13/03/2017

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Douleurs pelvi périnéales

JJ LABAT

Centre fédéra+f de pelvi périnéologie Nantes. France

Nantes le 9 Janvier 2017

Impact médico économique

douleur neuropathique dans la population

française : 6,9%= 6 900 / 100 000

prévalence pour 100 000 coût

prostatite chronique 10 000 (10%) 4 000$ par an et par patient

cystite interstitielle 239 à 306 (0,23 à 3%) 4 000$ par an et par patient

douleurs épididymo

testiculairse15 à 20 000 (15 à 20%)

des coûts de prise en charge

annuelle par patient id. à ceux des

douleurs neuropathiques et à celui

des lombalgiques

dyspareunie profonde 14 000 (14%)

douleurs per ou post

éjaculatoires1 000 à 9 000 (1 à 9%)

douleurs pelviennes

chroniques de la femme15 à 21 000 (15 à 21%)

vulvodynies 4 000 à 4 700 (4 à 4,7%)

intestin irritable 2 600 à 12 000 (2,6 à 12%)

Le contexte

• Patient(e) présentant une douleur pelvienne et / ou

périnéale sans anomalie retrouvée aux examens:

– Imagerie: écho pelvienne, scanner, IRM

– Fibroscopie: vésicale, digestive

– Et même coelioscopique.

Pourquoi ou plutôt comment peut-il (elle) souffrir?

La dépression réac. onnelle

Le deuil

NEUROPHYSIOLOGIE s i m pl i f i é e

•La défini. on de la douleur chronique (plus de 6 mois) intègre

Ce qui est générateur de douleur lésion

tissulaire potentielle ou réelle: la

nociception (lésion, atteinte nerveuse…)

Le ressenti, l’expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable : la douleur

Les modifica+ons comportementales fonc. on de l’histoire et de la personnalité(facteurs émo. onnels, du passé, familiaux, sociaux, professionnels…)

Le chagrin• Un éventuel élément déclenchant :

présent ou qui a pu disparaître(ex infection, traumatisme)

• Une notion de terrain vulnérabilité à la douleur (ex fibromyalgie, migraine,…)

• Et souvent hypersensibilisationsecondaire au caractère chronique

Le bois sec

•

de la douleur entretenue par la répétition des stimulations… de fluctuations, positives ounégatives sans modification de la pathologie déclenchante (variations de seuil de réceptivité)

L’allumette

Le bois humide

L’incendie,Le souffle sur le feu

Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas visible que la douleur est illégitime !!!

Pas de dichotomie Somatique-Psychologique

LANEUROPHYSIOLOGIE

simpl ifiée

Filtres et amplificateurs

Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe-t-il une composante musculo squelettique?

3. Comment analyser une douleur complexe?

4.Douleurs post opératoire ou post accouchement

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1. Serait ce une douleur neuropathique?

• Arguments pour une douleur neuropathique:

-les caractéristiques de la douleur-la topographie de la douleur appartient àun territoire connu

• Origine: si elle n’est pas visible: blocanesthésique local– Syndrome canalaire?– Traumatisme notamment post opératoire?

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neuropathique

Douleur neuropathique- DN4

• Interrogatoire– Brulures

– Froid douloureux

– Décharges électriques

– Picotements

– Fourmillements

– Engourdissements

– Démangeaisons (mais pas de grattage)

• Examen– Hypoesthésie au tact

– Hypoesthésie à la piqure

– Allodynie

Score = 4/10

Spécificité : 90%Sensibilité : 83%

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Infiltration test:

• Anesthésique local

• Evaluation du score EVA avant et

après

• Positivité = souffrance d’aval

– Sur une zone gâchette

– Infiltration sur tronc nerveux

– Si négatif: infiltration proximale:

radiculaire ou péridurale

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neuropathique

Douleurs neurologiques pelvi-périnéale:2 sources d’innervation

origine sacréeorigine thoraco lombaire

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Génito-fémoralCutané latéral

de la cuisse

Ilio-hypogastrique Ilio-inguinal

D’après P Glémain

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Clunéal inférieur

Glutéal postérieur

Pudendal

Ilioinguinal

Innervation du périnéeD

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Plusieurs types de douleursneuropathiques

• 1/ les névralgies par syndromes canalaires

• 2/ les traumatismes nerveux parfois post opératoires

• 3/ les douleurs projetées d’originerachidienne

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neuropathique

Névralgie pudendale par syndrome canalaire

•

5 critères indispensables (Nantes criteria)

– Douleur dans le territoire du nerf: le

périnée

– Majorée par la station assise (sauf WC)ne – Sans hypoesthésie objectiveu

r – Ne réveillant pas habituellement la nuito – Avec bloc anesthésique positif (LSE)pathique

La NP peut éventuellement être révélée àl’occasion:

- de n’importe quelle chirurgie- d’un traumatisme même mineur- de tensions musculaires- d’une vulnérabilité émotionnelle

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Critères complémentaires au diagnostic de névralgie pudendale

• Caractère neuropathique

• Sensation de corps étranger endocavitaire (« sympathalgie » rectale ou vaginale)

• Aggravation de la douleur au cours de la journée

• Douleur à prédominance unilatérale

• Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale)

P. G

lém

ain

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NP: 4 critères d’exclusion

• Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique

• Prurit

• Douleurs uniquement paroxystiques (par décharges )

• Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur

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Arguments en faveur d’un syndrome canalaire du nerf pudendal

•

Données anatomiques: conflitspossibles:

– Dans la fesse sous le muscle piriforme (pyramidal)

– À l’entrée du bassin: pince entre ligament sacro tubéral et sacroépineux

– Dans le bassin: dans le canal d’Alcock en s’écrasant sur le prolongement falciforme du ligament sacro tubéral

– Sous le pubis: canal sous pubien, nerf dorsal de la verge

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La névralgie pudendale

• anatomie Toute perte de mobilité du nerf pudendal favorisera l’écrasement du nerf sur le prolongement falciforme du ligt sacro-épineux lorsde la station assise

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Névralgie pudendale : syndrome canalaire?

• Données anatomiques

• La positivité des blocsanesthésiques tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 )

• Résultats de libération chirurgicale du nerf pudendal:

– 71 % de patients opérés améliorésde plus de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004)

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Place des examenscomplémentaires ?

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Limites de l’électroneuromyogramme et du doppler

• L’ENMG est peu spécifique : des faux positifs

– Neuropathies d’étirement

– nombreuses compressions asymptomatiques (cadavre):

20 à 30%

• Manque de sensibilité: des faux négatifs

– L’ENMG n’explore pas tous les types de fibres

– Doppler et EMG ne sont pas des examens dynamiques.

Diagnostic clinique +++

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Nerf cutané postérieur de lacuisse

• Rameau latéral clunéalinférieur

• Branchedistale

Canal souspiriforme

Régionischiatique

Le bloc du LSE souvent positif

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Atteintes symptomatiques:Quand y penser?

• Contexte– Antécédents (métastases…)– Post opératoire, type de chirurgie

• Interrogatoire– Douleurs paroxystiques– Réveils nocturnes– Diminution sensitive (passage des urines, engourdissement…)

• Examen clinique–L’existence d’une hypoesthésie objective– La palpation d’une masse aux touchers pelviens–La coexistence d’une dysurie, de troubles ano rectaux et de troubles sexuels

endométriose• Douleurs pudendales permanentes, diurnes et nocturnes

pendant 3 semaines• Régression pendant 4 ans• Récidive intense pendant 3 mois

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Neurofibrome du NP Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?

• Les douleurs myofasciales

• La douleur viendrait elle d’ailleurs?

3.Douleurs complexes

4.Douleurs post opératoire ou post accouchement

Qu’est ce qu’une douleur myofasciale?

•Définie par la présence d’un point douloureux gâche]e (trigger point) au sein d’un muscle. Reproductible.

•Interprété comme une « hypesensibilité du muscle ou de son fascia.

•Point gâche]e « actif » s’il perturbe l’équilibre musculaire local et à distance.

• ≠ Hypertonie musculaire.

•Sous estimation. 40 Millions d’américains

•Cartographie avec irradiations–Travell & Simons

2.1. Existe-t-il des points gâchettesmusculaires?

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2.1. Douleurs myofasciales pelviennes: piriforme, obturateur interne et élévateur de l’anus

Douleurs périénales et irradiations fesse et membre inférieur

• Versant fessier:

– Nerf cutané postérieur de la cuisse et nerf clunéal inférieur

– Nerf pudendal

– Nerf sciatique

Nerf obturateur

Muscle obturateur

interne

N

erf cutané postérieur de la cuisse

Nerf

pudendal

Nerf sciatique

Nerf clunéal inférieur

Muscle

piriforme

• Versant pelvien

-Nerf pudendal

-Nerf obturateur

Pont gâchette fesse ettouchers pelviens

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Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?

• Les douleurs myofasciales• La douleur viendrait-elle d’ailleurs?

3.Douleurs complexes

4.Douleurs post opératoire ou post accouchement

3.La douleur viendrait elled’ailleurs?

• Les douleurs projetées d’origine thoracolombaire : syndrome de Maigne ex DDIM

Branche

postérieure:

lombalgie basse

Branche antérieure:

douleur inguinale,

pubienne,testiculaire

Rameau perforant latéral

cutané: douleur pseudo-

trochantérienne

(d’après R Maigne)

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1. Pression axiale sur l’épineuse

2. Pression latérale sur l’épineuse

3. Pression-friction sur les massifs articulaires postérieurs

Examen segmentaire rachidien

Pa+ent en décubitus ventral

en travers de la table d’examen afin de

créer une cyphose lombaire

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4. Cellulagie: palper rouler

5. Myalgies fessières hautes

6. Hypersensibilité hémipubis et

de la crète iliaquep

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Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes

– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée

4.Douleurs post opératoire ou post accouchement

-Irradia . ons neuropathiques:*pudendales,

* nerf cutané postérieur de la cuisse*nerf obturateur

Conflit thoraco lombaire

- Douleurs projetées- Fessières- Pelviennes: inguinales-tes. culaires ou

labiales – pubienne

- Réac. ons musculaires- Piriforme et obturateur interne

Cercle vicieux: douleur neuropathique / douleursmyofasciales / troubles de l’équilibre lombo-pelvien

3.1. Syndrome rachis-pelvis-fesse-périnée

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Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes

– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne

– Sensibilisation généralisée

4. Douleurs post opératoire ou post accouchement

3.2. Existe – t- il un contexte de sensibilisation pelvienne?

Diminution des seuils de perception avec augmentation de l’excitabiliténerveuse

Diffusion dans l’espace et dans le temps

• Au niveau des viscères

– Hypersensibilité vésicale: syndrome douloureux de la vessie sans anomalie cystoscopique

– Hypersensibilité digestive: syndrome de l’intestin irritable

– Hypersensibilité sexuelle: vulvodynie provoquée, dyspareunie, douleur après les rapports (post éjaculatoire)

• Au niveau des enveloppes:

– Peau: allodynie (vêtements serrés)

– Os: hypersensibilité à la pression osseuse (pubis, br ischio-pubiennes, coccyx)

– Muscles: points gâchettes musculaires (douleurs myofasciales fessières, psoas, m obturateurs internes )

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Chaque case cochée vaut 1 point.La diffusion spa . a l e n’est pas quan. fiéede façon individualisée car elle est évaluée indirectement par le mode d’évalua .on par sphère. L’a_einte de plusieurs sphères témoignant de ce_ e diffusion spa . ale.Ce score clinique diagnos. c permet d’iden. fier un pa . ent sAenmsiébliliieséLàevlaedsoquuleeusreppeltveiemnnberequ2a0n1d6il est ≥ 5/10. Ce score n’est en aucun cas quan. ta . f et il ne prévaut pas des mécanismes physiopathologiques responsables.

Pelvic Pain Sensi+za+on ScaleCe score de sensibilisa+on douloureuse pelvienne est u+lisable chez les pa+ents présentant des douleurs pelvi-périnéales évoluant depuis plus de trois mois dont les symptômes apparaissent dispropor+onnées eu égard aux élémentslésionnels constatés par les examens cliniques et les examens complémentaires (bilan infec+eux, imageries, endoscopies)

PPSSS

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Sphère urinaire basse

Sphère diges+ve basse

Sphère génito-sexuelle

Sphère cutanéo-muqueuse

Sphère musculaire

scores

Abaissement de seuils

Douleurs influencées lors du remplissage vésical et/ou la mic.on

Douleurs influencées lors de la distension et/ ou la vidange rectale (ma.ères, gaz)

Douleurs influencées lors de l’ac.vité sexuelle

Allodynie pelvi-périnéale (impossibilité d’u.liser des tampons, intolérance au ports des sous-vêtements serrés)

Présences de points gâche_e pelviens (piriforme, obturateurs internes, élévateurs de l’anus)

/5

Diffusion temporelle

Douleurs post-mic.onnelles

Douleurs post-défécatoires

Douleurs persistantes après l’ac.vité sexuelle

/3

Variabilité des symptômes

Variabilité de l’intensité douloureuse (évolu.on par périodes, évolu.on en dents de scie) et/ou de la topographie douloureuse

/1

comorbidités Présence de douleurs dysfonc.onnelles ( migraine, syndrome fibromyalgique, syndrome de l’intes.n irritable) et/ou syndrome de fa.gue chronique et/ou syndrome de stress post-trauma.que

/1

Score total de sensibilisa+on pelvienne /10

Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes

– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée

4. Douleurs post opératoire ou post accouchement

3.3. Existe – t- il aussi un contexte de sensibilisation généralisée type

fibromyalgique?

• Un contexte de sensibilisation pelvienne

• + d’autres douleurs dyfonctionnelles: migraine,

glossodynie, dysménorrhée, dysfonction temporo

mandibulaire …

• + des points gâchettes extra pelviens

• + des troubles du sommeil

• + un syndrome de fatigue chronique

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Démarche clinique

1.Est ce une douleur neuropathique?

2.Existe- t-il une composante musculosquelettique?3. Douleurs complexes

– Syndrome rachis pelvis fesse périnée– Sensibilisation pelvienne– Sensibilisation généralisée

4. Douleurs post opératoire ou post accouchement

4.Douleurs post opératoires ou post accouchement

• Les douleurs immédiates

– Existe – t- il des douleurs au contact d’un matériel

prothétique?

– Existe –t-il un lien anatomique entre le type de chirurgie

réalisée et le territoire de souffrance neurologique?

• Les douleurs s’aggravant progressivement secondairement

– Fibrose?

– Révélation d’un syndrome canalaire préexistant et

asymptomatique (pudendal)?

– Syndrome douloureux régional complexe: la diffusion des

douleurs, des phénomènes vaso-moteurs, la sensibilisation

régionale

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nerf obturateur

• Menacé par certaineschirurgies prothétiques de l’incontinence et du prolapsus

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Névralgie obturatrice

• Douleur face antéro-interne de la cuisse

• Pas d’irradiation dans la jambe

• Douleur neuropathique– Brûlure, paresthésie ou allodynie

• Calmée en position assise ou allongéeo • Douleur à la marchep

é • Boiterie par esquive du pasr

t • Aggravation en appui unipodalo

i • Pas de déficit sensitif ou moteurr

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Répar++on des différents type de douleurs PP chroniques du post partum : 40 cas

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Douleur persistante au delà de 2 ou 3 mois de

l’accouchement

Douleur focaliséeavec pointgâche_ e

cicatriciel

névrome

Douleur diffuse

Neuropathiqueavec territoiretronculaire:

pudendale

Clunéale inf

Ilio inguinal / ilio hypogastrique

après césarienne

Musculo squelej q ue

Douleurs projetéesd’origine thoraco

lombaire

Douleurs myofasciales

Pelvic GirdlePain

Sd douloureuxrégional

complexe

Sensibilsia . on pelvienne

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Principes thérapeutiquesNeuropathique

Sympathique (SDRC), dysautonomique

Composante émo+onnelle

(Hyper)sensibilisation

Régionale/ diffuse

fibromyalgique

EApproche pragmatique d’un problème

complexe en une association de problèmes simples (?)

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Dimension émotionnelle

Intrication terrain et réactions

• Terrain– Syndrome de stress post traumatique

– Antécédents d’abus physiques ou sexuels

– Catastrophisme, injustice

– Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion deterrain

• Réactions à la chronicité– Dépression

– Peurs

– Altération de la sexualité

– Retentissement familial, social, professionnel

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Arbre décisionnel

• On traite un patient avant de traiter une maladie

• Choix thérapeutique fonction de

– Clinique

– Ancienneté et intensité

– Blocs diagnostiques

– De la demande du patient

Sensibilisa . on pelvienne

Névralgieisolée

Tr lombo sacréet myofascial

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Névralgie pudendale isolée• Moins de 3 moins:

– Antalgique niveau 1 et 2, réassurance, physiothérapie

– + TENS, médicaments de la douleur neuropathique

– + thérapies type TCC, hypnose, relaxation..

• 3 mois à + un an:

– + infiltration (nerf pudendal par ex) avec bloc anesthésique,

– Pas d’intérêt des infiltrations corticoïdes

• Plus d’un an:

– si bloc positif: chirurgie

– Si bloc négatif: infiltration sacrée

• si échec de chirurgie:

– neurostimulation du cône terminal

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n • 3 à 6 mois:t

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Protocole randomisé infiltration nerf pudendal

• 201 patients : critères cliniques de Nantes

• 3 bras randomisés, infiltrations NP LSE et Alcock simultanées

– Anesthésiques seuls

– anesthésiques+ corticoïdes

– Anesthésiques + corticoïdes+ grands volumes de sérum physio

• Aucune différence entre les 3 bras, à 1, 2 et 3 mois

– Évaluation

– 16% ont unglobale: 35 % se sentent amélioré

e amélioration de plus de 3 point

s

s sur 10

– 26% un gain de plus de 30%

Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: arandomised, double-blind, controlled trial.Labat JJ et al. BJOG. 2016 Jul 27. doi 10.1111/1471-0528.14222.

Cor+costeroïdes inu+les

Chirurgie de libération du nerf pudendal

• 1er patient opéré 1987 . 100 patients opérés par an

• Indication: critères de Nantes et persistance

d’une douleur invalidante malgré :– Infiltrations , kiné, médicaments

• Technique– Abord transfessier, en genito pectoral

– Libération canal sous piriforme

– Section du ligt sacro tubéral– Section du ligament sacro épineux

– Libération dans le canal d’Alcock

– Dénervation du muscle obturateur interne

– Suites simples. Hématome, abcès : rares. Facteur

pronostique: âge +++

PHRC 2004: Résultats à un an

71 % de patients opérés améliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13%

Aggravation de la douleur : 2% Pas d’aggravation neurologique

Troubles de l’équilibre lombopelvien

• Physiothérapie avec étirements, contracter relâcher

• Manipulation rachis thoraco-lombaire

• Étude posturologique, équilibre du bassin

• Prévention des rotations du tronc

• « Petits moyens »: chaud thoraco lombaire

• Si douleurs myofasciales rebelles et limitées: discussion de

toxine botulique (hors AMM)

• Ce n’est pas une CI à la chirurgie

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Protocole Myotox: injection de toxine botulinique A dansles douleurs pelvi périnéales chroniques avec

composantes myofasciales

• PHRC: Randomisé, double aveugle, multicentrique

• 80 patients. Infiltrations musclesobturateurs internes et élévateur del’anus

• Groupe A: uniquement Ropivacaïne

• Groupe B: Ropivacaïne + TBA (50 à 300 U)

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Répondeurs : PGI-I 1 et 2

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Différence (AL+TBA) - AL=7.5%

IC 95%: (-11.08% , 26.08%)p-value: 0.4306

AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80

Énormément mieux

1 (2.56%) 2 (5.00%) 3 (3.80%)

Beaucoup mieux 7 (17.5%) 9 (22.50%) 16 (20.00%)

répondeurs 8 (20.00%) 11 (27.50%) 19 (23,75%)

Intensité de la douleur(douleur max moyennée la semaine précédente

l’évaluation)

Différence (AL+TBA)- AL=0.55/10

IC 95%: (-0.42, 1.52)p-value: 0.2625

Sur population totale ayant reçu la Ropivacaïne p < 0,000156

AL n = 40 AL + TBA n = 40 Total n = 80

J0 moyenne (Std) 6.13 (1.33) 6.20 (1.37) 6.16 (1.34)

J0 Min-Max (Std) 4.00;8.50 4.00; 9.00 4.00;9.00

Gain J60-J0 (Std) -1.09 (2.08) -1.64 (2.34) -1.37 (2.2)

-18% -26% -22%

% subjectif d’amélioration ou

d’aggravation (-100 à +100)

• améliorés

• 20 (50%)• 22 (55%)

• 42 (52.50%)

57

Différence (AL+TBA)- AL=1.35%IC 95%: (-20.97%, 23.67%)p-value: 0,9057

Les infiltrations anesthésiques des points gâchettes sont utiles

La toxine botulique n’apporte pas de gain significatif

J60 AL n = 39 AL + TBA n = 38 Total n = 77

Min-Max -70.00; 90.00 -100;100.00 -100;100.00

Moyenne 16.67 20.53 18.57

Ecart type 33.43 44.41 39.02

Médiane 10.00 15.00 10.00

améliorés 20 patients(51,28%)

20 patients(52,63%)

40 patients(51,95%)

Sensibilisation pelvienne

• Reformulation d’objectifs limités: réalistes et accessibles

• Importance d’un traitement médical prolongé

• Antihyperalgésiants (gabapentinoïdes, N2O, perfusion de kétamine , en

série)

• Prise en charge pluridisciplinaire

• Blocs sympathiques parfois répétés (Impar, thoraco-lombaire)

• Prudence vis à vis des actes agressifs, dans l’examen clinique, dans les

examens complémentaires, dans les infiltrations , dans la chirurgie

• Si NP persistante , chirurgie du nerf sous encadrement algologique

t

r

a

i

t

e

m

e

n

t

s

De la lésion à la dysfonction

Concept d’hypersensibilisation pelvienne :

Evolution des concepts / le poids des mots

Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible (névralgies)

= De l’allumeGe à l’incendie facilite interrogatoire et l’examen clinique

débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes d’organe mais du domaine de l’algologie

Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne

Approche transdisciplinaire

Justification d’une analyse symptomatique permettant une logique thérapeutique adaptée à chaque patient