La Lettre du Neurologue • Vol. XIX - no 7 - septembre 2015 | 205

DOSSIER

Vaccination en neurologieVaccination et maladies inflammatoires du système nerveux centralImmunization and inflammatory diseases of central nervous system

T. Moreau*, A.L. Vialatte*, A. Fromont*, L. Maugest*, G. Lizard**

* Service de neurologie SIP2 “Mala-dies inflammatoires du système nerveux et neurologie générale”, CHU de Dijon, EA 4184.

** Équipe d’accueil Bio-PeroxIL (EA 7270), biochimie du peroxy-some, inflammation et métabolisme lipidique, université de Bourgogne, Dijon.

Les vaccins ont depuis toujours suscité des craintes du fait de leur possible responsabilité dans certaines maladies du système nerveux central (SNC). Les

méningo-encéphalites sont historiquement les plus redoutées, comme, par exemple, après une vaccination contre la variole. D’autres maladies neurologiques ont ensuite été identifiées après vaccination, comme l’encé-phalomyélite aiguë disséminée (ADEM), peut-être les maladies du spectre NMO (neuromyélite optique) et, surtout, la sclérose en plaques (SEP). L’objectif d’une vaccination est de prévenir les maladies infectieuses contagieuses, particulièrement pour les patients souffrant d’une maladie chronique. Les vaccins sont déduits des antigènes de l’agent infectieux, contre lesquels la réponse immune adaptative et la mémoire immunologique sont stimulées, aboutissant à une protection de l’individu contre l’agent infectant. Les vaccins sont tantôt inactivés, tantôt atténués, entraînant un maniement et un risque d’infection induite différents, surtout chez les sujets immunodéprimés. Au-delà des bénéfices sur la prévention des maladies infectieuses, les vaccins peuvent dans certaines circonstances induire des réponses auto-immunes, par mimétisme moléculaire avec similitude entre les antigènes du micro-organisme ciblé et ceux du SNC de l’individu, ou par activation bystander en augmentant la production de cytokines pro-inflammatoires, ou en diminuant l’activité Treg, ou en stimulant de façon non spécifique la réponse immunitaire innée. C’est ainsi que certaines maladies inflammatoires du SNC pourraient être déclenchées ou aggravées. À l’opposé, ces mêmes affections peuvent aussi être déclenchées ou réactivées par une infection qui aurait pu être évitée avec une vaccination préventive. Cette dualité des faits ne rend pas aisé le travail du praticien, qui doit proposer un rapport bénéfice/risque pas forcément bien établi dans la littérature scienti-fique. De plus, l’environnement médiatique actuel − très

méfiant face aux vaccinations − rend encore plus difficile cette expertise. La SEP constitue le meilleur exemple pour aborder ce thème complexe. Il s’agit d’une maladie fréquente, très médiatique, touchant des sujets jeunes, pouvant être aggravée par des infections et bénéficiant de traitements immunoactifs, dont certains sont très immunosuppresseurs. Une démarche similaire peut être déduite pour les maladies apparentées comme les ADEM ou les maladies du spectre NMO. En fait, 3 questions émergent au quotidien :

➤ les vaccins peuvent-ils déclencher la maladie, ou l’aggraver quand elle est déjà déclarée ?

➤ peut-on vacciner un patient recevant un traitement immunoactif ?

➤ quelles recommandations vaccinales pratiques peut-on proposer aujourd’hui ?

Les vaccins peuvent-ils déclencher ou aggraver la SEP ?Concernant les vaccins standard, les sociétés savantes ou les commissions officielles de vaccination internationales proposent des stratégies globalement concordantes pour les sujets atteints d’une SEP. Elles sont déduites du résultat d’importantes études (tableau I, p. 206) [1].

Le tétanos

Le vaccin contre le tétanos est hautement immunogène et souvent associé à d’autres vaccins, comme ceux contre la diphtérie, la poliomyélite ou la coqueluche. Plusieurs études scientifiquement bien menées valident l’absence de risque de poussée après vaccination contre le tétanos. Ainsi, dans une étude cas-contrôles comportant 332 patients ayant une SEP et 722 sujets

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Résumé

contrôles en bonne santé, le risque de développer une SEP ou une poussée n’était pas trouvé augmenté dans les suites de la vaccination (OR = 0,6 ; IC95 : 0,4-0,8) [2]. Parallèlement, la large étude européenne VACCIMUS a confirmé que le risque de poussée n’était pas augmenté après vaccination contre le tétanos (RR = 0,75 ; IC95 : 0,23-2,46). Il a même été observé que, lorsque les patients recevaient des vaccins combinés, le risque de poussée était plus bas que chez les patients non vaccinés (RR = 0,26 ; IC95 : 0,06-1,12) [3]. De façon synthétique, une méta-analyse des études cas-contrôles et de cohortes a été réalisée de 1966 à 2005 et a inclus 963 patients ayant une SEP et 3 126 sujets contrôles. Elle a conclu à une réduction du risque de SEP chez les personnes ayant eu une vaccination contre le tétanos (OR = 0,67 ; IC95 : 0,55-0,81) [4].

La diphtérie

Ce vaccin est habituellement combiné à celui contre le tétanos. Les données de la littérature sont pauvres concernant ce vaccin pris isolément. Mais, chez les patients souffrant de SEP qui ont reçu le vaccin combiné tétanos-diphtérie, le risque relatif de poussée est de 0,22 (IC95 : 0,05-0,99) comparativement aux patients ayant reçu la vaccination antitétanique seule (3).

La grippe

La vaccination contre la grippe ne semble pas aggraver la SEP sur un plan clinique (5). Les quelques études publiées ne montrent pas d’augmentation significative

de la fréquence des poussées après vaccination. La réponse immunologique cellulaire ou humorale est comparable chez les patients et chez les sujets contrôles en bonne santé (6). Concernant l’IRM, l’apparition de nouvelles lésions prenant le gadolinium après vacci-nation paraît peu fréquente et non significative (7, 8).Dans une étude portant sur 60 patients atteints de SEP, la vaccination monovalente H1N1 n’augmente pas la fréquence des poussées 30, 60 et 90 jours après la vaccination (9). Ces résultats ont été confirmés par d’autres travaux, que le vaccin soit utilisé contre H1N1 seul ou associé au vaccin contre la grippe saison-nière (10-12). De plus, il faut rappeler que la grippe peut favoriser la survenue de poussées chez les malades porteurs d’une forme rémittente dans les 6 semaines qui suivent l’infection (un tiers des patients dans une étude portant sur 180 malades) [5].

Rougeole-oreillons-rubéole (RRO)

Ce vaccin vivant atténué n’a pas été spécifiquement étudié par rapport au risque de SEP. Dans les études épidémiologiques portant sur le rôle de toutes les vaccinations dans le déclenchement de la maladie, aucune association n’est retrouvée avec le vaccin, et la survenue d’une SEP (2).

Poliomyélite

Une méta-analyse regroupant 7 études comprenant 570 malades atteints de SEP en Inde, en Europe et en Israël, comparés à des sujets contrôles, n’a pas

Tableau I. Méta-analyses portant sur le risque des différents vaccins dans le déclenchement de la SEP (13).

Vaccinations Nombre d’études Nombre total de cas/témoins Odds-ratio (IC95) PI95

BCG 6 536/751 0,96 (0,69-1,34) 0,60-1,54

Diphtérie 3 237/387 0,60 (0,40-0,91) 0,04-8,57

Hépatite B 6 15 241/12 339 1,00 (0,74-1,37) 0,45-2,26

Grippe 4 14 997/10 128 0,97 (0,77-1,23) 0,42-2,23

RRO 3 568/1880 1,02 (0,64-1,62) 0,05-20,58

Poliomyélite 7 570/725 0,87 (0,61-1,26) 0,39-1,98

Tétanos 8 929/3 203 0,71 (0,57-0,88) 0,47-1,07

Fièvre typhoïde 4 288/467 1,05 (0,72-1,53) 0,37-3,01

PI : Prediction Interval.

SummaryAdverse effects involving central nervous system have been described - as the Acute Disseminated Encephalo-myelitis. The imputability of immunizations in multiple sclerosis (MS) is less obvious. The standard immunizations do not constitute a risk of the start or worsening of the disease (immunization against diph-theria, tetanus, flu, measles, mumps and rubella, polio-myelitis, BCG). Immunization against papillomavirus (HPV) seems without MS risk. The hepatitis B vaccine still stirs up debates in France but the inter-national scientific societies are in agreement with the absence of liability in the release of MS basing themselves on large epidemiological cohorts and high level studies. Vaccine against yellow fever could increase the relapse rate. When immunosuppressant drugs are given, live immunizations must be avoid and injected before their prescriptions.

KeywordsMultiple sclerosisAcute Disseminated EncephalomyelitisVaccineRRO

Mots-clésSclérose en plaquesADEMVaccinationRRO

Des complications après vaccination touchant le système nerveux central ont été décrites, comme l’ADEM. L’imputabilité des vaccins dans la sclérose en plaques (SEP) est moins claire. Les vaccins standards ne semblent pas à risque de déclenchement ou de réactivation de la maladie (vaccin contre la diphtérie, grippe, RRO, poliomyélite, tétanos, BCG). La vaccination contre le papillomavirus (HPV) ne fait pas l’objet d’une alerte particulière. Le vaccin contre l’hépatite B suscite toujours des débats en France, mais les sociétés savantes ont globalement affirmé que cette vaccination ne déclenchait pas la SEP, à partir de données épidémiologiques de larges cohortes et d’études de haut niveau scientifique. La vaccination contre la fièvre jaune pourrait favoriser l’augmentation des poussées. Sous traitement immunosuppresseur, les vaccins vivants doivent être évités et injectés avant son introduction.

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DOSSIER

retrouvé d’augmentation du risque de SEP chez les sujets vaccinés (13).

Le BCG

La littérature est étonnamment pauvre sur le sujet. Néanmoins, une méta-analyse n’a pas retrouvé d’aug-mentation du risque de poussées après vaccination (7), et une étude a même montré une réduction de moitié des lésions actives en IRM dans les 6 mois suivant le vaccin BCG (14).

Des vaccins moins courants sont utilisés dans des circons-tances précises comme lors de voyages, pour exercer une profession, lors d’une maladie chronique (par exemple, une splénectomie) ou pour une action préventive parti-culière (par exemple, contre le cancer du col).

L’hépatite B

Le vaccin contre l’hépatite B est toujours source d’une polémique à la suite de la campagne de vaccination de masse. Des demandes d’indemnisation sont toujours en cours, même si les travaux scientifiques actuel-lement disponibles n’objectivent pas de lien statistique significatif entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue ou l’aggravation d’une SEP. Mais si causalité scientifique et causalité juridique ne sont pas forcément concordantes, l’incertitude médicale ne s’oppose pas nécessairement à l’indemnisation des victimes (15).La littérature est très riche, avec 11 études de très haut niveau (tableau II) portant soit sur de larges cohortes de personnes vaccinées ou non, individus de tous âges, avec activités professionnelles précises (par exemple, infirmières), soit sur des patients ayant déjà eu au moins un événement démyélinisant ou atteints d’une SEP. Les effectifs, la méthodologie, la durée d’exposition avant l’éventuel épisode neurologique pouvaient varier entre les études. À part 2 publications (16, 17), toutes s’accordent pour ne pas trouver de relation entre le début de la SEP et la survenue de nouvelles poussées quand la SEP est déjà déclarée ou après un CIS (Clinically Isolated Syndrome) dans les suites du vaccin contre l’hépatite B. Les sociétés savantes et les autorités internationales l’ont largement exprimé (18-21). Dans la situation la plus complexe − populations souffrant de SEP (3) ou enfants ayant présenté un premier épisode de démyélinisation centrale aiguë (22) −, la vaccination ne déclenchait pas de nouvelles poussées. La vaccination contre l’hépatite B ne déclenche pas la SEP et n’augmente pas la fréquence des poussées. Les populations à risque doivent donc

être vaccinées. Une récente méta-analyse de toutes les données disponibles confirme la pertinence des recommandations vaccinales actuelles (23). Bien sûr, ces solides et convergentes données portant sur de grands groupes de patients ne doivent pas empêcher une analyse méticuleuse de chaque cas individuel.

Les papillomavirus (HPV)

Deux vaccins contre les sous-types du virus HPV sont disponibles dans la prévention des cancers du col de l’utérus pour les adolescentes à partir de 11 ans. Cinq observations de poussées de SEP à la suite de l’administration d’un vaccin HPV quadrivalent ont été rapportées (24) chez des patientes potentiellement à risque de SEP du fait de leur âge. Mais les données récentes de pharmacovigilance sur le plan international n’indiquent pas d’alerte particulière. En effet, plus de 175 millions de vaccins ont déjà été administrés, et les données dispo-nibles sont nombreuses et concordantes. Une grande étude récente, réalisée à partir des registres danois et suédois portant sur 4 millions de jeunes femmes, dont 800 000 avaient reçu le vaccin, n’a pas montré d’asso-ciation avec les maladies démyélinisantes (SEP, ADEM, névrite optique, myélite transverse) [RR = 0,90 ; IC95 : 0,7-1,15] (25). À partir d’une large cohorte californienne de patientes souffrant de maladies démyélinisantes du SNC (780 cas incidents et 3 885 sujets contrôles), une conclusion comparable a été formulée (OR = 1,05 ; IC95 : 0,62-1,78), mais avec une augmentation du risque de déclenchement de ces maladies dans les 30 jours qui suivent la vaccination (HPV et aussi autres vaccins) chez les seuls sujets de moins de 50 ans (OR = 2,32 ; IC95 : 1,18-4,57) [26]. L’étude cas-témoins française a même observé une réduction du risque de maladie démyéli-nisante après vaccination (RR = 0,3 ; IC95 : 0,1-0,9) [27].

La fièvre jaune

Ce vaccin a fait l’objet d’une petite étude indiquant une augmentation des poussées dans le trimestre qui suivait la vaccination comparativement à une période hors vaccination (28). Il n’est donc pas recommandé chez les malades atteints de SEP.

D’autres maladies inflammatoires du SNC ont été rapportées après vaccination. La plus classique est l’ADEM, qui correspond à un épisode le plus souvent monophasique avec atteinte multifocale neuro-logique associée à des signes d’hypertension intra-crânienne (céphalées, troubles de la conscience).

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Vaccination et maladies inflammatoires du système nerveux central

DOSSIERVaccination

et maladies neurologiques : risques et bénéfices

Tableau II. Synthèse des études évaluant le lien statistique entre vaccination contre l’hépatite B et risque de SEP (15).

Étude Type d’étudeQuestion posée

Population étudiée Durée d’exposition à la vaccination contre

l’hépatite B avant l’épisode neurologique

Résultats (IC95)

Zipp et al. (1999)

Cohorte rétrospectiveCas-témoins : vaccinés ou non vaccinés

Survenue d’un premier épisode démyélinisant ?

Tout âge27 299 vaccinés

107 469 non vaccinés

6 mois12 mois24 mois

RR = 1,3 (0,4-4,8)RR = 1,0 (0,3-3,0)RR = 1,0 (0,4-2,4)

Sadovnick et al. (2000)

Cohorte d’enfantsCas-témoins : vaccinés ou non vaccinés

Survenue d’une SEP ?

Âge : 11 à 17 ans289 651 vaccinés

288 657 non vaccinés

Pas de limite de durée RR = 0,55 (0,2-1,7)

Touzé et al. (2000)

Cas-témoins : sujets atteints ou non d’un premier épisode démyélinisant

Vaccinés ou non ?

Adultes121 sujets atteints

d’un premier épisode démyélinisant121 témoins

2 mois2 à 6 mois

OR = 1,7 (0,5-6,3)OR = 1,5 (0,5-5,3)

Ascherio et al. (2001)

Cas-témoins : sujets atteints ou non d’une SEPVaccinés ou non ?

Adultes (infirmières États-Unis)192 sujets atteints de SEP

645 témoins

Indéfinie24 mois

OR = 0,9 (0,5-1,6)OR = 0,7 (0,3-1,8)

Confavreux et al. (2001)

Plan expérimental de type crossoverPoussée de SEP dans les 2 mois chez les sujets

déjà atteints de SEP ?

Adultes643 sujets atteints de SEP

2 mois RR = 0,7 (0,2-2,2)

Touzé et al. (2002)

Cas-témoins : sujets atteints ou non d’un premier épisode démyélinisant

Vaccinés ou non ?

AdultesQuestionnaire téléphonique

236 sujets atteints d’un premier épisode démyélinisant

355 témoinsQuestionnaire téléphonique + carnet

de vaccination 152 cas/253 témoins

0 à 2 mois2 à 12 mois

2 mois2 à 12 mois

OR = 1,8 (0,7-4,6)OR = 0,9 (0,4-2,0)OR = 1,4 (0,4-4,5)OR = 1,0 (0,6-1,9)

DeStefano et al. (2003)

Cas-témoins : sujets atteints ou non d’une SEPVaccinés ou non ?

Adultes440 sujets atteints de SEP

ou de névrite optique rétrobulbaire 950 témoins

12 moisPas de limite de durée

OR = 0,8 (0,4-1,8)OR = 0,9 (0,6-1,5)

Hernan et al. (2004)

Cas-témoins : sujets atteints ou non d’une SEPVaccinés ou non ?

Adultes163 sujets atteints de SEP

1 604 témoins

12 mois36 mois

OR = 1,8 (0,5-6,3)OR = 3,1 (1,5-6,3)

Mikaeloff et al. (2007)

Cohorte prospective : sujets de moins de 16 ans ayant présenté un premier épisode de

démyélinisationRisque de 2e poussée de la maladie

démyélinisante centrale après une première poussée selon le statut vaccinal ?

33 sujets de moins de 16 ans vaccinés323 sujets de moins de 16 ans non vaccinés

Indéfinie HR = 1,1 (0,5-2,2)

Mikaeloff et al. (2009)

Cas-témoins : enfants de moins de 16 ans ayant présenté (cas) ou non (témoins) un premier épisode de démyélinisation aiguë centrale

Vaccinés ou non ?

Moins de 16 ans349 cas

2 941 témoins

36 mois> 36 mois

OR = 0,7 (0,5-1,0)OR = 0,9 (0,7-1,3)

Langer-Gould et al. (2014)

Cas-témoins : sujets ayant présenté un premier épisode de démyélinisation

Vaccinés ou non ?

780 cas3 885 contrôles

36 mois OR = 1,12 (0,72-1,13)

OR = odds-ratio ; RR : risque relatif ; HR = hazard ratio (rapport de risque).

Des formes hémorragiques particulièrement sévères sont possibles (29). Dans une série de 84 patients atteints d’ADEM, 10 % avaient eu une vaccination en moyenne 10 jours avant, ciblée contre la rougeole et la coqueluche, dans une population préférentiellement pédiatrique (30).Concernant les maladies du spectre NMO, une petite étude a rapporté les cas de 4 patientes ayant reçu un vaccin HPV et ayant présenté un tableau compa-tible avec une maladie de Devic (31). Ces données nécessitent des résultats complémentaires.

D’autres manifestations neurologiques centrales peuvent être constatées après vaccination par exemple, à partir du rapport américain CDC/FDA concernant les effets indésirables des vaccins (1990-2010) : 1 396 cas d’encéphalite ont été répertoriés, avec un âge moyen de 23 ans, une fois sur deux 15 jours après le vaccin, et avec handicap séquellaire dans 20 % des cas. Ces patients avaient reçu dans 25 % des cas une vaccination contre l’hépatite B, dans 15 % des cas une vaccination contre la grippe, dans 15 % des cas une vaccination ROR et

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DOSSIER

dans 9 % des cas une vaccination contre l’Haemophilus influenzae b (32). Selon cette même méthodologie de recueil et sur ce même registre, 146 cas d’ataxie ont été colligés, survenant dans les mêmes délais avec le même niveau de handicap séquellaire. Une fois sur trois, cette complication survenait après la vaccination RRO, et dans 27 % des cas après une vaccination contre la varicelle (33). Ces informations tirées d’une importante base de données nécessitent d’être interprétées avec les autres études décrites précédemment.

Peut-on vacciner un patient atteint de SEP ayant reçu un traitement immunoactif ?Les traitements de fond de la SEP modulent ou suppriment la réponse immune adaptative et/ou la persistance de la mémoire immunologique. L’effi-cacité des vaccins peut donc être diminuée. De plus, ils peuvent être à risque d’infection ou de portage chronique quand il s’agit de vaccins vivants atténués. Même si les différents médicaments sont classés de façon dichotomique en immunomodulateurs ou immunosuppresseurs en fonction de leur mode d’action, l’effet précis sur un individu est variable et l’efficacité vaccinale est donc peu prévisible.

Les interférons

Les interférons (IFN), avec leurs actions immuno-modulatrice et antivirale, ne semblent pas altérer la réponse vaccinale. La vaccination contre la grippe saisonnière ou H1N1 chez des patients atteints de SEP recevant de l’IFNβ, comparativement à des sujets sans traitement ou même des sujets contrôles en bonne santé, était d’efficacité comparable (34, 35).

L’acétate de glatiramère

Peu de données sont disponibles. Dans une étude exploratrice, l’acétate de glatiramère (AG) réduisait la proportion de patients atteints de SEP protégés par rapport à une population contrôle pour le vaccin H1N1 pendant la pandémie de 2009 (21,6 % versus 43 %). Des résultats comparables ont été obtenus avec le vaccin antigrippe saisonnière en 2010 (protection du groupe AG 41,7 %, versus 79,5 % pour les sujets contrôles). Le nombre de malades inclus dans cette étude était faible, mais ces résultats peuvent inciter à revacciner les patients AG insuffisamment protégés (35).

Le tériflunomide

L’étude TERIVA a comparé le niveau d’immunisation après vaccination contre la grippe saisonnière en 2011/2012 (contenant H1N1, H3N2, B) des patients recevant depuis plus de 6 mois le tériflunomide (soit 7 mg, soit 14 mg) ou de l’IFNβ. Dans ces 3 groupes (de 40 malades chacun), les taux d’anticorps après vaccination étaient élevés et considérés comme protecteurs dans plus de 90 % des cas à 28 jours, sans effets indésirables ou réactivation de la maladie dans les suites de l’injection (36).

Le fingolimod

La réponse immunologique après vaccination antigrippale apparaît comparable chez les patients atteints de SEP recevant le fingolimod par rapport au placebo dans une étude (37), mais réduite dans une autre (38). De par son mode d’action de redistribution lymphocytaire, le vaccin vivant anti-varicelle-zona (VZV) est contre-indiqué. Une vaccination anti-VZV est donc préconisée avant l’introduction du fingolimod si la sérologie anti-VZV est négative (39).

Le natalizumab

Le natalizumab ne diminue pas la réponse à la vaccination antigrippale dans une étude (40), mais apparaît moins efficace que chez les patients recevant également de l’IFN dans une autre étude (35). La réponse immune (taux d’anticorps multiplié par 2 à 28 jours) après rappel vaccinal (antitétanique) ou après une première immunisation (Keyhole Limpet Haemo-cyamin) ne paraît pas affectée par un traitement par natalizumab d’au moins 6 mois comparativement à une population contrôle sans natalizumab (41).Concernant les autres traitements, il n’y a pas de données disponibles sur l’efficacité vaccinale dans la SEP, et les recommandations classiques proposées pour les médicaments cytostatiques ou corticoïdes doivent être appliquées.

En pratique

Même si la littérature scientifique ne répond pas à toutes les interrogations, quelques recommanda-tions pratiques peuvent en être déduites (tableau III, p. 210) [42].

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Vaccination et maladies inflammatoires du système nerveux central

DOSSIERVaccination

et maladies neurologiques : risques et bénéfices

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6. Moriabadi NF, Niewiesk S, Kruse N et al. Influenza vacci-nation in MS: absence of T-cell response against white matter proteins. Neurology 2001;56(7):938-43.7. Salvetti M, Pisani A, Bastianello S et al. Clinical and MRI assessment of disease activity in patients with multiple scle-rosis after influenza vaccination. J Neurol 1995;242(3):143-6.8. Michielsens B, Wilms G, Marchal G et al. Serial magnetic resonance imaging studies with paramagnetic contrast medium: assessment of disease activity in patients with multiple sclerosis before and after influenza vaccination. Eur Neurol 1990;30(5):258-9.9. Farez MF, Ysrraelit MC, Fiol M et al. H1N1 vaccina-tion does not increase risk of relapse in multiple scle-rosis: a self-controlled case-series study. Mult Scler 2012;18(2):254-6.10. Bardage C, Persson I, Ortqvist A et al. Neurological and autoimmune disorders after vaccination against pandemic influenza A (H1N1) with a monovalent adjuvanted vaccine:

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Références bibliographiques

Tableau III. Recommandations vaccinales standard aux États-Unis pour la population générale et pour celle atteinte de SEP (1).

Maladie ou pathogène

Population générale SEP

Diphtérie Tous les individus Vaccin inactivé, éventuellement associé à une diminution du risque de SEP

Grippe Tous les individus Vaccin inactivé, sans restriction, recommandé chez les patients à risque d’exposition à la grippe

Papillomavirus humain

Filles 11-12 ans Vaccin inactivé, pas suffisamment étudié dans la SEP

RRO Sujets de moins de 50 ans avec baisse de l’immunité ou à risque quand plus de 50 ans

Vaccin atténué vivant, risque de poussée de SEP non augmenté par le vaccin, non recommandé chez les patients immunodéprimés

Méningite à méningocoque

Sujets à risque Vaccin inactivé, pas suffisamment étudié dans la SEP, envisager la vaccination avant le traitement immunomodulateur

Coqueluche Tous les adultes : 1 dose combinée avec tétanos et diphtérie

Vaccin inactivé, données insuffisantes dans la SEP, vaccins combinés uniquement

Pneumocoque Sujets à risque et ceux de plus de 65 ans

Vaccin inactivé, données insuffisantes dans la SEP, envisager la vaccination avant le traitement immunomodulateur

Tétanos Tous les individus Vaccin inactivé, pas de restriction, vaccin possiblement associé à une diminution du risque de SEP

Varicelle-zona Sujets avec absence évidente d’immunité protectrice

Vaccin atténué vivant, risque de poussée de SEP non augmenté par la vaccination, effet positif possible sur la SEP, non recommandé dans le traitement sous immunosuppresseur, à prévoir avant traitement immunosuppresseur

➤ Le recours vaccinal est nécessaire dans la SEP pour prévenir les infections qui sont sources de poussées.

➤ La crainte d’un déclenchement de la maladie par les vaccins contre l’hépatite B et l’HPV paraît infondée.

➤ Une réactualisation du calendrier vaccinal avant la mise sous traitement immunoactif doit être effectuée.

➤ Sous traitement immunosuppresseur, les vaccins vivants doivent être évités.

➤ Sous traitement, des contrôles sérologiques d’ef-ficacité vaccinale peuvent être réalisés, avec préco-nisation d’une nouvelle vaccination si la protection est insuffisante.

➤ Le vaccin contre la fièvre jaune n’est pas recom-mandé dans la SEP.

➤ Un délai de 2 semaines après de hautes doses de glucocorticoïdes est nécessaire pour une vaccination.

➤ Les manifestations neurologiques centrales dans les suites d’une vaccination ne sont pas forcément un début de SEP.

Conclusion

Nos connaissances actuelles concernant le risque de déclenchement de la SEP ou son aggravation après un vaccin sont globalement rassurantes. De plus amples informations sont nécessaires quant à l’efficacité vaccinale sous traitement de fond, surtout avec des médicaments aux modes d’action immunologiques si divers. La classique expertise du rapport bénéfice/risque du praticien, spécialiste et surtout non spécia-liste du sujet, ne doit pas être influencée par l’envi-ronnement médiatique ou les groupes d’influence antivaccins, ou même par les décisions de justice d’indemnisation de patients, qui répondent souvent à des critères différents de l’imputabilité scientifique vaccin/maladie. ■

T. Moreau déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

0210_LNE 210 16/09/2015 14:29:41

La Lettre du Neurologue • Vol. XIX - no 7 - septembre 2015 | 239

DOSSIER

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