13Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 3, vol. IV - juillet/août/septembre 2004

GÉNÉRALITÉS

Contrairement à une croyance répandue, l’asso-ciation entre diabète et augmentation de la sus-ceptibilité à l’infection en général n’est pas trèsfermement établie. Cependant, les infections sontsouvent plus sévères et plus compliquées lors-q u’elles surviennent chez un patient diabétique. Plusieurs étapes de la réponse immunitairesont altérées chez les patients diabétiques. Lafonction des leucocytes polynucléaires estdéprimée, particulièrement lorsqu’une acidoseest également présente. Les fonctions d’adhé-rence, de chimiotaxie et de phagocytose leuco-c y t a i re peuvent être affectées. Les systèmesanti-oxydants intervenant dans l’activité bacté-ricide sont également altérés. Les données cli-niques concernant l’immunité humorale sont pluslimitées, mais la réponse aux vaccins semblenormale. La réponse cutanée aux stimuli antigé-niques et la mesure de la fonction cellulaire Tpeuvent être déprimées. Bien que ces données

in vitro n’aient pas été complètement confirméespar des études cliniques, il y a des argumentssuggérant que l’intensification du contrôle gly-cémique chez les patients améliore la fonctionimmune. Ainsi, par exemple, l’efficacité de labactéricidie intra c e l l u l a i re des micro - o rg a n i s m e sp o u r rait s’améliorer avec un meilleur contrôleglycémique. Enfin, la glycémie doit être contrô-lée de façon rigoureuse chez les patients diabé-tiques ayant une infection.

INFECTION URINAIRE CHEZ LE DIABÉTIQUE

Plusieurs études contrôlées ont montré uneincidence de la bactériurie plus élevée d’unfacteur 2 à 4 chez les femmes diabétiques quechez les femmes non diabétiques. Il n’est pasc l a i rement établi si cette augmentation d’inci-dence est liée à l’augmentation de l’utilisationdes cathéters ou des sondages urinaires chezces femmes, ou si cela est lié au diabète lui-même.

Infection urinaire et diabète Urinary tract infection and diabetes mellitus

T. Hannedouche*

* Néphrologie-hémodialyse-cliniquemédicale B, hôpital civil, Strasbourg.

E-mail : t.hannedouche@nephro.u-strasbg.fr

RÉSUMÉ. Les infections urinaires sont plus fréquentes et souvent plus compliquées chez le diabé-tique. Les mécanismes qui, potentiellement, contribuent à cette prévalence plus importante desbactériuries symptomatiques ou non sont une altération de la production des cytokines locales etune adhérence augmentée des micro-organismes aux cellules urothéliales. La pyélonéphrite aiguëest cinq à dix fois plus fréquente, pouvant se compliquer de nécrose papillaire, de pyélonéphriteemphysémateuse, voire de septicémie avec localisations secondaires.Mots-clés : Diabète – Infections urinaires – Pyélonéphrite.

ABSTRACT. Urinary tract infections (UTIs) are more common and tend to have a more complicatedcourse in patients with diabetes mellitus (DM). The mechanisms, which potentially contribute tothe increased pre valence of both asymptomatic and symptomatic bacteriuria in these patients,a re defects in the local urinary cytokine secretions and an increased adherence of themicroorganisms to the uroepithelial cells.Acute pyelonephritis is five to ten times more common in DM. The complications of pyelonephritisa re also more common in patients with diabetes. These complications include acute papillaryn e c rosis, emphysematous pyelonephritis, and bacteremia with metastatic localization to othersites. Keywords: Diabetes mellitus – Urinary tract infections – Pyelonephritis.

Complications périnéales du diabète

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d o s s i e r

Le diabète pourrait également prédisposer lespatients à des infections plus sévères de l’appa-reil urinaire haut, celui-ci étant atteint dans prèsde 80 % des infections urinaires chez les patientsdiabétiques. Les complications sont égalementplus fréquentes chez ces patients que chez les non-diabétiques avec une infection urinaire prouvée. La présentation clinique de la pyélonéphriteaiguë chez des patients diabétiques est simi-l a i re à celle observée chez des patients nondiabétiques, à cela près que l’infection bilaté-rale est plus fréquente chez les diabétiques.Une ra d i o g raphie de l’abdomen sans prépara-tion peut également mettre en évidence uneinfection emphysémateuse. Le traitement faitappel à l’hyd ratation et à l’antibiothéra p i eparentérale. Une réponse médiocre à l’antibiothérapie sug-g è re la survenue d’une complication, qui peutêtre soit une nécrose papillaire (figures 1 et 2),soit un abcès périnéphrétique. Les symptômesde la nécrose papillaire comportent des dou-leurs abdominales ou lombaires accompagnéesde fièvre et, souvent, d’hématuries. Le diagnos-tic est établi par la pyélographie rétro g ra d e .Environ 36 % des patients avec un abcès péri-néphrétique sont diabétiques. Dans la plupartdes cas (80 %), il s’agit d’une complicationd’une infection ascendante de l’appareil uri-n a i re, donc causée par des Escherichia coli( f i g u re 3) ou différents types de Pro t e u s ( f i g u re 4 ).L’infection hématogène, plus souvent liée à unStaphylococcus aureus, représente les cas res-tants. Quoique des signes de localisation commeune masse abdominale ou lombaire soient hau-tement suggestifs, ils sont observés dans moinsde 25 % des cas. Une fièvre persistant plus de4 jours après le début du traitement antibio-tique est un élément prédictif différe n c i a n tl’abcès périnéphrétique d’une pyélonéphritenon compliquée. Le diagnostic est établi parl’échographie ou le scanner. Le drainage chirur-gical et les antibiotiques systémiques re p r é-sentent les pierres angulaires du traitement.

Le diabète est un fac-teur prédisposant fré-quent d’infection del ’ a p p a reil urinairecausée par des cham-pignons, notammentles C a n d i d a ( f i g u re 5 ).L’atteinte est va r i a b l e ,

depuis une colonisation sans conséquence del ’ a p p a reil urinaire bas jusqu’à la cystite clinique,la cystite emphysémateuse, la pyélonéphrite etl’abcès rénal ou périnéphrétique. Alors que lesinfections de l’appareil urinaire haut et les infec-tions disséminées nécessitent un tra i t e m e n tantimycotique systémique, le traitement appro-prié des infections à C a n d i d a confinées à lavessie reste controversé. La distinction entreinfection et colonisation peut être difficile. Laprésence de symptômes ou d’une pyurie sug-g è re l’infection. La résolution spontanée de lafongurie peut survenir dans de nombreux cas.L’ablation d’un cathéter ou d’un sondage àd e m e u re, lorsqu’il est présent, est re c o m m a n-dée comme intervention initiale. Les optionst h é rapeutiques comprennent l’irrigation de lavessie avec de l’amphotéricine B, une doseunique intraveineuse d’amphotéricine B ou duf l u c o n a zole oral. Dans une étude, le pourc e n-tage d’éradication 7 jours après le tra i t e m e n test supérieur avec le fluconazole oral pendant4 jours ou avec une dose unique intraveineused ’ a m p h o t é r i c i n e B par ra p p o rt à celui obtenugrâce à une irrigation vésicale avec de l’ampho-t é r i c i n e B pendant 3 jours. Dans une autre étude,les patients bénéficiant d’une irrigation vésicalepar amphotéricine B ont un taux d’éra d i c a t i o nsupérieur 2 jours après le début du traitementpar rapport à ceux recevant le fluconazole oral,mais le taux de guérison dans les deux groupesest identique un mois après le début du tra i t e m e n t .Actuellement, le fluconazole est le traitement dechoix, en raison de sa facilité d’administrationet de l’absence relative de toxicité induite.

PYÉLONÉPHRITE ET CYSTITEEMPHYSÉMATEUSES

La pyélonéphrite emphysémateuse est uneinfection assurant la formation de gaz dans lep a renchyme rénal, les tissus périnéphrétiqueset le système collecteur. Environ 90 % des cass u rviennent chez des patients diabétiques. Lan é c rose papillaire complique 21 % des cas.Entre 50 % et 75 % des cas sont liés à Escheri-chia coli et la plupart des autres cas sont liés àd’autres bacilles à Gram négatif. Les patients avec une pyélonéphrite emphyséma-teuse (figures 6 et 7) se présentent habituelle-ment avec une fièvre de début brutal, des frissons,une douleur lombaire, des nausées et vomisse-ments et, occasionnellement, une masse abdomi-

Figure 1. Fragment de papille médul-l a i re nécrosée re t rouvée libre dansl’urine.

Figure 3. Escherichia coli.

F i g u re 2. N é c roses papillaires mul-tiples au cours d’une pyélonéphriteaiguë infectieuse chez un diabétique(flèches).

Figure 4. Proteus mirabilis. Figure 5. Candida.

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Complications périnéales du diabète

nale. L’absence de résolution de la fièvre après3 ou 4 jours de traitement d’une infection urinairechez un patient diabétique doit faire suspecter lapossibilité de cette complication peu fréquente.

Le diagnostic est assuré par la mise en évidencede gaz dans le tissu rénal. Le scanner abdominalreprésente l’examen le plus performant, dans lamesure où les radiographies de l’abdomen sansp r é p a ration ne re t ro u vent du gaz que chez untiers des patients (figure 8).

Le traitement initial consiste en une hydratationvigoureuse et des antibiotiques intraveineux enplus d’un traitement strict de l’hyperg l yc é m i e .

La plupart des cas nécessitent une interventionchirurgicale. L’obstruction doit être recherchéeet traitée de façon appropriée. Une néphrecto-mie totale est considérée pour les patients dontla condition ne s’améliore pas cliniquement ouchez lesquels le gaz diffuse rapidement malgrél’absence de traitement non chirurgical. Un drai-nage p e rcutané guidé par les ra d i o g raphies a étéutilisé avec succès dans des formes localiséesde l’infection. La présence d’une cystite emphy-sémateuse, conséquence peu fréquente d’uneinfection urinaire du bas appareil, est suggéréepar la pneumaturie. Les radiographies du pelvissans préparation permettent de confirmer lediagnostic. �

F i g u re 7. Pyélonéphrite emphysé-mateuse chez un diabétique : lapièce de néphrectomie re t ro u ve unrein nécrotique, hémorragique etpurulent.

F i g u re 6. Pyélonéphrite emphyséma-teuse chez un diabétique : aspecthistologique de nécrose extensivea vec infiltration polynucléaire etm i c roabcès (hématoxyline éosinex 200).

F i g u re 8. Scanner d’une pyéloné-phrite emphysémateuse (à K l e b-siella pneumoniae) chez un diabé-t i q u e : gros rein gauche avec unépanchement gazeux intra p a re n c h y-mateux et périnéphrétique, inflam-mation du fascia de Gerota.

La prostateaujourd’hui :nouvelles perspectives

Les labora t o i res MSD ont org a-nisé, au cours du MEDEC 2004,une journée d’amphithéâtre enurologie sur le thème “La prostate

a u j o u rd ’ h u i : nouvelles perspectives” ani-mée par les Prs Gattegno, Gelet, Lanson,Mangin, Richard, Soulié, Teillac et Villers.La session scientifique a été consacrée aux“ Pathologies prostatiques et vieillissementde la population” et la session thérapeutiqueà l’“Hy p e rt rophie bénigne de la prostate (HBP )

et nouvelle alternative dans la stratégie théra-peutique”, et au cancer de la prostate.Si le PSA est un marqueur de présomption ducancer de la prostate, le vrai problème est des a voir quand en pre s c r i re le dosage. Les re c o m-mandations actuelles (AFU) préconisent d’ef-fectuer tous les ans un dépistage du cancerde la prostate entre 50 et 70 ans à l’aide d’undosage du PSA total et si possible un toucherrectal, même chez les patients opérés pourune hypertrophie bénigne de la prostate. Cedosage, réalisé alors tous les 6 mois, est éga-lement indiqué pour le suivi des maladesatteints d’un cancer de la prostate opéréset/ou traités médicalement. La remontée duPSA permet de détecter une récidive.Une étude américaine récente (MTOPS) amontré que l’association finastéride (Chibro-

Pro s c a r®) + alphabloquant de type dox a zo-sine (Zoxan®) permettait de réduire de deuxtiers par rapport au placebo le risque de pro-g ression clinique de l’HBP alors qu’une mono-t h é rapie ne permet de le réduire que d’untiers.Les moyens de prévention du cancer de lap rostate sont très mal connus : régime alimen-taire à base de fruits, légumes et poissons ?Traitement préventif ?L’étude PCPT semble montrer que le finasté-ride préviendrait les cancers de bas et moyengrade, mais pas ceux de haut grade. En outre,sous finastéride, le volume de la pro s t a t eétant réduit de plus de 30 %, les cancers dehaut grade sont plus faciles à détecter lors dela biopsie.

MP

N o u v e l l e s d e l ’ i n d u s t r i e