INTÉRÊT DU COROSCANNER POUR L'ÉVALUATION DE...
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INTÉRÊT DU COROSCANNER POUR L'ÉVALUATION DE FAISABILITÉ ET RISQUES DE LA PONCTION TRANSAPICALE DU VG M SAEED KILANI (1), T MODINE (1), M BEN HAJ AMOR (1), M MIDULLA(1), JP BEREGI (2) (1) LILLE - FRANCE, (2) NÎMES - FRANCE Travail financé par une bourse de la Société Française de Radiologie
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INTÉRÊT DU COROSCANNER POUR
L'ÉVALUATION DE FAISABILITÉ ET
RISQUES DE LA PONCTION
TRANSAPICALE DU VG
M SAEED KILANI (1), T MODINE (1), M BEN HAJ AMOR (1), M
MIDULLA(1), JP BEREGI (2)
(1) LILLE - FRANCE, (2) NÎMES - FRANCE
Travail financé par une bourse de la Société Française de Radiologie
Plan
Introduction
Remplacement valvulaire aortique
Systèmes de fermeture
Ponction percutanée du VG
But de l’étude
Matériels et méthodes
Résultats
Discussion
Perspectives
Conclusion
Bibliographie
Introduction:Remplacement valvulaire aortique
1968
Thoracoctomie
sous CEC
1968
Thoracoctomie
sous CEC
1990s
EV
Percutané
Transfémoral
Introduction:Remplacement valvulaire aortique
1968
Thoracoctomie
sous CEC
1990s
EV
Percutané
Transfémoral
2004
Minithoracotomie
Transapical
Introduction:Remplacement valvulaire aortique
Introduction: Systèmes de fermeture
Amplatzer Muscular VSD Occluder (AMuscVSDO).
Echantillon du myocarde d’un mouton, 9
semaines après
l’ implantation de AMuscVSDO:
La cicatrice sous endocardique est formée
par des bandes rouges de collagène dense
.
Introduction: Systèmes de fermeture
A novel method of ventricular
closure following transapical access
Future Cardiology: 2010;6:881-887
Starclose
Starclose
Introduction: Systèmes de fermeture
Introduction: Ponction percutanée directe du VG
Indications:
•Ventriculographie gauche réalisée par une approche transapicale
•Mesure de gradient de pression ou traitement des fuites para-
valvulaires chez des patients avec des valves prothétiques
1. Repèrage clinique (palpation de l’apex peut parfois corréler au VD)
2. Repèrage échographique (dépend de l’échogénicité du patient, de
l’expérience de l’opérateur et ne visualise pas les coronaires)
Introduction: Ponction percutanée directe du VG
Introduction: Ponction percutanée directe du VG
Introduction: Ponction percutanée directe du VG
Remplacement valvulaire par ponction
percutanée directe du VG ?
201?
Le coroscanner est la technique la plus appropriée pour évaluer
la faisabilité et prévoir les risques d’une ponction du VG car
c’est la seule technique non-invasive qui visualise les artères
coronaires et les variations anatomiques.
But de l’étude
L'étude visait à évaluer la faisabilité et la
prédiction du risque d'une ponction
directe transapicale percutanée du
ventricule gauche comme une approche
potentielle pour des interventions intra
cardiaques diagnostiques et thérapeutiques
ainsi que de l’aorte ascendante
Matériel et méthodes
100 coroscanners (réalisés en gating
prospectif) entre Novembre 2009 et Mars
2010 étaient analysés en utilisant un
logiciel de reconstruction multiplanaire
pour déterminer une ligne de ponction
percutanée transapicale du VG.
Matériel et méthodes: Population étudiée
Critères d’inclusions: Coroscanner avec
Visualisation des artères coronaires.
Visualisation de la paroi thoracique.
Gating prospectif
• Critères d’exclusion:
Age moins de 18 ans.
Cardiopathies congénitales complexes.
Lobectomie ou pneumonectomie.
Matériel et méthodes: Paramètres d’acquisition
CT 64 barrettes, Philips Brilliance.
Epaisseur de coupe : 0.67 mm
Incrèmentation de table : 0.33 mm
Matrice: 512 X 512
Fin d’expiration
Kv & mAs en fonction du poids.
Gating prospectif.
Reconstruction de la phase 75% d’un cycle R-R
Matériel et méthodes: Faisabilité
Une ponction était considérée faisable si on
arrive à définir une ligne passant par la peau et
l’apex jusqu’à la cavité ventriculaire
Matériel et méthodes:
l’axe de la ligne de ponction
L’axe était décrit par les angles par rapport aux
plans frontal et axial du patient
Matériel et méthodes:
Définition du point de ponction
La distance entre le point de ponction et la ligne médiane
était mesurée dans le plan axial strict
Matériel et méthodes: Profondeur
La profondeur de la peau jusqu’à la face interne
de la paroi ventriculaire était mesurée
Matériel et méthodes: Structures à passer
Poumon / Vasculaire Aucune
Poumon + Graisse Uniquement graisse
Matériel et méthodes:
Marges de sécurité et fenêtre de ponction
•Les distances à droite et à gauche de l’axe de ponction étaient
mesurées jusqu’aux structures limitantes.
•La fenêtre de ponction était calculer par additionner les marges de
sécurité droite et gauche.
Matériel et méthodes
Classification de risque
(Consensus Chirurgien-Radiologue)
Structures limitantes
Marge de sécurité
(mm) Vasculaire
Myocarde
(Septum/paroi libre) côte
0-5 élevé élevé faible
6-10 modéré modéré faible
> 10 faible faible faible
Si poumon à traverser : Risque modéré
Matériel et méthodes: Classification de risque
Une marge de sécurité de plus de 1 cm était considérée comme un
risque faible basée sur les données de la litérature
Résultats: Démographie de la population étudiée
Homme
Femmes
30%
Hommes
70%
Résultats: Ages de la population étudiée
Groupes d’âges
No.
De p
atients
Résultats: Faisabilité en 95%
La principale cause de non-faisabilité était les
ponts osseux intercostaux et les synostoses de
cartilages costaux
Résultats: Paramètres de la ligne de ponction
Variation de profondeur
de 21 – 109 mm en
fonction du morphotype
71
206
21 36 23
PUNCTURE LINE PARAMETERS DISCRITIO N
-
15.00
30.00
45.00
60.00
75.00
90.00
105.00
120.00
135.00
150.00
165.00
180.00
195.00
210.00
225.00
Midline
distance
depth Rt margin Lt margin
Min Max
109
Distance Profondeur Marge Dte Marge G.
De ligne M.
Résultats:
Axe de la ligne de ponction
37,00
62,00
-6,00 -
-10,00
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Min
Max
Min Max
Min -6,00 -
Max 37,00 62,00
Ang/ Horiz Ang/ f ront al
Variation de l’angle / plan axial de
-6 à +37 en fonction de
l’orientation cardiaque
Résultats: Marge de sécurité droite en mm
0 -- 52%
6 -- 1031%
> 1067%
Right Safety Margin Distribution
0 -- 5 6 -- 10 > 10
Marge de sécurité gauche en mm
Left Safety M argin Distribution
0 -- 5
18%
6 -- 10
29%
> 10
53%
0 -- 5 6 -- 10 > 10
Résultats: Structures limitantes
12%
64%
24%
56%
41%
3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Rib Myocardium Vascular
Right & Left Limiting Structures
Rt Limiting Structure Lt Limiting SturctureStructure limitante G. Structure limitante Dte.
Côte Myocarde (septum/paroi libre VG) Structure vasculaire
Résultats:
Fenêtre de ponction en mm
Exemple d’une petite
fenêtre de ponction (<10
mm)
<103%
11 -- 1519%
> 1578%
Total Puncture Window Distribution
<10 11 -- 15 > 15
Résultats: Structures à passer
Aucune Graisse Graisse + poumon Poumon Structure
Vasculaire
No.
De p
atients
Résultats: Risque estimé
7
55
33
0
10
20
30
40
50
60
High Medium Low
No
. o
f P
ati
en
ts
Estimated Risk
Elevé Modéré Faible
No.
De p
atients
Discussion La ponction percutanée directe du VG était
faisable en 95 % des cas, concordant avec 95% de taux de réussite dans l’étude de Morgan.
Le risque associé était élevé en 7 patients, en accord avec le taux de complications majeures des péricadiostomies sous guidage CT (7.5 %).
Le risque était faible chez 33 patients.
Un trajet complètement graisseux était trouvé chez 45 %, concordant avec l’étude anatomique de la graisse épipéricardique (42 %).
Un risque de lésion pulmonaire et pneumothorax éxistait en 45 %.
Perspectives
Cette technique pourra être mise en place par
les nouvelles techniques de fusion d’image, la
ponction pourrait être réalisé sous repérage
échographique, fluoroscopique(3D) ou IRM
après définition de l’axe de la ligne de ponction
en coroscanner.
Un pacing rapide pour (geler) le cœur en
diastole au moment de la ponction peut être
réaliser pour diminuer le risque de lésion
myocardique
Perspectives: Cone-beam CT-flat-detector C-arm unit
Perspectives: Fusion CT-US pour repérer l’axe de ponction
Limitations
Mouvements respiratoires: faire coroscanner
et la ponction en fin d’expiration.
Gating prospectif: Pas de systole (peut être
résolu par le pacing rapide pour ponctionner
au moment de diastole).
Système de fermeture approprié.
Conclusion
•La ponction directe percutanée du VG est faisable
dans la majorité des patients.
•Le risque associé est élevé dans un nombre limité.
•Elle peut être une nouvelle approche pour le
remplacement valvulaire aortique, valvuloplastie mitrale
et stenting de l’aorte ascendante sous anesthésie
locale dans les patients sélectionnés.
•Le coroscanner est très utile pour l’évaluation pré-
thérapeutique de faisabilité et prédiction de risque de la
voie percutanée.
•Cette approche peut être appliquée en utilisant les
nouvelles technologies de fusion d’image.
Bibliographie
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Bibliographie
