 0.82, IC 95%

[0.69-1.02]).

v l’utilisation d’un sac de recueil pour estimer les pertes sanguines est donc un outil d’aide, il est

recommandé par le cngoF lors d’une hpp avérée.

Dans notre pratique quotidienne, le traitement d’une HPP ne prend pas seulement en compte le seuil des pertes

sanguines de 500mL. La prise en charge peut être plus précoce en fonction de la tolérance maternelle, du débit des

saignements et du contexte clinique.

2.3. la rétention placentaire non hémorragique

La littérature est pauvre concernant le délai acceptable avant de réaliser une délivrance artificielle.

v le cngoF recommande de pratiquer une délivrance artificielle à partir de 30 minutes après

l’accouchement sans dépasser 60 minutes s’il n’y a pas de saignements. [accord professionnel]

La révision utérine en cas d’utérus cicatriciel n’est pas recommandée.

3. La prise en charge initiale de l’Hémorragie du Post-Partum dans les 30 minutes

La prise en charge initiale de l’HPP est décrite par Dolley et al [17], nous en citerons les principaux éléments. Elle

présente peu de modifications et repose essentiellement sur des accords professionnels.

Devant une hémorragie avérée, le CNGOF recommande :

d’appeler l’équipe : obstétriciens et anesthésistes [Accord professionnel]. Dans les hôpitaux universitaires, le

senior doit être informé.

de mettre en place un sac de recueil [Accord professionnel]

d’instaurer précocement une feuille de suivi spécifique [Accord professionnel]

Puis de manière concomitante :

- prise en charge obstétricale

un sondage vésical évacuateur est recommandé s’il n’a pas été réalisé récemment, si possible avant les

gestes endo-utérins. [Accord professionnel]

55

la délivrance artificielle doit être réalisée si la délivrance n’a pas encore eu lieu, sinon une révision uté-

rine doit être réalisée le plus rapidement possible. [Accord professionnel]

Les règles d’hygiène et d’asepsie rigoureuses doivent être respectées : "lavage chirurgical des mains, casaque et

gants stériles, désinfection périnéale, champage chirurgical" (avis d’experts)

La répétition systématique de la Révision utérine est à éviter [Accord professionnel] car elle entraine un risque

infectieux accru et un retard à la prise en charge.

Selon l’Article R4127-318 Modifié par le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 du Code de Santé Publique (Article

18 du Code de Déontologie des sages-femmes) : "La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer : […] La déli-

vrance artificielle et la révision utérine ; en cas de besoin, la demande d'anesthésie auprès du médecin anesthésiste-

réanimateur peut être faite par la sage-femme".

Le massage utérin est recommandé [Accord professionnel] même si son efficacité thérapeutique n’a pas été

étudiée.

l’examen de la filière génitale est recommandé ainsi que la suture des lésions périnéales si néces-

saire [Accord professionnel]. Un examen à l’aide de valves peut être réalisé si les saignements persistent.

Selon l’Article R4127-318 Modifié par le décret n°2012-881 du 17 juillet 2012 du Code de Santé Publique (Article

18 du Code de Déontologie des sages-femmes) "La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer : […] l'épisiotomie,

la réfection de l'épisiotomie non compliquée et la restauration immédiate des déchirures superficielles du périnée".

Article R4127-313 du Code de Santé Publique "Dans l'exercice de sa profession, la sage-femme ne doit pas, sauf

circonstances exceptionnelles, effectuer des actes ou donner des soins, ni formuler des prescriptions dans les domaines

qui débordent sa compétence professionnelle ou dépassent ses possibilités". On comprend par circonstance exception-

nelle le cas où la sage-femme a appelé le médecin (quelle que soit sa spécialité) mais celui-ci n’arrive pas.

- traitement pharmacologique

Le traitement médicamenteux de première intention est l’oxytocine = le syntocinon®:

º 5 ou 10UI par voie intramusculaire (IM) OU 5UI par voie intraveineuse lente (IVL) [Accord professionnel]

º Perfusion d’entretien de 5 à 10UI sur 2heures [Accord professionnel]

º Ne pas dépasser la dose cumulée de 40UI [Accord professionnel]

Cette injection doit être réalisée le plus rapidement possible après le diagnostic d’HPP.

- prise en charge anesthésique

Le monitorage non invasif : pouls, Tension Artérielle, oxymétrie de pouls

Une voie veineuse fonctionnelle (éventuellement pose d’une 2ème voie veineuse)

La vérification de la carte de groupe et des RAI

Un Hémocue

Une analgésie adaptée peut être installée si les saignements sont modérés et la patiente stable pour per-

mettre la réalisation, par l’équipe obstétricale, des gestes endo-utérins

La prévention de l’hypothermie et oxygénothérapie

L’expansion volémique, elle doit être envisagée de première intention par l’utilisation des cristalloïdes (sérum

physiologique ou Ringer-Lactate). L’utilisation de Plasmion ou Voluven est réservée en traitement de seconde

intention.

L’antibioprophylaxie lors des gestes endo-utérins est recommandée [Accord professionnel]

Selon Driessen et al [18], le non respect des délais, et donc le retard lors de la prise en charge initiale de l’HPP

seraient responsables d’aggravation entrainant la survenue d’HPP sévère :

- l’administration d’oxytocine dans un délai supérieur à 10 minutes après le diagnostic d’HPP (incidence d’HPP

56

sévère de 24.6% versus 20.5% ; OR 1.38, IC 95% [1.03-1.85]) voire même supérieur à 20 minutes après le diagnostic

(incidence d’HPP de 31.8% versus 20.5% ; OR 1.86, IC 95% [1.45-2.38]).

- la révision utérine dans un délai supérieur à 20 minutes après le diagnostic (incidence d’HPP sévère de 28.2%

versus 20.7% ; OR 1.83, IC 95% [1.42-2.35])

- l’appel de l’équipe dans un délai supérieur à 10 minutes après le diagnostic : pour l’appel de l’obstétricien

(incidence d’HPP sévère de 29.8% versus 24.8% ; OR 1.61, IC 95% [1.23-2.12]) et pour l’appel de l’anesthésiste (inci-

dence d’HPP sévère 35.1% versus 29.9% ; OR 1.51, IC 95% [1.14-2.00])

La prise en charge d’une hémorragie du post-partum après accouchement par voie basse est synthétisée par

l’algorithme suivant élaboré et diffusé par le CNGOF (http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf) [3]

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La prise en charge d’une hémorragie du post-partum après accouchement par voie basse est synthétisée par l’algorithme suivant élaboré et diffusé par le CNGOF (http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf) [3]

En conclusion une bonne organisation et une bonne communication sont nécessaires afin de respecter les délais de la prise en charge. Dans les 30 minutes, si les actions mises en œuvre ne sont pas suffisantes, il est nécessaire de passer au traitement de seconde ligne. Il est primordial de réactualiser régulièrement le protocole de service. [Accord professionnel] Il est également important de revoir et discuter la prise en charge de cas d’HPP sévères survenues dans l’établissement afin d’améliorer les pratiques, au cours de Revue de Morbi-Mortalité (RMM) par exemple. [Accord professionnel]

En conclusion une bonne organisation et une bonne communication sont nécessaires afin de respecter les délais

de la prise en charge. Dans les 30 minutes, si les actions mises en œuvre ne sont pas suffisantes, il est nécessaire de

passer au traitement de seconde ligne. Il est primordial de réactualiser régulièrement le protocole de service. [Accord

professionnel] Il est également important de revoir et discuter la prise en charge de cas d’HPP sévères survenues dans

l’établissement afin d’améliorer les pratiques, au cours de Revue de Morbi-Mortalité (RMM) par exemple. [Accord pro-

fessionnel]

http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf


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prisE En chargE dEs hémorragiEs gravEsdu post-partum

Muriel DOREt (Lyon)PU-PH Gynécologie Obstétrique, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Femme Mère Enfant

l’hémorragie grave du post-partum survient dans 2 % des accouchements [1]. L’hémorragie du post-

partum représente 8.3 % des causes de décès maternels, essentiellement par atonie (54 %), mais avec une augmentation

au cours des dernières années des hémorragies par anomalies d’insertion placentaire (23 %)[2]. L’analyse des dossiers

de mortalité maternelle a montré que le décès était lié à des soins non optimaux dans 80 % cas [2]. Afin d’améliorer les

pratiques et d’homogénéiser la prise en charge, des recommandations pour la pratique clinique ont été rédigées par le

Collège National des Gynécologues-Obstétriciens (CNGOF) en 2014. La version courte de ces recommandations est

en libre accès sur le site du CNGOF (www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf)[3]. Les argumentaires sont

disponibles dans une série d’articles publiés en français dans le journal de gynécologie obstétrique et biologie de la

reproduction [4-11]. La rapidité de la prise en charge étant un facteur de succès, il est indispensable que chaque inter-

venant (sage-femme, obstétriciens, anesthésistes) connaissent les principes de cette prise en charge multidisciplinaire afin

d’assurer des soins optimaux en situation d’urgence et de stress. Cette présentation expose les recommandations concer-

nant la prise en charge des hémorragies du post-partum sévère.

En préambule, rappelons que dès le diagnostic d’hémorragie du post-partum (hpp), sévère ou

non, tous les intervenants (la sage-femme, l’obstétricien et l’anesthésiste) doivent être prévenus selon

un protocole d’alerte défini au sein de chaque structure et présents sur place [4].

1. Finition de l’HPP sévère

L’hémorragie de la délivrance sévère est définie par des pertes sanguines estimées > 1000 ml, ou une hémorra-

gie très abondante d’emblée, ou une mauvaise tolérance hémodynamique maternelle, quelle que soit la voie d’accou-

chement. Une hémorragie persistante après 30 minutes, malgré une prise en charge bien conduite, conduira à la mise

en œuvre des mêmes actions thérapeutiques que l’hémorragie sévère. Les causes les plus fréquentes d’HPP sévère sont

l’atonie utérine, les plaies (que ce soit par voie basse ou césarienne) et le placenta praevia/accreta [1] [12].

La quantification visuelle des pertes conduisant à une sous-estimation importante, il est recommandé d’utiliser un

sac de recueil dès que le diagnostic d’hémorragie du post-partum est posé afin de ne pas minimiser la gravité de l’hé-

morragie. En césarienne, seront additionnés le volume de sang aspiré, la pesée des compresses et la quantité de sang

évacuée par la filière génitale.

2. Surveillance clinique et biologique

• quels paramètres cliniques doivent être surveillés ?

L’hypovolémie est bien tolérée par la femme jeune enceinte. Les signes cliniques de choc sont donc tardifs. La

surveillance portera sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la coloration des muqueuses et téguments, la

survenue d’un saignement aux points de ponction, la diurèse et le volume des saignements extériorisés.


60

• la mesure de l’hémoglobine par l’hemocue® est-elle fiable ?

L’Hémocue® peut être utilisée en complément de mesures de l’hémoglobine faites au laboratoire car la différence

entre les 2 est le plus souvent inférieure à 1g/l. La mesure de l’hémoglobine doit être faite sur la 3ième ou 4ième goutte

de sang du prélèvement ou la moyenne de 3 mesures sur 3 gouttes successives.

• comment surveiller la coagulation ?

Les bilans de coagulation réalisés dans un laboratoire d’analyse font référence. La thromboelastographie et le

thromboélastomètre rotatif analysent les propriétés visco-élastiques du sang total qui reflètent le fonctionnement global

de la coagulation et de la fibrinolyse. Ils peuvent être utilisés pour la surveillance de l’hémostase, en complément des

examens réalisés au laboratoire.

• quand débuter la surveillance biologique ?

Dès que diagnostic d’HPP sévère est posé ou en cas de persistance d’une HPP malgré un traitement initial bien

conduit, la surveillance biologique sera débutée avec une numération sanguine et plaquettaire, un bilan de coagulation

(TP, TCA, fibrinogène). Un Hemocue® pourra être réalisé pour estimer l’hémoglobine avant réception des résultats de

laboratoire.

3. Les mesures non spécifiques

• l’oxygénothérapie est-elle recommandée ?

Chez la femme consciente, l’apport d’oxygène par lunettes nasales (2-4 L/minutes) ou un masque facial (8-12 L/

min) est recommandé.

• comment lutter contre l’hypothermie ?

Il est capital de lutter contre l’hypothermie qui est un facteur de morbidité péri-opératoire par le réchauffement

des solutés de perfusion et des produits sanguins et un réchauffement cutané actif.

• quelle est la place des solutés de remplissage vasculaire ?

Les solutés de remplissage (cristalloïdes et colloïdes) peuvent être utilisés, avec modération, en attendant la trans-

fusion sanguine.

• quand et quoi transfuser ?

La décision de transfusion se fait sur les signes cliniques de gravité sans attendre les résultats biologiques. Les

concentrés de globules rouges (CGR) seront transfusés en priorité. L’objectif est de maintenir l’hémoglobine > 8 g/l. Si

les saignements ou les signes cliniques persistent, une nouvelle transfusion de CGR associée au Plasma Frais Congelé

(PFC) sera réalisée sans attendre le résultat du bilan de coagulation. En fonction de la gravité, l’administration de PFC

peut être plus précoce. La transfusion de plaquettes a pour objectif de maintenir le taux de plaquettes > 50 G/l.

L’administration de fibrinogène a pour but de maintenir un taux > 2 g/l. Elle peut être commencée sans attendre le

résultat du dosage biologique.

• quelle est la place de l’anesthésie générale ?

Elle est recommandée en cas d’état hémodynamique instable, d’hémorragie massive, d’agitation et d’anxiété

maternelle ou, en cas de césarienne sous analgésie péridurale, lorsque la durée de la chirurgie s’annonce longue ou

imprévisible.

4. Bilan étiologique

Dès le diagnostic d’HPP, tout doit être mis en œuvre pour s’assurer de la vacuité utérine, de l’absence de plaie de

la filière génitale et faire un diagnostic étiologique précis, indispensable à une prise en charge adaptée.

• En cas d’hhp sévère d’emblée ou persistante, quelle est la place de la révision utérine et de la

révision de la filière génitale ?

61

Devant une hémorragie grave d’emblée avec saignements très abondants, la délivrance artificielle ou la révision

utérine sera faite par la personne présente sur place, même sans anesthésie.

En cas d’hémorragie du post-partum persistante après 30 minutes de prise en charge adaptée, la révision utérine

et de la filière génitale, qui font partie du bilan initial, ne doivent pas être refaites de façon systématique si elles ont été

réalisés par un obstétricien expérimenté. En cas de transfert de la patiente vers un autre centre pour la prise en charge

de l’HPP, la sous-estimation fréquente des plaies génitales justifie la réalisation d’un nouveau bilan clinique par l’équipe

receveuse.

• En cas d’hhp sévère d’emblée ou persistante, quelle est la place de l’échographie pour évaluer

la vacuité utérine ?

En l’état actuel des connaissances, l’échographie pelvienne ne peut pas se substituer à la révision utérine pour

rechercher la vacuité utérine. En revanche, l’échographie a sa place en cas de discordance entre l’état clinique de la

patiente suggérant une hémorragie sévère et de faibles pertes sanguines extériorisées, pour mettre en évidence un

hémopéritoine, qui nécessitera une prise en charge spécifique. Elle peut également être utilisée en cas d’hémorragie

dans les suites d’une césarienne pour rechercher un hémopéritoine ou un hématome pelvien.

5. Les utérotoniques

• quelle est la place de l’ocytocine en cas d’hpp sévère ou persistante par atonie utérine ?

En cas d’hémorragie persistante au-delà de 30 minutes avec une prise en charge initiale bien conduite, la perfu-

sion d’ocytocine doit être arrêtée et remplacée par une perfusion de prostaglandines.

En cas d’hémorragie grave d’emblée, après s’être assuré de la vacuité utérine, l’ocytocine doit être utilisée en

premier recours, selon les modalités précisées dans la prise en charge initiale de l’HPP.

En cas d’HPP après utilisation de la carbétocine à visée préventive, les prostaglandines seront utilisées, sans

recours à une nouvelle dose d’ocytociques.

• quelles prostaglandines doivent être utilisées en cas d’hémorragie d’origine endo-utérine

résistante à l’ocytocine ?

La sulprostone par voie IV au PSE est la seule prostaglandine recommandée pour la prise en charge de l’HPP

sévère ou persistante d’origine endo-utérine. Elle est efficace dans 80 à 90 % des cas. Son efficacité dépend du délai

d’administration par rapport au diagnostic d’HPP et est maximale lorsque la perfusion est débutée avant 30 minutes.

Même si elle n’a pas été débutée dans ce délai, elle pourra être utilisée en première intention, après échec de l’ocytocine.

En cas d’hémorragie grave d’emblée, le recours à la sulprostone est recommandé sans attendre 30 minutes.

Il n’y a pas d’études soutenant l’utilisation de la diprostone et des prostaglandines F2α. Le misoprostol par voie

sublinguale n’est pas supérieur à l’ocytocine. Il ne doit donc pas être utilisé en cas d’hémorragie résistante à l’ocytocine.

• Y-a-t-il une place pour la prise en charge mécanique de l’hémorragie sévère ou persistante

d’origine endo-utérine ?

En cas d’échec de la sulprostone, le tamponnement intra-utérin par ballon peut être utilisé. Il limiterait le recours

à la radiologie interventionnelle ou à la chirurgie. Son efficacité est jugée à l’issue du gonflage : l’arrêt du saignement

doit être immédiat. Dans le cas contraire, il faut envisager de suite une prise en charge radiologique interventionnelle

ou chirurgicale. Une antibioprophylaxie, en accord avec les protocoles habituels de l’établissement, est conseillée.

L’expression et le massage utérin sont à proscrire pour ne pas déplacer le ballon. Le ballon peut être utilisé en cas d’HPP

au cours d’une césarienne, surtout si le saignement provient du segment inférieur (placenta prævia). Il peut être laissé

en place si une embolisation artérielle est envisagée.

Il n’y a pas d’étude portant sur la traction-torsion du col et la compression manuelle intra-utérine, qui ne sont

donc pas recommandées.

6. Les médicaments procoagulants

• quelle est la place de l’acide traxénamique encas d’hpp sévère ?

L’acide traxénamique peut être utilisé en cas d’HPP sévère résistante à la sulprostone. La dose à utiliser est de 1

g en IV lente (1ml/minute), qui peut être renouvelée 1 fois, 6 à 8 heures plus tard. Son utilisation est laissée à la libre

appréciation des praticiens.

• quelle est la place du facteur vii recombinant en cas d’hpp sévère ?

Le facteur VII recombinant peut être utilisé en cas d’hémorragie non contrôlée par les thérapeutiques convention-

nelles et après avoir initié la compensation des pertes sanguines et des troubles de la coagulation. Il ne doit pas être

utilisé en prévention d’une HPP sévère.

7. La radiologie interventionnelle et la chirurgie

• quelles sont les indications de l’embolisation ?

L’embolisation artérielle est efficace dans 73 à 100 % des cas. Une seconde embolisation peut être nécessaire et

est efficace dans 85 à 100 % des cas.

Les indications de l’embolisation artérielle (préférentiellement embolisation sélective des 2 artères utérines) sont

essentiellement : l’atonie utérine résistante aux utérotoniques après accouchement par voie basse ou survenant à dis-

tance d’une césarienne, l’hémorragie cervico-utérine (embolisation des artères cervico-vaginales), le thrombus vaginal,

les déchirures cervico-vaginales après échec de la suture ou non accessibles à la suture chirurgicale.

L’existence d’une coagulopathie n’est pas une contre-indication à l’embolisation. Un état hémodynamique ins-

table n’interdit pas l’embolisation si elle peut être réalisée rapidement sur place (contre-indication au transfert pour

embolisation).

Une embolisation artérielle peut être réalisée après échec de la ligature artérielle ou hystérectomie.

• quelles sont les techniques et indications de la chirurgie ?

Il existe des techniques radicales (hystérectomie subtotale et totale), et des techniques conservatrices (ligatures

artérielles, plicatures utérines et capitonnage des parois utérines). Ces dernières ont une efficacité comparable de l’ordre

de 75 %, tout en préservant la fertilité.

Les indications de la chirurgie sont les HPP sévères en cours de césarienne, les HPP après une césarienne avec

hémopéritoine à l’échographie ou hémodynamique très instable, les états hémodynamiques instables si l’embolisation

artérielle n’est pas possible sur place (contre-indication au transfert), les HPP associées à une rupture utérine, le pla-

centa accreta et les échecs d’embolisation.

8. Le transfert vers une autre structure

Il est rappelé que toute maternité doit être organisée pour prendre en charge un accouchement et ses complica-

tions. Les techniques d’anesthésie et de réanimation (transfusion sanguine, médicaments procoagulants) et les techniques

chirurgicales d’hémostase conservatrices ou non doivent être possibles sur place. Un partenariat doit être établi avec un

centre disposant des moyens qui ne seraient pas présents sur place (ex : embolisation artérielle, transfusion massive,

service de réanimation adulte).

• pourquoi transférer la patiente vers une autre structure ?

Le transfert peut être nécessaire pour réaliser une embolisation artérielle ou pour une prise en charge de la

patiente en service de réanimation médicale. Le transfert sera médicalisé. Le SAMU peut apporter des produits sanguins

labiles.

63

Un état hémodynamique instable est une contre-indication au transfert pour embolisation.

La mise en condition de la patiente pour le transport est fonction de son état hémodynamique, de la persistance

du saignement, et de la finalité du transfert. Elle ne sera pas détaillée ici.

• comment organiser un transfert ?

Ce transfert est organisé par la maternité qui le demande, avec l’accord de la structure receveuse et du SAMU

(accord tripartite). La maternité demandeuse cherche le centre receveur qui doit pouvoir assurer l’ensemble de la prise

en charge ultérieure de la patiente (réanimation médicale, chirurgie). La maternité demandeuse contacte le SAMU pour

organiser le transfert.

Le SAMU s’assure de la pertinence du choix de l’établissement receveur et vérifie, a priori et une fois sur place,

de la faisabilité du transfert selon l’état de la patiente, le degré d’urgence et le délai de transfert prévisible.

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6. Morel, O., et al., Prise en charge obstetricale en cas d'hémorragie du post-partum qui persiste malgré les mesures ini-tiales ou qui est sévère d'emblée en cas d'accouchement par voie basse. . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(10): p. 1019-1029.

7. Haumonte, J.B., et al., Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(10): p. 1083-1103.

8. Rackelboom, T., et al., Prise en charge initiale par l’anesthésiste-réanimateur d’une hémorragie du post-partum dans les suites d’un accouchement par voie basse. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(10): p. 1009-1018.

9. Kayem, G. and H. Keita, Prise en charge des placenta praevia et accreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(10): p. 1142-1160.

10. Fournet-Fayard, A., et al., Prise en charge anténatale des patientes à risque d’hémorragie du post-partum (hors ano-malies de l’insertion placentaire). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(10): p. 951-965.

11. Rossignol, M. and A. Rozenberg, Modalités d’un transfert inter-hospitalier dans le cadre d’une hémorragie sévère du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(10): p. 1123-1132.

12. Dupont, C., et al., Fréquence, causes et facteurs de risque de l'hémorragie du post-partum : une étude en population dans 106 maternité en France J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2014. 43(3): p. 244-53.

65

hémorragiE du post-partum immédiat (hppi) :Y-a-t-il unE placE pour la simulation ?

Cyril HUISSOUD, Caroline GRANGIÉ-VACHEt (Lyon)

L’hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) reste au cœur des préoccupations obstétricales puisque, malgré

des améliorations, l’HPPI demeure au premier rang des décès maternels en France.

Si les étapes de la prise en charge obstétricale de l’HPPI sont bien connues des professionnels (obstétriciens,

anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes), et ce notamment grâce à la diffusion des protocoles établis dans les réseaux

de périnatalité, leur mise en œuvre se heurte à des problèmes concrets : retard au diagnostic et à la mobilisation rapide

de l’ensemble de l’équipe, gestion du stress, interactions entre les différents intervenants.

Les grands principes de la simulation de situations cliniques sont de renforcer les connaissances théoriques, de

maîtriser les gestes techniques, de hiérarchiser les prises de décision et de coordonner le travail en équipe, sans danger

pour la patiente et pour les apprenants.

La simulation dans le contexte de l’HPPI est une méthode de formation complémentaire à la gestion de prise en

charge de l’HPPI par les équipes à deux niveaux :

en formation initiale : le caractère urgent de la situation limite la participation des étudiants sages-femmes à

une « aide » sans réelle participation en termes « décisionnel »

en formation continue : in situ de préférence, elle permet de mobiliser les ressources internes et favorise la

multidisciplinarité des participants.

Nous rapportons dans notre communication notre expérience de la simulation in situ et en centre de simulation

dédiée pour les HPPI, situations dans lesquelles les sages-femmes sont en 1ère ligne pour le diagnostic et la prise en

charge de cette urgence obstétricale. Au cours de ces séances les sages-femmes ont joué un rôle indispensable aussi

bien en tant que formateur qu’en tant qu’apprenant. Aussi, il nous parait important d’associer les sages-femmes aux

médecins dans toutes les étapes de la simulation (élaboration du scénario, organisation de la séance, débriefing …).

JEUDI 21 maI 2015 - aPRÈS-mIDI

PRÉSENTaTION DES mÉmOIRES LaURÉaTS DU GRaND PRIX EVIaN DES ÉCOLES

DE SaGES-FEmmES

69

MATERNITÉ ET HANDICAP VISUEL : « LES YEUX DU COEUR » Proposition d’un accompagnement plus spécifique

en région Nantaise

Elena KERLO,Lauréate du Grand prix Evian.

INTRODUCTION :

Maternité et Handicap sont deux mots rarement associés, deux réalités presque inconciliables dans l'incons-

cient collectif. Comme si, pour certaines femmes en situation de handicap, le droit de concevoir était justement

inconcevable.

Qui es-tu toi, femme, qui t’autorises à donner naissance à un enfant? Toi, porteuse de différence, toi dont

le corps n’est pas conforme à la norme, toi dont la maladie génétique est transmissible?

Les femmes handicapées ont été doublement ignorées dans la lente avancée des statuts du handicap. Le

travail, la sexualité et le statut de mère sont aujourd’hui accessibles à beaucoup d’entre elles, mais les besoins des

femmes déficientes visuelles sont importants autour de la question de la grossesse et de la parentalité car dans

l’environnement de la maternité, le handicap visuel suscite toujours en première intention une réaction émotive

violente.

La survenue d'une grossesse chez une femme déficiente visuelle amène des difficultés particulières et un flot

de questions souvent passées sous silence concernant tant la capacité de la femme à accueillir et élever un nou-

veau-né, que l'adéquation du système de soin à l'accompagner au sein de son couple dans cette démarche. Cette

aventure se révèle un véritable défi pour ces femmes, un parcours d’obstacles face à une société exigeante.

Comment imaginer un monde que l'on se représente à tort comme dépourvu d’images, ou comme un vide

sensoriel ? Comment une mère aveugle peut-elle rêver de son enfant sans image visuelle dans la tête ? Comment

se représenter ces images élaborées à partir d’autres sens ? Comment concevoir qu’une mère ne puisse pas voir

les premiers sourires de son enfant ? Comment peut-on imaginer apprécier toutes les expériences humaines, et

particulièrement la maternité sans la vision ? Quels sont les moyens d’adaptation réciproques qu’une mère aveugle

et un bébé voyant développent ? Tant de questions nous viennent à l'esprit.

Les problématiques de notre travail ont été les suivantes :

Comment accueillir des familles, des personnes en difficultés dans toute la place qui leur revient ? Comment la

sage-femme peut aider une mère non-voyante à s'occuper de son bébé en toute sécurité et favoriser son autonomie ?

Les aides apportées sont-elles celles qui sont attendues par les mères en situation de handicap

visuel ? Et si non, quelles adaptations mettre en place pour que l'accompagnement soit de qualité ?

Ce travail a donc eu pour objectif d’évaluer la qualité de la prise en charge de ces patientes d'une manière

générale, avec pour perspectives la création de supports adaptés à la femme handicapée visuelle pour mieux

l'informer pendant et après la grossesse, mais aussi de sensibiliser les professionnels de santé au handicap visuel

et à la maternité de la femme handicapée visuelle.

Pour décrire leur expérience de la maternité, nous sommes allés à la rencontre de ces femmes, qui se com-

portent avec tant de justesse et de précision avec leur enfant, et sommes allées à la rencontre des professionnels

de l'unique structure spécialisée qui accueille des parents en situation de handicap en France : Le Service d'Aide à

la Parentalité des Personnes Handicapées à Paris.(SAPPH)

C'est également avec l'aide de Mme Béatrice IDIARD-CHAMOIS, Sage-femme de l'Institut

Mutualiste Montsouris, chevalier de l'Ordre du mérite pour l'ouverture de sa consultation spécialisée dédiée

aux parents en situation de handicap ayant un désir d'enfant, que nous avons pu réaliser de nombreux projets.

MÉTHODOLOGIE, ANALYSE EFFECTUÉE :

Nous avons réalisé une étude rétrospective qualitative, qui s’est déroulée sur une période de six mois, de juin

à novembre 2013, grâce à des neufs entretiens semi directifs.

Une analyse des paroles de ces femmes nous a permis d'observer les singularités des femmes non voyantes,

et leur vécu de la maternité.

Les objectifs de cette enquête étaient d’évaluer le vécu de la grossesse, de l’accouchement mais aussi l’ins-

tauration des premières relations avec l’enfant, pour déterminer si ces femmes ont des besoins spécifiques en

rapport avec leur handicap, afin de fournir un accompagnement adapté.

RÉSULTATS :

Il est ressorti de ces témoignages, que la vue n’apparaît pas véritablement primordiale pendant la grossesse

et l'accouchement, hormis pour les échographies. La femme est centrée sur elle-même, attentive à ses sensations.

Lorsque son bébé naît, la mère et son enfant se rencontrent et la non-vision reprend son caractère handicapant.

Être mère non voyante n'est donc pas toujours facile, et cela exige beaucoup d'efforts de la part de la femme

et de son conjoint. Il requiert aussi inventivité, disponibilité et compétence de la part des professionnels.

Notre première hypothèse : Les femmes handicapées visuelles sont satisfaites de l'accompa-

gnement pendant leur grossesse et dans la parentalité en général, et cela correspond à leur

attente et est partiellement confirmée.

L'accompagnement pré et post natal ne satisfait pas la majorité des femmes déficiences visuelles. Elles se

sentent rassurées par des explications précises, mais déplorent le manque de conseils, de soutien et surtout de

temps.

Certaines choses ont été satisfaisantes pour des femmes, mais il ressort un regret général quant à l'adapta-

tion du personnel. Les différentes particularités de ces mères ne nécessitent pourtant que peu d’effort de la part du

personnel soignant : de la disponibilité, de l’empathie suffisent à leur donner confiance en elles pour y parvenir. Il

faut les accompagner avec la distance nécessaire. Il convient de les considérer dans la complexité de ce qu'ils

vivent, et de naviguer souplement entre les considérer d'abord et avant tout comme des parents, sans les disquali-

fier et prendre en compte leurs difficultés propres et celles de leurs enfants.

Notre deuxième hypothèse : Les professionnels disposent d'outils nécessaires pour mener à

bien cet accompagnement" est donc partiellement confirmée.

Le regret d'une préparation trop abstraite est exprimé. Nous avons pu constater que les femmes regrettent

le manque de supports adaptés pour les accompagner et les préparer au mieux pendant la grossesse. En effet, au

sein même nos établissements de soins, il n'y a pas de supports audio, braille ou encore tactile. Il faut donc faire

preuve de créativité pour imaginer pour ces parents et leurs enfants et avec eux, des dispositifs adéquats.

71

Suivre et accoucher les femmes déficientes visuelles s'inscrit en théorie dans la capacité de chaque équipe

de maternité. Certains obstacles sont cependant difficilement surmontables. Un accompagnement spécifique est

nécessaire et il incombe à la sage-femme de le lui offrir. La formation des professionnels, le travail au sein d'un

réseau dédié et l'adaptation de nos services viennent non seulement améliorer le vécu de ces grossesses mais aussi

enrichir nos pratiques.

L'idéal est de former les professionnels pour que la personne handicapée ne soit jamais stigmatisée si elle

désire un enfant. Il est essentiel de se familiariser avec le handicap et se donner les moyens de pouvoir y parvenir

en adaptant nos pratiques.

RÉFLEXION ET PROPOSITIONS : Mise en perspective pour la pratique en périnatalité

Avons-nous à l'heure actuelle les bons outils pour une prise en charge adéquate de ces femmes? Dans le

parcours de sage femme plus précisément, il serait fort enrichissant d'intégrer un enseignement sur le thème

"Maternité et Handicap" pour que les futurs professionnels se sentent plus armés pour comprendre et accompagner

ces personnes.

L'objectif premier est également de se mobiliser pour que des services à la parentalité bien identifiés soient

créés sur chaque territoire. Ouvrir une consultation spécialisée au CHU de Nantes est donc notre projet de longue

haleine, et ce travail ayant mobilisé de nombreux professionnels, des démarches ont déjà été réalisées au mois de

Juin par la direction de l’Hôpital Mère Enfant du CHU de Nantes pour ouvrir une consultation spécialisée.

Les besoins non négligeables quant à la préparation à la maternité de ces femmes, la période des suites de

couches, nous ont motivée à inventer des nouveaux supports :

I LA CONFECTION DE PLANCHES EN RELIEF :

Un schéma peut se révéler plus performant qu'une description verbale pour illustrer certaines notions. Pour

avoir fait des séances de puériculture adaptée, nous avons compris à quel point il était difficile d'expliquer certaines

choses sans support.

Nous avons réalisé des planches en relief pour la préparation à la naissance des femmes déficientes visuelles :

- La représentation du foetus in utero, avec vessie vagin rectum bien identifiables

- L'ampliation périnéale

- Un nouveau né sur le ventre de sa mère avec les pinces sur le cordon expliquant l'endroit où sectionner

- La pose de monitoring par la sage femme

- Un enregistrement cardiaque foetal

- La tocographie

Nos dessins ont alors été envoyés au Centre de Rééducation pour Déficients Visuels situé à Clermont Ferrand

pour créer des prototypes qui reprennent chaque plan par une structure tactile différente à l'aide de différents

matériaux. Le SAPPH a financé trois jeux de planches tactiles. Un jeu de planches pour leur établissement, et deux

pour le CHU de Nantes. Ces planches ont été mises à disposition en consultation, et ont été tout dernièrement

testées sur des femmes non voyantes, et ont suscité une vive émotion.

II RÉALISATION D'UN CD AUDIO DES SONS EN SALLE DE NAISSANCE :

L'hôpital est un endroit bruyant, la femme doit se familiariser aux différents bruits qui vont l'entourer. Nous

sommes allée en salle de naissance et avons enregistré les sons qui nous sont si familiers, à nous professionnels,

mais quasiment inconnus des femmes enceintes. Tous ces sons peuvent être anxiogènes pour les mères, d'autant

plus quand elles n'ont pas la vision pour les identifier. Nous pensons qu'une écoute des sons en préparation à la

naissance permet de préparer les mères à ce qu'elles rencontreront plus tard. Des exemplaires audio ont été mis à

disposition du CHU de Nantes, et ont été également été testées tout dernièrement.

72

Les sons que nous avons enregistré sont les suivants :

- Le rythme cardiaque foetal

- Le papier du monitoring saisi par la sage-femme

- Le bip du monitoring quand on disparition du signal

- La prise de tension

- Le bip de la tension trop élevée

- Le bip de la péridurale

- Le réglage de la seringue électrique

- La sonnerie de la seringue électrique

- La rupture d'une ampoule en verre

- Ouverture des tiroirs,

- Ouverture de sachets en plastique

- Les pinces métalliques déposées sur la table d'accouchement

- L'aspiration trachéale.

III PROPOSITION D'UN LIVRET D'INFORMATIONS EN BRAILLE :

C'est avec l'aide des mamans que nous avons rencontrées et de la directrice de l'AVH de Nantes que nous

avons rédigé ce livret. En demandant l'avis et les conseils des principales concernées, nous sommes arrivés à un

résultat qui semble correspondre aux attentes. Nous avons imprimé 10 exemplaires, qui ont été mis à la disposition

dans le service de suites de couches du CHU de Nantes.

CONCLUSION :

Maternité et handicap, un thème difficile, brûlant. Le vent qui attise les braises se nomme "le choix de la vie".

Chaque soignant peut-être un jour confronté au handicap visuel.

Cette situation, certes plutôt rare, peut nous déstabiliser et engendrer des comportements non adaptés. La

question n'est pas de savoir si ces mères sont comme, ou pas comme les autres mais véritablement qui elles sont

et que faire pour les accompagner dans la belle expérience de la maternité.

Le handicap donne aux femmes qui en sont atteintes une spécificité qu'il convient de prendre en compte tout

en étant vigilant à ne pas les réduire à celle-ci. Nous nous devons de faire de la cécité une caractéristique et non

une limite et participer par notre action et nos réponses personnalisées au droit à l'autonomie.

Ce travail nous a permis de mieux appréhender le rôle des soignants et particulièrement des sages-femmes

pour accompagner au mieux ces couples qui ont choisi de donner la vie, malgré les préjugés même au sein de leur

entourage, malgré les regards incrédules ou hostiles, malgré les difficultés de compréhension d'un milieu médical

pas toujours armé.

Une préparation adéquate permet d'aborder leur maternité d'une façon plus sereine, mais il ressort un réel

manque de moyens et d'outils pour mener à bien cet accompagnement auquel nous avons tenté de répondre avec

plusieurs propositions. Nous avons la chance de suivre les trajectoires de vie de ces parents "extraordinaires", pro-

fitons de ces hommes et de ces femmes qui nous tendent la main et nous font confiance pour les accompagner

dans ce projet si intime.

91

Hypovitaminose D penDant la grossesse :facteurs De risque et retentissement néonatal

etude prospective observationnelle au cHru de montpellier

Pauline FUGAIN

RÉSUMÉ

Introduction - La vitamine D est une véritable pro hormone ayant un intérêt capital pour notre santé. Elle est impliquée dans de nombreux métabolismes, au delà de son action osseuse.

De nombreuses études récentes ont montré qu’il existe actuellement une carence « pandémique » en vita-mine D et notamment chez les femmes enceintes pouvant entraîner des conséquences non négligeables autant pour la mère que pour sa descendance. Il est noté, en particulier, un lien entre hypovitaminose D maternelle pen-dant la grossesse et hypocalcémie néonatale.

Dans notre région montpelliéraine, la recommandation d’une supplémentation de 100 000 UI de vitamine D recommandée par le CNGOF est actuellement peu suivie.

Les objectifs de notre étude étaient principalement d’identifier la prévalence, les facteurs de risque d’une carence maternelle en vitamine D et d’étudier le lien entre le taux de vitamine D des mères et le niveau de calcémie des nouveau-nés.

méthodes - Pour cela, nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle, monocentrique au sein de la maternité de type 3 du CHRU de Montpellier. Les patientes ont été incluses au 5ème mois de grossesse. Les facteurs associés à une carence en vitamine D ont été recueillis à l’aide d’un questionnaire portant sur les données socio démographiques et cliniques, les habitudes alimentaires, l’exposition solaire et le rythme de vie. Puis un dosage de 25(OH) D2+D3 a permis d’évaluer le statut vitaminique D des patientes. Selon ce statut, les patientes ont reçu ou non la supplémentation recommandée au début du 7ème mois de grossesse. De plus, un dosage de la calcémie chez les nouveau-nés a été effectué à 3 jours de vie.

Une analyse univariée puis un modèle multivarié ont été effectués pour identifier des facteurs significative-ment associés à une carence en vitamine D.

résultats - 206 patientes ont été incluses. L’âge moyen des patientes était de 29,05 ans, avec une distri-bution de 53,4 % de primipares et 46,6% de multipares. 60 % des femmes enceintes avaient un phototype clair et 40% un phototype foncé. 25% de la population portaient des vêtements couvrants et 32% ne s’exposaient jamais au soleil.

En ce qui concerne les résultats du dosage de la 25(OH)D2+D3, nous avons effectué 173 dosages. 22% des patientes avaient un taux optimal. 78% étaient en hypovitaminose D (<30 ng/mL) dont 30% en insuffisance (20-30 ng/mL), 24% en carence modérée (12 à < 20 ng/mL) et 24% en carence sévère (< 12 ng/mL).

Pour les résultats de la calcémie néonatale réalisée à 3 jours de vie chez les nouveau-nés de mères recrutées, nous avons obtenu 138 dosages. Le taux moyen était de 2,49 mmol/L (+/- 0,16 mmol/L). Le taux le plus bas était de 1,89 mmol/L et le taux maximal de 2,96 mmol/L. Seulement deux nouveau-nés ont présenté une hypocalcémie néonatale (taux < 2 mmol/L).

Après l’analyse univariée plusieurs facteurs étaient prédictifs d’une carence en vitamine D (taux < 20 ng/mL) :

7391

Hypovitaminose D penDant la grossesse :facteurs De risque et retentissement néonatal

etude prospective observationnelle au cHru de montpellier

Pauline FUGAIN

RÉSUMÉ

Introduction - La vitamine D est une véritable pro hormone ayant un intérêt capital pour notre santé. Elle est impliquée dans de nombreux métabolismes, au delà de son action osseuse.

De nombreuses études récentes ont montré qu’il existe actuellement une carence « pandémique » en vita-mine D et notamment chez les femmes enceintes pouvant entraîner des conséquences non négligeables autant pour la mère que pour sa descendance. Il est noté, en particulier, un lien entre hypovitaminose D maternelle pen-dant la grossesse et hypocalcémie néonatale.

Dans notre région montpelliéraine, la recommandation d’une supplémentation de 100 000 UI de vitamine D recommandée par le CNGOF est actuellement peu suivie.

Les objectifs de notre étude étaient principalement d’identifier la prévalence, les facteurs de risque d’une carence maternelle en vitamine D et d’étudier le lien entre le taux de vitamine D des mères et le niveau de calcémie des nouveau-nés.

méthodes - Pour cela, nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle, monocentrique au sein de la maternité de type 3 du CHRU de Montpellier. Les patientes ont été incluses au 5ème mois de grossesse. Les facteurs associés à une carence en vitamine D ont été recueillis à l’aide d’un questionnaire portant sur les données socio démographiques et cliniques, les habitudes alimentaires, l’exposition solaire et le rythme de vie. Puis un dosage de 25(OH) D2+D3 a permis d’évaluer le statut vitaminique D des patientes. Selon ce statut, les patientes ont reçu ou non la supplémentation recommandée au début du 7ème mois de grossesse. De plus, un dosage de la calcémie chez les nouveau-nés a été effectué à 3 jours de vie.

Une analyse univariée puis un modèle multivarié ont été effectués pour identifier des facteurs significative-ment associés à une carence en vitamine D.

résultats - 206 patientes ont été incluses. L’âge moyen des patientes était de 29,05 ans, avec une distri-bution de 53,4 % de primipares et 46,6% de multipares. 60 % des femmes enceintes avaient un phototype clair et 40% un phototype foncé. 25% de la population portaient des vêtements couvrants et 32% ne s’exposaient jamais au soleil.

En ce qui concerne les résultats du dosage de la 25(OH)D2+D3, nous avons effectué 173 dosages. 22% des patientes avaient un taux optimal. 78% étaient en hypovitaminose D (<30 ng/mL) dont 30% en insuffisance (20-30 ng/mL), 24% en carence modérée (12 à < 20 ng/mL) et 24% en carence sévère (< 12 ng/mL).

Pour les résultats de la calcémie néonatale réalisée à 3 jours de vie chez les nouveau-nés de mères recrutées, nous avons obtenu 138 dosages. Le taux moyen était de 2,49 mmol/L (+/- 0,16 mmol/L). Le taux le plus bas était de 1,89 mmol/L et le taux maximal de 2,96 mmol/L. Seulement deux nouveau-nés ont présenté une hypocalcémie néonatale (taux < 2 mmol/L).

Après l’analyse univariée plusieurs facteurs étaient prédictifs d’une carence en vitamine D (taux < 20 ng/mL) :

7492

- Pour les données socio démographiques et cliniques :

Taux de25(OH) D ≥ 20 ng/mL :

N=91

Taux de25(OH) D < 20 ng/mL :

N=82

p

gestite≤ 2 > 2

78 (61%)13 (29%)

50 (39%)32 (71%)

0,0002

parite≤ 2 > 2

77 (58%)14 (35%)

56 (42%)26 (65%)

0,011

pHototypeClair Foncé

75 (71%)16 (24%)

30 (29%)52 (76%)

< 0,000001

imc≤ 25 > 25

97 (64%)26 (47%)

54 (36%)29 (53%)

0,028

age≤ 29 ans > 29 ans

41 (45%)50 (62%)

51 (55%)31 (38%)

0,024

professionInactif Actif

21 (33%)70 (64%)

42 (67%)40 (36%)

0,001


N=91


N=82

p

Huile≤ 2 cs/j > 2 cs/j

72 (60%)19 (36%)

48 (40%)34 (64%)

0,003

BeurreRarement /occasionnellementQuotidiennement

50 (46%)

41 (63%)

58 (54%)

24 (37%)

0,032

- Pour les données alimentaires :

- Pour l’exposition solaire :


N=91


N=82

p

protection solaireNonOui

46 (44%)45 (66%)

59 (56%)23 (34%)

0,004

frequence D’eXposition

RarementOccasionnellementSouvent

14 (30%)46 (57%)31 (67%)

32 (70%)35 (43%)15 (33%)

0,001

93


N=91


N=82

p

port De vetements couvrants

NonOui

82 (64%)9 (20%)

47 (36%)35 (80%)

0,003

type D’HaBitationHabitat sans extérieurAppartement avec extérieurMaison avec extérieur

11 (52%)44 (45%)36 (67%)

10 (48%)54 (55%)18 (33%) 0,037

lieu D’HaBitationCentre ville Agglomération Campagne ou bord de mer

32 (56%)29 (40%)30 (70%)

25 (44%)44 (60%)13 (30%) 0,006

Odds ratio ajustés

Intervalle de confiance IC

95%

Phototype (foncé versus clair)

4,61 2,11-10,07

Vêtements couvrants (oui versus non)

2,66 1,16-6,11

Gestité (>2 versus ≤2)

3,08 1,21-7,84

- Pour les données sur le rythme de vie :

Après l’analyse multivariée, trois facteurs prédictifs de carence ont été retenus : la gestité >2, le phototype foncé et le port de vêtements couvrants.

Conclusion - La forte prévalence de l’hypovitaminose D dans la population de notre étude justifie une

supplémentation pendant la grossesse y compris dans notre région.

Par ailleurs, nous avons mis en évidence 24% de patientes sévèrement carencées (< 12ng/mL) pour les-

quelles il est possible qu’une seule ampoule de 100 000 UI de vitamine D ne suffise pas à atteindre le taux optimal

de 30ng/mL. En ce sens, il serait intéressant de réaliser un questionnaire simple et non invasif pour établir un score

de prédiction clinique afin d’identifier cette population à risque et ainsi leur proposer une supplémentation plus

adaptée.

7592

- Pour les données socio démographiques et cliniques :


N=91


N=82

p

gestite≤ 2 > 2

78 (61%)13 (29%)

50 (39%)32 (71%)

0,0002

parite≤ 2 > 2

77 (58%)14 (35%)

56 (42%)26 (65%)

0,011

pHototypeClair Foncé

75 (71%)16 (24%)

30 (29%)52 (76%)

< 0,000001

imc≤ 25 > 25

97 (64%)26 (47%)

54 (36%)29 (53%)

0,028

age≤ 29 ans > 29 ans

41 (45%)50 (62%)

51 (55%)31 (38%)

0,024

professionInactif Actif

21 (33%)70 (64%)

42 (67%)40 (36%)

0,001


N=91


N=82

p

Huile≤ 2 cs/j > 2 cs/j

72 (60%)19 (36%)

48 (40%)34 (64%)

0,003

BeurreRarement /occasionnellementQuotidiennement

50 (46%)

41 (63%)

58 (54%)

24 (37%)

0,032

- Pour les données alimentaires :

- Pour l’exposition solaire :


N=91


N=82

p

protection solaireNonOui

46 (44%)45 (66%)

59 (56%)23 (34%)

0,004

frequence D’eXposition

RarementOccasionnellementSouvent

14 (30%)46 (57%)31 (67%)

32 (70%)35 (43%)15 (33%)

0,001

93


N=91


N=82

p

port De vetements couvrants

NonOui

82 (64%)9 (20%)

47 (36%)35 (80%)

0,003

type D’HaBitationHabitat sans extérieurAppartement avec extérieurMaison avec extérieur

11 (52%)44 (45%)36 (67%)

10 (48%)54 (55%)18 (33%) 0,037

lieu D’HaBitationCentre ville Agglomération Campagne ou bord de mer

32 (56%)29 (40%)30 (70%)

25 (44%)44 (60%)13 (30%) 0,006

Odds ratio ajustés

Intervalle de confiance IC

95%

Phototype (foncé versus clair)

4,61 2,11-10,07

Vêtements couvrants (oui versus non)

2,66 1,16-6,11

Gestité (>2 versus ≤2)

3,08 1,21-7,84

- Pour les données sur le rythme de vie :

Après l’analyse multivariée, trois facteurs prédictifs de carence ont été retenus : la gestité >2, le phototype foncé et le port de vêtements couvrants.

Conclusion - La forte prévalence de l’hypovitaminose D dans la population de notre étude justifie une

supplémentation pendant la grossesse y compris dans notre région.

Par ailleurs, nous avons mis en évidence 24% de patientes sévèrement carencées (< 12ng/mL) pour les-

quelles il est possible qu’une seule ampoule de 100 000 UI de vitamine D ne suffise pas à atteindre le taux optimal

de 30ng/mL. En ce sens, il serait intéressant de réaliser un questionnaire simple et non invasif pour établir un score

de prédiction clinique afin d’identifier cette population à risque et ainsi leur proposer une supplémentation plus

adaptée.

77

JEUDI 21 maI 2015 - aPRÈS-mIDI

La SaGE-FEmmE aU SEIN DE L’ORGaNISaTION DE SOINS PÉRINaTaUX

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ACTIVITÉ AU SEIN D'UN CENTRE DE MALADIE RARE

Aude CARRIER (Paris)

Qu’est-ce qu’une maladie rare ?

Par définition, les maladies dites rares touchent un nombre restreint de personnes en regard de la population

générale. Le seuil admis en Europe est d’une personne atteinte sur 2000, soit pour la France moins de 30 000

personnes pour une maladie donnée.

On compte environ 7000 maladies rares, entre 200 et 300 nouvelles maladies rares sont décrites chaque

année. Ces maladies concernent 3 à 4 millions de personnes en France et près de 25 millions en Europe.

Les maladies rares ont une origine génétique dans 80% des cas.

Bien que très hétérogènes, ces pathologies présentent des caractéristiques communes, telles que la gravité,

la chronicité et l’évolutivité et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Très souvent, les maladies rares sont à l’origine de difficultés en terme d’orientation au début du parcours

médical, de diagnostic et de mise en place d’une prise en charge adaptée. S’il n’existe pas toujours de traitement

curatif efficace pour toutes les maladies rares, des soins précoces et appropriés peuvent permettre d’améliorer la

survie et la qualité de vie des patients.

Le Plan National Maladies Rares 2005-2008 a permis de structurer l’organisation de l’offre de soins pour

les maladies rares et d’améliorer sa lisibilité pour les patients, les différentes structures impliquées dans cette prise

en charge.

Pour parvenir à cet objectif, le plan a prévu la reconnaissance de structures d’excellence scientifique et cli-

nique pour les maladies rares, à travers une démarche de labellisation de centres de référence pour une maladies

rare ou un groupe de maladies rares.

Qu’est-ce qu’un centre de référence maladie rare ?

La désignation des centres de référence pour la prise en charge des maladies rares est réalisée dans le cadre

d’une procédure de labellisation nationale. Le label est attribué par le ministère chargé de la santé, pour une durée

de 5 ans.

131 centres de référence regroupant des équipes hospitalo-universitaires hautement spécialisées, sont label-

lisés à ce jour et financés à hauteur de 40 millions d’€ dans le cadre des missions d’intérêt général.

Ces centres de référence (national ou interrégional) ont des missions d’expertise et de recours, ils émettent

des protocoles thérapeutiques, définissent les référentiels, assurent la surveillance épidémiologique et la coordina-

80

tion des activités de recherche. Ils n’ont pas vocation à prendre en charge tous les malades atteints de maladies

rares. Une autre de leur mission consiste à organiser progressivement le maillage territorial avec des structures déjà

existantes de prise en charge qui sont identifiées sous le nom de « centres de compétences ».

Ces centres de compétences (régionaux) ont vocation à améliorer l’accès au diagnostic, à mettre en œuvre

la thérapeutique lorsqu’elle est disponible, à assurer la prise en charge et le suivi des patients à proximité de leur

domicile, en lien avec les centres de référence.

L’offre de soin est donc structurée sur 2 niveaux : le centre de référence et les centres de compétence.

Les grossesses gémellaires monochoriales

Le taux de grossesses gémellaires est 16 pour 1000.

Les grossesses monochoriales représentent 20% des grossesses gémellaires. Cette incidence est en augmen-

tation du fait de l’élévation de l’âge de procréation ainsi que la majoration concomitante du recours à la procréa-

tion médicalement assistée [1].

Les grossesses monochoriales sont issues de la division d’un seul œuf (entre 5-8 jours pour les grossesses

gémellaires monochoriales biamniotiques, après 8 jours pour les grossesses gémellaires monochoriales monoam-

niotiques).

Par définition, les deux fœtus d’une grossesse monochoriale partagent le même placenta. La présence

d’anastomoses (artério artérielles, artério veineuses ou veino veineuses) circulant sur la plaque choriale peut entrai-

ner des flux sanguins et des échanges entre les deux fœtus [2]. Ce sont ces échanges qui induisent les complications

spécifiques des grossesses gémellaires monochoriales et qui expliqueraient la morbi mortalité plus élevée de ces

grossesses monochoriales par rapport aux bichoriales [3].

Les complications peuvent se manifester à des degrés divers de sévérité de discordance de croissance et/ou

de liquide amniotique et de troubles hémodynamiques. Ces complications sont le retard de croissance intra utérin

sélectif (RCIU), la mort fœtale in utero (MFIU), la séquence anémie polyglobulie (TAPS twin anemia polycytemia

sequence), la masse acardiaque (TRAP twin reversed arterial perfusion), le syndrome transfuseur transfusé (STT) [4].

Les grossesses gémellaires monochoriales de part leur rareté et leur haut risque de complication nécessitent

une surveillance spécialisée. Suite aux Recommandations pour la Pratique Clinique du Collège des Gynécologues

et Obstétriciens, le suivi des grossesses gémellaires monochoriales a été standardisé, ces grossesses doivent béné-

ficier d’une échographie tous les 15 jours dès la fin du premier trimestre.

Le syndrome transfuseur transfusé

Le syndrome transfuseur-transfusé est une complication exclusive des grossesses multiples monochoriales et

bien qu'il ne concerne que 15% des grossesses monochoriales indépendamment de leur mode de conception, il

constitue un des problèmes de médecine fœtale les plus difficiles à traiter. Son impact sur la mortalité et la morbi-

dité périnatale est certain [5]. La fréquence et la sévérité du handicap affectant les enfants survivants résultent autant

du déséquilibre hémodynamique fœtal sous-jacent que de la grande prématurité induite chez ces jumeaux.

Au cours du deuxième trimestre d'une grossesse multiple dont au moins deux fœtus sont monochoriaux, le

diagnostic de STT est posé devant l'association :

- d'un hydramnios dans un sac dont l'origine polyurique est affirmée par la présence presque permanente

d'une vessie en réplétion et distendue chez ce fœtus que l'on nommera receveur. La plus grande citerne de liquide

amniotique mesurée verticalement sera d'au moins 8 cm avant 20 SA, 10 cm après 20SA.

- d'un oligoamnios dans le sac voisin affirmé par la présence d'une citerne d'au plus 2 cm et dont l'origine

oligurique sera suspectée par la quasi-invisibilité de la vessie fœtale au cours de l'examen.

81

Le STT est différencié en 5 stades échographiques selon la classification de Quintero. Dans le stade 1 la

vessie reste visible chez le donneur, alors que dans le stade 2 elle n’est plus visible. Dans le stade 3 il y a une ano-

malie d’au moins un doppler (onde a nulle ou négative sur le ductus veinosus, diastole nulle ou reverse flow sur le

doppler ombilical) chez le receveur ou le donneur, dans le stade 4 il y a un anasarque du receveur et le stade 5 se

caractérise par la mort fœtale in utero d’un des deux fœtus. [5]

En l’absence de traitement, le STT a un pronostic très sombre, il est responsable de 90% de décès fœtal ou

néonatal. De plus 50% des jumeaux survivants présentent des séquelles neurologiques notables liées à la grande

prématurité ou aux conséquences cardiovasculaires du syndrome. [6]

La physiopathologie du STT reste méconnue mais liée à un déséquilibre hémodynamique et probablement

hormonal secondaire à une inégalité de perfusion à travers les anastomoses vasculaires. Ces anastomoses sont

retrouvées de façon constante dans les placentas de jumeaux monochoriaux où les branches anastomotiques

courent en surface du placenta et se rejoignent soit en superficie soit dans la profondeur d'un cotylédon. Quelle

que soit la nature des vaisseaux considérés, ceux-ci peuvent agir comme un système de vases communicants du

jumeau ayant la pression systémique la plus haute vers celui ayant la pression systémique la plus basse; un cas

extrême pouvant être l'exsanguination du jumeau survivant en cas de mort in utero d'un jumeau monochorial qu'il

existe ou non un STT.

Traitement du STT

La prise en charge des STT par des traitements non spécifiques ou symptomatiques tels que l’amniodrainage

ou la septostomie ne sont plus d’actualité [4].

L’amniodrainage consiste en un drainage itératif de l’excès de liquide du côté du fœtus en hydramnios.

Cependant il ne traite pas la pathologie sous jacente et le plus souvent des amniodrainages répétés sont nécessaires.

Le pronostic global des STT traités par amniodrainage reste médiocre avec un taux de survie compris entre 40 et 80%

avec 5 à 50% de lésions neurologiques chez les survivants et un terme moyen d’accouchement à 28SA [7].

Cependant, l’amniodrainage peut être recommandé dans les cas de manifestation tardive (supérieur à

26SA) du STT en particulier lorsque les conditions de réalisation technique du laser ne paraissent pas optimales.

Ce geste permet alors de compléter une cure de corticoïdes en vue de la programmation d’un accouchement pré-

maturé.

La septostomie consiste en l’ouverture de la membrane intra amniotique à l’aide d’une aiguille afin de lais-

ser librement circuler le liquide amniotique entre les 2 sacs. Cette technique a été abandonnée en raison du fait

qu’elle transforme une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique en une grossesse pseudo monoamnio-

tique avec toutes ses complications propres telles que l’enroulement des cordons.

Actuellement, le seul traitement du STT avant 26SA est la fœtoscopie pour photocoagulation laser des anas-

tomoses. La supériorité du traitement du STT par coagulation laser en fœtoscopie a été démontrée par un essai

randomisé en 2004 qui a été arrêté prématurément en raison de l’écrasante supériorité du laser [7].

La coagulation laser des anastomoses par fœtoscopie est réalisée dans la majorité des cas sous anesthésie

locale. Dans certains cas, une anesthésie locorégionale peut être envisagée, notamment en cas d’hydramnios mal

toléré par la patiente, de terme avancé (après 24SA) afin améliorer les conditions opératoires ou de cerclage réa-

lisé dans le même temps opératoire (col <15mm).

L’intervention se déroule sous contrôle échographique. La coagulation des vaisseaux placentaires par fœtos-

copie utilise une fibre laser. Une petite incision permet l’introduction du trocart dans lequel sont insérés le foetos-

cope et la fibre laser. Le laser permet de coaguler les anastomoses. La coagulation du vaisseau est constatée

macroscopiquement par son blanchiment. Du liquide amniotique est prélevé avec accord de la patiente pour

analyse cytogénétique et réalisation d’un caryotype fœtal.

82

Une heure avant la fœtoscopie, une prémédication des patientes est recommandée pour tocolyse prophy-

lactique par 100 mg d’indométacine en intra rectal.

En post opératoire, la patiente doit rester en position semi assise afin d’éviter les amniopéritoines (fuites de

liquide amniotique dans l’abdomen maternel). L’hospitalisation dure 48 heures avec échographies biquotidiennes.

Après foetoscopie laser, le taux de survie d’au moins un enfant vivant est de 80% et de 2 enfants vivants 50%. [7]

Dans certains cas, une interruption sélective de grossesse peut être envisagée. Mais le foeticide sélectif par

coagulation du cordon ne doit pas être considéré comme une forme de traitement du STT, mais seulement envi-

sagé quand le pronostic d’un des 2 jumeaux est très mauvais (RCIU). Le taux de survie du deuxième fœtus est

d’environ 80% avec un développement neurologique normal dans 90% des cas.

Après toute intervention, une surveillance échographique hebdomadaire est nécessaire les premières

semaines.

De plus la réalisation d’une IRM est recommandée à 32SA à la recherche de lésions cérébrales.

L’accouchement sera envisagé à partir de 34SA le plus souvent par césarienne.

Complications de la fœtoscopie laser

Les principales complications liées à la fœtoscopie laser sont la rupture prématurée des membranes (3 à

30% des cas), la fausse couche spontanée et la chorioamniotite du fait du geste invasif.

Une récidive du STT dans environ 10% des cas (due à la persistance de gros vaisseaux), un TAPS secondaire

au traitement (du à des plus petits vaisseaux) ou la mort fœtale intra utérine d’un voir des deux jumeaux sont aussi

des complications possibles du fait d’anastomoses résiduelles après la fœtoscopie laser [6].

Activité au sein du Centre Maladie Rare Syndrome Transfuseur Transfusé (CMR STT)

La labellisation du CMR STT remonte à 2007.

Le CMR STT assure à la fois un rôle d’expertise dans le domaine des complications hémodynamiques des

grossesses gémellaires monochoriales et un rôle de recours qui lui permet, du fait de la rareté de la pathologie

prise en charge et du faible nombre des équipes spécialistes dans le domaine, d’exercer une attraction nationale

et internationale.

Avant la labellisation du CMR STT, seules les formes cliniques très symptomatiques étaient identifiées. Grace

à l’amélioration de nos connaissances sur les grossesses monochoriales, nous avons affiné nos diagnostics. C’est

pourquoi, actuellement, le CMR STT ne se limite plus uniquement à la prise en charge des grossesses compliquées

de STT mais plus largement à celle des complications vasculaires et hémodynamiques fœtales spécifiques des

grossesses gémellaires monochoriales.

Sont suivies au sein du CMR STT, les grossesses monochoriales non compliquées et celles compliquées de :

- STT nécessitant une fœtoscopie laser, ou un amniodrainage

- RCIU ou discordance de poids pouvant parfois nécessiter une fœtoscopie

- discordance de liquide amniotique

- masse acardiaque

- polymalformation d’un ou des deux fœtus dont la prise en charge est une interruption sélective de grossesse

du fœtus malformé ou une interruption médicale de grossesse si les 2 sont atteints selon l’avis des parents

- TAPS pouvant nécessiter une transfusion in utero du jumeau anémique

Ces complications vasculaires aussi rares que le STT entrainent une prise en charge thérapeutique différente

car ne nécessitent pas nécessairement d’intervention chirurgicale en première intention mais imposent une surveil-

lance médicale accrue.

83

La prise en charge de ces patientes est multidisciplinaire (obstétricien pour le suivi échographique, sage

femme pour le suivi obstétrical, psychologue pour l’accompagnement psychologique…)

L’équipe du CMR STT est composée d’un praticien hospitalier à temps plein, d’une sage femme à temps

plein, d’un attaché de recherche clinique à mi temps, d’un psychologue à mi temps.

Une permanence des soins est assurée 24 heures sur 24 par le CMR STT pour les femmes enceintes, les

médecins, les centres de compétence et les associations d’usagers.

Le plus souvent, le contact se fait par un appel téléphonique des correspondants aux médecins référents «

STT » de la maternité ou par mail grâce à une adresse mail dédiée [email protected]. Un rendez vous est

proposé dans les 24 heures, le STT étant une urgence obstétricale.

Les motifs de transfert peuvent être une discordance de liquide amniotique, une discordance de longueur

cranio caudale ou de clarté nucale, une discordance de croissance, une anomalie doppler, une discordance des

vitesses cérébrales, ou bien une suspicion de STT.

Dès l’arrivée de la patiente, une échographie est réalisée avec une morphologie fœtale complète, une éva-

luation Doppler (ombilical, Ductus veinosus, artère cérébrale moyenne), une évaluation de la fonction cardiaque

des fœtus, la localisation placentaire et insertion des cordons, une recherche des critères de Quintero et une mesure

de la longueur cervicale.

Si la patiente nécessite une chirurgie fœtale, elle est hospitalisée pendant 48 heures après le geste.

Le CMR STT participe à la clarification des différentes techniques et stratégies de prise en charge avec les

professionnels par la mise en place et diffusion des protocoles de soins pour une meilleure prise en charge de

toutes les grossesses gémellaires monochoriales.

Il assure la formation de médecins français et étrangers à la chirurgie foeto-placentaire et des actions de

formation et information des professionnels, des patientes et du grand public.

Le CMR STT développe aussi des programmes de recherche clinique et assure la surveillance épidémiolo-

gique du STT. Les informations de toutes les patientes venues consulter pour une suspicion de STT qu’il soit confir-

mé ou non sont importées vers une base de données. Les données des comptes rendu d’accouchement et de

néonatologie sont saisies dans la base. A chaque anniversaire de(s) enfant(s) jusqu’à leur(s) 5 ans, un questionnaire

de développement est adressé aux parents [Questionnaire Age and Stage de Bricker et Squires (ASQ) comprenant

5 catégories : communication, motricité globale, motricité fine, résolution de problèmes, aptitudes individuelles et

sociales]. Parallèlement nous envoyons au pédiatre qui suit le(s) enfant(s) 3 questionnaires médicaux : 3 mois, 1 an

et 2 ans. Les projets de recherche épidémiologique et thérapeutique, et les études sur cohortes nous sont facilités

par le développement de cette base de données.

Le CMR collabore aussi activement avec les associations de familles (association « jumeaux et plus » par

exemple).

Les centres de compétences présents partout en France sont le relai de l’action du CMR STT, ils réalisent la

prise en charge des grossesses gémellaires monochoriales avec complications ou non, la chirurgie in utero si

besoin. Il existe 11 centres de compétence en France : Toulouse, Nantes, Rouen, Strasbourg, Marseille, Lille, Tours

Clermont Ferrand, Poissy, Kremlin Bicêtre, Grenoble.

Ces centres ont pour objectif de favoriser l’accès au diagnostic et aux soins et d’améliorer la prise en charge

des patientes. Les patientes et les médecins de proximité peuvent demander un avis au centre de compétence.

Rôle de la sage femme au sein du CMR STT

La sage femme au sein du CMR STT assure le suivi obstétrical des patientes.


84

Il faut distinguer :

- les grossesses monochoriales non compliquées et les grossesses monochoriales compliquées (STT, TAPS,

TRAP, RCIU sélectif),

- les patientes suivies depuis les 12SA au CMR STT et les patientes adressées par leur médecin référent ou

par une autre maternité à partir du deuxième trimestre.

Ce suivi comprend la réalisation de consultations mensuelles et est assuré en lien avec le médecin référent

du CMR STT. Lors du début du suivi d’une patiente il est très important de bien expliquer les modalités de surveil-

lance, les complications spécifiques des grossesses monochoriales sans dramatiser. C’est la découverte soudaine

d’une complication chez une patiente qui n’aura eu aucune information au préalable qui apparaitra traumatisante.

Des consignes de consultation d’urgence spécifiques aux grossesses monochoriales telles que l’augmentation

rapide du volume de l’abdomen sont données aux patientes.

Toutes les patientes se voient proposer un entretien prénatal précoce qui permet de mieux identifier les

risques médico psycho sociaux inhérents à chaque patiente. Cet entretien est aussi l’occasion d’aider la patiente à

commencer à réinvestir sa grossesse surtout lorsque celle-ci a été marquée par une complication brutale telle que

le STT ou la perte d’un jumeau. La sage femme du CMR STT oriente les patientes selon leurs besoins vers la psy-

chologue du centre ou vers l’assistante sociale. Ces patientes ont souvent été éprouvées par un parcours chaotique

jusqu’à l’arrivé dans un centre de compétence ou au CMR. La rareté de ces grossesses, l’impression d’être « un cas

unique » et les difficultés diagnostiques en cas de complication sont souvent une source d’angoisse pour les

patientes.

Une préparation à la naissance et à la parentalité avec une sage femme libérale est vivement conseillée pour

toutes les patientes.

Une autre mission de la sage femme du CMR STT est d’accueillir les patientes adressées en urgence pour

avis au sein du centre et de participer à l’annonce du diagnostic lors d’une consultation pluridisciplinaire (médecin,

sage femme, psychologue). Ce temps de l’annonce est souvent difficile pour les patientes. Il est très important de

reprendre les informations dans un second temps pendant lequel le couple peut expliquer son parcours de suivi de

grossesse jusqu’à l’arrivée au CMR STT et poser toutes leurs questions.

Lors de l’hospitalisation d’une patiente, la sage femme du CMR STT assure la coordination entre les différents

services, elle transmet les informations aux sages femmes des secteurs de grossesses pathologiques et de salle de

naissance, elle prévient l’anesthésiste car une consultation d’anesthésie est systématiquement réalisée avant toute

fœtoscopie et elle avise l’infirmière de bloc opératoire de la programmation d’une fœtoscopie pour le jour même

ou le lendemain. Elle remet à tous les couples adressés au CMR STT pour une suspicion de STT, la brochure

d’accueil. Cette brochure présente le STT, son diagnostic et les traitements possibles ainsi que le déroulement du

séjour à l’hôpital Necker. La sage femme du CMR STT donne aux patientes à leur sortie d’hospitalisation le livret

STT qui reprend toutes les informations figurant dans la brochure d’accueil et contient par ailleurs de nombreuses

informations au sujet de l’accompagnement des couples et de leur famille dans cette épreuve, du devenir des

enfants après l’accouchement, ainsi qu’une bibliographie et des adresses d’associations.

La sage femme du CMR STT revoit la patiente durant son hospitalisation et le jour de sa sortie afin de clari-

fier les informations concernant la suite du suivi, et le terme d’accouchement. En raison des complications possibles

de la foetoscopie (rupture prématurée des membranes, fausse couche tardive, chorioamniotite), des consignes de

consultation d’urgence sont données aux patientes telles que contractions utérines, sensation de perte de liquide,

métrorragies, hyperthermie en dehors d’un syndrome grippal. De même, pendant une durée d’au moins trois

semaines, le repos est vivement conseillé (pas d’alitement strict mais limitation des trajets en voiture au minimum,

pas de port de charges lourdes, pas d’activités ménagères). A ce titre, une information concernant les services

d’aide à domicile est donnée aux patientes. Les échographies sont hebdomadaires jusqu’à l’accouchement, selon

85

les recommandations du CMR STT l’accouchement doit être programmé à partir de 34SA dans une maternité de

niveau 3 de préférence par césarienne.

Les patientes de province sont mises en contact avec leur centre de compétence STT le plus proche. Les

patientes d’Ile de France peuvent poursuivre leur suivi au CMR STT ou dans leur maternité d’origine.

Après l’hospitalisation, la sage femme du CMR STT envoie les résultats du caryotype fœtal réalisé durant

l’intervention, aux patientes et aux médecins qui assurent le suivi.

La sage femme du CMR STT participe également activement aux travaux de recherche du centre, c’est à dire

la rédaction d’articles, la participation à des congrès. Elle récupère les données des issues de grossesse pour le

suivi de cohorte des grossesses compliquées par STT.

Références

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transfusion syndrome. J Perinatol 200; 25(12):753-8

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pregnancies : relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome and pregnancy outcome. Am J Obstet

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[3] Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, et al. Increased perinatal mortality and

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[4] Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of mono-

chorionic twin pregnancies: twin to twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion sequence. Semin

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[7] Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial

amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004; 35 I (2):136-44

87

ORgANISATION INTER PROfESSIONNELLE AUX URgENCES gYNÉCO-ObSTÉTRICALES

Nathalie LAURENCEAU (Lyon)

TEXTE NON PARVENU

89

LES SOINS POST NATAUX : PLACE DU PRADO,PLACE DE LA PMI, qUELLE COORDINATION ?

Sylvie JACqUEt-FRANCILLON1 (Bourg en Bresse)1Médecin territorial, conseil technique PMI, Département de l'Ain

Emilie PACALLEt2 (Bugey)2Sage-femme PMI, territoire du Bugey, Département de l’Ain

INTRODUCTION

La mise en place du PRogramme d'Accompagnement de retour à DOmicile (PRADO) dans le département

de l'Ain a rapidement eu pour conséquence une baisse de la fréquentation des permanences des puéricultrices de

Protection Maternelle et Infantile (PMI). Ceci a généré chez ces professionnels des craintes quant à la façon de

mener à bien leur travail de prévention primaire auprès des familles.

Dans cette présentation, nous analysons les difficultés rencontrées par les acteurs de santé des soins post-

nataux suite à la mise en place du dispositif PRADO. A l'aide d'un cas clinique, nous illustrons le travail d'accom-

pagnement des familles que proposent les professionnels de PMI en post natal. Enfin, nous développons les

réponses que nous avons apportées dans le département de l'Ain et nous énonçons quelques propositions d'amé-

lioration.

D'une manière plus globale, cette communication interroge sur la coordination des acteurs de santé dans

"l'accompagnement des mères et des familles en post natal".

GÉNÉRALITÉS

quelques caractéristiques du département de l’Ain :

Situé à proximité de Lyon, Genève, Macon, Chambéry et Annecy, le département compte :

• 139 776 femmes âgées de 15-50 ans (soit 23 % de la population),

• 7400 naissances par an,

• 4 maternités dont une maternité de niveau IIb.

Environ 45 % des naissances ont lieu hors département (3500/7400 naissances).

Historique du dispositif PRADO dans le département de l'Ain.

L’Ain fait partie des premiers départements où le dispositif a été déployé avec une mise en place progressive

sur les 4 maternités :

• Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse en février 2012,

• Clinique Mutualiste d'Ambérieu-en -Bugey en septembre 2012,

• Centre Hospitalier de Belley et Centre Hospitalier du Haut-Bugey en mai 2013.

ANALYSE DES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

Du point de vue des réseaux de périnatalité et des maternités

a. Problèmes liés à la méthodologie de la mise en place du dispositif PRADO

90

Une approche uniquement administrative et non médicale

Le PRADO a été mis en place sans concertation avec les professionnels concernés (réseaux de périnatalité,

gynécologues obstétriciens, médecins généralistes, pédiatres, sages-femmes, professionnels de PMI ...). Une

concertation préalable aurait pu favoriser ou dynamiser le dialogue ville hôpital dans chaque bassin de naissance.

Le programme a été étendu sans que la phase expérimentale soit évaluée et sans tenir compte des retours

du terrain en partie négatifs.

A noter un aspect redondant de cette mise en place dans des territoires où le post natal était déjà organisé

et construit avec les partenaires. Ceci a eu pour conséquence la désorganisation de dispositifs en place efficients

(sages-femmes libérales mal coordonnées avec les maternités, shunt des puéricultrices assurant les liaisons mater-

nité-PMI, shunt des situations d'accompagnement pour la PMI).

b. Problèmes pour les maternités

Il a souvent été constaté une mauvaise appropriation du dispositif par les maternités (éligibilité mal cernée,

surtout pour les familles avec un contexte psycho-social fragile) au point que certaines ont souhaité sortir du dis-

positif.

Le dispositif engendre une surcharge administrative avec, entre autres, le remplissage des fiches d’éligibi-

lité qui revient au personnel hospitalier.

La transmission d’informations médicales nécessite la plupart du temps que la sage-femme hospitalière de

maternité prenne elle-même contact, en sus de l’agent administratif, avec la sage-femme libérale qui interviendra

après la sortie

Enfin, l'intégration d’un agent administratif dans une équipe médicale a pu être difficile dans certaines

maternités (bureaux, secret médical et professionnel, coordination...).

c. Craintes liées à la baisse de la durée moyenne de séjour (DMS) :

On rappelle que le dispositif PRADO a pour but la réduction de la DMS en maternité en France (DMS

moyenne en France en 2009 égale à 4,4 J) pour la ramener à une valeur proche de celle de l'OCDE égale à 3,2 J

De notre point de vue :

• soit la DMS des maternités dans le Département de l'Ain était déjà proche de 3 jours et la mise en place

du PRADO n'a la pas modifiée,

• soit la DMS était supérieure à 3 jours et la réduction de celle-ci sans augmentation du nombre d'accou-

chement conduit à une baisse du taux de remplissage du service, mettant en péril l'avenir de la maternité.

Nous notons qu'une diminution de la DMS en maternité, non adaptée au cas par cas, et non étayée parfai-

tement y compris sur le plan pédiatrique, pourrait avoir des implications :

• sur l’accompagnement de la mise en place des interactions mère enfant,

• sur la détection des troubles de la relation mère-enfant et de la dépression du post-partum,

• sur la conduite de l’allaitement maternel,

• sur la morbidité pédiatrique.

Du point de vue de la prise en charge des patientes :

L’arrivée d’un nouvel interlocuteur administratif, puis d’une sage-femme libérale potentiellement inconnue

de la patiente, peut entraîner un morcellement de la prise en charge. Cet aspect est contradictoire avec une poli-

tique affichée de globalisation de la prise en charge (continuité en pré et post natal).

La prise de rendez-vous auprès de la sage-femme libérale par l’agent administratif exclut toute transmission

d’information médicale pourtant nécessaire à la continuité de la prise en charge (antécédents, allaitement, évolu-

tion pondérale du nouveau-né, difficultés relationnelles, labilité émotionnelle, contexte, etc...).

Les sages-femmes libérales font état de difficultés pour se rendre rapidement disponibles pour la visite de J1

post sortie.

91

Le moment des visites est jugé inadéquat par les patients : J1 et J3 après la sortie ne correspondent pas aux moments clés en termes d’accompagnement pour les familles.

Le taux d'acceptation de l'offre de la CPAM est très variable. Elle varie de 55 à 96 % selon les maternités.

Les enquêtes de la CPAM font état d'une très bonne satisfaction des patientes qui ont accepté le dispositif, tant sur l'intervention de la sage-femme que sur celle du conseiller CPAM.

Du point de vue des sages-femmes libéralesInterview de sage-femme libérale.

Du point de vue des professionnels de PMI

Depuis 2012 certaines craintes se sont confirmées.

Le turn-over qui a augmenté en maternité ne permet plus aux puéricultrices de liaison maternité-PMI, agents des départements, de rencontrer toutes les mamans.

Le dispositif PRADO ne devrait pas prendre en charge les patientes connues en PMI . Ce n'est pas toujours le cas. Il ne devrait pas non plus prendre ne charge les femmes présentant des facteurs de risque psycho-sociaux. La vulnérabilité de ces personnes peut se révéler à distance de l'accouchement et toutes les familles à risque ne sont pas connues de la PMI. Le rôle de la sage-femme libérale est alors primordial pour détecter et orienter ces patientes vers les puéricultrices de PMI.

Les intervenants en PMI rapportent une difficulté de mise en lien avec les familles quand les suivis sont déjà engagés avec la sage-femme libérale dans le dispositif PRADO. Ces professionnels constatent des refus de prise de contact alors que la sage-femme libérale arrête l'accompagnement de la famille après la seconde visite. Il parait fondamental de ne pas multiplier les intervenants.

Il est difficile pour les familles d'aller secondairement vers un relais PMI quand la situation le nécessite. Cette orientation ne peut se faire que si la sage-femme libérale introduit la famille dans le suivi PMI en prenant physi-quement contact avec la puéricultrice de PMI. Cette articulation nous semble à travailler.

En tant que professionnel de PMI, nous constatons aujourd'hui :

• une baisse de la fréquentation des permanences des puéricultrices,• une perte de vue de certaines familles qui profitent du dispositif PRADO pour échapper au suivi PMI (situa-

tions de protection de l'enfance où l'évaluation n'est plus possible),• un travail de prévention retardé ou impossible.

EXEMPLE DU TRAVAIL D’ACCOMPAGNEMENT DES FAMILLES PAR LA PMI

Présentation d’un cas clinique.

Cette situation montre l’intérêt du travail en réseau, chacun y a sa place et sa spécificité, les acteurs travail-lant en complémentarité. Le suivi que peut apporter la PMI dans la durée, au-delà de la période périnatale est un point essentiel dans le travail de prévention auprès de la famille.

Enfin cet exemple illustre comment le travail d'accompagnement des professionnels de PMI peut désamorcer une situation à risque.

Parmi les points forts de la PMI, nous retiendrons les éléments suivants :

• la présence d’une équipe pluridisciplinaire (médecins, sages-femmes et puéricultrices +/-psychologues),• un service public ouvert à tous,• un service sans avance de frais pour l'usager,• un suivi sur le long terme jusqu'aux 6 ans de l'enfant si besoin,• une connaissance du réseau de proximité,• une intervention en prévention et non pas uniquement en protection de l'enfance (Il faut comprendre par

« Prévention » le fait de prévenir les conflits parents enfants, la maltraitance, soutenir et accompagner les liens parents-enfants),

• une connaissance des rouages et des procédures amiables de la protection de l'enfance,

• une mise en place de réponse amiable pour accompagner les parents (TISF, SAFREN....).

92

Parmi les points faibles de la PMI, nous retiendrons les éléments suivants :

• une représentation plutôt péjorative des usagers concernant les professionnels du Département qui "placent

les enfants",

• une représentation de certains professionnels de santé concernant les professionnels médico-sociaux du

Département qui n'accompagnent que "des cas sociaux",

• une absence du service public les week-end et jours fériés,

• des effectifs bas de professionnels (diminution préoccupante du nombre de médecins) au regard des

situations qui seraient à prendre en charge.

OUTILS ET PROPOSITIONS

Outils développés dans le Département de l'Ain pour mieux travailler ensemble :

• Les liaisons maternité / PMI : elles consistent en le passage régulier d'une puéricultrice de PMI (ou sage-

femme) dans les maternités. Cela permet de rencontrer ou à défaut d'avoir connaissance de toutes les

situations de naissance et de transférer l'information le cas échéant aux puéricultrices de PMI de secteur. Il

s'agit d'une présence fondamentale pour le suivi PMI. La plus grande rotation des accouchées en mater-

nité avec le dispositif PRADO rend cette activité plus difficile. Aujourd'hui toutes les mamans ne sont plus

vues.

• Le Staff Médico-Psycho-Social (MPS) en prénatal : localement en accord avec les maternités et la caisse

primaire d’assurance maladie, nous avons convenu que les mamans présentées en staff MPS par la PMI

ne soient pas éligibles au PRADO, dans le but d'une part de ne pas multiplier les interventions de profes-

sionnels et d'autre part de ne pas provoquer de rupture dans le suivi PMI. Un cahier des charges a ainsi

pu être élaboré avec certaines maternités.

• Le travail de partenariat avec le secteur libéral :

Avec l'ordre des sages-femmes : organisation d’une réunion départementale avec l'ordre des sages-

femmes réunissant représentants de la CPAM, professionnels libéraux et professionnels de PMI portant et affichant

une volonté de partenariat,

Par des rencontres de proximité : rencontres annuelles par territoire associant les professionnels de PMI

(médecins, sages-femmes et puéricultrices) et sages-femmes libérales.

Propositions pour améliorer l'articulation des professionnels dans le dispositif PRADO :

• Revoir au plan national les critères d'éligibilité des femmes au dispositif PRADO maternité dans le respect

des missions de chacun, en concertation avec le corps médical et de façon à les harmoniser avec les

recommandations de l'HAS – mars 2014. Exclure du dispositif les femmes en "sortie standard" présentant

des critères de fragilité " situation de vulnérabilité psychique, sociale, de conduites d'addiction et de dépen-

dances sévères" alors qu'actuellement n'est retenu que le handicap psychique.

• Institutionnaliser (formaliser et valoriser) « un référent du suivi » chargé de la coordination post-natale en

lien avec le médecin traitant pour les familles jusqu’aux deux ans de l'enfant (prévu dans les recommanda-

tions de l’HAS de mars 2014). Valoriser, financièrement et humainement, cette coordination pour le pro-

fessionnel de santé.

• Favoriser par tous les moyens le partenariat des professionnels libéraux et salariés sur un territoire ; mieux

se connaître pour mieux travailler ensemble (proposer des formations communes).

• Davantage intégrer la connaissance du travail des professionnels de PMI, en particulier celui des puéricul-

trices, dans les différents cursus de formation des étudiants en santé (médecins et sages-femmes).

93

CONCLUSION :

La plupart du temps, les difficultés rencontrées par les familles au décours de la grossesse ne relèvent pas

d’une pathologie spécifique mais nécessitent un ajustement à la situation de grossesse et de parentalité.

L’intervention coordonnée des acteurs de la périnatalité et un accès rapide à une prise en charge ou des réponses

au bon moment, sont le plus souvent suffisants.

La littérature montre qu’un soutien précoce et de qualité à la parentalité, dès le prénatal mais aussi en

postnatal (et au-delà de J8), constitue un facteur de prévention de la maltraitance et de la pathologie psychique de

l’enfant et de l’adolescent.

Aujourd'hui les professionnels de santé sont fortement mobilisés dans l'accompagnement prénatal et périna-

tal (valorisation, formalisation). Le concept d'entretien post natal précoce est intéressant mais peut-être insuffisant.

L'accompagnement en post natal reste à construire et doit être pensé sur le long terme. Le soutien à la parenta-

lité qu'apportent les professionnels de PMI du Département, avec leur maillage de proximité, doit participer à

structurer cet accompagnement.

Dans l’avenir, il est primordial que les dispositifs existants se coordonnent mieux pour être plus efficaces et

pour sécuriser au mieux les familles et les professionnels.

Références bibliographiques :

– ANAES. Sortie précoce après accouchement – conditions pour proposer un retour précoce à domicile. Recommandations pour la pratique clinique; 2004. http://www.has-sante.fr

– Programme de retour à domicile PRADO maternité. Http://www.ameli.fr

– Note de cadrage "sortie de maternité après accouchement :conditions optimales pour proposer un retour à domicile" (actualisation), 2012. http://www.has-sante.fr

– HAS. Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés. Recommandations pour la pratique clinique. Mars 2014. http://www.has-sante.fr

– L'entretien post natal précoce, une évidence devenue réalité [dossier] Vocation sage-femme, n°109, juillet-août 2014.

– Henrion R, Vert P. A propos des sorties précoces de maternité. Acad.Natl Med 2012; 196 : 173-4. http://academie-medecine.fr

– N. Berkane, Sorties précoces en maternité : avantages, inconvénients et méthodologie de mise en place, Journal de

gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, volume 44, février 2015

http://www.has-sante.fr/

http://www.ameli.fr/



http://medecine.fr/

95

EXERCICE LIbÉRAL AU SEIN D’UN RÉSEAU PÉRINATAL

Elisabeth tARRAGASage-femme libérale à Chamalières (63), Présidente de l’URPS SF Auvergne

Les Réseaux de Santé ont été mis en place avec la Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des

malades et à la qualité du système de santé. [1], création de l’article L6321-1 du Code de la Santé Publique.

« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'inter-

disciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations,

pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le

plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de

santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations…. »

Le Plan Périnatalité 2005/2007 rappelle l’importance des Réseaux de Santé en Périnatalité (RSP)

Une circulaire de la DHOS et de l’UNCAM en mars 2006 [2], précise le cahier des charges national des

Réseaux de santé en Périnatalité.

Si les sages-femmes libérales sont bien nommées dans la liste des acteurs concernés, le préambule précise

qu’une « telle organisation doit permettre, de façon coordonné avec le médecin traitant, d’assurer le suivi médical

de la mère et de l’enfant, ainsi que l’identification de facteurs de risques éventuels, afin d’orienter la mère avant

l’accouchement vers une structure adaptée. » Pourtant, une telle fonction de coordination pourrait légitimement être

assumée par la sage-femme.

Sur le terrain, il est rare que le RSP permette réellement cette orientation. Le plus souvent le choix de la struc-

ture est lié à des paramètres subjectifs ou géographiques et non en fonction du niveau de risque.

La Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité [3], constituée en 2007, regroupe les Réseaux

de Santé en Périnatalité (RSP), soit à ce jour, 64 réseaux régionaux, départementaux ou locaux. Elle a mis en ligne

un site « perinat-france » [4] pour le grand public avec un portail pour les professionnels.

Définition d’un RSP sur ce site grand public: « C'est pour les professionnels une nouvelle façon de coordon-

ner les actions à mener autour de leur patient afin d'optimiser sa prise en charge. Le réseau ne se substitue pas au

suivi exercé par votre praticien ».

Lors des réunions professionnelles, il n’est pas rare d’entendre la plainte de sages-femmes libérales qui

constatent la captation de la patientèle par la maternité au centre du RSP local. Il serait pourtant légitime de penser

qu’un RSP devrait avoir comme but d’améliorer le parcours de santé des femmes et des nouveau-nés, en utilisant

tous les acteurs de santé de façon optimale.

Ce travail en réseau, entre maternité de différents niveaux et praticiens libéraux doit avoir comme objectif

une meilleure coordination locale/régionale et une optimisation des moyens pour les patients ainsi qu’une harmo-

nisation (élaboration, mise en pratique et diffusion) des bonnes pratiques professionnelles en périnatalité sans pour

autant se substituer aux choix des parents.

96

Un autre objectif doit être le renforcement de la communication entre les personnels médicaux et paramé-

dicaux ou médico-sociaux, libéraux et salariés des hôpitaux publics ou privés.

Des actions de formation continue pour les professionnels de santé du réseau sont également mises en place

ainsi que des informations vers le grand public (site, fiches pratiques...)

Enfin le réseau est généralement une source de chiffres d’épidémiologie, de recherche.

La visibilité des sages-femmes libérales au sein des RSP n’est pas toujours évidente.

Les sages-femmes libérales ont plusieurs fois alertées les Pouvoirs Publics sur la méconnaissance du public

au sujet de leurs compétences médicales, voir même de leur existence en libéral. A ce jour, peu d’actions nationales

ont été menées.

Et au niveau régional ? La sage-femme libérale est généralement nommée dans les sites des RSP et son rôle plus

ou moins défini mais elles ne semblent pas être pro-actives dans l’organisation du réseau, l’élaboration des protocoles.

Certains sites de RSP, ont toutefois mis en ligne la liste des sages-femmes libérales de la région. (Pays de

Loire, Rhône-Alpes, Auvergne...)

Un exemple concret : Mon expérience en Auvergne

Réseau de Santé Périnatal d’Auvergne (RSPA) : agrément ARH en Juillet 2001 [5]

• 4 départements : Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme

• 10 maternités (1 niveau I, 6 niveau II et 3 niveau III) : 12 Centres Hospitaliers publics et 1 clinique privée,

• 3 Centres Périnatals de Proximité

• 80 SF libérales en 2015

• 13 434 naissances en Auvergne en 2013 (Source : Insee) dont 3598 au CHU de Clermont Ferrand

(Source : SAE) [6]

Le RSPA se veut un « réseau ville hôpital (pas seulement inter établissements) allant vers un réseau de santé

médico-psycho-social (c’est-à-dire qui ne s’occupe pas que des soins). Un dossier informatisé d’obstétrique pour

tous les professionnels de la périnatalité d’Auvergne a été déployé fin 2008 et est opérationnel dans toutes les

maternités et accessible par les professionnels membres du RSPA. » Extrait de l’information mise en ligne pour le

public par le RSPA.

L’organisation du RSPA c’est :

• Un Conseil d’administration constitué de trois administrateurs représentant les établissements publiques de

santé, un représentant les établissements privés, un représentant des professionnels libéraux et deux repré-

sentants désignés par le comité scientifique

• Un comité scientifique de 12 membres, constitué de personnalités qui permettent d’obtenir la représenta-

tivité suivante : les quatre départements de la région, les trois niveaux de soins périnatals, tant en public

qu’en privé, toutes les professions de santé (obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, puéricultrices, anesthé-

sistes), les médecins libéraux y sont représentés ainsi que une les usagers. Deux personnes représentent

les tutelles à titre consultatif.

Pas de sage-femme libérale.

Sur le terrain

Mise en place d’un dossier informatisé partagé (dossier ICOS) : Si l’idée est bonne, la mise en pratique est

compliquée par des difficultés d’accès car logiciel ancien, beaucoup de bug tant au niveau des cabinets libéraux

qu’au sein de certains établissements, dossier peu intuitif et lourd, aurait dû évoluer mais par manque de finance-

ment, sa réactualisation a pris beaucoup de retard ce qui décourage nombre de sage-femme libérales.

Formations proposées aux professionnels de santé en région : un bon point, les sages-femmes libérales y

participent volontiers, cela permet des échanges interprofessionnels, interdépartementaux.

97

Site internet avec accès privé au PS membres du RSPA, fiches techniques, protocoles y sont téléchargeables

(mais les sages-femmes libérales n’ont pas été associées à leur élaboration)

Données épidémiologiques

La place de la sage-femme libérale dans le RSPA

Représentativité : Projet avec l’URPS SF Auvergne

Difficultés rencontrées : manque de coordination : pas de parcours de santé périnatale clairement identifié,

manque de communication : organisation hospitalo-centrée.

Disparité départementale

Présentation des résultats d’un questionnaire envoyé aux sages-femmes libérales sur leur lien, leur travail avec

le RSPA et leur ressenti sur le RSPA

Conclusion

Les Réseaux de Santé Périnatale devraient plus intégrer les SF libérales dans leur organisation et la coordi-

nation du parcours de santé des femmes et des nouveau-nés. La démographie des sages-femmes libérales le

permet à l’heure actuelle.

Définir ce parcours de santé en fonction du niveau de risque permettra une meilleure prise en charge des

femmes enceintes et un désengorgement des services hospitaliers améliorant l’accès à des soins spécialisés lorsque

des pathologies et un risque est identifié.

La coordination hôpital/ville/PMI pourrait être améliorée par une meilleure concertation et une meilleure

communication entre les différents acteurs (PS libéraux, établissement, PMI, usagers) en fonction des compétences

et des spécificités de chacun. Ceci allant dans le sens des recommandations HAS [6].

Mais c’est aussi de la responsabilité des sages-femmes libérales de plus s’investir dans les Réseaux de Santé

Périnatale, dans leur organisation mais aussi leur fonctionnement, leur gouvernance. Les URPS de sages-femmes,

représentation légale de toute les sages-femmes libérales d’une région ont aussi un rôle à jouer.

Si les objectifs affichés, par les RSP existants, sont souvent les mêmes, leur fonctionnement est souvent diffé-

rent, en fonction des acteurs de terrain mais aussi souvent du rôle prépondérant des maternités hospitalières dans

cette organisation. Les sages-femmes libérales se plaignent souvent d’une organisation hospitalo-centrée et donc

d’une communication à sens unique.

Pourtant n’est-ce pas l’intérêt de la femme, du nouveau-né, du couple qui devrait être au centre de toute

cette organisation ?

Références

[1] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000227015

[2] Circulaire DHOS/O1/O3/CNAMTS no 2006-151 du 30 mars 2006 relative au cahier des charges natio-

nal des réseaux de santé en périnatalité http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2006/06-04/a0040022.htm

[3] http://www.ffrsp.fr/

[4] http://www.perinat-france.org

[5] https://www.auvergne-perinat.org

[6] http://www.scopesante.fr

[7] Haute Autorité de santé. Recommandations professionnelles, Suivi et orientation des femmes enceintes

en fonction des situations à risque identifiées, recommandations, mai 2007 : 39 p. http://www.has-sante.fr/

portail/jcms/c_547976/fr/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-

identifiees

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000227015

http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2006/06-04/a0040022.htm

http://www.ffrsp.fr/

http://www.perinat-france.org/

https://www.auvergne-perinat.org/

http://www.scopesante.fr/


PARENTALITÉ

VENDREDI 22 mAI 2015 - mATIN

101

LE CONCEPT DE LA PARENTALITÉ :UNE NOUVELLE FAÇON DE PENSER LA FAMILLE ?

Anna PINELLI (Hauteville)(Sage-femme, coordinatrice petite enfance)

Constat

« …iIs se marièrent et eurent beaucoup d’enfants ». Ainsi finissent les contes de fée.

Place à la réalité.

Un détour par l’éthymologie ou plutôt un retour à :le mot parent/parentalité vient du latin parens, -entis, de

parere, enfanter.

Le dictionnaire Larousse définit le parent comme le père ou la mère ou plus largement la personne avec qui

l’on a un lien de parenté : parent proche ou parent par alliance.

De cette incursion dans la langue, apparaissent déjà deux conceptions de la parentalité : l’une est liée aux

liens du sang, l’autre à un lien de proximité.

C’est à partir de ces postulats et de ma propre culture que dans les années 80 et à la demande du maire

de ma commune de l’époque, j’ai développé un service de crèche ; mon métier de sage-femme aura donné sans

doute un ton particulier à la vie qui s’est organisée dans cette institution.

Garder de jeunes enfants en l’absence de leurs parents oui, j’y étais entièrement favorable mais à condition

de ne jamais les évincer : au contraire, j’ai eu à cœur de leur faire une place à part entière en leur réservant un

espace bien à eux : sans le savoir, je faisais de l’accompagnement à la parentalité.

Au début, il s’agissait surtout pour moi de déculpabiliser les femmes qui se remettaient au travail après être

devenues mères. En effet, leur sentiment de culpabilité était très fort et leur environnement familial et social (mari,

parents, beaux-parents, collègues..) ne leur facilitaient pas la tâche.

Il y a une vingtaine d’années, les choses ont changé, se sont accélérées. Les demandes parentales en matière

d’éducation se sont multipliées et sont devenues problématiques. Pour répondre aux nouvelles données familiales,

la crèche s’est transformée en structure multi-accueil et l’espace réservé aux parents s’est étoffé, structuré : un

nouveau service a vu le jour : le salon Antre-Parenthèse.

Afin de mener à bien ce nouveau service d’aide aux familles sans aucun jugement d’aucune sorte, parce

que c’est un risque constant qu’il faut toujours envisager pour travailler dans des conditions saines et garder une

posture professionnelle de qualité, il m’a fallu penser de nouvelles valeurs, les mettre à jour en les confrontant aux

valeurs passées, questionner hier pour comprendre aujourd’hui et ne pas le juger trop hâtivement, observer les

jeunes enfants qui m’étaient confiés.

Je vous propose de suivre et de partager mon analyse et mes questionnements. Mais pour ce faire, il me

102

paraît nécessaire de revenir très rapidement sur l’histoire de la famille dans notre culture afin d’en faire émerger

la logique : quel chemin depuis l’an mil, la famille a-t-elle parcouru qui éclaire ce qu’elle est aujourd’hui ?

I. Survol de la famille à travers les siècles.

1. La réalité de la famille au moyen-âge :

La famille médiévale est généralement nombreuse. Elle se compose d’un père, d’une mère et des enfants

tant que Dieu ou la nature en donne.

Les enfants sont rarement élevés par leurs deux parents, mais plus souvent par des beaux-pères ou belles-

mères. Réalité de l’époque qui transparaît dans les contes traditionnels (Blanche-neige, Cendrillon…) : les mères

meurent en couches et les pères qui s’épuisent au travail meurent prématurément. Quant aux enfants, un sur trois

n'atteint pas l'âge de 5 ans, un sur deux seulement fête ses 20 ans…

Autre réalité dont les récits se font le reflet : les familles sont extrêmement pauvres (le petit Poucet.)

2. La famille au 18ème siècle :

Quelques siècles plus tard, au 18ème siècle, dans les familles populaires, parents, grands-parents, enfants

s’entassent sous le même toit dans des conditions d’hygiène insalubres, les enfants succombent souvent au cours

d’épidémies massives, ils vivent dans la rue avec tous ses dangers : accidents, abus de toutes sortes, travail précoce.

La mortalité reste élevée avant l’âge de 10 ans.

Les enfants de la bourgeoisie sont généralement élevés à la campagne par une nourrice jusqu’à l’âge de

trois ans puis confiés à une gouvernante. Les garçons sont envoyés en pension. Jean-Jacques Rousseau influence

fortement l’éducation des enfants dans les familles aristocratiques.

En 1804, le Code Napoléon affirme l’incapacité juridique totale de la femme mariée. Les mineurs,

les femmes mariées, les criminels et les débiles mentaux sont privés de droits juridiques. Interdiction pour

la femme d’accéder aux lycées et aux Universités, de signer un contrat, de gérer ses biens, exclusion totale des

droits politiques, interdiction de travailler sans l’autorisation du mari, de toucher elle-même son salaire, contrôle

du mari sur la correspondance et les relations, interdiction de voyager à l’étranger sans autorisation. Les filles-

mères et les enfants naturels n’ont aucun droit.

3. La famille au 19ème siècle

Le modèle de la famille "bourgeoise" se développe et devient le modèle de la famille qui nourrit nos repré-

sentations d’aujourd’hui. C’est le concept de la "famille moderne" avec la notion de chez soi et du mariage qui

garantit dans un premier temps la sauvegarde d'un patrimoine.

Les apparences ont beaucoup d'importance. Les rôles sont bien définis, l'autorité du père est incontestée, le

« devoir conjugal » est une obligation (il n’existe pas de viol entre époux) : La femme et ses entrailles sont la

propriété de l’homme, il en fait donc ce que bon lui semble (Code Napoléon).

4. La famille au 20ème siècle :

Les deux guerres mondiales qui ont frappé le 20ème ont secoué considérablement les bases de la famille

mais de façon somme toute assez discrète. Les femmes ont changé de statut avec la première guerre en montrant

qu’elles pouvaient assurer des rôles précédemment dévolus aux hommes mais n’obtiennent le droit de vote qu’en

1945. Mais c’est 1956 qui marque sans doute un bouleversement plus profond encore: la contraception pour les

femmes est mise sur le marché.

On passe ainsi à un « Ils se marièrent et eurent le nombre d’enfants qu’ils décidèrent ensemble » ou plus

précisément « qu’ Elle » peut dorénavant décider seule. En 1970, le MLAC (mouvement pour la liberté de l’avor-

tement et de la contraception) clame son fameux slogan « un enfant si je veux, quand je veux ! ».

103

Ce mouvement féministe très controversé a dû faire preuve de beaucoup de force et de détermination pour

sortir la femme du statut méprisé dans lequel elle se trouvait jusqu’alors. Les jeunes générations semblent trouver

cela évident et pourtant la situation des femmes et des enfants dans le monde reste préoccupante.

II. Le concept de parentalité

1. Un concept récent aux contours flous.

Le mot « parentalité » a peu à peu envahi la sphère sociale. Il n’a pas encore, et c’est dommage, de défini-

tion officielle dans les dictionnaires. Chacun y va de sa signification, jusqu’à ce qu’on ne sache plus de quoi on

parle. Et à y regarder de plus près, on s’aperçoit que derrière ce terme apparaissent deux grandes idées qui n’ont

pas grand chose à voir l’une avec l’autre.

La parentalité désigne soit la fonction incombant aux parents que l’on retrouve dans les expressions sui-

vantes « le soutien à la parentalité », « l’observatoire de la parentalité », « des mesures d’aides à la parentalité »,

« la maison de la famille et de la parentalité », « l’accompagnement éducatif à la parentalité », soit la fonction

exercée par d’autres personnes que les parents, que l’on retrouve par exemple dans les expressions « de la paren-

té à la parentalité », « la parentalité positive ».

2. La capacité à être parents

Alors que les uns, comme le sociologue François de Singly, défendent l’idée d’une société plus égalitaire et

plus responsable où la famille peut s’épanouir, d’autres groupes plus extrêmes choisissent de mettre en avant tous

les maux de notre société (violence, perte de repères, de valeurs…) et s’inquiètent sur la capacité des parents à

assumer leur rôle, à faire face à leurs obligations, mettant en question leurs compétences parentales. Compétences

dont étaient essentiellement dépositaires les femmes. Pourtant, l’amélioration des conditions de leur vie et de celle

des enfants, leur accès à un véritable statut de citoyens ayant des droits et des devoirs, justifient que l’on s’intéresse

de plus près aux grands bouleversements provoqués dans la société sans les rejeter d’emblée.

L’importance des soins relationnels, du lien d’attachement à la mère dont le petit d’homme a besoin faute

de quoi son équilibre physique et psychique et parfois même sa survie sont sévèrement compromis, est indéniable.

Que se passe–t-il cependant si une mère s’avère défaillante ?

Les psychiatres, Paul Récamier le premier, et d’autres scientifiques s’étaient interrogés sur la question du lien

d’attachement entre le bébé et sa mère à la vue de ces mères incapables d’élever leur bébé. C’est d’ailleurs en

traduction du mot parenthood, désignant à la fois la condition de parent et les pratiques parentales que le terme

parentalité a commencé à être employé.

Le lien d’attachement du bébé à sa mère est-il un processus naturel, c’est-à-dire inné ? Un programme

génétique lie-t-il d’emblée la mère et son enfant ?

Ou bien est-ce un lien qui se tisse, qui s’invente lentement au cours des soins donnés au bébé ? Les témoi-

gnages divergent selon les femmes. Certaines éprouvent un sentiment intense qui les submerge de bonheur à la

vue du bébé qui sort de leur ventre, alors que d’autres peuvent éprouver du rejet voire de la peur.

Des ressentis aussi différents indiquent que le lien d’attachement ne va pas de soi et qu’il ne préexiste pas

systématiquement à la naissance de l’enfant.

C’est Bowlby qui, dans les années 60 montre l’irréversibilité des carences relationnelles entre la mère et son

nourrisson et émet l’idée d’une prédétermination génétique du lien d’attachement en observant les bébés atteints

d’hospitalisme. Mais Cukier, en 1982, confirme qu’un lien précoce peut également être tissé entre le père et son bébé.

Aussi, devant ces êtres si fragiles, si prématurément au monde par rapport à leurs propres capacités, il n’est

pas étonnant que certains parents prennent peur et ne se sentent pas à la hauteur. Pour peu qu’ils n’aient pas reçu

eux-mêmes des soins relationnels sécurisants dans les premières années de leur vie, ils sont dans une réelle

détresse.

104

Cette détresse est-elle plus importante aujourd’hui qu’hier ?

N’oublions pas que, jamais dans notre histoire, les parents ont été seuls pour accueillir et élever leurs

enfants : les grands-parents, les voisins, même les gens du village se sentaient responsables d’un enfant quel qu’il

soit. N’est-ce pas plutôt cette solitude sociale et morale que le travail des femmes qui est responsable de ces nou-

velles difficultés familiales ?

Comme certains n’hésitent pas à le dire, ce n’est pas la fonction qui défaille mais les conditions sociétales

qui ne sont plus réunies pour que les parents puissent l’exercer : difficultés économiques, sociales, affectives….

viennent compromettre la parentalité.

Attention cependant ! Avant de s’immiscer dans une supposée parentalité défaillante, il faut reconnaître,

comme Maurice Titran, que les parents ont des compétences. Ce serait croire sinon qu’ils ne savent plus exercer

leur rôle et que des professionnels sauraient le faire à leur place et pourraient même le leur apprendre ! Plusieurs

auteurs d’ailleurs, dont Catherine Sellenet, craignent une main mise des pouvoirs publics sur le rôle éducatif des

parents définissant une sorte de norme.

Pourtant, en se positionnant à côté des parents comme tierce personne, l’on peut à la fois révéler ces com-

pétences parentales et étayer leurs fragilités. Le travail mis en place au salon des familles Antre-Parenthèse le

montre : les familles s’y rencontrent, échangent leurs expériences, parlent de leurs difficultés aux professionnels,

non dans un but de se défaire de leur rôle mais de s’assurer qu’ils ne font pas trop mal. C’est que parents et pro-

fessionnels ont des rôles bien différents : « les premiers ancrent l’enfant dans son histoire, le mettent au monde dans

tous les sens de l’expression, lui en présentent son fonctionnement, ses règles. Ils sont dans l’émotion. Les seconds

quant à eux lui permettent de mettre à distance son histoire, de découvrir la pluralité et la richesse du monde, de le

comprendre. Ils sont dans la raison. S’il y a carence du côté parental, l’enfant n’a pas les moyens d’affronter le

monde et ses lois, s’il y a carence du côté pédagogique, il reste prisonnier de sa propre histoire. Il faut donc que

chaque partie reconnaisse l’autre et la respecte, que chaque partie valide la compétence de l’autre. » in A quand

un seul lieu d’accueil pour les moins de 6 ans ? Pinelli, Sanejouand, (p50 2009).

Cette posture rejoint, me semble-t-il, la définition du concept de parentalité développée en 1993 par Didier

Houzel et son équipe : il ne suffit ni d’être géniteur, ni d’être désigné comme parent pour en remplir toutes les

conditions, encore faut-il devenir parent, ce qui ne peut se faire qu’à travers un processus complexe impliquant des

niveaux conscients et inconscients.

C’est un processus de maturation psychique : on ne naît pas parent on le devient.

Nous l’avons vu, le besoin du petit d’homme d'être aimé et d'être reconnu comme une personne pour s'épa-

nouir est vital et cela implique d'avoir des parents qui sachent le faire. Mais suffit-il pour cela d’être le père ou la

mère pour en avoir les compétences? Les autres n’en n’auraient-ils aucune ?

La parentalité englobe ici à la fois le père et la mère ainsi que toute autre personne ayant un rôle parental.

3. Qui peut exercer cette fonction ?

Il est important de s’intéresser à la question d’autant plus que la structure de la famille traditionnelle, avec les enfants

élevés par leurs deux parents géniteurs, se fait de plus en plus rare : autant d’enfant, autant de modèles familiaux.

Faut-il pour autant regretter le temps passé ? Certainement pas en ce qui me concerne !

Certes, les codes de la famille classique se trouvent totalement bouleversés. « Ce n’est plus le couple qui fait

l’enfant mais l’enfant qui fait une famille » comme l’affirme Maryse Vaillant.

Ces transformations ont suscité et suscitent, et cela se comprend, des débats publics très animés et contra-

dictoires. Tous les milieux sont touchés par ces bouleversements qui obligent à une remise à plat des textes juri-

diques, des lois et des pratiques sociales.

D’autant qu’au cours des dernières années, la notion de parentalité a considérablement évolué. A côté de

la situation classique de parents géniteurs se sont développées d'autres situations familiales: monoparentalité,

105

beau-parentalité, homoparentalité. Ces évolutions ont-elles des conséquences sur l'enfant, qui peut être élevé par

plus de deux personnes ? C’est justement pour répondre à cette question que Gérard Neyrand, sociologue analyse

celles-ci à partir d’exemples variés.

Il souligne que « c'est moins le cadre dans lequel est élevé l'enfant qui est perturbateur que la qualité des

relations entretenues avec les personnes qui lui servent de parents ». Comme l’ont toujours fait d’ailleurs les familles

adoptantes sans que cela pose de problème d’éthique majeure (en excluant bien entendu les pratiques clandes-

tines). L’adoption prouve bien qu’il n’est pas besoin d’être le géniteur pour qu’il y ait parentalité, donc pour être

parent dans ses dimensions à la fois sociale et pratique.

Après avoir défini un processus, le terme de parentalité vient également apporter une distinction entre le

biologique et la fonction qui peut être assurée par d’autres que les géniteurs. A partir de l’évolution de ce terme

plusieurs réflexions et questions se posent.

Comme le précise Françoise Dekeuwer-Défossez, Il ne faut pas confondre la parentalité avec la parenté, qui

inscrit un enfant dans une lignée généalogique.

Pour Agnès Fine, parler de « parentalité » c’est poser la question suivante : « Qui est parent ? celui qui donne

ses gènes ou celui qui donne naissance ? Celui qui prend soin de l’enfant et l’élève ? Celui qui lui donne son nom

et lui transmet ses biens ? Autant de composantes de la parentalité qui se superposaient jusqu’à aujourd’hui »

(Fine, 2001, p. 78)

4. Une nouvelle façon de penser la famille

Les réflexions que livre François de Singly sur la famille du 21ème siècle sont plutôt optimistes. Car il est à

préciser que l’on rencontre de nombreux enfants équilibrés dans toutes les situations de parentalité nouvelles et

aussi des enfants perturbés dans toutes les situations, y compris celle de familles classiques.

Pour lui, la famille ne cesse de s’adapter, de se réinventer « Au point de devenir un cadre privilégié de soli-

darité interpersonnelle et de réalisation de soi ». On la croyait disparue avec la chute des mariages, le nombre

croissant des divorces, la lutte pour la parité homme-femme, les familles recomposées, les familles monoparen-

tales, et pourtant c’est au sein de celle-ci aussi singulière soit-elle, que l’on continue de s’épanouir.

Les notions de bien-être, de respect, de confiance et d’amour ont remplacé les notions d’autoritarisme et de

rigidité de la famille traditionnelle. « Une nouvelle famille est née, davantage centrée sur les individus et sur la

qualité des relations interpersonnelles. C'est pour cette raison que nous la nommons « famille relationnelle et indi-

vidualiste ». »

Parallèlement, une loi remplace l'autorité paternelle par l'autorité parentale, obligeant ainsi les conjoints à

s’intéresser ensemble au sort de leur enfant.

En cas de séparation et de divorce, il semblait jusqu’il y a peu naturel de confier les enfants à la mère mais

l’augmentation de ces situations a posé de nouveaux problèmes, De ce fait, la parenté est devenue une notion

plus difficile à définir. Désormais, c’est la conjugalité et la parentalité qu’il faut distinguer.

La multiplication des modèles conjugaux a déstabilisé, certes, nos perceptions, nos valeurs,

« Ils s’aimèrent et inventèrent leur propre modèle de famille » : nous confronte à un véritable défi pour l’ave-

nir. Serons-nous capables de vivre dans le respect de la diversité et de la richesse humaine ?

5. Conclusion

En fin de compte, le concept de parentalité présente plusieurs intérêts, car comme nous l’avons vu plus haut,

celui-ci englobe à la fois la capacité à être parent ainsi que la fonction exercée. La définition de Catherine Sellenet,

dans son ouvrage, la parentalité décryptée, me semble réunir ces deux composantes.

- Il envisage les différentes obligations parentales (morales, éducatives, matérielles, culturelles….) et toutes

106

les formes de manquements, défaillances, désarroi, sans les enfermer dans une sanction civile ou pénale.

- Il est neutre, sans effet stigmatisant, il permet d’abandonner la terminologie des bons ou mauvais parents,

pour valoriser les fonctions, compétences et ressources parentales.

- Il ouvre toutes les possibilités de soutien ou d’accompagnement.

- Il favorise une logique de partenariat et de co-éducation

Pour Catherine Sellenet, la parentalité se définit comme l’ensemble des droits et des devoirs, des réaména-

gements psychiques et des affects, des pratiques de soins et d’éducation, mis en œuvre pour un enfant par un

parent (de droit ou électif) indifféremment de la configuration familiale.

- La parentalité s’ouvre à la diversité des liens construits par la volonté pour assurer la prise en charge de

l’enfant.

- La parentalité consacre l’égalité homme-femme dans la fonction parentale.

- La parentalité embrasse toutes les configurations familiales en jouant comme un dénominateur commun.

Les moyens modernes de contraception ont transformé la sexualité qui n’est plus systématiquement associée

à une potentielle reproduction. A partir des années 1980, le développement des techniques d'aide médicale à la

procréation pour les couples stériles a permis de dissocier conjugalité et parentalité.

La famille monoparentale dans laquelle la mère endosse seule à la fois le rôle du père et celui de la mère,

le divorce des couples avec enfants ainsi que les recompositions familiales se sont multipliés.

Peut-être était-ce là le sens du proverbe africain « il faut tout un village pour élever un enfant » ?

« la famille d’aujourd’hui n’est ni plus ni moins parfaite que celle de jadis : elle est autre, parce que les

milieux où elle vit sont plus complexes ; voilà tout » (E.Durkheim 1888)

Bowlby John. : attachement et perte Ed Puf, Coll. Fil Rouge (Le)

Cukier : The Father's Role; Cross Cultural Perspectives

Dekeuwer-Défossez Françoise : Inventons la famille, ouvrage collectif, Bayard, 2001

Durkheim Emile : 1er sociologue français 1858 – 1917

Fine Agnès : L'adoption, un roman familial (Eres, 2013)

Houzel Didier : Un autre regard sur la parentalité Enfances & Psy 2003/1 (no21)

Neyrand Gérard : Le soutien aux parents entre citoyenneté démocratique et individualisme néolibéral.

Logique d'accompagnement et logique d'évaluation. Recherches familiales 2013 (n° 10)

Pinelli Anna., Sanejouand Catherine : A quand un seul lieu pour les moins de 6 ans, éd. Erès 1001 bébés

Singly François de: sociologie de la famille contemporaine, éd : Armand Colin (2004)

Sellenet Catherine ; La parentalité décryptée : pertinence et dérive d'un concept, Paris, l'Harmattan, 2007

Titran Maurice : Vies de famille, un autre regard sur l'exclusion, avec Potekov Thérése (Gallimard, Collection

« Sur Le Champ », 1996)

Vaillant Maryse. Etre mère : mission impossible ? Albin Michel( 2011)

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PATERNALITÉ

Jean GABARD (Lyon)Thorée 42520 Maclas Fr. http://blogdejeangabard.hautetfort.com http://www.jeangabard.com

[email protected] tél : 04 74 58 11 51 portable : 06 45 28 66 81 N°SIRET 510 854 953 000 13

La remise en cause des sociétés patriarcales, dans les pays occidentaux, a permis d’inscrire dans la loi et

avec l’approbation d’une très grande majorité des populations, l’égalité entre les hommes et les femmes. La famille

a été bouleversée. Le père a été déboulonné de son trône et privé de ses certitudes. Il n’y a plus aujourd’hui qu’un

seul modèle de père mais plusieurs selon la vision du monde que l’on adopte. Au modèle de père traditionnel que

certains veulent encore suivre ou retrouver, s’ajoute le modèle du père né de la contestation. Parce qu’il prend le

contrepied du père autoritaire et sexiste, ce modèle de père est le plus suivi. Il est dit « moderne ». Il lui est cepen-

dant reproché ses absences voire même son inutilité et certains, n’acceptant ce sort et ne souhaitant pas non plus

verser dans la nostalgie de l’enfance, peuvent souhaiter faire sortir ce père de sa crise d’adolescence pour en faire

un père adulte.

Pendant des siècles, les rôles des hommes et des femmes ont été cadrés avec rigueur par la société patriar-

cale. Alors même que le géniteur restait « incertain », le statut de père était connu et reconnu. L’homme savait

parfaitement le comportement qu’il devait adopter. Il lui suffisait d’appliquer ce qui lui avait été appris par ses

parents et qui se transmettait de génération en génération. Les règles nécessaires à la survie du groupe ne souf-

fraient aucune discussion.

D’après l’idéologie de cette société, le père est le chef absolu de la famille. Ce dernier garde souvent une

certaine distance et préfère laisser à la maman la tâche de s’occuper de l’enfant. C’est elle qui donne les soins et

la tendresse au petit enfant. Arrivé à « l’âge de raison », le garçon est enlevé des mains des femmes pour entrer

dans le camp des hommes où lui sont inculquées les valeurs dites « masculines » destinées à le distinguer du sexe

dit « faible ».

Ce père autoritaire, davantage d’ailleurs dans l’autoritarisme que dans l’autorité, est aujourd’hui en voie de

disparition dans les pays occidentaux où la victoire de la démocratie a rendu insupportables ses atteintes à la

liberté et à l’égalité. Il est devenu le symbole du passé.

L’idéologie patriarcale a en effet commencé à être vraiment contestée à partir du XVème siècle par une vision

du monde que l’on peut appeler « féministe » dans la mesure où elle s’est totalement opposée à celle de l’homme

au pouvoir. Avec la contestation de son autorité dite d’origine divine, la société toute entière a été transformée. Ces

luttes libérales, démocratiques, féministes ont mis à mal la domination masculine et bouleversé les rapports

hommes/femmes, pères/mères. De trop nombreuses femmes sont encore victimes du sexisme, mais dans les pays

occidentaux, leurs droits sont maintenant reconnus. En quarante ans la démocratie a fait un bond prodigieux à

l’intérieur de la société et de la famille. La nouvelle vision du monde, devenue dominante, demande à l’homme,

lui-même ravi, d’abandonner une autorité paternelle jugée sexiste et même fasciste. Pour ne pas être accusé de

machisme il doit avoir une conduite opposée à ce qu’elle était il y a encore cinquante ans.

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L’homme qui autrefois n’était jamais certain d’être le géniteur a aujourd’hui la possibilité de le vérifier et d’en

avoir la certitude. Il peut, par contre, ne pas savoir qu’il est géniteur et ce n’est plus lui qui décide d’avoir ou pas

un enfant. L’homme peut être géniteur d’un enfant sans être le « papa » et inversement il peut être papa sans être

le géniteur, le « papa » étant celui qui s’occupe de l’enfant, qui lui donne l’image de l’homme et l’affection.

Avec la révolution des années 1960 c’est ce rôle de papa qui a connu la plus grande transformation. Alors

qu’il était peu joué pour ne pas risquer de nuire à la fonction d’autorité, il est aujourd’hui revendiqué et pris très

au sérieux. Le papa moderne se sent, en effet, très impliqué et se veut très appliqué. Il est maintenant beaucoup

plus présent dès avant la naissance et tout au long de l’enfance qui se prolonge. Il sait donner de l’affection,

prendre soin de ses enfants et jouer avec eux. Il apporte une touche différente de celle de la maman et d’autant

plus bienfaisante qu’elle est différente. Toujours est-il que se crée entre l’enfant et le papa un attachement réci-

proque très fort et persistant que les papas se réclamant de la modernité savent apprécier.

Le papa moderne est même tellement soucieux de sortir des stéréotypes et coupable de les avoir suivis, qu’il

a tendance à rejeter les valeurs dites masculines et à adopter les valeurs dites « féminines », dénigrées il y a encore

cinquante ans. L’adulte, le père, le masculin, la raison et même la culture, assimilés à la domination masculine, ne

s’imposent plus. Les caractères autrefois vénérés chez les hommes : la froideur, la rigueur, la distance, la droiture,

la fermeté, la force … sont dévalorisés alors que les caractères dit « féminins » et autrefois attribués aux femmes :

la sensibilité, la spontanéité, la proximité, la complicité, l’écoute, la compassion, la flexibilité, la non-violence…

sont aujourd’hui idéalisés. Ces derniers nous renvoient au stade intra-utérin de l’indifférenciation, de la complétude

que l’enfant perd avec la naissance et qu’il connote positivement à mesure qu’il est confronté à l’altérité, à la frus-

tration et aux violences de la vie. Longtemps interdite, l’envie de retrouver ces plaisirs est devenue la norme et

presque une raison de vivre. Il s’agit même, au nom de la liberté et du « droit au plaisir », de satisfaire ce désir

qu’il est, maintenant, interdit d’interdire. La nouvelle idéologie somme même les hommes et les femmes de « lâcher

prise », de développer leur versant féminin et même enfantin afin de retrouver l’harmonie.

L’homme qui a dû, petit garçon, renoncer à sa référence première, se distinguer d’elle et se construire

autrement est maintenant convaincu qu’il possède au fond de lui les qualités qu’il a toujours vu chez les femmes.

Il est persuadé qu’il lui suffit de ne plus les brimer et de les laisser s’exprimer. S’il a du retard, celui-ci ne peut être

dû qu’à son éducation sexiste. Pour le combler, il n’hésite pas à se faire aider dans son développement personnel.

« L’homme nouveau » écume les stages et les thérapies pour apprendre à « être lui-même » à « retrouver sa fémi-

nité originelle ».

Dans la famille, le père qui se veut moderne change son comportement et accepte les rôles autrefois réser-

vées aux femmes. De patriarche au pouvoir absolu il devient le papa pleinement conscient de devoir partager les

tâches domestiques et l’autorité parentale. Se comparant à la femme qu’il peut maintenant fantasmer librement, il

est cependant assez vite mis en difficulté lorsqu’il s’agit de mettre en œuvre les qualités qui ne sont plus dites «

féminines » mais qui sont pourtant bien celles qui étaient autrefois attribuées aux femmes. Il ne sera jamais assez

sensible, authentique, spontanée, indulgent, jamais assez dans la finesse, la proximité, la compassion, il aura

toujours trop de difficulté à parler, à exprimer ses sentiments… Alors que la femme était considérée comme un

homme incomplet, c’est alors l’homme qui est jugé maladroit, mal éduqué. Portant le poids des millénaires de

phallocratie, il se trouve d’autant plus diabolisé qu’il est rendu lui-même responsable de sa mauvaise éducation.

Jouant le militant féministe, par conviction ou pour chercher à séduire, il a alors tendance à faire son mea culpa

et à s’incliner pour ne pas être traité de « macho ». Culpabilisé, il a même un devoir de repentance d’appartenir

à la race des hommes et presque une obligation de soin pour rattraper le retard pris sur la femme, dans « sa réa-

lisation intérieure ». Pour atteindre un androgynat utopique, il lui est prescrit de prendre exemple sur la femme et

c’est ce qu’il essaie de faire.

S’il a, malgré toute sa bonne volonté, encore des progrès à faire, l’homme dans la famille semble cependant

se contenter de ce rôle. Il accepte de s’occuper du bien-être et de l’éducation de ses enfants qui se veut sans vio-

lence, bienveillante, respectueuse de l’enfant, mais ne voulant plus verser dans les travers du mâle dominant

109

autoritaire et sexiste ou craignant de le faire, il se décharge assez facilement, sur sa compagne, de sa fonction

d’autorité. Celle-ci ne se prive d’ailleurs pas d’exercer comme elle l’entend cette autorité à laquelle elle n’avait

officiellement pas droit avant qu’elle ne devienne parentale en 1970.

Déjà jugé moins habile dans les soins et pour donner de l’affection par rapport à la maman, le papa

moderne peut être aussi perçu par les enfants comme une personne de moindre importance, réduit à suivre une

maman décidant souvent seule. Le spectacle donné aux petits enfants leur confirme ce qu’ils ont toujours perçu :

que la maman qui les a mis au monde, leur a tout apporté avant et encore après la naissance et avec qui ils restent

fusionnels, leur est bien indispensable et pour cela, à la fois fascinante et terrifiante ; que cette maman est bien

une déesse toute-puissante qui fait ce qu’elle veut et qu’ils sont bien eux-mêmes des divinités. Face à cette maman

fantasmée, le papa fait figure de subalterne au service de la maman, un serviteur aussi à leur service, qui peut être

adorable mais qui ne mérite pas d’être écouté puisque c’est la maman qui dirige. L’autorité de ce papa s’en trouve

considérablement affaiblie et semble même de plus en plus lui échapper.

Moins performant et ne voulant plus ou ne pouvant plus avoir d’autorité, le papa moderne a tendance à se

faire discret. Il risque cependant, plus il se terre et même « s’évapore », de se voir reprocher son inefficacité, son «

absence » particulièrement lorsque la maman se trouve dépassée et n’arrive plus à se faire obéir par les enfants.

Les reproches, surtout s’ils sont faits devant les enfants ou simplement s’ils transparaissent, ne font alors qu’aug-

menter le malaise de l’homme et réduire le peu d’autorité qu’il pourrait encore avoir. S’il résiste et s’oppose, celui-

ci peut même devenir, pour l’enfant, l’adversaire de la maman et donc aussi le sien. Abhorrant l’autoritarisme, il

ne reste alors à ce papa que la séduction, qui fera peut-être obéir l’enfant mais qui ne permettra pas à ce dernier

d’intégrer les limites.

Dans une société qui fait de l’indépendance un idéal, le papa considéré moins qualifié, peut alors devenir

non indispensable quand ce n’est pas gênant ! La sanction peut être son renvoi et avec la séparation non seulement

la perte presque totale de l’autorité sur ses enfants mais aussi la privation de la présence de ces derniers dont la

résidence est donnée dans 80% des cas à la maman. Le malaise de l’homme prend alors des aspects dramatiques.

Lui, l’homme moderne, le partisan de l’égalité qui a tout fait pour laisser une place à la femme, n’est-il pas en train

de perdre la sienne ?

La remise en cause de la domination masculine était inévitable et il ne peut être question de revenir sur les

acquis des conquêtes féministes. L’évaporation de l’homme dans la famille n’est pourtant pas inéluctable. Le père

a en effet une place dans la famille et cette place ne peut être trouvée qu’en prenant en compte la différence des

sexes quand le père traditionnel la dénie en faisant de la différence féminine une infériorité et quand le père

moderne la dénie tout autant en en faisant une injustice.

L’utilisation de la différence des sexes, par les hommes du passé, pour inférioriser « l’Autre féminin », semble

avoir autorisé l’humain moderne, fasciné par l’unité et la toute-puissance, à dénier le manque incontournable. La

réaction légitime contre des siècles de construction sociale sexiste non reconnue mais mis en évidence par les Etudes

de Genre, fait oublier les différences biologiques et encore plus les différences de structuration du psychisme.

Il est encore impossible de montrer de façon certaine tous les liens entre la biologie et les comportements

des hommes et des femmes mais les sciences commencent à mettre à jour les différences hormonales et l’influence

de ces dernières. On sait par exemple que l’ocytocine qui envahit la femme dans la période de l’accouchement

favorise « l’accordage » nécessaire avec le petit enfant dans la période dite d’assertivité. On connait aussi beau-

coup mieux les effets de la testostérone sur le petit garçon à la naissance et tout au long de sa vie. Boris Cyrulnik

rappelle que lorsque l’on injecte de la testostérone à une femelle chimpanzé cela peut suffire à la faire changer

d’objet pour jouer. Il est certes encore difficile de mesurer tous les effets produits par les taux de ces hormones sur

le comportement de l’homme et de la femme mais il paraît de plus en plus difficile de les nier.

Il existe une autre différence qui n’est jamais prise en compte par les études de genre : la différence de

structuration du psychisme. Etant du domaine de l’inconscient, elle est, certes, par définition non maîtrisable. Elle

110

ne peut par contre être soupçonnée de dépendre de la culture et elle est difficile à ne pas envisager. On ne peut

en effet nier que le fait de naître dans un corps de femme d’une personne du même sexe pour une fille ou dans

un corps d’homme d’une personne du sexe différent pour un garçon (et ceci est totalement indépendant du lieu et

de l’époque) puisse avoir un effet au moins aussi important que le fait d'offrir une poupée à une fille et un camion

à un garçon. D’autre part si l’on s’accorde, avec la très grande majorité des psychologues, pour dire que les petits

enfants, garçons ou filles ont pour première référence la maman et que celle-ci est perçue comme une divinité

toute-puissante, on peut aussi imaginer qu’ils ne vont pas réagir pareillement si elle est petite fille, appelée à deve-

nir comme sa maman ou s’il est petit garçon, devant trouver un modèle ailleurs. Si la petite fille peut continuer à

s’identifier à sa maman avec la certitude de devenir (si ce n’est d’être déjà) toute-puissante comme elle, le petit

garçon va devoir renoncer à son premier modèle et à la possibilité d’être tout-puissant. Cette castration psychique

primaire est absolument terrible. Elle l’oblige, pour pouvoir subsister, à refouler cette souffrance et il est possible

d’imaginer que ce refoulement l’incite à dénigrer ce qu’il ne peut plus être et devenir : une fille, une femme, une

divinité.

Il est difficile d’apporter des preuves scientifiques de cette structuration du psychisme de même d’ailleurs qu’il

est impossible d’en apporter pour la construction sociale mais peut-on la nier tant elle apparaît logique ?

Les Etudes de genre ont permis de lutter efficacement contre la construction sociale et les discriminations

sexistes mais pour éviter les discriminations, il n’y a pas eu simplement remise en cause de la mauvaise utilisation

de la différence des sexes mais dénégation de cette dernière en la présentant comme le seul résultat de la construc-

tion sociale et donc comme une injustice appelée à disparaître. Et pourtant il y a bien une différence des sexes

s’expliquant à la fois par la biologie, la structuration du psychisme et la construction sociale, qu’il est nécessaire de

gérer. C’est ce que veut faire le père que l’on dira adulte.

Le père adulte qui connaît et accepte la différence des sexes, n’a pas une vision négative de lui-même. Il

assume ses tendances qu’il peut maintenant mieux comprendre et qu’il ne considère pas moindres que celles de

la femme mais seulement autres. Il n’a pas peur de les mettre en œuvre et la différence avec celles de la maman

permet aux enfants de se forger une image d’eux-mêmes, de l’homme et de la femme. Comme le père moderne

il ne craint pas de manifester son affection sans chercher à imiter une maman. Il sait que cette proximité avec

l’enfant ne nuit pas à la fonction d’autorité qu’il veut exercer sérieusement mais sans se prendre au sérieux quand

il le faut et uniquement quand il le faut. Il a compris aussi que la fonction qui consiste à dire la loi lui revient non

pas parce qu’il est supérieur mais parce qu’il n’est pas à la même place que la maman dans l’ordre familial.

Les petits enfants quel que soit leur sexe perçoivent, en effet, celle qui leur a donné la vie comme une divi-

nité toute-puissante et ils ne vont pas avoir avec elle les mêmes rapports. Quand la petite fille mise au monde par

une personne du même sexe qu’elle, découvre la différence des sexes, elle se sent, comme sa référence, hors des

limites. Le petit garçon né d’une personne du sexe opposé souffrira de ne plus pouvoir s’identifier à son modèle

premier. Pour supporter cette castration psychique primaire, il a besoin de la refouler en se prouvant qu’il n’a jamais

voulu devenir comme sa maman et qu’il n’a donc aucune raison de souffrir. Pour cela, il lui faut dénier sa fascina-

tion pour le féminin et se persuader qu’il est préférable d’être un garçon. Ceci l’amène à exhiber ses attributs

masculins et à dénigrer ce qui appartient à la féminité. Si ce machisme grotesque n’a pas lieu d’être cautionné par

l’adulte, il est pourtant indispensable pour l’enfant qui a besoin, à ce moment, de trouver un modèle d’homme

dont il est fier pour pouvoir sortir de sa sidération de la femme et se construire différemment.

Cette structuration différente du psychisme conditionne le rapport à la loi. Fantasmée toute-puissante, la

maman ne peut jouer les mêmes fonctions symboliques que le père. Ce qu’elle fait et dit est toujours interprété diffé-

remment par le tout petit enfant qui, s’il peut enregistrer énormément de sensations n’a pas encore les moyens de

tout comprendre. Cette maman peut tout à fait faire preuve de sévérité. Celle-ci peut d’ailleurs être extrêmement

traumatisante pour un petit garçon qui ressent l’intervention violente de la maman et même d’une femme, comme

un cataclysme qui le renvoie à sa castration psychique primaire, quand il s’est aperçu qu’il ne pourrait plus être

comme sa référence première. De plus, si elle fixe seule des limites sans faire intervenir un tiers, l’enfant peut lui obéir

111

mais cherche surtout à lui faire plaisir pour ne pas la perdre. Son but est de la copier pour rester dans la « toute-

puissance » avec elle. Quand la maman veut le limiter, le petit enfant, lui n’a en fait qu’une idée : l’imiter. La demande

de la maman est perçue comme un chantage affectif et il n’est de toutes les façons jamais question de loi à respecter

puisque les mots viennent d’un lieu où, pour lui, la limite n’existe pas. N’entendant pas la loi, il reste littéralement «

hors la loi » (contrairement à l’enfant victime de l’autoritarisme qui peut la rejeter, lui, ne la connaît pas !).

Le compagnon (qui n’est pas forcément le géniteur ou le papa) n’a pas mis au monde l’enfant et a « neuf

mois de retard ». Il n’est pas perçu tout-puissant. Etant perçu limité, il peut faire intégrer les limites aux enfants.

Pour cela il doit être lui-même dans la loi et non seulement dire la loi, décidée avec la maman, mais aussi être

écouté. Et il ne le sera que s’il est nommé père par la maman en étant aimé et valorisé par elle. En consentant à

se présenter comme quelqu’un qui écoute le père, la maman entre alors dans la fonction de mère. Elle signifie à

l’enfant qu’elle n’est pas toute-puissante puisqu’elle manque et qu’elle a besoin d’un autre. L’homme désigné entre

dans la fonction de père. Ayant reçu l’autorité de la mère, il devient important et mérite alors d’être écouté. La loi

à laquelle il se plie et qu’il se contente de dire (il ne s’agit pas de faire sa loi), sera plus facile à accepter par

l’enfant. L’exemple de ses parents acceptant leur non toute-puissance (L’homme au pouvoir absolu ne peut être

dans la fonction de père) permettra aussi à l’enfant de mieux assumer sa propre castration en se rendant compte

que c’est possible et que cela peut même rendre heureux.

Il semble donc que le tout petit enfant qui ne voit pas la réalité comme l’adulte, ait besoin de ce jeu pour inté-

grer la loi dans les premières années (jusqu’à six ou sept ans). Ce n’est que s’il l’assimile petit enfant, qu’il pourra par

la suite comprendre que la loi puisse être dite aussi par la mère et même par une autre personne. Il faut cependant

savoir que de même qu’il a eu des difficultés à supporter que sa maman ait eu besoin d’un homme pour enfanter (le

mythe de la vierge Marie), il résiste longtemps à admettre que sa maman avec qui il voudrait toujours fusionner puisse

être limitée et dans la loi. C’est en effet, pour lui, assumer qu’il n’est pas tout-puissant alors qu’il voudrait rester

l’enfant-dieu sans contrainte ! C’est pour cela qu’il reste longtemps nécessaire pour le père de manifester sa présence

et, avec la mère de répéter souvent, ce qui n’est qu’un jeu mais un jeu indispensable.

Comme le père moderne, le père adulte peut partager les tâches avec sa compagne montrer son affection

et jouer avec ses enfants. Il a en plus à jouer froidement la fonction d’autorité qui consiste à représenter la loi après

avoir été nommé dans cette fonction par la maman qui a elle-même accepté de jouer la fonction de mère. En

jouant leur fonction non interchangeable mais dépendante, l’homme et sa compagne se donnent un projet com-

mun. Ils évitent entre eux la concurrence qui aboutit toujours à l’éviction d’un perdant. Ils contribuent à l’éducation

de l’enfant mais aussi au renforcement des liens du couple comme à leur développement personnel.

Qu’elle soit traditionnelle, moderne ou adulte, la « paternalité » (et donc la parentalité) dépend de notre

vision du monde. La paternalité traditionnelle est aujourd’hui difficilement acceptable en démocratie. La paterna-

lité moderne amenée par la contestation libérale, démocratique et féministe, semble aujourd’hui faire l’unanimité

en apportant la liberté et l’égalité. Elle nous fait cependant connaître aujourd’hui une véritable crise d’adolescence

avec notamment une prolifération d’enfants-dieux difficiles à gérer dans la famille, à l’école, dans la société toute

entière. Alors, après l’enfance et l’adolescence, n’est-il pas temps d’avancer et de passer à l’âge adulte ?

« Paternalité » : façon de devenir, de se sentir, de se montrer père

Jean GABARD

Auteur de « Le féminisme et ses dérives – Rendre un père à l’enfant-roi »,

Les Editions de Paris Max Chaleil, réédition novembre 2011

113

ACCOMPAGNER LA PARENTALITÉLORSQUE LE NOUVEAU-NÉ EST HOSPITALISÉ

Pascale DEHÉE (Lyon)

Constat

La maternité de l’Hôpital Femme Mère Enfant des Hospices Civils de Lyon est particulièrement concernée par

l’hospitalisation des nouveau-nés. D’une part c’est une des deux maternités de type 3 qui peut accueillir les enfants

grands prématurés dans le Réseau Périnatal Aurore. D’autre part sa proximité avec les Hôpitaux Pédiatrique et

Cardiologique fait que des patientes viennent y accoucher parce que leurs enfants nécessitent une prise en charge

spécialisée dés la naissance. Ces dernières années 10 % des bébés nés à l’HFME, soit environ 450 nouveau-nés

par an, ont été hospitalisés dés la naissance et séparés de leur mamans.

Ces hospitalisations peuvent être anticipées : lorsque le diagnostic de la pathologie est fait pendant la gros-

sesse ou quand une menace d’accouchement prématuré précède la naissance. Mais elles peuvent aussi être subites

en cas d’accouchement prématuré inopiné ou lorsque le diagnostic de pathologie se fait à la naissance

Ces séparations sont toujours difficiles à vivre pour les couples et peuvent entrainer des difficultés d’attache-

ment. En effet la naissance prématurée ou la séparation en période néonatale placent les parents dans une situa-

tion de stress émotionnel intense : la grossesse écourtée abrège la préparation émotionnelle de la mère, la préma-

turité ou la pathologie du bébé brise l’image qu’ils se faisaient du bébé à terme ou en bonne santé. L’hospitalisation

empêche l’intimité de la rencontre des parents avec l’enfant, les soins sont assurés par des professionnels Les

équipes de pédiatrie et de maternité conscientes de ces problématiques s’efforcent d’accompagner au mieux les

parents.

Réflexion Pluridisciplinaire

En 2014 a été initiée une réflexion multidisciplinaire avec tous les acteurs qui interviennent autour des

familles Une fois par mois les professionnels des différents services de Maternité, de Néonatalogie et de Cardiologie

se sont retrouvés pour échanger autour de l’accompagnement des parents en pré, per et post-natal afin de

répondre au mieux à leurs attentes spécifiques et dans un souci de prévention des difficultés de relation mère et

père-enfant.

Différents soignants ont participé : sages-femmes, infirmières, auxiliaires de puériculture, obstétriciens,

pédiatres et aussi les assistantes sociales, la consultante en lactation, la sage-femme spécialisée en haptonomie,

les psychologues et pédopsychiatres.

Des représentants des usagers ont de même été sollicités par l’intermédiaire des associations SOS Préma et

Jumeaux et Plus.

114

Les parents

Pour accompagner au mieux nos patientes il nous fallait mieux les connaitre, la reprise des dossiers sur une

année à fait émerger quelques caractéristiques intéressantes.

60 % des mamans dont le bébé est hospitalisé ont accouché par césarienne, la fragilité des enfants explique

ce taux important ; il faudra aider ces mamans à se rendre auprès de leur enfant.

19 % des patientes présentent une grossesse gémellaire là aussi une surreprésentation par rapport à la

population générale liée aux complications des grossesses gémellaires ; nous devrons en tenir compte.

Enfin 30 % des couples habitent loin, l’HFME n’est pas leur maternité d’origine, des solutions d’hébergement

doivent être trouvées pour le conjoint ou la maman après la sortie de maternité.

Nous avons interrogé les représentantes des associations car elles recueillent le témoignage des parents plus

à distance de l’hospitalisation que nous pouvons le faire à la maternité.

SOS Préma nous rapporte que beaucoup de parents sont dans le déni pendant l’hospitalisation prénatale

même si ils ne l’expriment pas, même si ils ont une bonne compréhension, ils témoignent plus tard d’un temps de

sidération, de refus de la réalité comme si les propos des soignants ne s’adressaient pas à eux.

Parmi les témoignages qui reviennent le plus souvent à l’association, les parents ont apprécié la visite du

service de néonatalogie avant la naissance mais ils voudraient plus d’information sur l’allaitement maternel et

surtout l’hospitalisation au milieu des mamans qui ont leur bébé a été difficile à vivre pour les accouchées.

L’association SOS Préma nous informe avoir constaté que plus les équipes de maternité connaissent le service

de néonatalogie en terme de locaux, personnels ou pratiques soignantes meilleur est l’accompagnement des

parents.

Pour l’association Jumeaux et Plus la principale crainte des parents est que leurs enfants soient séparés. Ils

rapportent aussi un besoin de soutien des papas qui se sont sentis parfois abandonnés par les équipes.

A la lumière de ces constats et témoignages, nous avons étudié ensemble nos pratiques et nous les faisons

évoluer afin de tenter de répondre au mieux aux attentes des parents.

Rapprochement des équipes

Les équipes de néonatalogie et de maternité sont dans le même bâtiment ce qui favorise les échanges. Les

pédiatres sont présents au staff obstétrical quotidien : ils prennent connaissance des enfants qu’ils auront à prendre

en charge et nous donnent des nouvelles des enfants hospitalisés. En outre depuis un an, une fois par semaine un

pédiatre et une des cadres de néonatalogie retrouve l’équipe des grossesses pathologiques pour « passer en revue

» les dossiers des patientes hospitalisées. Les pédiatres participent en outre aux réunions hebdomadaires du Centre

Pluridisciplinaire de Diagnostic Pré Natal. Les soignants participent à des formations communes comme les soins

sensorimoteurs ou le deuil périnatal.

Donc les équipes se connaissent bien mais ce sont plutôt les professionnels de la néonatalogie qui viennent

à la maternité. Les cadres de néonatalogie ont donc planifié des visites par petits groupes de 8 soignants. Les

obstétriciens séniors et internes, sages-femmes, aides-soignants et auxiliaires de puériculture des différents secteurs

de la maternité ont pu découvrir les locaux en faisant le parcours des parents qui viennent voir leur enfant.Ils ont

pu apercevoir les nouveau-nés en réanimation, soins intensifs ou crèche de leurs patientes et échanger avec les

professionnels sur les pratiques soignantes. Ces visites ont été grandement appréciées et continuent à être propo-

sées notamment lors des changements d’internes et à l’arrivée de nouveaux professionnels.

Pour le service de Cardiologie pédiatrique des liens ont pu se créer lors des groupes de travail, les équipes

se sont rapprochées et ont partagé leurs préoccupations autour de la prise en charge des familles.

115

Pour l’instant seules quelques visites individuelles ont pu être réalisées, l’équipe adhère au projet d’organiser

des visites en petits groupes mais des impératifs n’ont pas encore permis de les formaliser.

L’accompagnement prénatal

Lorsque la pathologie est diagnostiquée pendant la grossesse ou lorsque la naissance prématurée est pré-

cédée d’une menace d’accouchement prématuré le pédiatre rencontre systématiquement les futurs parents pour

leur donner des informations sur de la prise en charge de leur enfant La rencontre se fait sur rendez-vous ou dans

la chambre si la patiente est hospitalisée, de préférence en présence des deux parents. Ces visites peuvent être

renouvelées si les parents ont besoin de nouvelles explications ou si la situation évolue dans le temps.

Les visites des services de Néonatalogie et de Cardiologie sont largement proposées aux parents et sont

assurées par les cadres, les pédiatres voire les pédopsychiatres. Dans de rares cas la visite même en fauteuil roulant

est contre-indiquée par l’état maternel, le futur papa pourra visiter seul le service et un professionnel viendra pré-

senter des photos à la maman pour qu’elle puisse se faire une idée. Ces visites sont souvent chargées d’émotions

et peuvent parfois générer de l’anxiété mais les pédopsychiatres précisent qu’elles sont primordiales car elles

permettent aux parents de se préparer et donc contribuent à l’élaboration du lien parents-enfants.

Les psychologues et pédopsychiatres de la maternité sont souvent sollicités en anténatal par les mères ou par

l’équipe soignante. Le stress de l’hospitalisation, la séparation de la famille, les sentiments de culpabilité ou l’an-

xiété par rapport à la pathologie nécessite un accompagnement « psy », le suivi initié pendant la grossesse pourra

se poursuivre après la naissance.

Des séances d’Haptonomie sont proposées aux couples qui le souhaitent. L’Haptonomie n’est pas contre-

indiquée en cas de menace d’accouchement prématuré. Les séances tendent à renforcer la capacité à « être

ensemble » et nécessite un engagement du papa.

La consultante en lactation peut rencontrer sur demande les patientes dans leur chambre pour répondre aux

questions sur la possibilité d’allaiter un bébé hospitalisé.Il n’est pas pertinent qu’elles se joignent aux séances de «

préparation à l’allaitement » car les problématiques sont différentes. Le soutien à l’allaitement sera poursuivi après

la naissance.

Des bénévoles proposent des ateliers «tricot», deux fois par semaine, aux patientes hospitalisées en

Grossesses pathologiques. La confection de layette les ramène à des préoccupations de « grossesses normales » et

leur permet de se rencontrer. Des liens forts se créent et peuvent perdurer après la naissance, elles partagent leurs

inquiétudes, leurs connaissances et se soutiennent dans les moments difficiles.

L’assistante sociale rencontre les parents avant la naissance quand l’hospitalisation du nouveau-né est

connue. Elle leur donne des informations sur les droits sociaux, l’accès aux soins, les congés maternités. Si les

parents habitent loin elle leur présente les solutions d’hébergement à la sortie de maternité. Des aides financières

pour l’hébergement peuvent être apportées par des associations après évaluation des ressources de la famille. Les

frais de trajets peuvent être pris en charge par les Conseils Départementaux.

Le service des grossesses pathologiques s’est doté d’un nombre suffisant de « lits accompagnants » pour

héberger à moindre frais les papas qui habitent loin.

L’accompagnement à la naissance

Dans la mesure du possible, le nouveau-né sera présenté à ses parents, plus ou moins longtemps selon son

état de santé avant le transfert dans son unité d’hospitalisation. Un doudou ou un lange imprégné de l’odeur de

la maman peut l’accompagner dans la couveuse.

Des photos sont réalisées et données aux parents.

Les coordonnées des services d’hospitalisation leurs sont transmises et les visites sont possibles dés que le

nouveau-né est installé dans l’unité.

http://hospitalis.il/

116

Après la naissance

Les services se sont dotés de suffisamment de fauteuils roulants pour permettre aux opérées d’aller voir leur

bébé plus facilement.

La question de l’hospitalisation en suites de naissances ou en grossesses pathologiques reste posée. Les

mamans témoignent de la difficulté d’être à proximité des autres bébés. Nos locaux ne nous permettent pas de les

garder toutes en grossesses pathologiques. Cette solution n’est proposée que ponctuellement lorsque l’occupation

des lits le permet et pour des patientes qui ont fait des séjours longs en anténatal. Une alternative pourrait être de

créer un secteur dédié à ces mamans dans le service de suites de naissances.

Le livret d’information

Un livret d’information à l’intention des parents a été élaboré à l’issue des groupes de travail. Ce document

peut être donné avant ou après la naissance, il renseigne les parents sur l’organisation et le déroulement du séjour

de leur nouveau-né. Il regroupe les coordonnées des différents professionnels et des lieux d’hébergement.

Cette réflexion pluridisciplinaire nous a donc permis d’évoluer dans nos pratiques, du chemin reste bien sûr

à parcourir mais les retours positifs des familles nous encourage à continuer.

117

ATTENDRE ET ACCUEILLIR UN ENFANT PORTEURD’UNE PATHOLOGIE AU PRONOSTIC INCERTAIN

Dr Françoise GoNNAuD (Lyon)Pédopsychiatre en maternité et néonatologie CHu Lyon,

maternité et réanimation néonatale Hôpital Croix-RousseAvec l’aide d’Isabelle de Mézérac (SPAMA) et de Laurent Storme (Lille)

INTRODUCTION

Dans le parcours de diagnostic prénatal, les situations à haut risque d’handicap très lourd, voire de létalité

ont longtemps conduit les parents à demander une Interruption Médicale de la Grossesse (IMG).

Depuis quelques années de nouvelles demandes parentales apparaissent dans ce temps du diagnostic pré-

natal, comme celle de poursuivre la grossesse et d’accueillir leur bébé vivant alors même que son pronostic est

incertain voire létal, et de mettre en place pour lui des soins palliatifs. Ces demandes qui interrogent les soignants,

ne sont pas toujours comprises et posent de sérieuses questions sur l’adaptation de nos pratiques à ce parcours

spécifique. Les équipes ont eu à réfléchir sur ces nouveaux accompagnements de la grossesse, du temps de la

naissance, et du temps de l’accueil de l’enfant. Nous essaierons de définir ces situations et de nous approcher du

vécu des parents et du vécu des soignants afin de mieux accompagner ces nouvelles pratiques de soins palliatifs à

la naissance sans omettre d’en définir leurs limites. Cette forme si particulière de parentalité a besoin des soignants

pour se déployer, se réaliser et devenir représentable pour les parents (à travers la sollicitude des soignants).

1/ HISTORIQUE DU CONCEPT DE SOINS PALLIATIFS EN PERINATALITE

Le développement de la réanimation néonatale, avec les nouveaux pouvoirs de faire vivre des bébés de plus en

plus petits, a conduit parallèlement à se poser des questionnements éthiques sur le devenir de ces grands prématurés.

Dans les années 70 à 80 est apparue la notion de réanimation d’attente

En 1986 les équipes s’appuient sur le texte assez fondateur du numéro spécial des archives françaises de

pédiatrie « éthique et réanimation du nouveau né et de l’enfant ». Ce texte est pionnier dans notre pays (bien avant

la loi Léonetti) puisqu’il accorde un a priori de vie à chaque nouveau-né, une réanimation d’attente, puis une

réflexion secondaire, collégiale avec avis consultatif des parents, qui peut conduire à un arrêt de réanimation (ou

même un arrêt de vie si autonomie) dans un souci de non malfaisance vis à vie de l’enfant pour lui épargner un

handicap très lourd.

En l’an 2000 le CCNE (conseil consultatif national d’éthique) poursuit la réflexion dans son avis 63: « fin de

vie, arrêt de vie, euthanasie », puis dans l’avis 65 « réflexions éthiques autour de la réanimation néonatale »

En 2001 La FNPN (la fédération nationale de pédiatrie néonatale) publie « recommandations profession-

nelles françaises dans le domaine des décisions de fin de vie en néonat »

En Mars 2002 la loi Kouchner (droit des malades et qualité des soins) aborde des questions fondamentales

comme l’obligation d’information et le consentement aux soins.

118

Et en Avril 2005 la loi Léonetti définit clairement les soins palliatifs avec les concepts de consentement libre

et éclairé, d’obstination déraisonnable, de procédure collégiale, de respect de la dignité du patient, en rappelant

l’interdiction de médicament avec intention de tuer (mais acceptation du double effet)

Loi Léonetti

Article 1er :

Quand les traitements apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien

artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. • Ce que l’on veut éviter: Obstination déraisonnable et Traitement disproportionné

En 2010 le GRAEP (groupe réflexion sur les aspects éthiques en périnatologie) publie des recommandations

au sujet de la fin de vie d’un bébé en réanimation néonatale. Elles abordent entre autres le terme de LATA (limita-

tion et /ou arrêt des thérapeutiques actives), rappellent la nécessité de mettre en place des soins palliatifs, et ré-

itèrent l’interdiction d’euthanasie active.

Dans un même temps, le programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012 (création

des équipes mobiles de ressource, lien avec HAD, création de lieux de répit, formation des professionnels, organi-

sation hospitalière etc) se met en place et croise ces recommandations.

2/ DEFINITION DES SOINS PALLIATIFS

Soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale.

Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte

la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

La démarche palliative peut se penser comme prendre soin d’une personne en assurant son confort, son bien-

être en recourant à des techniques de soins adaptés et non déraisonnables (donc soulager si on ne peut plus

guérir)

Démarche de soins et pas abandon, dans une globalité, une pluridisciplinarité et une ouverture à la société

civile (bénévoles, association)

Toujours une procédure rigoureuse (réunion collégiale, recueil de l’avis du patient et/ou de ses parents, déci-

sion)

Pour soutenir ces soins spécifiques il a été créé des équipes transversales en soins palliatifs

Soit équipes mobiles qui viennent aider les équipes de chaque service

Soit service organisé de soins palliatifs

Ce sont des personnes formées à la démarche de soins palliatifs, qui sont forgées à la réflexion pluridisci-

plinaire, qui ont une expertise dans la prise en charge de la douleur, des symptômes de fin de vie (gasps), ont

habitude d’aborder les questions existentielles, les liens ville-hôpital, et bien sûr la capacité à mener une réflexion

éthique

Leur position extérieure au service (regard attentif, compréhensif et bienveillant, à l’écart des enjeux institu-

tionnels,) apporte des « solutions » nouvelles.

Mais ces aides sont encore peu développées en périnatalité (même si elles existent côté pédiatrique) et la plupart des services de maternité et de néonatologie ont dû faire ce chemin de découverte des soins palliatifs de façon assez solitaire.

Ainsi, le cadre légal de la mise en route de soins palliatifs n’est pas appliqué à la lettre :

119

Article 37, Code de Déontologie

« En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister

moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique».

« Dans ces cas le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie selon les

soins visés à l’article L.1110-10 »

Article 9 :

Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté (NNé), le médecin peut décider l’arrêt ou la limitation des

traitements après avoir :

respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale;

consulté les parents.

L’absence de cette vraie procédure collégiale pour la mise en œuvre de soins palliatifs telle qu’elle est définie

par la loi pose problème et rend certainement compte d’une part de nos grandes difficultés.

Procédure collégiale

(article R4127-37 du code de la santé publique; article 37 du code de déontologie médicale : Commentaires

adoptés en Juin 2006)

Le médecin en charge du patient peut prendre la décision de limiter ou d’arrêter les traitements après :

- concertation avec l’équipe de soins et

- sur l’avis motivé d’au moins un autre médecin, appelé en qualité de consultant.

Pas de lien hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant, et possibilité d’avis

motivé d’un 2e consultant

Réunion collégiale dite d’éthique :

Réunion collégiale pluridisciplinaire Réunion CPDPNMédecins, psy, infirmières, cadre, kinés, etcdu service où est hospitalisé le patient

Réunion classique du CPDPN. Ne se fait pas avec l’équipe concernée par les Soins palliatifs

Un expert extérieur (neuro, réanimateur, éthicien) rarement présentPrévue 24 à 48h à l’avance décidée plusieurs mois à l’avanceSe réunir en dehors du service Pas une procédure spécifique à la situationReprise avec le dossier des éléments cliniques et paracli-niques

projection à partir de l’enfant in utéro

Parents informés dont l’avis a été recueilli et est rap-porté

demande initiale parentale

Expression libre pour tous, tour de table absence des SF de la salle de naissanceDiscussion avec regard médical et regard éthique (notion d’autonomie, bienfaisance, non malfaisance et justice)

pas toujours familier aux équipes de CPDPN

+ Prise en charge psychologique, respect des demandes parentales (ex baptême, entrée de la famille, être là quand le bébé va

qui les recueille en prénatal ?qui les trace dans le dossier ?

Traçabilité dans le dossier médical

• Le médecin a informé les parents et recueilli leur avis ;

• Doivent être inscrits dans le dossier du patient :

- les avis recueillis (des divers consultants, parents) et leurs dates

120

- les concertations au sein de l’équipe

- les motifs de la décision

- complétés d’une description précise de ce qui est arrêté ou limité, de l’accompagnement spécifique du

bébé et de ses parents, de la prise en charge du confort, du bien-être du bébé.

3/ QUELLES SONT LES PARTICULARITES EN PERINATALOGIE ?

Se décline en service de néonatalogie ou en salle de naissance donc du prénatal au postnatal.

RAPPEL :

L’IMG est un arrêt de vie in utéro, ça n’est donc pas du soin palliatif. Or nous abordons ici la question des

soins palliatifs pour un enfant né. Il ne s’agit donc pas d’aborder la fin de vie mais il faut passer de la vie à la mort

potentielle en un temps souvent très bref (ce qui implique une extrême concentration d’émotions +++).

A/ POUR QUELLES SITUATIONS ?

- Dans les situations à la limite de la viabilité (comme ne pas entreprendre de réanimation d’un bébé de 24

SA par ex)

- Dans les malformations sévères fatales et incurables (hypoplasie pulmonaire en rapport avec agénésie

rénale bilatérale par ex)

Les situations rencontrées concerneront donc des anomalies génétiques, chromosomiques, ou malfor-

matives (hypoplasie cœur gauche, agénésie rénale, trisomie 13/18, anencéphalie, syndrome poly malformatif

sévère …)

Les indications retenues pour ces soins palliatifs à la naissance ne sont pas superposables à celles de l’IMG.

Par exemple, une IMG est possible pour un enfant porteur d’une trisomie 21 mais on n’autorisera pas la mise en

place de soins palliatifs à la naissance pour ce même enfant s’il est viable.

B / POURQUOI CES NOUVELLES DEMANDES ?

La réalité du vécu des parents est de pouvoir être entendus dans cette démarche. Ils ne devraient pas avoir

à se battre pour l’obtenir.

Ils souhaitent être aussi bien accompagnés dans tout le processus que pour une IMG.

Ils veulent donner du sens à ce temps à vivre avec leur bébé, même s’il va être très court.

Ajouter de la vie aux jours, lorsqu’on ne peut plus ajouter de jours à la vie (Pr Jean Bernard)

Pourquoi une augmentation de ces demandes ?

Au-delà de l’évolution du cadre légal (loi du 2 mars 2002 et loi du 25 avril 2005), nous sommes dans un

contexte médico-social différent :

• des grossesses + attendues,

• des échographies + performantes,

• une valorisation du temps prénatal (véritable lien entre parents et bébé)

• => une autre relation envers l’enfant à naître = « l’enfant prénatal » (Luc Roegiers)

On porte une plus grande attention aux enjeux et à la place de la grossesse et à la question du deuil péri-

natal = place à la parole des parents.

Les parents se sentent parents, avec des décisions à prendre dès le temps de la grossesse. Mais c’est dans

une parentalité bien difficile ; inquiétude, choix à faire, anticiper la mort probable de leur enfant, tout ceci dans

une temporalité où ils ne l’ont pas encore vraiment rencontré, où ils n’ont pas encore le bonheur de le découvrir,

de l’avoir dans les bras, de croiser son regard etc…

121

Soulignons également le rôle d’Internet, la place des associations, des réseaux de parents...

Mieux comprendre ces nouvelles demandes, souvent faites sous de multiples raisons :

• Motif religieux ? Ou plutôt une question d’ordre spirituel…?

• Confrontation avec la mort => le temps est précieux !

• Différence entre « faire mourir » et « consentir à la mort qui vient »;

• Relation parentale forte avec l’enfant à naître ;

• Garder du sens et de la cohérence dans sa fonction parentale = attention et amour à donner à cet enfant;

• Mais aussi face au reste de la fratrie ;

• Dans quelques cas, évolution possible de la maladie ou du diagnostic = donner une chance de vie à

l’enfant ;

• Offrir à l’enfant un accompagnement pour une vie douce et achevée.

Pour respecter ce vécu :

« Je me promène beaucoup avec mon bébé bien au chaud dans mon ventre. Je lui raconte la vie car il ne la

connaitra pas. Je chante pour lui, je le caresse, je lui donne des fraises, j’écoute son cœur qui galope, je pleure,

je lui dis que je l’aime. »

(Viva, maman de Sacha, T.18, décédé à 4h. de vie) témoignage dans SPAMA

« Je ne voulais laisser personne me l’enlever ou me dire que « cela ne servait à rien car de toute façon elle allait

mourir » Alors justement, pourquoi la priver d’un petit temps de vie, juste la rencontre, juste un petit souffle,

juste un regard…

C / DE NOMBREUSES QUESTIONS SURGISSENT :

Du côté des équipes le « À quoi bon? » prédomine avec l’idée que les parents qui poursuivent la grossesse

jusqu’à son terme en sachant délibérément que le bébé ne survivra pas se « rajoutent des difficultés »,

Le nouveau-né ne donne pas son avis….avec l’idée qu’on lui infligerait un parcours dont celui de se « voir

mourir » qu’il ne choisit pas…

Les parents ont des souhaits spécifiques, des demandes particulières autour du temps de la grossesse, de la

naissance et du temps d’accompagnement de leur bébé qui ne sont pas forcément familières aux équipes et bous-

culent les repères habituels.

Dans le même temps, l’approche du confort et celle de la douleur sont des procédures assez récentes chez

le nouveau-né (soins de développement dans les services).

La notion même de maladie grave incurable, (mais parfois conséquence d’une réa) en périnatalité passe par

l’évaluation du handicap, la projection de la qualité de vie future, le retentissement familial de la prise en charge

d’un très lourd handicap mais aussi pose la question d’imposer ou pas des soins déraisonnables immédiats (ce qui

est une démarche très différente de chez l’adulte, comme par ex dans une phase terminale d’un cancer).

Enfin la temporalité est très difficile à apprécier, le handicap majeur n’est pas toujours synonyme de risque

vital: cela pose la question de « que limiter? » (par ex en n’entreprenant pas des manœuvres de réanimation), mais

aussi celle de l’ incertitude initiale sur le temps de vie réel du bébé qui peut vivre quelques minutes, heures, jours,

mois, voire années…. Les parents doivent être prêts, s’être préparés à cette incertitude.

Toutes ces questions se posent au sein du CPDPN (Centre pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) mais vont

être mises en œuvre avec les équipes de maternité et de pédiatrie d’où la nécessité de forts liens entre ces équipes

en anténatal.

Il va être décidé la mise en place de soins palliatifs à la naissance sans pouvoir respecter à la lettre la pro-

cédure de la réunion collégiale qui guide habituellement les équipes (cf supra). Cette étape qui permet un va et

122

vient entre la demande des parents, la légitimité de cette disposition au regard de la pathologie du bébé, la prise

en compte des dimensions psychiques, religieuses, sociétales, y compris la place de la société civile (avec les asso-

ciations) devrait être une étape à part, en dehors du CPDPN, étape qui incluerait aussi toutes les équipes en jeu

(salle de naissance, néonatologie).

D / DES REPERES QUI CHANGENT CHEZ LES SOIGNANTS

De nouvelles interrogations (qui s’opposent à celles qui leur avaient fait accepter l’IMG)

Poursuivre une grossesse = une démarche morbide ?

Du « temps pour rien », pour un fœtus malformé ou trop « petit » (?)

Un « attachement inutile » (?)

Un « acharnement relationnel » (?)

Un « déni de la réalité » ou l’obligation de suivre un impératif religieux (?)

Une « souffrance surajoutée » pour les parents, la fratrie, l’entourage ? et pour les équipes…

De nouveaux repères à développer

Les équipes sont habituées à tout mettre en œuvre pour permettre la naissance d’un enfant vivant et en

bonne santé. Cependant, elles ont appris, dans les pratiques régulières d’IMG, à accueillir un bébé mort et à

accompagner ses parents dans cette détresse spécifique.

Mais c’est une toute autre chose que de se confronter à l’accueil d’un bébé vivant qui va mourir et apprendre

à prendre soin du bébé et de ses parents dans cette mort en direct.

Les équipes vont devoir se former à des procédures différentes des protocoles habituels (entrée de la famille,

pas de prélèvement systématique, un confort priorisé, arrêt des scopes parfois, pas d’enregistrement pendant le

temps d’accouchement, etc...).

Ceci nécessite un vrai changement de regard par les mêmes soignants. En effet, ce qui serait une faute par

défaut de soins devient la norme, une autre façon de prendre soin des parents et du bébé. : ne plus éviter la

mort mais l’accompagner.

Les parents expriment très bien qu’ils sentent que toutes ces étapes sont complexes à aborder avec des

équipes différentes :

- l’équipe obstétricale qui les accompagne pendant la grossesse,

- le temps de la naissance avec une autre équipe,

- les équipes pédiatriques qui seront confrontées à mettre en œuvre des procédures dans lesquelles elles

n’ont pas forcément pris part.

E / POUR CONSTRUIRE LEUR PARENTALITE A PART ENTIERE, LES PARENTS ONT DES BESOINS :

• Être assurés de l’écoute inconditionnelle et du soutien indéfectible des soignants dès le temps du diagnos-

tic :

- Stress de ces situations de DAN +++

- Dans un 1er temps, importance de l’écoute active : laisser la 1ère place aux parents, accueillir leurs

émotions… = un effondrement intérieur, souvent un désir de fuite, un besoin spontané d’être ailleurs… ;

- Puis dans un 2e temps, ouvrir les champs du possible et entendre le désir de pouvoir vivre autre chose que

l’interruption de la grossesse…

• Être rassurés sur le vécu du bébé (= pas de souffrance pour leur bébé)

Implique le pédiatre

123

- qui donne des informations loyales sur l’anténatal : par ex/ pour une T18, pas de douleur pour un bébé

in utéro, pas de « bébé légume ».

- qui explique la prise en charge du confort et de l’éventuelle douleur du bébé après sa naissance

(grilles d’évaluation) ;

- qui explique l’obstination déraisonnable et les gestes qui pourront être faits ou pas ;

- qui rend compte de la nature des gasps terminaux et rassure les parents sur l’absence de souffrance du

bébé « mon bébé prenait de l’air de temps en temps, comme s’il voulait prolonger un peu ce moment de

rencontre, je voyais bien qu’il ne souffrait pas, juste le temps pour nous connaître » maman de Louis

• Dès l’anténatal, aider la relation parent/bébé à se construire et à s’exprimer

- Permettre l’accompagnement de l’enfant et l’expression des liens d’attachement

« L’échographiste m’a fait de beaux clichés du profil de mon bébé, de ses petites mains, de son pied, il a enfin

arrêté de ne regarder que sa malformation cardiaque…. » Maman de Léa

« L’équipe m’a proposé de faire les empreintes, c’était un moment magique, c’est avec mon aide que mon

bébé a laissé sa dernière trace, elles sont pour moi le témoin vivant de son passage dans la vie. » Maman de Jules

décédé à J4 grand préma de 24SA

- Être reconnus comme des parents responsables : pas un « refus d’IMG », ni « incapacité psy » à vivre une IMG…

- Éviter les demandes de justification permanente mais s’assurer qu’ils ont bien compris ;

- Un suivi de grossesse normal, avec une attention particulière aux émotions ; (« heureusement que j’avais

déjà une SF, sinon, personne ne pensait à me proposer la préparation à la naissance ! »)

- Valoriser le temps de la grossesse ; proposer de l’haptonomie, soigner les traces (belles échos etc) ;

C’est donc un véritable projet d’accompagnement à mettre en place c’est à dire un projet de

vie et non l’attente de la mort ;

Pour pouvoir vivre une vie douce en lien avec ses parents »

« Ce temps, nous en avons eu besoin pour nous préparer à laisser partir notre bébé. Ces quelques mois de vie

intra-utérine ont été dans ma vie un grand moment de partage. J’ai l’impression que j’ai fait quelque chose

pour un être vivant en détresse. Pour nos enfants vivants, nous voulons le meilleur et, pour cet enfant qui ne

pouvait pas vivre, nous voulions également faire tout ce qui était possible pour que sa vie soit douce. »

(Témoignage de Viva, publiée dans Revue Sage-femme 2009)

Voir d’autres beaux témoignages sur le site de l’association SPAMA

F / LES ECUEILS ET DIFFICULTES

• Grande difficulté à préparer une situation de soins palliatifs à la naissance pendant le temps de la grossesse

• Définir clairement avec les parents ce qui peut relever des soins palliatifs (pas une simple alternative à

l’IMG)

• Rencontre obligatoire du pédiatre pour définir ce qui peut se faire, les souhaits des parents (et relai ensuite

aux autres pédiatres du service et à la salle de naissance)

• Explication des gasps, de la façon de prendre en charge la douleur

• Ne jamais définir un temps de vie (peut aller de quelques secondes à plusieurs mois, voire plusieurs

années) « Chloé n’a vécu que 48h mais grâce à l’équipe, je l’ai prise en peau en peau, ai changé 2 fois sa

couche, mon mari l’a eu dans les bras jusqu’à son dernier souffle, elle nous a fait parents malgré sa si courte

vie » maman de Chloé, T18

• Faire de la place à la société civile (respect des convictions religieuses, place des associations)

• L’association SPAMA en France regroupe des parents et des professionnels et réfléchit en permanence au

soutien des parents et des équipes dans ce parcours des soins palliatifs périnataux.

• Un grand besoin de formation des équipes pour ces nouvelles pratiques

124

« Il ne s’agit pas d’attendre la mort mais d’accompagner une vie aussi courte soit-elle »

CONCLUSION :

Le parcours spécifique de parents dans ces situations bouscule la parentalité : prendre des décisions dans

un temps où l’enfant n’est pas encore né, garder du temps prénatal non pas la rêverie mais la projection d’une

réalité insupportable, un bébé qui n’aura pas une longue vie, un bébé qui va mourir. Ce qui faisait avant le berceau

des relations précoces devient la seule trace tangible de la courte vie de ce bébé, les traces prennent valeur du seul

temps de vie, les échographies et les photos seront les seuls souvenirs et non le début d’un album.

C’est sans doute avec l’IMG l’une des conditions les plus difficiles du devenir parents.

« Les vies minuscules, avec leur début si bref, leur infime zénith, leur fin rapide, n’ont pas moins de sens que

les longs parcours; il faut seulement se pencher un peu pour les voir, et les agrandir pour les raconter »

Françoise Chandernagor

POUR APPROFONDIR

• Site de l’association SPAMA : www.spama.asso.fr

• Soins palliatifs chez le nouveau-né, sous la direction de Pierre Bétrémieux, Ed. SPRINGER, 2010

• Quand la vie naissante se termine, sous la direction de Marie-Jo Thiel, Ed. Presses Universitaires de

Strasbourg, Coll. Chemins d'Ethique, 2010

• Témoignage : Un enfant pour l'éternité, par Isabelle de MEZERAC (Editions du ROCHER, Fév 2004),

suivi de Réflexions autour d'un berceau vide, par les Docteurs Donatien Mallet et Jean-Philippe Lucot

• Manuel de Soins Palliatifs, coordonné par Dominique Jacquemin, Ed. DUNOD, 2002

• Ethique du soin ultime, par Jacques Ricot, Presses de l'EHESP, 2010

• Face aux fins de vie et à la mort, sous la direction de Emmanuel Hirsch, Ed. VUIBERT, coll. Espace

Ethique, 2009

• A la lumière du crépuscule, par Jean Léonetti, Ed. MIchalon, 2008

• "Une équipe en soins palliatifs, ou quand faire devient aussi dire", Editions Médecine & Hygiène

(Déc.2003) : l'expérience d'une équipe d'infirmières dans une unité de soins palliatifs, autour d'un abécé-

daire de mots-clé ; d'une lecture facile et accessible à tous.

• "Autour de l'enfant en fin de vie ", Editions ENSP, Mai 2004 : expériences et réflexions de soignants

sur les soins palliatifs en pédiatrie ; approche pluridisciplinaire, abordant de nombreux thèmes autour de

la mort de l'enfant ; une large base de réflexions.

• "Médecin de l'inguérissable" par le Dr Claude GRANGE , Bayard Edition - Septembre 2001: Paroles

d'un père médecin face à la mort de son quatrième enfant à l'âge d'un mois. Ce drame le conduira vers

la découverte des soins palliatifs. Le docteur Grange est membre de la SFAP et responsable de l'unité de

soins palliatifs à l'hôpital de Houdan. A lire par tous ceux qui veulent saisir la pertinence des soins palliatifs.

http://www.spama.asso.fr/

VENDREDI 22 maI 2015 - aPRÈS-mIDI

aCTUaLITÉS

127

Apport de l’eMdr (eye MoveMent desensitizAtion reprocessing) dAns lA prise en chArge des séquelles psychologiques des AccoucheMents trAuMAtiques

Jean-Emile NID (Lyon)Ostéopathe et psychologue clinicien

Dans le cadre de ma pratique libérale d’ostéopathe et de psychologue clinicien spécialisé dans la prise en charge

de la douleur, j’ai eu à traiter initialement des personnes souffrant de stérilité psychogène d’étiologies diverses, puis des

patientes présentant des séquelles de souffrances psychologiques sévères suite à des accouchements traumatiques.

J’ai eu également à prendre en charge les souffrances psychiques des personnes victimes des avatars de la gros-

sesse, fausses couches, GEU, IVG.

Certaines de ces patientes présentaient des TSPT chroniques (trouble de stress post traumatique) sévères traités avec

bonheur par la méthode EMDR, véritable aide à la « digestion mentale » des traumatismes psychiques. La littérature rap-

porte que 90 % des TSPT sont traités efficacement par cette thérapie alliant psychanalyse et thérapies comportementales.

Le TSPT chronique, très étudié aux USA après la guerre du Pacifique, avec une comorbidité dépressive fréquente,

reste assez mal connu en France, très rarement évalué ou traité efficacement.

L’évaluation en est assez facile à réaliser au moyen de la PCLS, échelle de mesure du stress post traumatique

(version stress de l’échelle de stress post traumatique Weathers F. W. & collaborateurs) et devrait être menée systémati-

quement dans le suivi des personnes ayant eu un accouchement traumatique. La vigilance est de rigueur car cette

pathologie n’étale pas toujours son jeu, dans les suites immédiates de l’accouchement.

Lors d’accouchements très douloureux par échec ou insuffisance de sédation, les parturientes peuvent présenter

des stérilités psychogènes ou des refus nets et catégoriques d’envisager une nouvelle maternité en fonction de la règle

du « pic fin ».Quelle est-elle ?

Comme le souligne Christophe André, « notre cerveau, loin d’aborder les problèmes de façon rationnelle, pré-

sente des failles logiques qui engendrent des erreurs ». Le souvenir d’une expérience douloureuse ne dépend pas de la

quantité totale de douleur ni de sa durée mais de l’intensité de la douleur finale.

128

Or la façon dont nous mémorisons un événement conditionne nos choix ultérieurs : « si ce que nous mémorisons

est biaisé, nos décisions ultérieures le seront aussi ! » (C. ANDRE)

L’EMDR, pratiquée avant la grossesse, par son nettoyage du disque dur émotionnel, libère ces patientes de leurs

appréhensions dysfonctionnelles catastrophiques et leur permet d’envisager d’être à nouveau enceinte ; un accompa-

gnement en hypnose Ericksonienne peut achever de les mettre en confiance.

Quelques astuces en énergétique chinoise favorisent le retournement du bébé si besoin, harmonisent les contrac-

tions pendant le travail, et facilitent, même chez les primipares, l’ouverture du col en évitant une éventuelle césarienne

non programmée.

L’essentiel est d’aider la mère à gérer son stress, à se projeter de façon positive dans une grossesse heureuse et

un accouchement naturel dans des bonnes conditions de sécurité dans l’établissement qu’elle aura choisi avec son

conjoint. Trois à quatre séances de préparation en hypnose, avec la dernière qui implique le père, suffisent et complètent

utilement la préparation des sages femmes. Pratiquer le massage de quelques points clefs chinois dans la période cru-

ciale du début de travail, moment où les attentes anxieuses sont à leur acmé, implique le couple dans le processus,

apaise leurs angoisses, ainsi que le souligne Alain, « l’action délivre de l’émotion ».

QU’EST-CE QUE L’EMDR ?

La thérapie EMDR a été découverte en 1987 par une psychologue américaine, Francine SHAPIRO, membre du «

Mental Research Insitute (MRI) de Palo Alto ».

L’étymologie du mot EMDR suggère deux processus opératoires présents dans cette thérapie :

d’une part, « desensitization » ou désensibilisation, terme que nous connaissons bien dans le traitement des

douleurs chroniques, processus qui va ici réduire progressivement la souffrance du sujet jusqu’à le rendre étonnamment

indifférent aux souvenirs pénibles, et qui sera évalué au moyen d’une échelle cotée de 1 à 10 similaire à l’EVA.

d’autre part « reprocessing » ou retraitement de l’information qui assure la métabolisation du trauma et son

intégration dans l’histoire de la personne.

La restructuration cognitive va, d’une part évaluer l’impact négatif du trauma sur la personnalité (sentiment

d’impuissance, blessure narcissique, perte de confiance) et d’autre part aider la personne à trouver dans ses propres

valeurs, comment se projeter de façon positive dans l’avenir pour commencer à se reconstruire. La progression sur cet

axe sera cotée sur une seconde échelle, de 1 à 7.

L’EMDR permet ainsi la remise en route d’un traitement adaptatif naturel d’informations douloureuses bloquées

(par exemple après un choc traumatique qui génère un arrêt sur image) la mobilisation de ressources psychiques et la

restauration d’une estime de soi déficiente, laquelle s’observe souvent dans les échecs de la PMA ou de la grossesse.

Le traitement de l’information est un phénomène naturel de « digestion » des événements de vie ou de souffrance

existentielle parce qu’il articule :

• Une baisse et donc une remise à niveau des émotions

• Une résolution des déséquilibres psychocorporels

• Une intégration de « souvenirs » pathogènes de la mémoire qui cessent ainsi d’être douloureux. L’EMDR ne peut

ni effacer, ni changer le passé mais permet qu’il ne fasse plus mal ; Ceci est particulièrement vrai dans les deuils patho-

logiques : David Servant Schreiber soulignait l’apport de cette technique qui n’est pas utilisée pour « oublier » l’être cher

disparu, mais au contraire pour mieux profiter de son souvenir en levant l’arrêt sur image liée aux images de mort

émotionnellement très chargées pour retrouver, quand cela est possible, les bons souvenirs du défunt.

• Une restauration de l’estime de soi

Le paradoxe de cette technique est d’allier chien et chat, à savoir la libre association de la psychanalyse avec les

évaluations et la restructuration cognitive des TCC en facilitant ainsi l’expression des réactions émotionnelles perturbées

de façon contrôlée, sous la guidance du thérapeute.

129

Cette thérapie rapide du traitement de l’information utilise la stimulation bilatérale et l’attention double : qu’est-ce

à dire ? On place le sujet dans une situation paradoxale en lui demandant la fois de se concentrer sur les souvenirs

pénibles tout en l’en détournant par des stimulations bilatérales alternées exercées par le thérapeute (mouvements ocu-

laires, claquements de doigt ou tapotements alternés sur les deux côtés du corps). C’est précisément cette gageure qui

permet de lever l’arrêt sur image et l’inhibition psychique.

Quelle en est la traduction neuropsychologique ?

Cette réactivation du contrôle cortical, le seul capable de la double attention, fait référence à la hiérarchie verticale

des trois cerveaux de MacLean.

- L’archéocortex ou cerveau reptilien (tronc cérébral et cervelet) cerveau cybernétique assure les fonctions vitales

et participe à l’homéostasie

- Le paléocortex, cerveau de cheval ou cerveau limbique (hippocampe, amygdale et hypothalamus) « le siège des

esprits animaux » selon DESCARTES , cerveau de la gestion du stress et des besoins vitaux assurant la survie (faim, soif,

agressivité, sexualité). Ce dernier est à la fois, la mémoire vive et la mémoire émotionnelle du cerveau. Son organisation

neurologique simplifiée, directement connectée avec l’amygdale, centre de la peur, prend le pas en cas de danger sur

le cortex frontal beaucoup plus complexe et plus lent. Les émotions pénibles y seront alors stockées. Elles prendront une

valeur de signal d’alerte et seront réactivées de façon dysfonctionnelle comme cela s’observe au moindre stimulus

déclencheur dans les états de stress post traumatique, provoquant de grande souffrance psychique ou de panique.

- Le néocortex avec les lobes frontaux, qui représentent l’homme, le cavalier coiffant toutes les structures sous-

jacentes Ils sont le siège des fonctions supérieures, des apprentissages, du sens critique, de l’élaboration de stratégies,

de la personnalité et, ont un rôle inhibiteur important sur les structures sous jacentes.

Les balayages oculaires rapides utilisés pendant l’EMDR font penser aux mouvements des yeux du sommeil para-

doxal et il est étonnant d’observer pendant les séances certains processus du rêve opérer pour retraiter l’information,

comme par exemple le « rewriting », (reprise en main du scénario) où telle personne voyant une voiture emboutir son

véhicule, se revoit finalement l’éviter de justesse !

L’EMDR apparaît comme une thérapie intégrative mettant en action d’une manière originale et simultanément à

la fois des aspects psychodynamiques, cognitifs, comportementaux, émotionnels, corporels et sensoriels.

Le patient va participer de façon très active à sa guérison en scannant simultanément tête, cœur et corps, le mental,

l’émotionnel, et les mémoires corporelles, en identifiant les ressources internes qui peuvent lui apporter un soulagement.

TROUBLE DE STRESS POST TRAUMATIQUE CHRONIQUE (TSPT)

130

Les patientes souffrant de TSPT ne le portent pas sur leur visage ; elles ne comprennent pas leurs symptômes. Elles

éprouvent souvent un réel soulagement à l’identification de leur pathologie, d’autant que c’est la seule affection psychia-

trique qui est due à une cause externe le plus souvent parfaitement curable.

Le TSPT désigne un trouble anxieux sévère qui se manifeste à la suite d’une expérience vécue comme traumati-

sante avec une confrontation avec des idées de mort. Les capacités d’adaptation du sujet (coping) sont débordées La

réaction immédiate à l’événement stressant aura été traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou

d’horreur.

Il peut apparaître dans les suites d’accouchements traumatiques, d’hémorragies post accouchement ou GEU,

d’ITG lorsque le bébé n’est pas viable, ou d’IVG dans des contextes psychologiques défavorables, ou lors de la perte de

l’enfant.

Les soignants souffrant de burn out peuvent aussi présenter ce trouble.

En l’absence de traitement, les symptômes peuvent perdurer des années.

La PCLS va les inventorier autour de quatre axes :

• La reviviscence de l’événement stressant sous diverses formes, lors de flash back, cauchemars, situations déclen-

chant le rappel des souvenirs, attaques de panique à ces rappels

• L’évitement des pensées, situations ou des activités rappelant le trauma, répulsion à le raconter et souvent

amnésie de parties importantes du vécu pénible

• Le retrait social avec anhédonisme, anesthésie émotionnelle, retrait familial

• L’hyperactivité neurovégétative, avec troubles du sommeil persistants, irritabilité, bouffées de colère, état de

super alarme, sursaut au moindre bruit. Ce trouble est le dernier à céder à la thérapie.

Il est surprenant de découvrir à l’évaluation des TSPT encore très actifs et pénalisants après plusieurs années du

trauma initial, les patientes s’étant fait une raison de leur handicap et consultent plutôt pour une comorbidité anxieuse

ou dépressive sans amélioration notable.

Le traitement EMDR peut en quelques mois obtenir la résolution complète dans la majorité des troubles (cf supra).

VIGNETTES CLINIQUES

Prises en charge psychologique en EMDR de patientes dans les séquelles d’accouchements traumatiques.

1er cas clinique

Madame Mylène H me consulte 4 ans après la naissance difficile de son enfant car elle souhaite en avoir un

second. Si cet enfant est venu naturellement, elle doit cette fois recourir à la PMA et plusieurs FIV se sont avérées infruc-

tueuses. A l’évocation de son accouchement, elle montre des signes d’angoisse très importants. Celui-ci s’est très mal

passé avec une péridurale inopérante, une épisiotomie, elle accouche dans la douleur d’un beau bébé de 4,5 kg. Dans

les suites immédiates, au milieu de la nuit, elle présente une hémorragie très importante.

La PCLS repère un TSPT important jamais diagnostiqué auparavant.

Alors que son fils ignore tout de cette naissance difficile, après l’histoire du soir il n’aura de cesse de répéter pen-

dant des années « Maman, je ne veux pas que tu meures » avec une attitude très fusionnelle envers elle.

Une séance de thérapie familiale rejouant le psychodrame de la naissance apaisera l’enfant…et les parents.

Mme H bénéficiera de 9 séances d’EMDR à raison de 2 séances par mois, après lesquelles une nouvelle PCLS

objectivera une disparition totale du TSPT,

Une semaine après la fin de la prise en charge, psychologique, elle bénéficiera d’une FIV.

Les trois embryons implantés furent viables et elle accoucha de triplés.

131

2ème cas clinique

Madame Claire B, après avoir donné naissance à une fille qui a maintenant 5 ans consulte dans les suites d’une

GEU, un des pires souvenirs de sa vie. Elle souhaite avoir un second enfant.

La PCLS repère également un TSPT important, alors qu’elle semble mener une vie normale.

Dans le mois qui suivra la fin de la prise en charge psychologique, elle sera de nouveau enceinte et bénéficiera

d’un suivi en hypnose et énergétique chinoise pendant la grossesse et accouchera dans de bonnes conditions.

3ème cas clinique

Prise en charge psychologique en EMDR d’une sage femme présentant une infertilité, et en arrêt de travail de puis

des mois.

Madame Gisèle R attribue son arrêt de travail et son incapacité à reprendre son activité professionnelle, à la

souffrance d’accoucher des mamans alors qu’elle ne peut concevoir.

En fait, il n’en n’est rien.

La PCLS révèle chez cette jeune femme en grande souffrance, un TSPT chronique lié à plusieurs stress profession-

nels importants et consécutifs.

Alors qu’elle était jeune sage femme avec seulement deux ans d’expérience, elle a dû assumer seule en salle

d’accouchement, sans médecin sur place, deux décès de nouveaux nés pendant le travail et un sauvetage in extrémis

d’un bébé dans une voiture sur le parking avec l’accompagnatrice de la maman qui hurlait : « le bébé est mort ! »

Bien que selon l’équipe médicale et le gynécologue de garde, sa responsabilité n’ait pas été engagée, et qu’elle

fut même félicitée pour son professionnalisme et sa vivacité, elle en a été très affectée sur le coup, puis a eu l’impression

d’avoir dépassé ces traumatismes.

C’est donc un burn out qui la maintenait éloignée de son activité professionnelle.

CONCLUSION

Le TSPT est une pathologie qui peut survenir fréquemment dans les suites de grossesses traumatiques, ou dans

les avatars de celles ci, plus rarement parmi les soignants.

Bien que l’EMDR soit très efficace dans le traitement de cette affection avec 90 % de succès il convient d’insister

sur deux points essentiels :

1. l’évaluation docimologique de ce syndrome de détresse post traumatique doit être réalisée dès lors qu’appa-

raissent les symptômes caractéristiques de ce registre : reviviscence du trauma, évitement de tout ce qui s’y

rapporte de près ou de loin, retrait social et hyperactivité du système neurovégétatif avec troubles du sommeil,

irritabilité excessive et état de super alarme, sursaut exagéré au moindre bruit. Une consultation à distance de

l’accouchement peut s’avérer utile afin d’évaluer la persistance éventuelle des symptômes

2. l’accent doit être mis sur la prévention du stress et la gestion des émotions pendant la grossesse par des moyens

simples comme la préparation en hypnose éricksonienne afin que la parturiente puisse se projeter, avec son

compagnon, de façon positive dans ce qu’il est pourtant coutume de qualifier « d’heureux événement »

Enfin, l’énergétique chinoise, qui a fait ses preuves depuis 4000 ans, par des points simples à repérer et à stimu-

ler par la parturiente et son conjoint, sous le contrôle de professionnels correctement formés, peuvent mettre en

confiance, aider le processus et peut-être éviter parfois des césariennes non programmées.

132

BIBILIOGRAPHIE

David Servant Schreiber

« Guérir le stress, l’anxiété et la dépression sans médicament ni psychanalyse »

Press Pocket 2002

Jacques Roques

“L’EMDR, une révolution thérapeutique.”

La Méridienne

Desclée de Brouwer 2004

Milton H Erickson

« L’hypnose thérapeutique »

ESF éditeur 1998

Léon Chertok

« Hypnosse et psychanalyse »

Dunod 1987

Evelyne Mollard

« La peur de tout »

Odile Jacob 2003

Martine Bouvard

Jean Cottraux

Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie »

Masson 2005

Philippe SIONNEAU

« Acupuncture : les points essentiels »

Guy Trédaniel Editeur 2003

Christophe André

« Se connaître pour moins se tromper » ‘(p. 12 – 13

Cerveau et Psycho n° 58 juillet- août 2013.

133

pArcours recherche des sAges-feMMes

Bénédicte COuLm INSERm umR 1153, Equipe EPOPé,(Epidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique), maternité Port-Royal, Paris.

[email protected]

Chloé BaRaSINSkI Ea 4681 PEPRaDE,(Périnatalité, grossesse, Environnement, PRatiques médicales et DEveloppement),

université d'auvergneCHu Estaing, Clermont-Ferrand

[email protected]

1. Introduction :

Le développement de la recherche médicale et de l’épidémiologie, ainsi que le souci de fonder les décisions

obstétricales sur des preuves scientifiques, ont un impact de plus en plus grand dans l’orientation des pratiques et les

décisions médicales dans le domaine de l’obstétrique.

La volonté d’améliorer la santé périnatale et de garantir une sécurité maximale a tout d’abord conduit au déve-

loppement de nombreuses recherches centrées sur les femmes et les nouveau-nés à risque, pour lesquels la mise en

place de mesures et thérapeutiques adéquates joue un rôle pronostique majeur. Les recherches ont par la suite été

étendues aux populations à plus faible risque et aux pratiques réalisées en routine qui concernent l’ensemble des femmes

(études concernant par exemple le lieu d’accouchement, la conduite du travail, ou encore la pratique de certains actes

comme l’épisiotomie).

Recherche et activité clinique sont donc dans le domaine de la périnatalité incontestablement liées. Etre en mesure

de mettre à jour ses connaissances en étant capable d’analyser de manière critique la littérature scientifique, devrait ainsi

faire partie des acquis de toute sage-femme actuellement en exercice. Afin d’assurer des soins de qualité basés sur les

données scientifiques actuelles, pertinents, et pour répondre aux besoins des femmes et de leurs nouveau-nés, les sages-

femmes devraient également être sensibilisées à la nécessité de mettre en place des études, permettant notamment

d’évaluer leurs pratiques.

L’objectif de la communication sera de présenter le domaine de la recherche en périnatalité aux sages-femmes et

d’exposer les possibilités offertes à celles qui souhaitent participer à des travaux de recherche. Les difficultés pouvant être

rencontrées seront soulignées. Une discussion sera aussi menée sur les leviers possibles qui pourraient être mis en place.

La présentation se basera sur l’expérience de deux sages-femmes, Bénédicte Coulm et Chloé Barasinski, l’une

chercheur en épidémiologie périnatale et l’autre doctorante dans la même discipline.

Le texte ci-après présente également différents éléments relatifs à la formation universitaire en lien avec la recherche

et aux différents débouchés possibles, accessibles avec un diplôme de sage-femme, un master ou encore un doctorat.

2. Recherche en maïeutique :

A l’image de la recherche en santé publique, le champ de la recherche en maïeutique est très large. Il est de ce

fait difficile d’en donner une définition précise ; il peut s’agir aussi bien d’épidémiologie - dans des domaines relatifs à

la pratique des sages-femmes - que d’économie de la santé, de sociologie, d’anthropologie ou encore de biologie et

de recherche fondamentale.

Nos homologues anglaises, souvent prises en exemple lorsque l’on parle de recherche et sage-femme, proposent

la définition suivante :



134

Midwifery research is: "A rigorous process of inquiry that aims to provide knowledge of and insights into the effi-

cacy and effectiveness of midwifery practice; its effects on women, babies, parents, family, culture and society. It includes

research on the education and training of midwives, developing and testing midwifery theory, multidisciplinary team

working, the use of information and communication technologies, the organisation and delivery of maternity services, and

employment conditions and terms affecting midwives’ working lives" Doctoral Midwifery Research Society (15th June,

2010).

On perçoit bien, au travers de cette définition, que la recherche des sages-femmes se veut multiple. Elle s’intéresse

à toutes les formes d’exercice, à l’organisation et à l’offre de soins, à la diffusion de l’information ainsi qu’aux outils de

communications, à la pluridisciplinarité, à la formation, ainsi qu’à notre pratique et son impact sur les femmes, les

nouveau-nés, les parents, les familles, la culture et la société.

Dépassant le champ de l’épidémiologie et de la santé publique, souvent pris en exemple, la réalisation de

recherches dans le domaine de la maïeutique nécessite donc de disposer de l’expertise de différents spécialistes, qu’ils

soient ou non sage-femme. Ainsi, il nous parait important de préciser ici que le champ de la recherche en maïeutique

ne doit pas être réservé uniquement aux sages-femmes et qu’un travail en équipe pluridisciplinaire doit exister. Ce mode

de fonctionnement constitue en effet le socle essentiel à toute recherche de qualité, quel que soit le domaine concerné.

Les sages-femmes des services, des réseaux ou encore des collectivités territoriales ont aussi un rôle important à

jouer dans le développement de la recherche en maïeutique. Leur implication dans des travaux de recherche constitue

un atout majeur pour la réussite des enquêtes ; il nous semble également important qu’elles participent à la rédaction

des articles scientifiques se rapportant aux études auxquelles elles ont activement participé. La participation des sages-

femmes à des groupes de travail, en tant qu'expertes "cliniciennes", est également indispensable : parfois loin du terrain

et du milieu des soins, les chercheurs ont besoin de leur expertise clinique et de leur bonne connaissance de l'organisa-

tion des soins pour rédiger des recommandations pertinentes et discuter les résultats des études.

La recherche hospitalière est également accessible aux sages-femmes via les appels à projets de recherche sur

les soins et l’offre de soins ou même, plus couramment, via les analyses de pratiques professionnelles. Même si le sou-

tien méthodologique de chercheur est nécessaire, les sages-femmes ont un rôle important dans ces projets.

A ce titre, le Collège National des Sages-Femmes de France (CNSF), société savante des sages-femmes, met

régulièrement en place des actions pour soutenir et valoriser la réalisation de travaux de recherche en maïeutique par

les sages-femmes. Il sollicite également régulièrement des sages-femmes, pour participer selon leur expertise et expé-

rience à des groupes de travail (CNGOF, HAS), ou intégrer le conseil scientifique d'autres associations. D’autres sociétés

savantes, comme la Société Française de Médecine Périnatale (SFMP), proposent aussi des bourses d’étude destinées au

financement de travaux de recherche. C’est également le cas de certaines fondations et instituts.

3. Formations et débouchés :

La recherche réunit de nombreuses compétences réparties entre différents professionnels, dont les objectifs sont

d’innover, de développer, et de diffuser les connaissances scientifiques.

Certains débouchés et missions sont accessibles aux sages-femmes titulaires de leur Diplôme d’Etat (DE) ; d’autres

nécessitent de suivre une formation complémentaire à l’université,

souvent longue et exigeante.

3.1. les diplômes :

Dans le cadre de l'harmonisation des cursus d'enseignement

supérieur européens, le cursus universitaire français s'organise autour de

trois diplômes nationaux : la licence, le master et le doctorat. Cette

organisation, dite « L.M.D » a pour but d'accroître la mobilité des étu-

diants européens ainsi que la mobilité entre disciplines et entre forma-

tions professionnelles et générales. Dans ce cadre, les études universi-

taires à finalité recherche mènent à un doctorat.

A l’issue du cursus Master (4 semestres de formation), les étu-

diants peuvent s’inscrire pour préparer un doctorat. Tous les étudiants

4 COULM - BARASINSKI

A l’issue du cursus Master (4 semestres de formation), les étudiants peuvent s’inscrire pour préparer un doctorat. Tous les étudiants titulaires du grade de Master peuvent se porter candidat à une inscription en thèse de doctorat, qu'ils aient obtenu un diplôme de master, ou qu'ils soient titulaires d'un titre d'ingénieur ou un diplôme autre conférant le grade de Master. Le grade de Docteur s’obtient après trois années de préparation au sein d’une école doctorale, comprenant différentes formations théoriques, des séminaires, ainsi qu’un stage à temps plein dans un laboratoire de recherche. Etre doctorant est un travail où l’on contribue à la vie et aux recherches de son laboratoire d’accueil. A noter :

- Une sélection des candidats au Master est souvent réalisée sur dossier et parfois sur entretien.

- Il n’est généralement pas raisonnable de se porter candidat dans une école doctorale directement après l’obtention du DE de sage-femme (sous peine de voir son dossier rejeté). Il peut être nécessaire d’approfondir ses connaissances initiales dans la discipline choisie en suivant des formations complémentaires (au minimum) ou un master. Un accès en 2ème année de master ou l’obtention d’équivalences entre des enseignements suivis à l’école de sage-femme et des unités d’enseignement (UE) de master sont parfois possibles : se renseigner.

- Il est souvent difficile de conserver une activité clinique importante durant les années de master et doctorat, et l’interruption de son activité salariée ou libérale peut être nécessaire. Les opportunités locales sont cependant différentes et les besoins et organisations des laboratoires de recherche aussi. Si une activité clinique est maintenue, autorisée par l’école doctorale et le laboratoire de recherche, le mi-temps clinique reste le maximum compatible pour ne pas nuire au bon déroulement de la thèse.

- L’obtention d’un financement (3 ans) est souvent conditionnelle à l’acceptation de son dossier dans une école doctorale. Il est indispensable de contacter le laboratoire d’accueil de thèse tôt (en milieu de Master 2) afin de discuter des différentes possibilités de financement et de rédiger les dossiers pour répondre aux appels d’offre. Différentes possibilités existent :

a) Obtention d’un contrat doctoral (anciennes bourses) : CDD de 3 ans avec l’université, nombre de places limité (sélection des candidats), offre la possibilité au doctorant d’effectuer des activités complémentaires à son temps de recherche (enseignement, expertise scientifique). Rémunération variable : de 1684,93€ (activité de recherche seule) à 2024,70 € brut mensuel (missions complémentaires). Ouvert à tout doctorant. b) Bourses émanent des organismes de recherche, des collectivités territoriales (particulièrement des régions), des fondations, des associations etc.; attention, il s’agit d’appels d’offres sur des sujets de recherche ciblés. Ceux-ci peuvent ne pas

135

titulaires du grade de Master peuvent se porter candidat à une inscription en thèse de doctorat, qu'ils aient obtenu un

diplôme de master, ou qu'ils soient titulaires d'un titre d'ingénieur ou un diplôme autre conférant le grade de Master.

Le grade de Docteur s’obtient après trois années de préparation au sein d’une école doctorale, comprenant dif-

férentes formations théoriques, des séminaires, ainsi qu’un stage à temps plein dans un laboratoire de recherche. etre

doctorant est un travail où l’on contribue à la vie et aux recherches de son laboratoire d’accueil.

A noter :

- Une sélection des candidats au Master est souvent réalisée sur dossier et parfois sur entretien.

- Il n’est généralement pas raisonnable de se porter candidat dans une école doctorale directement après l’obten-

tion du DE de sage-femme (sous peine de voir son dossier rejeté). Il peut être nécessaire d’approfondir ses connaissances

initiales dans la discipline choisie en suivant des formations complémentaires (au minimum) ou un master. Un accès en

2ème année de master ou l’obtention d’équivalences entre des enseignements suivis à l’école de sage-femme et des

unités d’enseignement (UE) de master sont parfois possibles : se renseigner.

- Il est souvent difficile de conserver une activité clinique importante durant les années de master et doctorat, et

l’interruption de son activité salariée ou libérale peut être nécessaire. Les opportunités locales sont cependant différentes

et les besoins et organisations des laboratoires de recherche aussi. Si une activité clinique est maintenue, autorisée par

l’école doctorale et le laboratoire de recherche, le mi-temps clinique reste le maximum compatible pour ne pas nuire au

bon déroulement de la thèse.

- L’obtention d’un financement (3 ans) est souvent conditionnelle à l’acceptation de son dossier dans une école

doctorale. Il est indispensable de contacter le laboratoire d’accueil de thèse tôt (en milieu de Master 2) afin de discuter

des différentes possibilités de financement et de rédiger les dossiers pour répondre aux appels d’offre.

Différentes possibilités existent :

a) Obtention d’un contrat doctoral (anciennes bourses) : CDD de 3 ans avec l’université, nombre de places

limité (sélection des candidats), offre la possibilité au doctorant d’effectuer des activités complémentaires à

son temps de recherche (enseignement, expertise scientifique). Rémunération variable : de 1684,93€ (acti-

vité de recherche seule) à 2024,70 € brut mensuel (missions complémentaires). Ouvert à tout doctorant.

b) Bourses émanent des organismes de recherche, des collectivités territoriales (particulièrement des

régions), des fondations, des associations etc.; attention, il s’agit d’appels d’offres sur des sujets de recherche

ciblés. Ceux-ci peuvent ne pas correspondre au sujet de recherche envisagé pour le doctorat. Le montant

de ces bourses est également variable et ne permet pas toujours de financer l’ensemble des 3 années de

thèse.

c) conventions CIFRE (conventions industrielles de formation par la recherche) : CDD de 3 ans ; l’étudiant

prépare son doctorat au sein d’une entreprise, en menant un programme de recherche et développement

en liaison avec une équipe de recherche extérieure.

d) spécificités locales :

- Bourses de recherche sage-femme de l’APHP (assistance publique des hôpitaux de paris). Depuis 2013,

l’AP-HP finance le doctorat de sages-femmes titulaires d’un master 2 (sur concours, sous conditions d’être

titulaire de son poste à l’AP-HP). Ce financement offre la possibilité aux sages-femmes de conserver leur

activité clinique au sein de leur hôpital si elles le souhaitent (à temps partiel).

- Poste d’attaché de recherche dans une équipe hospitalière ou dans un laboratoire de recherche avec

l’accord de l’équipe de recherche et de l’école doctorale.

- Le grade de Docteur s’obtient théoriquement après 3 années de préparation. Il est parfois possible sous réserve

de l’acceptation de son école doctorale, que la durée de la thèse soit prolongée d’une année voire exceptionnellement

de deux années afin de réunir les conditions nécessaires à la soutenance de sa thèse.

Selon le projet professionnel, il est également possible de s’inscrire à des formations universitaires de type « DU »

136

ou « DIU ». Ceux-ci sont nombreux (difficile d’en faire une liste exhaustive : se renseigner auprès des universités) et pré-

sentent l’avantage de pouvoir être compatible à l’exercice d’une activité clinique parallèle (en général). Les sages-

femmes salariées peuvent envisager de faire financer leur DU/DIU par leur hôpital-structure.

Des formations plus courtes de quelques heures à plusieurs jours sont aussi proposées (organismes privés ou

ateliers dans des congrès) : celles-ci ne sont pas diplômantes mais peuvent être utiles et intéressantes lorsque l’on

cherche à mettre à jour ses connaissances.

3.2. les débouchés / les métiers de la recherche

Une liste non exhaustive de métiers et débouchés est présentée ici, dont l’accessibilité est conditionnée par le

diplôme détenu et l’expérience professionnelle qui a pu être acquise.

3.2.1. Lieux d’exercice

secteur public secteur privé

organismes de recherche publics* organismes de recherche privés

Etablissements d’enseignement supérieur et de recherche : Universités et Grandes Ecoles.

Entreprises et industries (agro-alimentaire, pharmacie ...).

Etablissements publics à caractère scientifique et technologique : CNRS, INSERM…

Fondations (Institut Pasteur, Premup ...)

Etablissements d’enseignement supérieur à caractère administratif (exemple : l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) ou industriel et commercial.

Agences sanitaires

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Agence de la biomédecine (ABM), Etablissement Français du sang (EFS), Haute Autorité de Santé (HAS), Institut national du cancer (INCa), Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), Institut de veille sanitaire (InVS) etc

ARS, ORS, Hôpitaux, centres d'investigation clinique (CIC), Unités de recherche clinique (URC)

Avec un Diplôme d’Etat de sage-femme (+- formation courte complémentaire)

Attaché de recherche clinique (Arc),technicien d’études (tec)

Missions :- gestion logistique et mise en place de l’étude sur le terrain.- recueil des données : dossiers médicaux, accueil des patients, prélèvements biologiques (fonction de l’étude).- Suivi du bon déroulement de l’étude et de la bonne qualité des données recueillies.

les plus et les moins : - pas (toujours) de formation complémentaire longue nécessaire.- Possibilité d’un temps partiel ? (à négocier)- Implication dans les recherches restreinte au stade d’ingénierie (en fonction des équipes de recherche/de l’encadrement du poste).- Si travail dans le secteur public, forte probabilité de CDD.

enseignement vacations ponctuelles, écoles de sages-femmes, IFSI etc

* 80 % de la recherche en France.

3.2.2. Quels métiers et débouchés

Différents métiers, accessibles selon le diplôme détenu et l’expérience professionnelle acquise vous sont ici pré-

sentés à titre d’exemple. Cette liste n’est bien sûr pas exhaustive.

137

Avec un Masteringénieur d’étude,statisticien

Activités et Missions :- Collaboration avec le chercheur et l’ingénieur de recherche dans la réalisation des protocoles, l’adaptation des méthodes de l’étude, le développement de techniques d’expérimentations- Gestion des bases de données- Analyses statistiques- Participation à la rédaction d’articles scientifiques- Participation à la coordination de projets

les plus et les moins: - Si travail dans le secteur public, forte probabilité de CDD.

enseignement,école de sage-femme

les plus et les moins : Pour le moment, master 2 « Master Périnatalité - Management et Pédagogie » exigé. Pas de reconnaissance des autres Master ou Doctorat.

Agences sanitaires(postes type chargé de projet, ingénieur, statisticien)

Missions +- similaires à celles d’ingénieur d’études

secteur privé(entreprises, laboratoires pharmaceutiques etc)

Missions +- similaires à celles d’ingénieur d’études

les plus et les moins: - CDI plus facilement accessible- Salaire plus élevé- Philosophie de la recherche « différente » de celle du secteur public.

Avec un Doctoratchercheur (chargé de recherche /directeur de recherche) – ingénieur de recherche

Missions :- produire des résultats de recherche (objectif = participer aux progrès théra-peutiques, améliorer les systèmes de soins et de prévention, aider à la déci-sion en matière de politiques de santé ou de production industrielle). - Activités de formation, de gestion, de diffusion des connaissances, valorisation de l’information (publications, brevets, participation à des congrès etc). - +- missions d’enseignement.

les plus et les moins: - Autonomie- Nombre (très) limité de postes, accessibles sur concours (concours sur titres et travaux = activités de recherche et publications)

enseignement, maitre de conférence/professeur des universités

(Doctorat + qualification dans la discipline par le Conseil national des universités (CNU))

Double mission d’enseignement et de recherche : transmission de leur savoir et connaissances aux étudiants ; déve-loppement de la recherche.

les plus et les moins : - Conditions nécessaires à l’obten-tion d’une qualification ne sont pas toujours remplies pour les sages-femmes (pour certaines disciplines, comme la santé publique/l’épidémiologie, il est nécessaire d’être praticien hospitalier).

Agences sanitaires(postes type chef de projet, chercheur, épidémiologiste etc)

travaux d’expertisegestions et management de projets

secteur privé(postes types chef de projet)

travaux d’expertisegestions et management de projetsconsulting, audit

138

4. Sage-femme et recherche aujourd’hui

De manière légitime, plus de sages-femmes souhaitent aujourd’hui participer à la mise en œuvre et au dévelop-

pement de la recherche dans le domaine de la périnatalité.

Beaucoup d’entre-elles participent aux études plutôt au stade d’ingénierie, en tant qu’enquêtrices ou coordina-

trices de projet. Encore trop peu participent activement à la rédaction des protocoles de recherche, à la direction des

projets ou à l’écriture de publications scientifiques. En effet, il n’y a aujourd’hui que peu de sages-femmes titulaires d’un

doctorat qui leur permettrait d’accéder à des postes de chercheur-ingénieur de recherche ou chef de projet.

Les sages-femmes sont cependant de plus en plus sensibilisées à la nécessité pour la profession de développer

des recherches dans le domaine de la périnatalité et de la maïeutique, où leur expertise clinique trouve toute sa place.

Une étude réalisée par la CNEMA, l’ANESF et le Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes à la fin de l’année

2013 montre en effet que le nombre de sages-femmes inscrites en master est croissant, et qu’au printemps 2014, 33

sages-femmes étaient inscrites en thèse et que 9 étaient titulaires d’un doctorat. Ces sages-femmes doctorantes et doc-

teurs étaient principalement tournées vers la santé publique et l’épidémiologie ainsi que vers les sciences humaines

(sociologie, éthique, sciences de l’éducation).

La poursuite du cursus universitaire pour les sages-femmes semble donc tout à fait possible. Au-delà de la pos-

sibilité d’acquérir ces diplômes universitaires, se pose la question de l’intégration de ces sages-femmes nouvellement

docteur ou titulaire d’un master complémentaire sur le marché du travail dans le domaine de la recherche. Les difficul-

tés rencontrées sont réelles, par exemple :

- Le nombre de postes d’ingénieur ou chercheur est aujourd’hui faible, à l’INSERM ou au CNRS par exemple,

et cela d’autant plus si l’on se restreint à des emplois dans le domaine de la périnatalité, qui sont les plus

susceptibles d’intéresser les sages-femmes.

- Enseignant-chercheur et sage-femme : les postes spécifiques à notre domaine d’activité n’existent pas.

D’autre part, les autres postes sont fléchés sur des disciplines auxquelles les sages-femmes n’ont pas tou-

jours accès selon la discipline de leur doctorat : par exemple, en santé publique - épidémiologie, il faut être

praticien hospitalier (PH) pour accéder à la qualification de chercheur en santé publique et donc aux postes

de maîtres de conférences en santé publique.

- Absence de statut hospitalo-universitaire pour les sages-femmes, qui leur permettrait de détenir une double

activité hospitalière et de recherche, éventuellement complétée par une activité d’enseignement. Les sages-

femmes souhaitant avoir cette possibilité doivent pour le moment demander un aménagement de leur

emploi du temps, qu’elles n’ont pas toujours la possibilité d’obtenir.

Certains arrangements locaux, pouvant être difficiles à obtenir, permettent actuellement de combiner une part de

recherche en les détournant de leur fonction originale (ARC ou TEC, coordinatrice de réseau de santé en périnatalité,

enseignante, cadre, cumuls d’activités…). Ces solutions ne permettent pas toujours aux sages-femmes de libérer un

temps de travail suffisant au développement de leurs propres travaux de recherche, et ne constituent donc pas une solu-

tion pérenne. La création de vrais statuts permettant aux sages-femmes intéressées d’allier enseignement, recherche et

clinique doit donc être envisagée, et est actuellement défendue par le Collège National des Sages-Femmes de France,

ou encore la CNEMA (Conférence Nationale des Enseignants en Maïeutique) ou l’ANESF (Association nationale des

étudiants sages-femmes.

Le soutien d’une partie des chercheurs du monde de la périnatalité, qu’ils soient gynécologues-obstétriciens,

pédiatres, infirmiers, épidémiologistes, sociologues, biologistes etc reste également fondamental à l’heure actuelle. Les

qualités et savoirs de chacun sont en effets indispensables à la réalisation de travaux de qualité et au bon avancement

des projets.

5. Conclusion

Le nombre de sages-femmes engagées dans un parcours universitaire « recherche » est actuellement croissant,

faisant espérer des possibilités de meilleure reconnaissance et valorisation de notre profession. La diversité des théma-

tiques de recherche dans notre domaine offre de nombreuses pistes de recherche dans des domaines variés : épidémio-

logie, sciences humaines, recherche clinique, mais également recherche fondamentale.

139

L’insertion des sages-femmes chercheurs sur le marché du travail semble encore toutefois difficile. Les freins à cette

insertion sont réels et ont été identifiés. Reste à poursuivre notre engagement en faveur du développement de la

recherche dans notre champ d’expertise, pour que les leviers trouvés puissent être mis en place.

Nous devons également apprendre de nos homologues étrangers, afin de promouvoir une recherche en science

maïeutique de qualité, qui participe à l’amélioration de l’état de santé des femmes et des nouveau-nés en France.

6. Exemple de parcours recherche : Bénédicte Coulm

Diplômée de l'école de sages-femmes de Brest en 2008, j’ai porté dès ma formation initiale un intérêt particulier

pour la recherche et la santé publique. J’ai ainsi complété ma formation initiale par un master 1 puis un master

2 Recherche en Santé Publique et Epidémiologie à l’Université Paris-Sud 11. J’ai conservé en parallèle une activité cli-

nique ce qui m’a permis de financer ces deux années de formation. Ensuite, j’ai poursuivi mon cursus par une thèse de

Santé Publique, spécialité Epidémiologie, que j’ai obtenu en novembre 2013. Durant ces trois années de thèse, financées

par un contrat doctoral, j’ai développé des recherches sur la prise en charge des grossesses à bas risque obstétrical, en

m’intéressant notamment à l’impact de la concentration des naissances dans les grandes maternités sur la fréquence

des interventions médicales, ou encore aux interventions non médicalement justifiées. Dans le cadre de ces différents

travaux, j’ai eu l’opportunité de développer des collaborations avec plusieurs sociétés savantes et des agences de santé.

J’ai notamment participé à différents groupes de travail pilotés par le Ministère chargé de la santé et à l’élaboration de

recommandations pour la pratique clinique en tant que chargée de projet à la Haute Autorité de Santé. En 2014, j’ai

rejoint une équipe INSERM spécialisée en épidémiologie périnatale (équipe EPOPé, Equipe de recherche en Epidémiologie

Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique). J’y travaille aujourd’hui à plein temps. Je suis responsable de la mise en place

et de la coordination de la prochaine Enquête Nationale Périnatale, qui aura lieu en mars 2016. Réalisées à intervalles

réguliers, ces enquêtes permettent de connaître les principaux indicateurs de l'état de santé, des pratiques médicales

durant la grossesse et l’accouchement et des facteurs de risque périnatal. Elles apportent également des informations

pour guider les décisions en santé publique et évaluer les actions de santé (mesures publiques, recommandations pro-

fessionnelles). Je poursuis également mes recherches sur l’évaluation des politiques de santé périnatale et la prise en

charge des femmes à bas risque obstétrical. J’enseigne enfin en parallèle ponctuellement dans plusieurs écoles de sages-

femmes l’épidémiologie et l’initiation à la recherche, et j’encadre des étudiants dans le cadre de la préparation de leur

mémoire de fin d’études.

7. Exemple de parcours recherche : Chloé Barasinski

Durant la dernière année de mon cursus de maïeutique (2009-2010), j’ai eu envie de faire le parcours du mas-

ter 1 accessible aux étudiants en santé à l’Université de Clermont-Ferrand afin d’approfondir certaines thématiques et

d’en explorer de nouvelles. J’ai eu l’opportunité, dès la fin de mon stage de master, d’intégrer un poste de recherche

sous la forme d’un mi-temps d’attachée de recherche clinique en périnatalité au CHU de Clermont-Ferrand. En paral-

lèle, j’ai pu obtenir un second mi-temps clinique au sein de la même maternité ce qui m’a permis d’avoir une rémuné-

ration correspondant à un temps plein de sage-femme. Un an plus tard, j’ai continué mon cursus et j’ai validé, en 2012,

un master 2 d’évaluation en santé, en conservant mon temps plein hospitalier, les études en cours dans le service me

permettant de valider mon stage de master. Au cours de cette même année, une équipe de recherche en Périnatalité a

vu le jour à l’Université d’Auvergne en lien avec l’équipe obstétricale du CHU de Clermont-Ferrand, l’équipe PERADE

(Périnatalité, grossesse, Environnement, Pratiques médicales et Développement). L’apparition de cette équipe m’a alors

permis d’envisager d’autres perspectives comme le doctorat, que j’ai débuté en 2013. Ma thématique de recherche est

la suivante : « Pratiques obstétricales maïeutiques lors du second stade du travail : Etat des lieux et évaluation des types

de poussée ? ». Le 1er volet de ma thèse s’intéresse aux pratiques des sages-femmes durant le travail : nous avons

actuellement peu de données sur les pratiques actuelles des sages-femmes françaises. Le 2ème volet est un essai clinique

randomisé sur le type de poussée utilisé à l’accouchement. L’étude cherche à d’évaluer l’efficacité de la poussée à glotte

ouverte versus celle à glotte fermée, ainsi que l’impact maternel et fœtal. Plus j’avance dans ces recherches, plus je

m’aperçois que la maïeutique actuelle repose sur une évolution rapide des pratiques obstétricales qui ont permis une

amélioration de la santé générale des femmes et des nouveau-nés mais que dorénavant nous devons retravailler ces

outils pour améliorer notre prise en charge. Le champ de recherche des sages-femmes françaises commence à s’ouvrir,

maintenant, c’est à nous d’y faire notre place.

141

intégrAtion universitAire des écoles de sAges-feMMes etAt des lieux, enjeux et perspectives

anne DEmEEStER (marseille)Sage-femme, Docteur en sciences médicales (uCL) et en sciences de l’éducation (amu)

Directrice Ecole universitaire marseille méditerranée aix marseille université

[email protected]

La question de l’intégration universitaire des études de sage-femme se pose en France depuis les années 70.

Il est nécessaire de différencier le concept d’intégration universitaire de celui d’universitarisation. Dans le premier

cas, la structure de formation, les études et le diplôme relèvent de la compétence de l’université. Dans le second, c’est

seulement une partie des enseignements qui est assurée par des enseignants de statut universitaire.

Le processus d’intégration universitaire concerne donc les études, les structures de formation et les statuts des

personnels et étudiants.

Il est utile de rappeler que la formation de sage-femme est légiférée en France depuis la loi de 1803 renforcée

par un décret d’application en 1810. Le Diplôme autorisant l’exercice professionnel est historiquement délivré par une

faculté de médecine, puis quand elles furent créées, par les universités.

1. etat des lieux

Les études

Le premier pas remonte aux années 90 et fut celui du recrutement, à l’issue du concours de la première année

des études médicales (PCEM1), organisé par la faculté de médecine de Grenoble, à la place du concours DRASS.

Il fallut attendre plus de dix ans avant que ce mode de recrutement ne s’étende à l’ensemble des écoles du terri-

toire français1.

Après le concours, la seconde étape fut celle de la réforme LMD appliquée au secteur santé en 2009. En France,

les études de santé (maïeutique, médecine, odontologie, pharmacie) furent les dernières à se conformer au schéma

européen de l’enseignement supérieur. Ceci s’explique d’une part par les spécificités de ces études en termes de durée,

de spécificité de diplômes (diplômes d’Etat), de caractère professionnalisant, … et d’autre part par les réticences des

responsables facultaires convaincus que le système LMD était peu adapté aux formations en santé.

A ce jour, l’ensemble des écoles de sages-femmes de France recrutent les étudiants par la PACES2 (première

année commune aux études de santé), organisent les études en deux cycles3,4 (un premier cycle de 3 ans et un second

cycle de 2 ans). Le diplôme d’Etat de sage-femme équivaut grade de master. Ainsi, le nouveau programme des études

confère un vrai niveau Bac+5 aux diplômés, et ce à partir de 20155. En ce sens, il constitue une avancée sans précédent

en termes de reconnaissance du niveau de responsabilité des sages-femmes praticiennes.

Si aujourd’hui les études sont universitaires, les structures et les statuts ne le sont pas. Ils sont même très loin d’y être.

Les structures de formation

La ministre R. Bachelot avait prévu qu’en 2015 toutes les écoles de maïeutique seraient intégrées à l’université.

Or, nous sommes en 2015 et il n’en est rien. La loi HPST6 en son article 60 prévoit que « la formation initiale des sages-


142

femmes PEUT être organisée au sein des universités, par dérogation à l’article L 4151-7, sous réserve de l’accord du

conseil régional. Cet accord doit notamment porter sur les modalités de financement de la formation. Un arrêté des

ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur fixe les modalités de cette intégration à l’université pour le

ou les sites concernés. » par l’université…. Si ce texte permet l’intégration universitaire, il ne l’impose pas.

A ce jour (15 février 2015), une seule école à pleinement intégrée l’université, l’EU3M d’Aix Marseille Université,

ancienne école régionale de sages-femmes de Marseille, transférée à l’université en 20107.

Une autre école a pris la forme de département au sein de l’UFR Santé à l’université de Versailles St Quentin, bien

que les modalités de la loi n’aient pas précisément prévu l’intégration sous forme de département d’UFR, qui ne néces-

site pas la signature d’un arrêté ministériel, mais seulement une décision en conseil d’UFR, rendant le dispositif plus «

fragile ».

Dans les cinq dernières années, plusieurs écoles ont développé un partenariat pédagogique avec une UFR de

médecine, affichant le titre de « département » mais ni les postes ni les moyens financiers n’ont été transférés vers l’uni-

versité (en février 2015). Ces écoles restent donc pleinement gérées par un établissement hospitalier dont le Directeur

général reste l’autorité hiérarchique unique.

Les statuts

Il faut considérer d’une part le statut des étudiants et d’autre part celui des enseignants.

A l’université les étudiants ou « usagers » bénéficient d’une reconnaissance et de dispositions auxquelles les élèves

des écoles hospitalières n’ont pas accès. Ils siègent dans les instances décisionnaires après avoir été élus par leurs pairs,

ils sont concertés et participent aux débats. Ils payent un droit d’inscription et en échange, ont accès à des services com-

muns : Service Commun de Documentation, Médecine Préventive, Activités Physiques et Sportives. Sur projet, ils peuvent

solliciter le Fonds de solidarité et de développement de l’initiative étudiante (FSDIE). Ils ont également accès à des pro-

grammes de mobilité internationale qui s’inscrivent soit dans le programme européen Erasmus soit dans les accords

bilatéraux contractés avec des universités partenaires.

Les sages-femmes enseignantes n’ont pas de statut universitaire. Avec leurs seules qualifications de cadres hospi-

taliers, elles ne peuvent prétendre à intégrer le corps des enseignants chercheurs. Pour intégrer le corps des enseignants-

chercheurs et devenir maitre de conférences il faut être titulaire d’une thèse, passer une épreuve de qualification et être

nommé sur un poste vacant financé par l’Etat.

A ce jour, aucune sage-femme enseignante française n’a été intégrée dans un corps d’enseignant-chercheur.

2. enjeux

Pourquoi l’intégration universitaire des écoles de sages-femmes est importante ?

Les études sont validées par l’obtention d’un diplôme de niveau 1 (équivalent grade de master). Dès lors, elles

doivent impérativement s’adosser à la recherche donc à l’université. Les hôpitaux ne peuvent organiser seuls cette for-

mation. En revanche, les apprentissages cliniques justifient le rattachement hospitalier. La formation se doit donc d’être

hospitalo-universitaire.

Quels en sont les avantages ?

Le premier avantage est la distanciation par rapport à l’établissement hospitalier, la vocation des écoles de sages-

femmes n’étant pas exclusivement de former des sages-femmes pour la FPH. Viennent ensuite l’autonomie budgétaire

et l’autonomie pédagogique, cette dernière n’excluant pas les collaborations interdisciplinaires concertées.

La lisibilité de la formation est assurée : clairement identifiée parmi les 4 filières santé plutôt qu'amalgamée aux

formations dites « du secteur sanitaire et social ».

Enfin, l’université donne accès à la mobilité internationale entrante et sortante, et au développement de la

recherche.

143

Quels sont les contraintes liées à l’intégration ?

La première contrainte est d’exercer le véritable métier d’enseignant, différent de celui de cadre hospitalier. La

formation est à la fois clinique mais aussi théorique et nécessite d’assurer des cours.

Dans le respect de l’organisation universitaire, les professeurs qui enseignent à des étudiants de second cycle

devraient être titulaires d’une thèse d’université. En effet, le niveau des enseignants doit être plus élevé que celui des

étudiants.

Quels sont les risques si les écoles n’intègrent pas l’université ?

A moyen terme, on peut craindre une disparité de formation avec les écoles qui seront intégrées. Une certaine

disparité existe déjà entre les écoles puisqu’elles sont financées par les Régions qui disposent elles-mêmes de moyens

variables. Mais l’écart se situe ici à un autre niveau : qualification et expertise des enseignants, moins de possibilité de

développer la recherche et d’assurer une relève des équipes actuelles par des sages-femmes enseignants chercheurs.

A plus long terme, si les écoles restent hospitalières, les sages-femmes chargées d’enseignement risquent d’être

progressivement mises à l’écart de la formation, faute d’un niveau suffisant. Elles pourraient au mieux assurer la forma-

tion clinique (TP et encadrements).

Le risque serait alors de voir la gouvernance de leur formation « échapper » aux sages-femmes. Peu de chance

dans ce cas que les sages-femmes puissent s’investir dans la recherche.

Il n’est donc pas utopique de penser que la formation des sages-femmes par les sages-femmes est aujourd’hui

en danger.

3. perspectives

La perspective pessimiste : coup de frein à l’intégration

Au moment de la rédaction de cet article (février 2015), les perspectives d’intégration s’amenuisent pour la filière

maïeutique, avec notamment la récente publication des nouveaux statuts de sage-femme hospitalière dont les disposi-

tions pour la formation sont à la fois non abouties et très inquiétantes.

Les textes suppriment clairement et simplement le corps des sages-femmes « directeurs d’école préparant au

Diplôme d’Etat de sage-femme ». Il faut reconnaitre que ce corps ne concernait que 35 directeurs. Par la nomination de

« faisant fonction » en de nombreux endroits, ou par la lenteur d’organisation des concours, seules 25 sages-femmes

directrices appartenaient à ce corps. Est-il pertinent de garder un corps au sein de la fonction publique pour seulement

25 personnes ?

Par ailleurs, ces directrices étaient sélectionnées par voie de concours (sur épreuves écrite, orale, titres et travaux)

devant un jury de 6 personnes. Qui va assurer à présent la direction des écoles ? Sur quels critères les directeurs seront-

ils sélectionnés ?

En plus de la disparition du corps des directeurs, le texte prévoit la suppression des sages-femmes cadres et cadres

supérieurs. La plupart d’entre elles seront reclassées dans le second grade du corps des SF. La FPH ne fait donc aucune

différence entre les sages-femmes qui ont passé des concours, celles qui se sont formées et celles qui ont accédé au

second grade par ancienneté.

Pour qui sait lire entre les lignes, ce texte révèle beaucoup de points négatifs pour la formation. Il traduit notam-

ment :

- le plein pouvoir que la DGOS s’octroie sur la formation des sages-femmes alors que les écoles sont chargées

de former des professionnels pour tous les secteurs d’activité et doivent mettre en œuvre une formation hospitalo-uni-

versitaire ;

- le plein pouvoir des Directeurs Généraux des CHU sur la nomination des enseignantes et directrices ;

144

- le déni d’une spécificité d’exercice pour la fonction enseignante, permettant aux hôpitaux de jouer sur une

potentielle fluidité école/service ;

- le déni du caractère universitaire de la formation (aujourd'hui bien réel !) associé au déni du niveau d’enseigne-

ment exigeant qui est celui d’une profession médicale (au regard des responsabilités à assumer). Ceci renouvelle l’ab-

sence de volonté politique pour reconnaitre le caractère médical de notre formation (qui remonte pourtant à la loi de

1803) ;

- le déni d’un obligatoire adossement à la recherche pour un diplôme de niveau 1, possible uniquement à l’université.

- le déni de l’investissement des enseignantes et directrices qui possèdent ou préparent des diplômes de Master

ou Thèse suite à l’annonce d’une pleine intégration des écoles en 2015 – source d’amertume et de démotivation – un

ministre nous demande de nous préparer, le suivant fait machine arrière. De qui se moque-t-on ?

Si aucune action n’empêche ou ne complète ces nouvelles dispositions législatives, le danger pour les ensei-

gnantes de voir disparaitre leurs postes au fil de l’eau est bien réel, au prétexte qu’elles n’auront pas le niveau. C’est

bien le Haut Conseil de l’Evaluation de la Recherche et de l’Enseignement Supérieur qui évaluera les écoles puisque les

études sont à présent universitaires.

Le risque est donc élevé pour la formation initiale SF d’être gérée par les médecins universitaires à court voire

moyen terme - les sages-femmes hospitalières n’assurant que des TP/TD.

Dans le meilleur des cas, nos filières pourraient être gérées par une « responsable de diplôme » qui assurerait

seule toute la coordination des études sous l’autorité d’un Doyen de médecine. Aussi, faut-il se préserver du schéma

« un-e thésé-e par école ».

Lorsque nous revendiquons une indispensable reconnaissance universitaire et l’intégration dans un corps d’ensei-

gnant-chercheur, il nous est aujourd’hui reproché de ne pas être suffisamment nombreux (40%) à avoir des titres uni-

versitaires de niveau 1 (master et thèse).

Devrions-nous trouver la motivation, le financement et le temps pour nous mettre à la hauteur sans aucune

garantie ? Quel accompagnement est proposé pour nous former alors que nous travaillons ? Quelles garanties pour

ceux qui se lancent aujourd’hui dans un parcours de thèse ? Quels statuts transitoires sont envisagés pour celles et ceux

déjà titulaires de ces diplômes ? Quels futurs statuts pour les enseignantes ? Quelle reconnaissance salariale des titres

universitaires des sages-femmes enseignantes et directrices ?

Il n’est pas concevable d’intégrer l’université sans respecter les règles en vigueur dans l’enseignement supérieur :

niveau des professeurs toujours au dessus de celui des étudiants (Master/thèse ; Thèse/HDR). Or, un des principaux

handicaps réside dans le manque d'échange entre les ministères chargés de la santé d’une part, et de l’enseignement

supérieur d’autre part. Les relations ne sont pas suffisantes pour construire une filière maïeutique universitaire et envisa-

ger une progression académique des carrières.

La perspective optimiste

Si d’ici les Assises, les choses évoluent dans le sens souhaité par la CNEMa qui envisage un recours devant le

Conseil d’Etat, une perspective plus logique et plus cohérente doit être envisagée. Les sages-femmes enseignantes

devraient alors être progressivement remplacées par des enseignants chercheurs d’appartenance sage-femme, à l’iden-

tique des autres filières santé (médecine, pharmacie et odontologie).

La double appartenance hospitalo-universitaire serait idéale pour assurer à la fois enseignement théoriques, cli-

niques et recherche. Le contexte économique laisse peu d’espoir aux sages-femmes pour cette option. Mais une répar-

tition du temps de travail entre université et encadrement à l'hôpital reste concevable.

Pour parvenir à un statut en adéquation avec le contexte de formation, il faudrait que l’ensemble des écoles

effectuent leur transfert physique et budgétaire à l’université, rendant le nombre de sages-femmes enseignantes concer-

nées plus significatif.

145

Dans cette perspective, les écoles devraient d’ores et déjà à chaque fois qu’un poste est vacant, recruter des sages-

femmes de niveau Master engagé-e-s dans une parcours de thèse, ou des sages-femmes docteurs. Ceci permettrait

d’atteindre l’objectif que d’ici 15 ans à 20 ans, la filière maïeutique soit totalement gérée par des sages-femmes.

Conclusion

Il n’est pas concevable que notre filière soit « discriminée » par rapport aux trois autres filières PACES.

Il ne parait pas pertinent que seules une ou deux enseignantes par école ou seulement la directrice ai-en-t une thèse.

Il serait totalement inacceptable que notre formation nous échappe, ayant des conséquences lourdes en termes

d’identité professionnelle, de compagnonnage et de développement de la maïeutique pourtant fortement soutenu à

l’échelle mondiale par l’OMS.

Il ne serait pas normal que nos étudiants ne bénéficient pas d’un encadrement conforme à celui du schéma

européen de l’enseignement supérieur. A défaut, ce sont eux qui pourraient réclamer des médecins pour leur ensei-

gner…

L’intégration universitaire des études de sage-femme n’est pas un long fleuve tranquille !

Si nous avons avancé, il reste encore beaucoup à faire.

Notes :

1. Article L631-1 du code de l’Education

2. Loi du 7 juillet 2009

3. Arrêté du 19 juillet 2011

4. Arrêté du 11 mars 2013

5. Décret du 15 décembre 2014

6. Article L4151-7-1 du CSP correspondant à l’article 60 de la loi du 21 juillet 2009

7. http:// maieutique.univ-amu.fr

8. Décrets et arrêts du 23 décembre 2014

http://maieutique.univ-amu.fr/

147

inforMAtions professionnelles :stAtuts, preMier recours

Isabelle DERRENDINGER (Nantes)

le contexte

Dans un contexte de crise identitaire, le mouvement des sages-femmes a connu une ampleur sans précédent

depuis le 7 novembre 2013.

La morosité actuelle se trouve renforcée par l’approche comptable des établissements de santé inhérente à leur

mode de financement, qui pousse à produire des services rentables au dépend de l’accompagnement qui ne fait l’objet

d’aucune valorisation financière. Au sein des maternités reconfigurées, vécues comme des « usines à activité », les sages-

femmes ne sont plus en capacité à déployer leurs compétences spécifiques dans le champ des accouchements physio-

logiques. Un turnover rapide des équipes au sein des services en est une des conséquences, contre-sens au gage de la

qualité des pratiques professionnelles.

Pour ceux et celles qui décident de s’installer en libéral, l’activité est inégalement répartie, souvent peu diversifiée,

faute de pouvoir accéder au suivi global des grossesses et aux accouchements physiologiques. Pour les sages-femmes

souhaitant assurer un suivi global, elles se retrouvent en concurrence avec les médecins spécialistes et dans une moindre

mesure avec les généralistes. Il en va de même avec les pédiatres en ce qui concerne le suivi des nouveau-nés, lors de

sorties précoces de la maternité. Enfin, la même désillusion atteint les sages-femmes de PMI dont les moyens ont été

fortement réduits, ne leur permettant plus d’assurer leurs missions de prévention.

Aujourd’hui en France l’organisation de l’obstétrique repose sur la conception d’un risque ubiquitaire, rattaché à

la mère et au fœtus. On ne saurait donc envisager la grossesse comme normale ni l’accouchement comme physiolo-

gique. Il s’agit là d’un parti pris du risque zéro en maternité, pourtant contradictoire avec les indicateurs de morbi-mor-

talité en périnatalité qui placent la France en mauvaise posture européenne. La première conséquence en terme d’orga-

nisation du système périnatal est la faible émergence de la recherche dans le champ de la périnatalité physiologique et

la négation du rôle des sages-femmes dans ce domaine, tout en positionnant les médecins spécialistes comme seuls

professionnels légitimes pour assurer le suivi et l’accouchement de toutes les femmes. Paradoxalement, les sages-femmes

sont de plus en plus nombreuses à cogérer les grossesses pathologiques en ville et à l’hôpital, exerçant ainsi au quotidien

leurs compétences les plus marginales et subordonnées aux médecins.

Cette organisation a deux effets. D’une part, il en résulte dans la pensée collective que la sécurité des femmes ne

peut reposer que sur l’accès immédiat des futures mères à des maternités dotées de moyens techniques sophistiqués.

Cette vision ultra sécuritaire et hospitalo-centrée a plusieurs conséquences : médicales d’abord sur le plan des pratiques,

et sur l’organisation de l’offre de soins au sein des maternités, inhibant souvent les relations ville-hôpital. D’autre part,

les coûts générés sont en opposition avec les objectifs nationaux d’économie des dépenses de santé. Ils sont notamment

plus importants que ceux de nombreux pays européens ayant de meilleurs résultats périnataux et qui ont fait le choix de

148

considérer toute grossesse comme à priori normale, sauf preuve du contraire. Il revient alors aux sages-femmes d’en

assurer leur prise en charge, de surveiller l’occurrence éventuelle de complications et de les orienter vers les spécialistes

concentrés uniquement sur les grossesses pathologiques.

Les manifestations de 2013 se sont révélées être la conséquence de ce double mécanisme : d’une part, la prise

de conscience collective de la détérioration du système de santé français, source d’inégalité d’accès au soin et d’autre

part, l’absence de reconnaissance par les pouvoirs publics des sages-femmes, les rendant invisibles notamment pour les

citoyens, malgré leurs nombreuses contributions au système de santé.

Cette invisibilité sera l’ordre de ralliement des différentes manifestations à partir d’octobre 2013. L’ampleur et la

durée du mouvement, le plus puissant depuis 2001, témoignent de l’intensité de cette crise : plus de 5000 sages-femmes

auront manifesté à Paris fin 2013 pour porter 4 revendications : l’obtention d’un véritable statut médical, l’identification

comme acteur de premier recours, la révision des Décrets de 1998 et l’intégration universitaire des écoles de sages-

femmes. Ces 4 éléments ont généré 4 groupes de travail au Ministère de la santé. Nous allons ici aborder les deux

premiers points.

les statuts :

Historiquement, le caractère médical de la profession ne s’est jamais traduit par une reconnaissance statutaire

juridique, professionnelle et institutionnelle. Comme nous l’avons vu, la définition de grossesse à bas risque reste à l’état

de concept, seulement admise a posteriori. La France considère donc la grossesse comme étant a priori, une situation

à risque justifiant thérapeutiques et interventions et les résultats stagnants de la France en terme de périnatalité servent

de justification à une médicalisation galopante. C’est cette incohérence qui a servi de mot d’ordre principal au champ

de revendication d’un véritable statut médical des sages-femmes permettant de faire rentrer la prise en charge de la

périnatalité française dans un cercle vertueux.

Cette revendication statutaire a concerné l’hôpital public mais avait comme objectif d’impacter tous les segments

de la profession.

Pour rappel, il existe en France trois fonctions publiques (d’état, territoriale et hospitalière) qui emploient actuel-

lement plus de 5 millions d’agents, soit un salarié sur cinq. Chaque fonction publique est régie par des dispositions

particulières à caractère national. Les différentes fonctions publiques ont vu leur statut général unifié par la loi du 13

juillet 1983 tout en précisant et préservant les spécificités de chaque secteur : Titre II pour les fonctionnaires de l’État,

Titre III pour les fonctionnaires territoriaux (Sages-Femmes Territoriales), Titre IV pour les fonctionnaires hospitaliers

(Sages-Femmes Hospitalières).

Les emplois de la fonction publique sont répartis en trois catégories A, B, C hiérarchisées selon leur niveau de

recrutement. Chaque catégorie est elle-même constituée de nombreux corps, correspondant généralement aux diverses

filières des métiers, et à chaque corps correspond des grilles indiciaires de salaires. Le statut de contractuel devrait être

une exception à la titularisation : il s’agit d’une embauche sous Contrat à Durée Déterminée dans le cadre du rempla-

cement d’un titulaire en arrêt, en cas d’emploi vacant ne pouvant être pourvu par un titulaire, pour un besoin saison-

nier…La représentation au sein de l’établissement est effectuée par les élus des syndicats centraux au sein des

Commissions Administratives Paritaires (CAP), des Comités Techniques d’Etablissement (CTE). L’organisation du travail

est planifiée sur la base d’une durée hebdomadaire de 35h, avec une amplitude horaire de 9h maximum de jour et 10h

de nuit (dérogation à 12h sur avis du CTE). La profession de sage-femme se situe dans le titre IV de la FPH, catégorie

A, au sein de la filière « soin », avec un statut identique aux professions paramédicales.

En pratique, le recrutement s’effectue sous forme de statut contractuel à l’obtention du diplôme, pour rejoindre

ensuite le schéma traditionnel de la FPH : stagiairisation puis titularisation. Les sages-femmes sont gérées par la Direction

du personnel, comme tout le personnel soignant à l’exception des praticiens hospitaliers. La circulaire Couty du 3 mai

20021, jamais mise en œuvre, précisait que les sages-femmes pouvaient être gérées par la Direction des Affaires

Médicales. Elles ont, selon la législation, la possibilité également d’être représentées aux seins des Commissions

Médicales d’Etablissement (CME) et d’être assistantes du chef de pôle lorsque celui-ci comporte une unité obstétricale.

149

Le mardi 04 mars 2014, la Ministre de la Santé annonce, en conférence de presse, « une grande avancée » pour

la profession de sage-femme, avec « la création d’un statut médical de sage-femme des hôpitaux » ; ainsi que la pro-

messe de mesures censées « replacer la sage-femme comme praticien de 1er recours, dans le système de santé fran-

çais ». Ce jour-là, Marisol Touraine prend la décision de maintenir les sages-femmes, dans la Fonction Publique

Hospitalière, rendant complexe le projet d’intégration universitaire des écoles de sages-femmes.

Le 16 avril 2014, soit 6 mois après le démarrage de la grève des sages-femmes, parait au JO la circulaire du

10 avril 2014 reprenant les éléments de la précédente2 : nous n’avons à ce jour, aucune garantie que la circulaire 2014

sera plus appliquée que la version 2002.

Le décret concernant le statut particulier de sage-femme des hôpitaux parait au Journal Officiel le vendredi 26

décembre3 2014.

Il confirme que les sages-femmes demeurent parmi les personnels non médicaux de la catégorie A. Le qualifica-

tif « médical » introduit dans le « corps de statut médical » ne suffit pas à reconnaître les sages-femmes en tant que

personnel médical. Il précise les 2 grades : le premier grade de sage-femme des hôpitaux comprend onze échelons.

Les sages-femmes des hôpitaux du premier grade exercent les activités de prise en charge clinique, de prévention et de

recherche qui relèvent de leurs compétences, notamment dans les unités de soins de gynécologie et d’obstétrique.

Peuvent accéder au second grade, les sages-femmes des hôpitaux du premier grade ayant accompli dans leur

grade au moins huit ans de services effectifs dans le corps.

Le nombre de promotions dans le second grade sera calculé chaque année : il correspond à un ratio promu/

promouvable de 20%, la première année. Le second grade comporte neuf échelons.

Les sages-femmes des hôpitaux du second grade assurent des fonctions cliniques ou de coordination en maïeu-

tique. A ce titre, elles exercent les activités de prise en charge clinique, de prévention et de recherche qui relèvent de leurs

compétences et qui correspondent à un niveau d'expertise acquis par l'expérience professionnelle ou par la formation

tout au long de la vie. Le décret maintient le positionnement des sages-femmes dans le pilotage des activités en maïeu-

tique, mais il n'en reste pas moins imprécis sur les modalités de mise en œuvre. Elles peuvent également être investies

de responsabilités fonctionnelles en matière de coordination et de formation et de l'encadrement d'équipes soignantes.

Elles assistent, le cas échéant, le praticien responsable d'un pôle d'obstétrique pour l'organisation, la gestion et l'évalua-

tion des activités qui relèvent de leurs compétences. Elles peuvent enfin être nommées responsables d'unités de physio-

logie. La responsabilité des unités de physiologie confiée à une sage-femme dépendra du projet médical d’établissement

avec validation du projet par le chef de service et par la CME.

Les sages-femmes des hôpitaux du second grade peuvent participer en qualité d’enseignant à l’enseignement

théorique et clinique des étudiants sages-femmes, sous l’autorité du directeur d’une structure de formation en maïeu-

tique. Les conditions d’accès aux fonctions d’enseignant ne sont, à ce jour, toujours pas définies par arrêté du Ministère

de la Santé. Pour une profession en phase d’intégration universitaire, il n’y a toujours pas de lien formalisé avec le

Ministère de l’Enseignement Supérieur. Les sages-femmes des hôpitaux du second grade peuvent assurer des fonctions

de direction de structures de formation en maïeutique. Les conditions d’accès aux fonctions de direction d’école de sages-

femmes hospitalières ne sont, à ce jour, toujours pas définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

Les sages-femmes des hôpitaux doivent bénéficier des dispositifs de formation continue ouverts aux agents de la

fonction publique hospitalière. Un plan de développement professionnel continu des sages-femmes est établi dans

chaque établissement comprenant des sages-femmes dans son effectif. Il est intégré au plan de développement profes-

sionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques de l’établissement,

et à ce titre présenté en commission médicale d’établissement Ainsi, les sages-femmes apparaîtront dans le plan de

formation du personnel médical de l’établissement mais le financement du DPC sage-femme restera le budget global

des personnels non médicaux. Cela n’entraînera donc aucun changement dans l’amélioration de l’accès aux formations

pour les sages-femmes, cela dépendra de la volonté de chaque établissement.

150

Le décret évoque une nouvelle fois, la gestion des sages-femmes par la direction des affaires médicales, toujours

non mise en œuvre après deux circulaires. D’autant qu’un alinéa annonce que les sages-femmes ont une commission

administrative paritaire propre : la CAP 10 (sous-groupe unique : sages-femmes des hôpitaux du deuxième grade,

sages-femmes des hôpitaux du premier grade), ce qui implique un fonctionnement identique à celui des personnels non

médicaux.

Enfin, sont créés des emplois fonctionnels de coordonnateurs en maïeutique au nombre de 200 dont 50 seront

dotés d’un échelon spécial. Les emplois fonctionnels s’adressent :

- aux sages-femmes, assistantes du chef de pôle qui comprend une activité d'obstétrique pour l'organisation, la

gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de leurs compétences dans les établissements classés en fonction du

nombre d'accouchements et du niveau de maternité, non déterminés à ce jour,

- aux responsables d'unités de physiologie non créées à ce jour,

- aux directeurs de structures de formation en maïeutique les plus importantes au regard du nombre d'étudiants,

non défini à ce jour.

le premier recours

Le système de santé est lui-même en crise dans son ensemble. Cet état impose de recombiner, recomposer l’offre

de santé, nécessité d’autant plus urgente que le cadre du système actuel est complexe et onéreux. L’urgence du gouver-

nement est d’offrir un égal accès aux soins et une maîtrise des dépenses publiques, dans un système socialisé, visant à

réduire les inégalités territoriales. Dans le même temps, les besoins de la population augmentent : nous serons dix

millions d’habitants de plus d’ici 30 ans et nous enregistrerons une majoration des dépenses de santé de 40%.

Parallèlement, la démographie des professionnels de santé ne cesse de décliner, renforçant par là-même les inégalités

de territoire. Demain, la santé se jouera hors de l’hôpital, devant s’inscrire dans un parcours où la sage-femme a un

rôle fondamental comme acteur de premier recours car :

• Les femmes ont des besoins spécifiques en terme de santé : elles représentent un peu plus de la moitié de la

population française (52 % début 2014)4 et leur espérance de vie est supérieure à celle des hommes (85 ans à la nais-

sance en 2013 versus 78,7 ans chez les hommes selon l’INSEE)5. En France, aujourd’hui, nous observons, sur le plan

gynécologique, un délai d’attente de 4 à 8 mois pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. Un tiers des grossesses

est non désiré dont la moitié va donner lieu à une interruption volontaire de grossesse. 50% des IVG résultent d’une

grossesse sous contraception. Une femme sur cinq entre 25 et 50 ans n’a pas bénéficié de frottis cervico-utérin les cinq

dernières années contrairement aux recommandations des sociétés savantes visant à réduire l’incidence des cancers

gynécologiques et enfin, 12% des femmes n’ont aucun suivi gynécologique entre 20 et 23 ans.

Malgré les nombreuses campagnes de promotion de la vaccination qui se sont multipliées au cours des dernières

années, ce serait même 40% des femmes qui ne réaliseraient pas de frottis réguliers6. Les femmes les plus défavorisées

et/ou habitant un territoire de santé à faible densité de gynécologues médicaux, ne vont pas non plus bénéficier d’un

suivi régulier7.

Dans le champ périnatal, les résultats sont tout aussi préoccupants : dès 2008, le CNGOF8 a alerté sur la dimi-

nution du nombre de gynécologues médicaux et sur ses effets sur l’offre de soins alors qu’ils restent pour les femmes,

les professionnels de santé les mieux identifiés9, Les médecins généralistes sont, quant à eux, faiblement impliqués dans

le dépistage en santé génésique.

Par ailleurs, le rapport de la Cour des Comptes a reconnu en 201110, dans son chapitre VI sur le rôle des sages-

femmes dans le système de soins, que celles-ci peuvent assurer un suivi global, respectueux des usagers et de la phy-

siologie, avec une médicalisation à bon escient et des prescriptions parcimonieuses tout au long du suivi de la grossesse,

de l’accouchement, de la période post-natale et lors du suivi gynécologique. Dans ce même rapport, la Cour des

Comptes a préconisé que « l’utilisation optimale des compétences de chacun implique une redéfinition des pratiques et

des responsabilités : compétence des sages-femmes pour la pratique de l’obstétrique physiologique, prise en charge des

151

seules grossesses pathologiques par les obstétriciens ». Le rapport du Comité des Sages11 définit, quant à lui, que « les

sages-femmes sont moins prescriptrices du fait de consultations mettant l’accent sur le conseil et la prévention au-delà

de l’acte médical ».

Ainsi en 2013, la proposition faite au Ministère a été la suivante : mettre en place un parcours simplifié, axé sur

la prévention et le dépistage, prenant en considération les femmes dans leur contexte médical et psycho-socioécono-

mique.

Le parcours de santé des femmes nécessite une bonne articulation entre suivi médical en ville, séjour en établis-

sement de santé et retour à domicile. Cette continuité de prise en charge des femmes en bonne santé doit être reconnue,

coordonnée et visible.

Avec 137 sages-femmes pour 100 000 femmes, et un taux de croissance annuel moyen de 3%12, les sages-

femmes ont une démographie permettant une réelle proximité des soins, d’autant plus vraie qu’il existe actuellement un

chômage qualifié de frictionnel pour les jeunes diplômés.

Un travail a été engagé avec l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) en Décembre 2013

pour travailler sur la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) Sage-Femme dans le cadre d’un avenant

signé le 6 janvier 2013.

Ce travail a été envisagé pour une meilleure visibilité de l’activité des sages-femmes. La loi HPST ayant mis en

œuvre une approche matérielle du service public, l’UNCAM devrait prendre en compte les caractéristiques de la pratique

des sages-femmes afin de la valoriser au mieux. Il apparait indispensable de définir la spécificité de la profession de

sage-femme dans la classification des actes produits par celles-ci, pour la rendre visible. Concernant la tarification à

l’activité, le Rapport Couty13 préconise d’adopter une CCAM clinique remplaçant la nomenclature générale des actes

professionnels pour financer de manière juste le temps médical et d’évaluer par un observatoire indépendant des auto-

rités tarifaires pour surveiller les impacts du mode de financement sur la répartition de l’offre, la satisfaction des usagers,

les indicateurs de santé publique. Le Rapport Cordier rappelle quant à lui, que « le paiement à l’acte par construction

rend plus aisée la valorisation du quantitatif, de l’acte technique, et beaucoup moins le qualitatif, le temps d’observation

clinique et l’écoute de la souffrance du malade et de ses conditions de vie ». La femme en bonne santé ne doit pas être

considérée comme une personne malade mais nécessite tout autant une prise en charge basée sur l’écoute, l’empathie,

la prise en compte de sa personne dans sa globalité. Les sages-femmes, durant leur formation et leur vie professionnelle,

apprennent puis expérimentent l’importance de prendre du temps pour définir au mieux le vécu d’une patiente enceinte

ou non : ce comportement vise à diminuer les symptômes, l’anxiété, et implique une moindre médicamentation. Ce suivi

s’articule avant tout autour d’une démarche de prévention, plus particulièrement de dépistage, et doit conduire si néces-

saire à une consultation spécialisée auprès d’un médecin gynécologue.

Le suivi gynécologique s’attache particulièrement à permettre :

- le dépistage des cancers gynécologiques,

- les consultations de régulation des naissances,

- la prévention et le dépistage des infections sexuellement transmissibles,

- la prévention et le dépistage des violences, des troubles de la sexualité,

- la prise en charge des interruptions volontaires de grossesses (IVG).

Les sages-femmes bénéficient de l’autorisation de pratiquer le suivie gynécologique de prévention depuis la Loi

HPST du 21 juillet 2009. Dans ce cadre, et sous réserve de contre-indications éventuelles, la pratique du frottis cervico-

utérin et de la vaccination par les sages-femmes ne se limitent plus aux seules femmes enceintes (article L.4151-2 du

code de la santé publique). Un arrêté du 10 janvier 2010, publié au JO du 14 janvier 2011, précise que les sages-

femmes sont autorisées à pratiquer la vaccination contre le papillomavirus humain. Le droit de prescription existe, quant

à lui, depuis 2013. L’activité de prévention et de dépistage du cancer du col de l’utérus réalisée par ces professionnels

est totalement ignorée du public, faute de campagne publique d’information.

152

La mise en place d’un parcours de Santé spécifique pour les femmes s’impose comme une nécessité. Une atten-

tion particulière est à porter aux premières étapes de la vie reproductive, spécifiquement dans un objectif de prévention

de risques tels que les violences, les cancers. Le parcours de santé des femmes doit être défini dans une trajectoire

globale au sein du territoire de santé, avec une attention particulière portée à la personne et à ses choix. Selon la HAS,

il nécessite une coordination des différents acteurs de prévention du champ sanitaire et social. En fonction des nécessités,

la sage-femme oriente vers les différents acteurs compétents, pour une prise en charge mono ou pluridisciplinaire.

• Il est nécessaire d’optimiser les parcours de santé des femmes : « Faire en sorte qu’une population reçoive la

combinaison optimale, et non additionnelle des bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au

bon moment, le tout au meilleur coût.14 »

La HAS déclare, dans son projet stratégique 2013-2016, vouloir « répondre aux principaux enjeux de la régula-

tion par la qualité et l’efficience que sont des parcours de soins efficients et des approches centrées sur le patient en

renforçant l’expertise et les modalités d’évaluation du système de santé. » Les sages-femmes ont demandé que cette

approche, désormais prioritaire dans les politiques de santé et dans l’élaboration des programmes régionaux de santé

des ARS, soit élaborée en offre de soins, pour répondre aux besoins concernant la santé des femmes.

Cette démarche consiste à considérer le patient comme une personne unique et singulière afin de construire une

alliance thérapeutique entre les attentes des patients et la demande des professionnels pour améliorer la prise en charge

thérapeutique.

Selon la HAS, cette méthode centrée sur le parcours suppose une méthode coordonnée de l’ensemble des déter-

minants et des acteurs qui interviennent, composée d’une stratégie thérapeutique, d’une stratégie de prise en charge et

d’une organisation des soins coordonnée. Cependant, au vu des différentes spécificités territoriales, cette méthode doit

se baser sur l’observation et l’analyse des difficultés et de l’état de santé des différentes populations, données fournies

par les Observatoires Régionaux de Santé.

Chaque Agence Régionale de Santé, acteur majeur de la régulation des soins sur le territoire, devrait prendre en

main ce projet de parcours de santé des femmes afin de répondre aux besoins personnalisés de la population féminine

qu’elle représente.

En France, le système PRADO (Projet de Retour et d’accompagnement à Domicile) s’est mis progressivement en

place et rentre dans sa deuxième phase : réduire la durée de séjour dans les maternités. Cette politique incitative du

PRADO pour l’accompagnement en ambulatoire pourrait commencer en anténatal, et ainsi permettre de limiter le

nombre d’intervenants autour des couples. Dans le cas des grossesses à bas risque, le suivi gynécologique et obstétrical

peut être réalisé par la sage-femme ou le médecin traitant. En ce sens, une politique d’incitation à l’accompagnement

ambulatoire devrait être mise en œuvre dès la période anténatale.

D’après le Rapport annuel de la Cour des comptes édité en 2011, le Gouvernement français a intérêt à valoriser

la profession de sage-femme. « La cour émet un avis très critique sur le modèle périnatal français, notant les mauvais

résultats de notre pays malgré une technicisation quasi systématique qui n’a cessé de s’accroître. Les auteurs ont fait le

lien avec la valorisation de la profession de sage-femme, spécialiste de la grossesse physiologique, qui est la plus à

même de limiter cette technicisation croissante et coûteuse tout en garantissant aux patientes la sécurité de leur prise en

charge. Aussi, la première recommandation du rapport porte-t-elle sur une meilleure articulation des compétences res-

pectives des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes et, en faisant encore davantage de ces dernières les pro-

fessionnelles de premier recours pour le suivi des femmes en bonne santé (...) Par ailleurs, les magistrats de la rue

Cambon estiment qu’il serait souhaitable de modifier la nomenclature des actes professionnels des sages-femmes

libérales afin de réorienter, à enveloppe constante, leur activité vers des actes à plus forte responsabilité, notamment le

suivi post-natal. La Cour a en effet constaté que l’activité des sages-femmes libérales était massivement orientée vers les

cours de préparation à la naissance, ne reflétant pas les compétences de la profession et limitant le rôle de ces profes-

sionnelles dans les politiques de santé. (…) On peut noter également que les auteurs se sont penchés sur le positionne-

ment des sages-femmes dans d’autres pays, vraisemblablement pour souligner les lacunes et les retards de la France

dans la valorisation de cette profession. »

153

Il est important de relever que la ministre de la Santé a présenté le 9 mars dernier, les évolutions concédées au

projet de loi de Santé, suite à la mobilisation des médecins. Le projet de loi de Santé va entrer dans sa phase décisive.

À partir du 17 mars, il doit être présenté par Marisol Touraine à la commission des affaires sociales de l'Assemblée

nationale. À quelques jours de cette échéance, la ministre a livré les résultats de la concertation engagée fin janvier sur

les articles litigieux de son texte, lors d'une conférence de presse.

Le terme de service territorial de santé au public sera remplacé par celui de communauté professionnelle territo-

riale de santé, conforme à l’attente des sages-femmes. La ministre a répété que l'organisation des parcours de santé sur

le territoire serait initiée par les professionnels libéraux eux-mêmes et non par les seules ARS. Ces communautés regrou-

peront des équipes de soins primaires qui pourront par exemple être constituées en maisons de santé, par exemple. Elles

comprendront également les spécialistes et devront établir des liens avec les acteurs sociaux et médico-sociaux. Lors de

cette conférence, la ministre ne s'est pas attardée sur le service public hospitalier (SPH). Quant aux pratiques avancées,

"la loi écrira explicitement qu'une telle délégation dont le principe est acté s'inscrit dans une équipe de soins dans le cadre

d'une coordination par le médecin", a expliqué la ministre. "Le champ de la délégation sera également revu pour répondre

aux inquiétudes des médecins, par exemple en matière de diagnostic", a-t-elle ajouté. Les décrets d'application de ces

pratiques avancées seront élaborés "dans la concertation sous la responsabilité d'une personnalité ou d'un expert recon-

nu". Le ministère a décidé que la vaccination par les pharmaciens serait d'abord expérimentée avant d’envisager son

application définitive, une nouvelle fois pour calmer le courroux des médecins. Il n’est pas fait mention du rôle des sages-

femmes dans le champ vaccinal.

Enfin, le tiers payant sera bien étendu à tous les français en 2017, comme le prévoyait initialement le projet de

loi de Santé. La ministre a cependant apporté plusieurs garanties aux médecins ce 9 mars. Le dispositif qui sera retenu

"n'entraînera aucune charge supplémentaire pour les médecins, un seul geste suffira". Sera par ailleurs inscrite dans la loi

une "garantie de paiement aux professionnels". Pour les feuilles de soins électroniques, le paiement devra être réalisé sous

sept jours maximum. Si ce délai n'est pas respecté, l'Assurance maladie devra verser des pénalités de retard aux méde-

cins. "Je demanderai aux organismes complémentaires d'apporter les mêmes garanties de leur côté", a précisé Marisol

Touraine.

La généralisation du tiers payant est prévue par étapes. A partir du 1er juillet 2015, il s’appliquera aux bénéfi-

ciaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS). A partir du 1er juillet 2016, les médecins pourront également le

proposer aux patients en affection de longue durée (ALD) et aux femmes enceintes. A compter du 31 décembre 2016,

le tiers payant sera un droit pour chaque patient couvert à 100% par l’Assurance maladie qui en fera la demande. Enfin,

à partir du 1er janvier 2017, un dispositif "opérationnel pour l'ensemble des patients" sera mis à la disposition des pro-

fessionnels ; après une période de rodage, le tiers payant "sera un droit pour l’ensemble des Français à la fin de l’année

2017".

A ce jour, nous n’avons pas d’idée précise des aménagements de la Loi de santé prévus par la Ministre, notam-

ment sur le rôle des sages-femmes comme acteurs de premier recours.

Notes :

1. Circulaire DHOS/M/P n° 2002-308 du 3 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage-femme dans les éta-blissements de santé publics et privés

2. Circulaire n° DGOS/RH4/2014/92 du 10 avril 2014 relative à la mise en œuvre des mesures prises en faveur de la reconnaissance des sages-femmes hospitalières

3. Décret n° 2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière.

Décret n° 2014-1586 du 23 décembre 2014 relatif aux conditions de nomination et d'avancement dans les emplois fonctionnels de coordonnateur en maïeutique de certains établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Décret n° 2014-1588 du 23 décembre 2014 relatif au classement indiciaire applicable au corps de sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière et aux emplois fonctionnels de coordonnateur en maïeutique de certains

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établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Décret n° 2014-1590 du 23 décembre 2014 modifiant le décret n° 96-92 du 31 janvier 1996 portant modification de certaines dispositions relatives à la nouvelle bonification indiciaire et portant attribution de la nouvelle bonification indiciaire à certains personnels de la fonction publique hospitalière.

Décret n° 2014-1591 du 23 décembre 2014 portant modification du décret n° 92-4 du 2 janvier 1992 portant attribu-tion d'une prime d'encadrement à certains agents de la fonction publique hospitalière.

Décret n° 2014-1592 du 23 décembre 2014 portant modifications du décret n° 88-1084 du 30 novembre 1988 relatif à l'indemnité horaire pour travail normal de nuit et à la majoration pour travail intensif.

Décret n° 2014-1593 du 23 décembre 2014 portant modification du décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 relatif à l'attribution d'une prime spécifique à certains agents.

Arrêté du 23 décembre 2014 relatif à l'échelonnement indiciaire des membres du corps des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière et des emplois fonctionnels de coordonnateurs en maïeutique de certains établis-sements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Arrêté du 23 décembre 2014 fixant le nombre d'emplois fonctionnels de coordonnateurs en maïeutique de certains établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Arrêté du 23 décembre 2014 portant modifications de l'arrêté du 2 janvier 1992 fixant le montant de la prime d'enca-drement attribuée à certains agents de la fonction publique hospitalière.

4. Institut national de la statistique et des études économiques, Évolution de la population jusqu’en 2014, Insee. Fr.

5. Institut national de la statistique et des études économiques, Évolution de l’espérance de vie à divers âges, Insee.Fr.

6. www.e-cancer.fr/presse/8592-cancer-du-col-de-luterus-une-campagne-pour-savoir-ou-realiser-son-frottis

7. B. Jacques, S. Purges L’accès aux soins en santé génésique et reproductive des femmes précaires et/ou migrantes du Médoc : analyse sociologique, Rapport final pour l’IREPS, Janv. 2014, 133p.

8. CNGOF, Communiqué de presse du 23 octobre 2008. Oui, la santé des femmes est et sera assurée. http ://www.cngof.asso.fr/D_TELE/081027_gyneco_BM.pdf

9. E. Bernard et al. Dépistage du cancer du col de l’utérus : connaissances et participation des femmes, Santé Publique, vol. 25, 2013/3, p255-262.

10. Cour des comptes, Rapport sécurité sociale 2011 - Le rôle des sages-femmes dans le système de soins, Ccomptes.Fr.

11. A. Cordier, Un projet global pour la stratégie nationale de santé, 2013.

12. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, La profession de sage-femme : constat démo-graphique et projections d’effectifs, Sante.Gouv.Fr. 2012.

13. E. Couty, Le pacte de confiance à l’hôpital, Sante.Gouv.Fr. (2013).p. 27-28.

14. HAS, projet stratégique 2013-2016.

http://insee.fr/

http://www.e-cancer.fr/presse/8592-cancer-du-col-de-luterus-une-campagne-pour-savoir-ou-realiser-son-frottis

http://asso.fr/D_TELE/081027_gyneco_BM.pdf

http://ccomptes.fr/

http://sante.gouv.fr/

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