Insuffisance Rénale Aiguë Insuffisance Rénale Aiguë Prise en charge non dialytique par Prise en charge non dialytique par

les internistesles internistesJM KrzesinskiJM Krzesinski

ULg-CHU LiègeULg-CHU Liège

DES Néphrologie 2006DES Néphrologie 2006

Epidemiology of ARFEpidemiology of ARF

1979 19991979 1999• Incidence 4.9% 6.4%Incidence 4.9% 6.4%• ATN 42% 53%ATN 42% 53%• Mortality (all) 25% 28%Mortality (all) 25% 28%• Mortality (severe) 64% 65%Mortality (severe) 64% 65%• Chronic dialysis 3% 3%Chronic dialysis 3% 3%

ARF DefinitionARF Definition

• ~~ Hou et al., Hou et al., Am J MedAm J Med 74: 243-248, 1983 74: 243-248, 1983

• baseline creat < 1.9 mg/dL : baseline creat < 1.9 mg/dL : creat > 0.5 creat > 0.5• baseline creat < 4.9 mg/dL : baseline creat < 4.9 mg/dL : creat > 1.0 creat > 1.0• baseline creat > 5.0 mg/dL : baseline creat > 5.0 mg/dL : creat > 1.5 creat > 1.5

That’ s to say an increase in S. Creatinine > 25%That’ s to say an increase in S. Creatinine > 25%

Definition of ARF: Definition of ARF: classification de RIFLE classification de RIFLE (risk, injury, failure, loss, ESRD)(risk, injury, failure, loss, ESRD)

adapted fromadapted from Bellomo et al Crit Care 2004Bellomo et al Crit Care 2004

• GFR criteriaGFR criteria::• Serum creatinine increased at least 1.5 times Serum creatinine increased at least 1.5 times

and/orand/or

• Urine output criteriaUrine output criteria::• < 0.5 ml/Kg/h during at least 6h.< 0.5 ml/Kg/h during at least 6h.

Nécrose tubulaire aiguë (NTA)Nécrose tubulaire aiguë (NTA)

Peut provenir de:Peut provenir de:• IRA prérénale non corrigée, sévère et prolongéeIRA prérénale non corrigée, sévère et prolongée• Polytraumatisme (crush syndrome),Polytraumatisme (crush syndrome),• rhabdomyolyses d’autres causes (myoglobinurie):rhabdomyolyses d’autres causes (myoglobinurie):

urines couleur coca cola, doser CPK, myoglobineurines couleur coca cola, doser CPK, myoglobine• Hémolyse aiguë (hémoglobinurie)Hémolyse aiguë (hémoglobinurie)• ToxiquesToxiques• Association de ces facteurs.Association de ces facteurs.

Thadhani, R. et al. N Engl J Med 1996;334:1448-1460

Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354:379-386

Predicting the Risk of an Acute Decline in Kidney Function after Percutaneous Coronary Intervention

Importance de l’histoire du patient et Importance de l’histoire du patient et de son examen cliniquede son examen clinique

• HistoireHistoire: IR préalable, pathologie hépatique ou : IR préalable, pathologie hépatique ou cardiaque, prise de médicaments, cardiaque, prise de médicaments, déshydratation, fièvre, douleurs, atteinte déshydratation, fièvre, douleurs, atteinte plurisystémique, troubles urinaires,...plurisystémique, troubles urinaires,...

• ExamenExamen: signes cutanés, PA, pouls, poids, : signes cutanés, PA, pouls, poids, signes de surcharge ou de déshydratation, signes de surcharge ou de déshydratation, souffle cardiaque inconnu, globe vésical, souffle cardiaque inconnu, globe vésical, épanchements,..épanchements,..

• ImagerieImagerie: RX thorax, US rénal: RX thorax, US rénal

Importance de la première biologie Importance de la première biologie (sang)(sang)

• Anémie , thrombopénie, LDH> : doser schizocytes Anémie , thrombopénie, LDH> : doser schizocytes et penser SHU ou PTTet penser SHU ou PTT

• Eosinophilie, LDH>: embol cholestérol ? Eosinophilie, LDH>: embol cholestérol ? • Eosinophilie et rash : NIA? revoir les médicamentsEosinophilie et rash : NIA? revoir les médicaments• Hyperuricémie >: affection hématologique ?Hyperuricémie >: affection hématologique ?• Hypercalcémie et LDH>: cancer? Hypercalcémie et LDH>: cancer?

Importance de la première biologie Importance de la première biologie (urines)(urines)

RU et SURU et SU• protéinurie et hématurie, cylindres hématiques et protéinurie et hématurie, cylindres hématiques et

granuleux: penser à granuleux: penser à vascularite et Gnitevascularite et Gnite, faire , faire dosage bilan immuno et biopsie rénale rapide!dosage bilan immuno et biopsie rénale rapide!

• glycosurie, leucocyturie, éosinophilurie, glycosurie, leucocyturie, éosinophilurie, protéinurie, hématurie, cylindres leucocytaires: protéinurie, hématurie, cylindres leucocytaires: penser à penser à NIANIA , proposer biopsie. , proposer biopsie.

Importance de la première biologie Importance de la première biologie (sang et urines)(sang et urines)

• Analyse chimique des urines: échantillon à Analyse chimique des urines: échantillon à prélever dès la suspicion d’IRA!prélever dès la suspicion d’IRA!

• Calcul de fractions excrétées et osmolalitésCalcul de fractions excrétées et osmolalités

Erreurs pour l’appréciation de la Erreurs pour l’appréciation de la valeur de FE Navaleur de FE Na

• Atteinte prérénale et FE Na faussement accrueAtteinte prérénale et FE Na faussement accrue: : Si perfusion saline ou diurétique mais aussi la Si perfusion saline ou diurétique mais aussi la Thrombose des 2 artères rénales Thrombose des 2 artères rénales

• Pathologie rénale et FE Na bassePathologie rénale et FE Na basse::

Si Glomérulonéphrite, syndrome Hépato-rénal, Si Glomérulonéphrite, syndrome Hépato-rénal, produit de contraste, sepsis, myoglobinurie, produit de contraste, sepsis, myoglobinurie, obstruction voie urinaire, rejet greffe rénale.obstruction voie urinaire, rejet greffe rénale.

Acute Renal FailureAcute Renal FailureHistory, physical examination and blood and urine studies

Suggestive history and physical findings, fractional excretion of sodium of < 1%, urine osmolality of > 500 mOsm, bland urine sediment

Prerenal ARF

Suggestive history and physical findings, anuria, elevated postvoid residual, hydronephrosis

Suggestive history and physical findings,fractional excretion of sodium of 2%, urine osmolality of 250 to 300 mOsm, active urine sediment

Intrinsic ARF

Postrenal ARF

Specific treatment ofunderlying cause

Hypertension, hemolytic anemia, thrombocytopenia,

recent procedure foratherosclerosis

Vascular

Hypertension, proteinuria,hematuria, red blood cell

casts, dysmorphic red blood cells

-Toxin, rash, fever, eosinophilia and

leucocyturia-Systemic infection (bacteria,virus…)

Interstitial nephritis

Ischemia, toxins, coarse-brown

granular casts in urine

Microvascular Macrovascular

Glomerular Acute tubular necrosis-Ischemic-Nephrotoxic-Pigment induced

Thromboticmicroangiopathies

Consider biopsy

Consider therapy adapted

Consider biopsy

Prévention de l’IRAPrévention de l’IRA

Règles à respecterRègles à respecter : :1. Hydrater correctement (en suivant SN la PVC) et maintenir 1. Hydrater correctement (en suivant SN la PVC) et maintenir

une hémodynamique correcte.une hémodynamique correcte.2. Eviter si possible les agents néphrotoxiques.2. Eviter si possible les agents néphrotoxiques.3. Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale 3. Adapter la posologie des médicaments à élimination rénale

en fonction de la GFR (MDRD ?).en fonction de la GFR (MDRD ?).4. Repérer les situations à risque (âgé, décomp card, troubles 4. Repérer les situations à risque (âgé, décomp card, troubles

hépatiques, DM, IRC, sténose artères rénales, AINS, hépatiques, DM, IRC, sténose artères rénales, AINS, diurétiques, IEC..)diurétiques, IEC..)

5. Surveiller régulièrement le malade sur les plans clinique et 5. Surveiller régulièrement le malade sur les plans clinique et biologique. (éviter les cathéters inutiles)biologique. (éviter les cathéters inutiles)

Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354:379-386

Recommendations to Reduce the Risk of Contrast-Medium-Induced Nephropathy

Traitement d’Urgence de Traitement d’Urgence de l’Hyperkaliémiel’Hyperkaliémie

• Gluconate calcique 10%Gluconate calcique 10%: 10 ml en 1’, à répéter SN, effet : 10 ml en 1’, à répéter SN, effet immédiat, antagonise l’action cardiaque du K.immédiat, antagonise l’action cardiaque du K.

• Glucose-insuline IVGlucose-insuline IV: 10u AR et 50 ml Gl 50% en 10’, : 10u AR et 50 ml Gl 50% en 10’, diminution du K de 1 à 2 mmol/l en 1h.diminution du K de 1 à 2 mmol/l en 1h.

• SalbutamolSalbutamol: en aérosol (10 mg) ou IV (0,5 mg).: en aérosol (10 mg) ou IV (0,5 mg).

• Kayexalate de NaKayexalate de Na en lavement (30g/ 6h): action en 4h. en lavement (30g/ 6h): action en 4h.

• Hémodialyse ou hémofiltration continueHémodialyse ou hémofiltration continue

• Bicarbonate IVBicarbonate IV: si acidose uniquement: si acidose uniquement

Traitement de l’IRA avéréeTraitement de l’IRA avérée• Hydratation adaptée, avis néphrologique, suivre Hydratation adaptée, avis néphrologique, suivre

l’hémodynamique et pesée régulière! Arrêter les l’hémodynamique et pesée régulière! Arrêter les néphrotoxiques.néphrotoxiques.

• Les diurétiques de l ’Anse: si diurèse conservée, mais Les diurétiques de l ’Anse: si diurèse conservée, mais attention à la déshydratation!attention à la déshydratation!

• Le mannitol: si pigmenturie (avec hydratation bicarbonatée)Le mannitol: si pigmenturie (avec hydratation bicarbonatée)

• La dopamine à dose rénale: inutile voire dangereuseLa dopamine à dose rénale: inutile voire dangereuse

• L ’allopurinol: si hyperuricémie >>(lyse tumorale), mais L ’allopurinol: si hyperuricémie >>(lyse tumorale), mais surveiller la tolérance et adapter la dose; uricase?surveiller la tolérance et adapter la dose; uricase?

Anomalies les plus fréquentes Anomalies les plus fréquentes au stade d’état de l’IRAau stade d’état de l’IRA

• Troubles de l ’équilibre hydrique : œdème,HTA Troubles de l ’équilibre hydrique : œdème,HTA hyperhydratation cellulaire hyperhydratation cellulaire pesée 1X/Jpesée 1X/J

• HyponatrémieHyponatrémie• HyperkaliémieHyperkaliémie• Acidose métaboliqueAcidose métabolique

• Hyper POHyper PO44, hypo Ca, hyper Mg, hypo Ca, hyper Mg

• HypercatabolismeHypercatabolisme

Biologie Biologie biquotidiennebiquotidienneau moins au moins nécessairenécessaire

ConclusionsConclusions

• IRA fréquente, souvent multifactorielle. La moitié des IRA IRA fréquente, souvent multifactorielle. La moitié des IRA est iatrogène. Attention aux risques et conséquences est iatrogène. Attention aux risques et conséquences d’une infection. Séjour hospitalier > et coût>>!d’une infection. Séjour hospitalier > et coût>>!

• Prévention capitale car mortalité élevée (stt si EER).Prévention capitale car mortalité élevée (stt si EER).• Diagnostic précoce nécessaire car réversibilité Diagnostic précoce nécessaire car réversibilité

potentielle. IRC chez 10 à 15% qd atteinte sévère.potentielle. IRC chez 10 à 15% qd atteinte sévère.• Si diagnostic tardif, traitement symptomatique et Si diagnostic tardif, traitement symptomatique et

pronostic plus réservé. pronostic plus réservé. • Si sepsis grave: admission en USI et recours rapide aux Si sepsis grave: admission en USI et recours rapide aux

techniques de suppléance (surtout HF continue).techniques de suppléance (surtout HF continue).

Merci pour votre attention.Merci pour votre attention.

Questions?Questions?