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Infection de prothèse vasculaire

Dr. Florent Valour, MD, PhD [email protected] Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1

mailto:[email protected]



Epidémiologie - Microbiologie

Introduction

Darouiche et al, N Engl J Med 2004

Implants vasculaires > 450 000 / an aux USA 10 - 50 000 / an en France

Introduction

Polytétrafluoroéthylène (PTFE) - Fluoropolymère - Matériau tendre, déformable, opaque, blanc et «

alimentaire » - Constituant majeur du Goretex® et du Dacron®

(tissus brevetés)

Introduction

Prothèses vasculaires : incidence

INCIDENCE GLOBALE STABLE : 1,5%



0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Carotide Aorteabdominale

Aorto-inguinal Artèrespériphériques

0,5% 1%

1,5-2%

4-6%



0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Carotide Aorteabdominale

Aorto-inguinal Artèrespériphériques

0,5% 1%

1,5-2%

4-6%

Sex ratio 1,2 4 1,8

Age moyen 72 65 65

Délai moyen 18 ms [9-25] 51 ms [4-97] 12 ms [1-27]

Prothèses vasculaires : écologie microbienne

S. aureus 38,0%

BGN 27,0%

SCN 14,0%

Entérocoques, streptocoques

13,0%

Anaérobies 5,0%

Candida 3,0%

Documentation : 75-95% Plurimicrobien : 15-27%

Antonios et al, J Infect 2006 – Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011 – Darouiche et al, N Engl J Med 2004

MECANISME

- Inoculation / portage cutané Précoce : S. aureus Tardif : SCN

- Hématogène : tout germe S. aureus +++

Prothèses vasculaires : facteurs de risque

COMORBIDITES - Diabète ……………………………………………………………. OR 4,6 - Insuffisance rénale chronique - Obésité - Immunosuppression - Chirurgies multiples au site de mise en place

de la prothèse PROCEDURE - Chirurgie en urgence - Abord inguinal ………………………………………………….OR 4,1 - Antibioprophylaxie inappropriée BACTÉRIÉMIE EN COURS D’HOSPITALISATION ………OR 4,2 TROUBLES CICATRICIELS ………………………………………. OR 5,1

Antonios et al, J Infect 2006 – Vogel et al, J Vasc Surg 2008 – Siracuse et al, J Vasc Surg 2013

Prothèses vasculaires : pronostic

AORTE ABDOMINALE - Reconstruction

extra-anatomique - Reconstruction

in situ - Conservateur PERIPHERIE CAROTIDE

Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011 - Kieffer et al, J Vasc Surg 2004 - Saleem et al, Am J Surg 2010

Amputation Thrombose Récidive Mortalité



J30 1 an 5 ans

39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%

19% 21% 15% 7% 9% 54%

0% 9% 6% 9% 33%




10% > 50% 15%


10%

Mortalité



J30 1 an 5 ans

39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%

19% 21% 15% 7% 9% 54%

0% 9% 6% 9% 33%




10% 13% > 50% 15%


10%

Mortalité

J30 1 an 5 ans

39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%

19% 21% 15% 7% 9% 54%

0% 9% 6% 9% 33%

13% > 50%

Prothèses vasculaires : facteurs pronostic

Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011

85 patients AAA (46%) et/ou AOMI (68%) Mortalité hospitalière : 16.5% (27+/-25 jours)

Mortalité

J30 1 an 5 ans

39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%

19% 21% 15% 7% 9% 54%

0% 9% 6% 9% 33%

13% > 50%


- Âge - Localisation aortique (vs périphérique)

- Choc septique - Chirurgie en urgence - Fistule digestive - Nécessité de reprise

Kieffer et al, J Vasc Surg 2004

Mortalité

J30 1 an 5 ans

39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%

19% 21% 15% 7% 9% 54%

0% 9% 6% 9% 33%

13% > 50%




44 infections sur prothèse aortique - 46% de mortalité à 5 ans - Traitement conservateur

Saleem et al, Am J Surg 2010

Mortalité

J30 1 an 5 ans

39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%

19% 21% 15% 7% 9% 54%

0% 9% 6% 9% 33%




44 infections sur prothèse aortique - 46% de mortalité à 5 ans - Traitement conservateur

- SARM ? BGN ? Pyo ?

Chalmers et al, Br J Surg 1999 - Calligaro et al, J Vasc Surg 1992

Stents vasculaires (hors coronaires)

> 400 000 / an aux USA FACTEURS DE RISQUE mal identifiés - Durée de la procédure - Hématome - Interventions itératives, cathétérisation < 1 sem

INCIDENCE GLOBALE FAIBLE : 0,4%

Dosluoglu et al, J Endovasc Ther 2001

Stents vasculaires (hors coronaires)

65 infections sur stents aorto-iliaques 54% S. aureus FISTULE DIGESTIVE : 31% MORTALITE : 18% Traitement conservateur (36%) vs chirurgie (14%, p=0.083)

INCIDENCE GLOBALE FAIBLE : 0,4%

Latham et al, Cardiovasc Surg 1999 – Deiparine et al, J Vasc Surg 1996 – Myles et al, Catheter Cardiovasc Interv 2000

Aortoiliac Stent Graft Infection: Current Problems and Management Ducasse, Eric et al. Volume 18 , Issue 5 , 521 - 526

Stents coronariens

> 400 000 / an aux USA 16 (53%) stents actifs MORTALITE : 48%

30 infections sur stent coronariens publiées

Wedeking et al, J Nucl Cardiol 2013

Diagnostic

Clinique

DIAGNOSTIC PARFOIS SIMPLE …

- Masse pulsatile inflammatoire - Prothèse exposée - Ecoulement purulent

Photos : L. Legout, E. Senneville P. Feugier

CRP Normale = 5%

Signes locaux 40-75%

Clinique

MAIS SOUVENT DIFFICILE !

- Sd inflammatoire inexpliqué - Troubles ischémiques distaux - Faux anévrysme - Hémorragie digestive haute/basse

(Fistule aorto-digestive) - AEG, douleurs lombaires …

DIAGNOSTIC PARFOIS SIMPLE …

- Masse pulsatile inflammatoire - Prothèse exposée - Ecoulement purulent Fièvre

2-77% Isolée = 5%

Clinique

INFECTIONS INFRA-INGUINALES - Signes locaux +++

- Désunion de cicatrice - Écoulement - Inflammation, tuméfaction - Nécrose cutanée

+/- Signes généraux

INFECTIONS SUPRA-INGUINALES - Signes généraux - Sepsis - Hémocultures positives

Photos : P. Feugier

Clinique

INFECTIONS INFRA-INGUINALES - Signes locaux +++

- Désunion de cicatrice - Écoulement - Inflammation, tuméfaction - Nécrose cutanée

+/- Signes généraux

INFECTIONS SUPRA-INGUINALES - Signes généraux - Sepsis - Hémocultures positives INFECTIONS PRECOCES

(< 1 ms) - Signes locaux et généraux - Hémocultures positives - S. aureus, BGN INFECTIONS TARDIVES - Évolution à bas bruit - SCN

Imagerie conventionnelle

ECHOGRAPHIE - Collection - Pseudo-anévrysme - Thrombose



SCANNER +++

- Présence de gaz après le 2e mois +++ - Infiltration péri-prothétique - Collection péri-prothétique - Pseudo-anévrysme - Thrombose - Fistule entérique

Collection

Infiltration, gaz

Qvarfordt 1985, Spertera 1990, Orton 2000



SCANNER +++


MAIS … - mauvaise VPN (50%) - Mauvaise spécificité en post-opératoire - Incorporation prothétique : infiltration,

collection liquidienne, bulles initiales …

Collection

Infiltration, gaz




SCANNER +++


BULLES DE GAZ - Régression en 3 sem - Suspectes après 4-7 sem

COLLECTION LIQUIDIENNES - Régression en 3 mois - Suspectes après 6 mois

Collection

Infiltration, gaz


Fistule aorto-duodénale

Gaz

Collection, infiltration

Courtesy M. Papillard



SCANNER +++


IRM

- Inflammation péri-prothétique - Epanchement même minime - Pseudo-anévrysme - Thrombose

Orton 2000, Shahidi 2007

Courtesy M. Papillard

Se 70% Sp 97% VPP 95% VPN 80%

Imagerie fonctionnelle

Se Sp VPP VPN PNN* 100% 92% 90% 100% Liberatore et al. J Nucl Med 1998 Fiorani et al. J Vasc Surg 1993

Courtesy I. Morelec

- Pontage extra-anatomique - Collection péri-prothétique - Embole septique malléole

interne gauche



PET > 90% 80% 80% > 90% Spacek et al. 2009 Keidar et al. J Nucl Med 2014

Keidar et al. Semin Nucl Med 2013 Courtesy I. Morelec




DIFFICULTES D’INTERPRETATION EN PERIODE POST-OPERATOIRE




Suivi PET ?

Courtesy I. Morelec

Microbiologie

- Pas de consensus - Hémocultures +++ - Prélèvements per opératoires

profonds +++ - Prélèvements multiples ?

- pus/liquide péri-prothétique - Tissu au contact de la prothèse - Prothèse

- Hémocultures ? - Biofilm et sonication ?

- PAS DE PRELEVEMENT SUPERFICIEL

Critères diagnostiques

IPV certaines si ≥ 2 critères parmi - Exposition de la prothèse au travers d’une plaie ou d’un viscère - Présence de pus au contact de la prothèse - Collection (air/liquide) après le 2e mois - Présence de microorganisme au contact de la prothèse

IPV probable si

≥ 1 signe clinique hémoculture positive - Sepsis + OU

et/ou FPD hémorragique Collection après le 2e mois - Douleur - Erythème - Fistule productive - Non intégration

et/ou abcès

Critères diagnostiques

IPV certaines si ≥ 2 critères parmi - Exposition de la prothèse au travers d’une plaie ou d’un viscère - Présence de pus au contact de la prothèse - Collection (air/liquide) après le 2e mois - Présence de microorganisme au contact de la prothèse

IPV possible si

≥ 1 signe clinique Collection après le 2e mois - Sepsis OU OU

et/ou FPD hémorragique CRP > 10 mg/L et/ou GB > 10 G/L - Douleur - Erythème - Fistule productive - Non intégration

et/ou abcès

Prise en charge

Objectifs

Limiter la mortalité péri-opératoire

Limiter la morbidité - Nombre de chirurgies - Complications rénales - Amputation - Durée d’hospitalisation Maintenir la

vascularisation

Eradiquer l’infection

STRATEGIE MEDICO-CHIRUGICALE

Stratégies chirurgicales

MATERIEL LAISSE EN PLACE

Lavage + débridement VAC ? Conditions nécessaires Infection précoce Anastomoses saines Pas de S. aureus Pas de Candida


MATERIEL LAISSE EN PLACE ABLATION DE LA PROTHESE


Revascularisation extra-anatomique (gold-standard)




Revascularisation extra-anatomique (gold-standard) Reconstruction in situ Types de greffons

- Veineux autologues ++ - Allogreffes artérielles - Prothèses imprégnées



Lavage + débridement VAC ? Conditions nécessaires Infection précoce Anastomoses saines Pas de S. aureus Pas de Candida Traitement suspensif ?

Revascularisation extra-anatomique (gold-standard) Reconstruction in situ Types de greffons

- Veineux autologues ++ - Allogreffes artérielles - Prothèses imprégnées

…… si possible …… SI NON OPTIMAL

Traitement médical

- Aucun antibiotique n’a permis l’éradication (quelque soit la

concentration) - Concentrations élevées nécessaires pour faire baisser la

charge bactérienne - Rifampicine précocement efficace, mais apparition de

souches résistantes

Traitement médical

- 4 S. epidermidis, 1 S. aureus Eradication à J2

- Daptomycine - Rifampicine - Linézolide

Antibiothérapie probabiliste

Bactéricide, IV, forte dose Large spectre

- Staphylocoques méti-R - BGN

Pas de rifampicine en pré-opératoire

Antibiothérapie probabiliste

FORME SEVERE = AMINOSIDE

Antibiothérapie documentée

Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine

bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++

relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone

BACTERIEMIE A MSSA TRAITEE PAR VANCOMYCINE =

MORTALITE x 3-6





354 patients bactériémiques à MSSA Mortalité similaire entre oxacilline et céfazoline EFFICACITE PROBABLEMENT INFERIEURE EN CAS DE BACTERIEMIE COMPLIQUEE





L. Legout et al. Inf Dis Ther 2014

128 patients 30 (23.4%) traités par DAPTOMYCINE + BETALACTAMINE LARGE SPECTRE 35% de traitement conservateur 8-10 mg/kg/j





Entérobactéries C3G +++ ou aztréonam

gentamicine 3 jours

relais per os J15 : fluoroquinolone





Entérobactéries C3G +++ ou aztréonam

gentamicine 3 jours

relais per os J15 : fluoroquinolone

Pseudomonas aeruginosa Béta-lactamine anti-Pseudomonas

bithérapie amikacine 3 jours puis ciprofloxacine +++

Conclusions

FREQUENTES SEVERES COUTEUSES

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

1,5% 40 000 USD / épisode Complications : 10-15%

Mortalité 5 ans > 50%

INFECTIONS SUR MATERIEL VASCULAIRE

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