Quelques Pièges des Urgences à la Réanimation «Hors...

Traumatismes Thoraciques

Quelques Pièges des Urgences à la Réanimation« Hors Pneumothorax »

• Deux présentations, deux âges, deux gestions

• Traumatisme Thoracique

• Un thorax

• Des plèvres

• Un parenchyme

• Des vaisseaux

Deux présentations, deux âges, deux gestions

Traumatisme sévère

TraumaDsme Thoracique dans le cadre d’un polytraumaDsme

Avéré ou suspecté (anamnèse)

Gestion SMUR

Hospitalisation Réanimation ou SAUV

Scanner corps entierFacile !!

Traumatisme à priori béninTraumatisme Thoracique « isolé », contexte hors urgence vitale

RégulaDon plus aléatoire : accident de loisir, chute …

Arrivée au SAU : VSAV, autonome, ambulance …

Le plus souvent pas de détresse vitale mais …

Bilan ? Orientation ? UHCD ?Pneumologie ?Chirurgie Thoracique ?Domicile ?

Traumatisme à priori bénin• Admission en service d’urgence

• Jusqu’à 15% des urgences traumatologiques en service d’urgence

Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9:450–453.

• Une mortalité rapportée très variable de 4 à 60% !Injury 2012; 43:8–17

• Présentation très variable (AVP, chute)• Pauci symptomatique mais évolutivité potentielle• Hémothorax et fracture de cotes

Simon BJ et al. J Trauma 1998; 45: 673–6.

Modèle pronostique sur les complications du traumatisme thoracique avec première phase d’analyse rétrospective (n=274) puis phase de validation prospective multicentrique (n= 237)

Le traumaDsme thoracique aux Urgences

Eric Bergeron et al. J Trauma. 2003;54:478 –485

A total of 1303 isolated blunt chest wall trauma patients presented to the ED in MorristonHospital in 2012 and 2013 with complications recorded in 144 patients (11%).

Influence des traitements anti agrégeant plaquettaires

Battle C et al. PLoS ONE 2014; 9(3): e91284.

Complications : in-hospital mortality, morbidity including all pulmonary complications (chest infection, pneumonia, haemothorax, pneumothorax, pleural effusion, or empyema), ICU admission, an unplanned representation to the ED, or a prolonged length of stay as defined as a total hospital stay of seven or more days.

Fractures Thoraciques, focus fracture sternale


• Un thorax

R. Demirhan et al. / Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 9 (2009) 450–453

Fractures Sternales et Costales

Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma:a 10-year experience

Admission en service d’urgenceMajorité d’AVP

Physiopathologie

24% de FC versus 0,7% de FS

Pas la même problématique …

Fractures Sternales Physiopathologie

Forte association aux fractures de côtes

Syndrome de la ceinture de sécurité ?

Traumatisme Thoracique dans le cadre d’un polytraumatisme

Avéré ou suspecté (anamnèse)

Gestion SMUR

Hospitalisation Réanimation ou SAUV

Scanner corps entier

Une différentiation (triage) dès la phase pré - hospitalière

Fractures Sternales et Costales Physiopathologie

Cas de figure 1

Fractures Sternales

Une lésion sternale associée à une lésion vertébrale est un facteur de gravité

L’existence d’une fracture sternale a des implications variables

Cas de figure 1

Fracture Sternale dans le cadre d’une urgence vitaleTraumatisé sévère suspecté ou avéré

Fracture Manubrium Sternal

Lésions associées ?

Vertébrale ?

Isthme aortique ?

Fractures Sternales L’existence d’une fracture sternale a des implicaDons variables

Fixation Chirurgicale ?

Analgésie Impossible

Instabilité osseuse – lésions osseuses associées

Défaillance respiratoire

Slobogean GP et al. J Am Coll Surg 2013; 216: 302-11

Durée de ventilation mécanique

Développement d’une pneumopathie

Évaluation chez des patients préalablement intubés et ventilés

Fractures Costale

Traumatisme Thoracique « isolé », contexte hors urgence vitale

Régulation plus aléatoire : accident de loisir, chute …

Arrivée au SAU : VSAV, autonome, ambulance …

Le plus souvent pas de détresse vitale mais …

Bilan ? Orientation ?UHCD ?Pneumologie ?Chirurgie Thoracique ?Domicile ?

Des Traumatismes Thoraciques « simples »

Fractures Sternales et Costales Physiopathologie

Cas de figure 2

Un Traumatisme Thoracique incluant une fracture sternale n’est pas plus grave

L’existence d’une fracture sternale a des implications variables

Cas de figure 2

Cas des Urgences Non Vitales

Fractures Sternales

Quelle prise en charge ?Fractures Sternales et Costales

FS isolées sans signe clinique, ECG ou antécédents cardiaques

RAD sans complication ultérieure

La contusion pulmonaire : un chemin clinique

• TraumaDsme Thoracique

• Un thorax

• Des plèvres

• Un parenchyme

Contusion Pulmonaire : Physiopathologie

Contusion pulmonaire Autres lésions thoraciques et extra thoraciques

Hypoxémie Troubles Ventilatoires (notion de zone pénombre)

Zone de déstruction alvéolocapillaire

Zones de « pénombre » Atélectasies

Absence d’œdème et de réaction inflammatoire durant les première heures

Prunet B et al. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016

Prunet B et al. Shock. 2014, 41: 159-65

Couret D et al. Am J Emerg Med. 2013, 31: 1220-5

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

T0 5 10 15 30 60 120 180 240

PaO

2/FI

O2

Temps (min)

Evolution du rapport PaO2 / FiO2

TRAUMA

CONTRÔLE

*

**

***

*p<0,05 versus T0

Évolution du Pa/Fi sur modèle porcin de CP isolée – Couret D. et al Am J Emerg Med 2013




Temps

Œdème lésionnel Réaction Inflammatoire

Locale puis systémique

AggravaDon Coagulopathie

Raghavendran K et al Shock 2009

Décompartimentalisation des processus inflammatoires

Cinétique des ces phénomènes ??

Ø 6 à 8 heures dans le contexte de traumatisé sévère

Ø Probablement > 12 heures lors de lésion isolée

Couret D. et al Am J Emerg Med 2013Prunet B. et al Shock 2014




Temps

Œdème lésionnel Réaction Inflammatoire

Défaillance Respiratoire - SDRA

Pneumopathies Acquises sous VA

• Oui • Miller PR et al. J Trauma 2001

• Volume ≥ 20% de CP et complicaDon (n=49 pts)• A gravité iniDale comparable• Plus de SDRA• Plus de pneumopathies

• Wang S et al. Ann Thor Surg 2011• Volume > 21% de CP• Plus de SDRA et de Pneumopathie• PrédicDon pour SDRA ?

Contusion pulmonaire : corrélation taille et gavité ?

Conclusion: Extent of contusion volumes measured using three-dimensionalreconstruction allows identification of patients at high risk of pulmonary dysfunction as characterized by development of ARDS.




Zones de destrucDon alvéolaire et vasculaire= bilan neutre pour oxygénaDon

Zones de troubles ventilatoires avec effet shunt

Résolution possible et rapide

Indication de la VNI ??

1 – Ca marche !2 – C’est l’effet PEP qui marche

VNI et Trauma Thoracique• Population sélectionnée

• Mono défaillance respiratoire +++• Analgésie correcte (Bloc Para Vertébral)• Compliance du patient• Respirateur adapté (mode VNI – compensation fuites)

• Réévaluation +++• Évolutivité des lésions thoraciques• Efficacité de la VNI

Et si nous avons besoin de les ventiler mécaniquement ??

6 Réa, 147 TT graves évalués, 115 analysés

• Stratégie de prise en charge ventilatoire

Vt de 9 ml/kg

Vt de 6 ml/kg

Le poumon du Traumatisé Thoracique est Hétérogène ++++

Des Vaisseaux et du sang


• Un thorax

• Des plèvres

• Un parenchyme

• Des vaisseaux

Les Hémothorax – Histoire naturelle

HémothoraxRésorption

CaillotageSaignement

Coagulopathie

Infection

SymphyseSéquelles Fnelles

Détresse Respiratoire

Un poumon guéri est un poumon à la paroi !!!

Traumatologie de l’aorte thoracique

Endoprothèses et Rupture Isthmique

n Comment ça marche ?n Différentes tailles disponibles immédiatementn Durée de la procédure = 94 ± 16 minutesn Pas d’héparinen Temps d’expansion de l’endoprothèse < 5

secondesn L’oxygénation et l’hémodynamique ?

Michelet P et al. Endovascular treatment of isthmic aortic rupture: use of second generation stent grafts.

Ann Fr AnesthReanim, 2005, 24, 355-60

Fiche Réflexe - Prise en Charge du Traumatisé Thoracique Sévère

Pré HospitalierSi FDG = Régulation vers Centre de Niveau 1 – Contact Réanimateur et Chirurgien compétents en chirurgie thoracique

ÉvaluaDon des facteurs de gravité (FDG) Intérêt du bilan échographique pleuro pulmonaire en sus du FAST

Décompression pleurale si doute tamponnade gazeuse (exsuflation voire thoracostomie) Contrôle analgésique morphiniqueIntra Hospitalier

VentilationIntérêt de la VNI précoce (rôle prépondérant de la PEP) après exclusion hypothétique pneumothorax

Stratégie de ventilation protectrice si ventilation mécanique requise (Vt=6-8ml/kg et PEP après exclusion pneumothorax)

IconographiePatient Stable : radio thorax – scanner corps entier injecté

Patient Instable : échographie FAST + radio thorax

AnalgésieImportance du monitoring de la douleur

Si inefficacité dans les 6 heures : intérêt de l’ALR (péridurale thoracique, bloc paravertébral)

Voie IV : intérêt des morphiniques et de la kétamine

Drainage ThoraciqueVoie axillaire mieux maitrisée en France Epanchement symptomatique = évacuation

Hémothorax > 500 ml = drainage

Drains 18 à 24F pour pneumothorax isolé

Drains 28 à 36F pour hémothorax ou hémo-pneumothorax

Antibio-prophylaxie SSI trauma pénétrant

Spécificités Chirurgicales Trauma pénétrant = avis chir thoracique Lésion isthme aorDque = endo prothèse aorDque

Thoracostomie d’hémostase si : instabilité hémodynamique malgré drainage ou > 1500 ml d’emblée et > 200 ml/h dès la 1ière heure ou < 1500 ml d’emblée mais > 200 ml/h durant 3 heures

Volet thoracique et détresse respiratoire = avis chirurgien thoracique pour fixation costale

Scanner si stabilisation ou bloc et/ou radio Interventionnelle

Age > 65 ans, pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire, trouble de la coagulation congénital ou acquis, cinétique élevée, traumatisme pénétrantExistence d’une détresse respiratoire et/ou hémodynamique

Objectifs1. Oxygénation2. Analgésie3. Triage

Merci de votre écoute …

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