assistance circulatoirePour qui?Quand?

Comment?

O. BASTIENHôpital cardiologique et pneumologique L.Pradel

Service d’anesthésie réanimationUnité de transplantation

Lyon F

Définition & objectifs

• Tenter une récupération myocardique : BTR• Envisager d’attendre une transplantation : BTT• Permettre un transport : BTB• Suppléance définitive : DT

• Bridge to decision

Assurer une suppléance hémodynamique et uneréanimation polyviscérale

Quand ?

contexte

• Index cardiaque <2l/min/m2

• Fraction d’éjection <30%• Oligurie rebelle• Lactacidémie >3mmoles/l• Saturation veineuse O2 <60%• T rythme ventriculaire

Ne pas laisser passer le moment optimal

DécompensationIC

IDM

IC aiguë

AC

2 situations cliniquesUrgence / décompensation

Urgence: CAT thérapeutique

• Si choc : fibrinolyse insuffisante 69 %• CPBIA : ↓ mortalité à 47 %• Angioplastie: ↓ mortalité à 30-40%

• Discuter l’assistance circulatoire

Exception: age > 75, tardif ?Gusto I et III

Arrêt circulatoire

• Asystolie, inefficacité– Intoxication, OAP massif, FV

persistante• ECLS

– CEC percutanée + oxygénateur– Sur place

• Préservation neurologique– Hypothermie ? 19%

# 20% de survie sansséquelle

McIntyre JAMA 2003

Positionnement de l’ECMO

• Extra Corporeal Membrane Oxygenator

• Suppléer à l’oxygénation– ECMO– ECCOR– ECLS

Assistance cardiaque = V - A

ARRET CARDIAQUE

DEVANT TEMOIN

Début < 0 - 5 min• Origine Médicale et < 45 ans• Pas d’ATCD notable (Néo, M. Infect.)

RCP de baseDébut 5 - 30 min

• Age ≥ 18 et < 55 ans

• Début RCPS (SMUR) ≤ 10 min Pas de

Thrombolyse

• RCPS selon recommandations

• Durée 30 minutes

Pas de RACS RACS RACS Pas de RACS

Délai AC-Cardio

< 60 - 90 min

Réanimation

USIC (FV)-Diabète ∅

- HTA ∅

- Néo ∅

-M. Infect ∅

HEH Déchoquage

Tél : xxxx

PROCEDURE

PRELEVEMENT CŒUR ARRETE

PROCEDURE

ECMO THERAPEUTIQUE

EtCO2 > 10 – 15

HOP CARDIO Bloc opératoire

Tél : xxxx

+ / - AUTOPULSE+ / - AUTOPULSE

Pré-alerte régulateur / équipe ECMO dès 15-20 min de réa sans RACS

Indication possible

Incertitude

Pas d’indicationAC réfractaire

Intoxication †Hypothermie †

(≤ 32°c)

Cormorbidités

Signes de vieper-RCP

Evaluation de la durée deNo-flow

0-5 min

Evaluation de la durée deLow-flow

> 5 min ou pas de témoin

Evaluationdu rythme

TV, TP, FV

Asystolie Rythme agonique

ETCO2 > 10 mmHgET Low-flow < 100 min *

ETCO2 ≤ 10 mmHgOULow-flow ≥ 100 min

ECMO• Coronaires

– N=219, CPBIA = 144– 134 sevrage (60%) 52 survie (24%)

• 74% survie à 5 ans

• Arrêt intra hospitalier– Survie 32 %

• Arrêt extra hospitalier (temoin imprecis)– Survie 1-4 %

Doll Ann Thorac Surg 2004;151-7

Chen Lancet 2008. Leprince 2008

Passer un cap c’est bien

Avoir un projet à plus longterme c’est mieux

2e situation = décompensation d’une IC

Survie des patients inscrits en status1 (UNOS) selon période

Lietz K. et al JACC Vol. 50, No. 13, 2007

Gérer l’attente …et lamortalité

Agence biomedecine 2007

291,6260,6306,8286,7217,3306Taux d'incidence**

9,9 %9,1 %11,6 %12,5 %10,4 %13,6 %Pourcentage de décès parmi les nouveaux inscrits

454050494963Décès parmi les nouveaux inscrits

10,0 %9,8 %12,4 %12,8 %9,5 %13,1 %Pourcentage de décès parmi les inscrits*

7170919577104Nombre total de décès

200620052004200320022001

Tableau C 7. Evolution du nombre de décès avant greffe sur la liste d'attente entre2001 et 2006 chez les malades en attente d'une greffe de cœur

* Receveurs en attente au 1er janvier de l'année en cours + nouveaux inscrits** Nombre de décès survenus dans l'année pour 1 000 patients x année

Mortalité / inotropesPennsylvania Hahnemann University Hosp.

N =3462

80%42%21%7.5%3%2%

High 3High 2High 1ModerLowNo

Samuels J Card surg 1999

Ne pas faire

• Une nouvelle « cure de dobu »• Attendre le lendemain matin

• Discuter:• Resynchronisation ou un défibrillateur?

Les scores combinés: HFSS

Aaronson et al Circulation 1997, 95: 2660

Banner NR et al. Transplantation 2008;86: 1515–1522

627 patients En attente de greffe

INTERMACS une nouvelle stratification

P1 - Profil 1 : Choc cardiogénique critique : "S'écrase et brûle "

• Hypotension mettant en danger à très court terme la vie du patient malgré l'escaladerapide du support inotrope

• Hypoperfusion sévère évidente cliniquement et/ou marquée par la dysfonction d'organesessentiels : rein, foie (reins et foie de choc).

• Oligurie, acidose et augmentation ou persistance de lactates élevés.• On a quelques heures pour proposer une solution radicale : ECMO, assistance lourde.

P2 - Profil 2 « Glisse sous inotrope (ou CPIAB) »

• Ce sont des patients qui ont été mis sous inotropes (et/ou CPIAB) (P3) mais continuentde se dégrader. Cette dégradation sous inotrope se marque par une défaillance rénalepersistante (créatinine, urée, oligurie), une dénutrition, des oedèmes (périphériques,ascite, pleuraux) qui stagnent ou s'accroissent.

• On met aussi en P2 les patients qui se dégradent sur les mêmes bases et sont incapablesde tolérer un inotrope (tachycardie, troubles du rythme ventriculaires, ischémie parex.).

• On a un peu de temps pour définir un projet thérapeutique (SU, assistance) mais lafenêtre est quand même de quelques jours.

LW Stevenson, et al. J Heart Lung Transplant 2009;28:535–41.

P3 - Profil 3 : « Stable sous perfusion »

• Sous inotrope (et/ou sous CPIAB), tout va mieux. La fonction rénales'est améliorée et est stable à des valeurs « raisonnables ». La pressionartérielle, les indices de perfusion d'organe, l'état nutritionnel sontplutôt bons.

• MAIS toute tentative de sevrage est un échec : hypotensionsymptomatique récurrente, dysfonction rénale.

• Le plus souvent, P3 est une transition vers un autre stade.• Si le patient est « bloqué » en P3 (« vrai P3 »), à l'hôpital ou au

domicile, il relève d'un projet plus radical : greffe, assistance sur unebase élective de quelques semaines à quelques mois.

• Mais un suivi soigneux des doses d'inotrope (qui doivent rester trèsbasses), des paramètres nutritionnels, de la fonction rénale, de larétention hydrosodée est essentiel pour ne pas manquer un P2d'évolution lente qui relèverait d'une intervention plus rapide

INTERMACS une nouvelle stratification

LES MODIFIERS

• Ce sont des évènements qui ne conduisent pas nécessairement à un changement deprofil mais sont un marqueur de gravité. En quelques sortes, pour un profil donné,ils doivent alerter et faire discuter des choix plus radicaux dans la conduite duprojet thérapeutique du patient.

Rehospitalisations : Frequent Flyer• Sont définis comme FF, les patietns qui ont présenté au moins 2 visites non

programmées dans les 3 derniers mois ou 3 dans les 6 derniers mois.• Si ces visites sont motivées par des tachycardies ou choc d'un défibrillateur, ils

doivent être classés en A-arythmie.

TCS – assistance de courte durée• CPIAB, Impella

A-Arythmie• Désigne la survenue d'arythmies ventriculaires soutenues, de chocs du

défibrillateur interne.

Worsening of nutritional state,end-organ and RH function

OperativeRisk

DeathFutile Implants

Successful Implants

Too Late

1-Year Survival71%

1-Year Survival8%

The Right Time for LVAD ImplantationKey to Survival after Destination Therapy

K. Lietz et al. ISHLT 2006

Pour qui ?

Indication LVAD

• En l’absence de chirurgie correctrice• PA Systolique < 90 mmHg• Pression OG > 25 mmHg sans

valvulopathie mitrale• Index Cardiaque < 1,8 l/min/m²• Bilirubine totale < 100 mmol/l• SvO2, Créatinine, lactates compatibles

Heart Rhythm Considerations in HeartTransplant Candidates and

Considerations for Ventricular Assist Devices:

International Society for Heart and LungTransplantation Guidelines for the Care of

Cardiac Transplant Candidates—2006

Age

Class I recommendations: :

1. In patients 60 years of age, a thorough evaluation for thepresence of other clinical risk factors should be done(Level of Evidence: C).

2. Age should not by itself be considered a contraindication tomechanical circulatory support (Level of Evidence: C).

Surface Corporelle

Class I recommendations:

The use of pulsatile intracorporeal devices(e.g.,HeartMate XVE, Thoratec Corp., Pleasanton, CA;Novacor LVS, WorldHeart Corp., Oakland, CA) shouldbe limited to patients with a body surface area (BSA)1.5 m2.

For smaller individuals, the use of paracorporeal or axial-flow devices should be considered (Level of Evidence:C).

Fonction RénaleClass I recommendations:

All patients evaluated for MCSD therapy should have their creatinineand blood urea nitrogen (BUN) measured.

Patients with a creatinine 3.0 mg/dl (266 micromol/l) are at higher risk.

Patients with serum creatinine above this value may be considered MCSDcandidates if renal failure is acute and renal recovery is likely (e.g.,acute renal failure in young patients with previously normal renalfunction) (Level of Evidence: C).

Class III recommendations:

Patients dependent on long-term dialysis should not be consideredMCSD candidates (Level ofEvidence: C).

Fonction PulmonaireClass I recommendations:

All patients evaluated for MCSD therapy should have chest X-ray andpulmonary function tests if feasible.

Mechanical ventilation in the absence of significant pre-existing pulmonarydysfunction or inflammatory infiltrates is a risk factor but should not beconsidered an absolute contraindication to VAD support.

A lung computerized tomography (CT) scan should be considered in selectpatients to rule out undiagnosed conditions at chest X-ray (Level of Evidence:C).

Class III recommendations:

Patients with severe pulmonary dysfunction contraindicating hearttransplantation (e.g., forced expiratory volume in 1 second [FEV1] 1) shouldnot be considered MCSD candidates (Level of Evidence: C).

Fonction HépatiqueClass I recommendations:

All patients evaluated for MCSD therapy should have liverfunction assessment.

Patients with an alanine aminotransferase (ALT) or aspartateaminotransferase (AST) 3-fold control values are at higherrisk.

Biventricular support may be considered the first option incases of hepatic dysfunction associated with RV failure(Level of Evidence: C).

Class III recommendations:

Patients with cirrhosis and portal hypertension should beexcluded from MCSD implantation (Level of Evidence: C).

Troubles de Coagulation

Class I recommendations:

All patients evaluated for MCSD therapy should havecomplete routine coagulation tests performed.

Patients with a spontaneous INR 2.5 are at increased risk ofbleeding complications (Level of Evidence: C).

Class III recommendations:

Patients with heparin-induced thrombocytopenia are generallynot considered MCSD candidates (Level of Evidence: C).

Maladies infectieuses etInflammatoires

Class I recommendations:

All patients evaluated for MCSD therapy should have athorough screening for infectious foci.

Any ongoing infection should be identified and adequatelytreated before MCSD implantation.

In particular, all conditions that might enhance the risk offungal infection should be considered and properlymanaged (Level of Evidence: C).

Class III recommendations:

Patients with an acute systemic infection should not beconsidered MCSD candidates (Level of Evidence: C).

Fonction VDClass I recommendations:

Evaluation of reversibility of pulmonary hypertension and RVperformance should be performed before MCSDimplantation.

In the case of irreversible pulmonary hypertension, RVfailure or multiorgan dysfunction, biventricular supportshould be considered.

Patients 65 years of age with biventricular failure are at thehighest risk for RV failure. Thus, they should beconsidered with great caution as MCSD candidates (Levelof Evidence: C).

Status Nutritionnel

Class IIb recommendation:

Cachexia should be considered a strong risk factor withregard to MCSD implantation (Level of Evidence: C).

Background. Cardiac cachexia is a syndrome characterized bystriking weight loss leading to a BMI 21 kg/m2 in males and 19kg/m2 in females. Heart failure patients may be characterized bythe presence of anorexia, early satiety, weight loss, weakness,anemia and edema. These features occur to a variable extent indifferent patients and may change in severity during the courseof a patient’s illness. The cachexia syndrome in advanced heartfailure patients with low peak VO2 is a strong independentindicator of poor prognosis.

Defaillance multiviscérale

Class III recommendations:

Multiorgan failure should be considered astrong contraindication to MCSDimplantation (Level of Evidence: C).

Bilan avant implantationmultidisciplinaire

• Fonction cardiaque: cathétérisme, (PAP,SvO2), échocardiographie….thrombus?

• Etat neurologique: examen clinique, EEG, potentiels évoqués

(NB: 3 absences de réveil)

• Fonction hépatique et rénale(Défaillance multiviscérale: 24%)

• Pas de contre indication évidente à la transplantation(cancer, psychiatrie …)

Défaillance cardio-respiratoire

Extracorporeal Life Support Organization

International Summary as of July, 2004

66%19,21128,985Total

33%156474Adult Cardiac

53%515972Adult Respiratory

43%1,2562,936Pediatric Cardiac

56%1,5362,762PediatricRespiratory

38%8412,215Neonatal Cardiac

77%14,68119,061NeonatalRespiratory

SurvivalNumber Survived toDischarge/TransferTotal ReportedGroup

Extracorporeal Life Support OrganizationCardiac Case Statistics - International Summary

as of July, 2004

39%344880Other51%209406Cardiomyopathy58%98170Myocarditis43%60141Cardiogenic Shock28%39141Cardiac Arrest38%1,5764,106Congenital Defect

SurvivalNumber SurvivedTotal RunsPrimary Diagnosis

Indications respiratoires:Cesar trial

• N= 180 randomisé• Pas de différence mortalité mais critére

compositeHgie gastrointest= 6,8%

Hgie canule: 14%

AVC: 1,8 + 3,6% (dépassé)

Renal:46%

Arythmie 22%

Infection 27%

Comment ?

Quels sont les systémes disponibles ?

Classification des assistancescirculatoires mécaniques

• Mécanique• CEC, Vortex…Biomedicus , Medos• Hemopump, Impela

• Pneumatique• Jarvik / Cardiowest• Abiomed• Pierce / Donachy……Thoratec, N.Zeon, Berlin

• Electrique• Heartmate , Novacor• Turbines (DeBakey, Jarvik2000, Heartmate II..)

CPBIA

↑ Perfusion coronarienne

↓ Postcharge VG

Une indication: choc cardiogénique ischémique

avec revascularisation / transport

- Early Development History1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Hemopump (VC Funded)

Chronic Axial Flow LVAD(SBIR Phase 1 & 2)

impella

ECMO / avantages

• Coût assez faible• Accès percutané• Rapide• Transportable

Indication pediatrique

ECMO / inconvénients

• Débit faible• Non pulsatilité………..tissu• Injection rétrograde• Durée limitée• Pas de décharge VG• Hémostase complexe• Immobilisation• Risque vasculaire? Fémoral, carotidien

PA non pulsatile

• Surveiller pulsatilité• Inversement proportionnel à

la vitesse de pompe• Inversement à la PAM

EtCO2 modifié

1

2

3

Système implantable

Mono ou bi ventriculaire ?

• Fonction VD ?– Clinique: IVD, ascite, Foie cardiaque– Echo: Dilatation, cinétique, TAPSE– Isotopes: FEVD

• Fonction hépatique et Rénale?• Pressions pulmonaires? Considerer le

meme niveau que si une HT étaitenvisagée (<4 Uwod)

Prédiction hémodynamique del'IVD

Significatif• EDVI : 200 vs 125 ml/m2

• TPG : 20 vs 13 mm hg

• PVR : 5.9 vs 3.8 Wood U

• POD : 23 vs 17 mm hg*

Non Significatif• pathologie• age• sexe• ventilation *• inotrope, IC• RVEF• PAP

NakataniNakatani circulation 1996;94 circulation 1996;94

N = 28N = 28

* * non retrouvé par non retrouvé par FarrarFarrar

Prédiction IVD selon le SDMV

BiVAD vs LVAD• Urgence : 22 vs 9 %• Créatinine : 1.9 vs 1.4 mg/dl• Bilirubine : 2.1 vs 1.5 mg/dl• Ventilation : 60 vs 35 %

FarrarFarrar JTS 1997;113 JTS 1997;113N = 213N = 213

pp 0.030.03

0.0020.002

0.050.05

0.0010.001

Choix médical, technique, économique

• Objectif thérapeutique– BTR, BTT, DT

• Mono/bi ventriculaire• Durée• Contraintes internes• Patient

– Antécédents, risques, morphologie, Ψ, social…

Système Thoratec

Assistance avec prothèse

Full to empty

Ne pas confondre réglage machine etdonnées patient

Vacuum, PVC, fill PA syst, flash

Remplissage Ejection

Turbine: HeartMate II LVAS Jarvik 2000, De bakey, Incor

• Sans valve• Sensible à la pression• Suit les battements du

coeur natif• Le débit de la pompe

varie en fonction ducycle cardiaque

Pompes à flux non pulsatile

CENTRIFUGES

• Impella Recover 100™• Tandem™• Deltastream ™

• DuraHeart ™ Terumo• Arrow CorAide™ LVD-4000

• système Ventrassist

TURBINES axiales

• De Bakey™• Jarvik 2000™• Incor™• Heartmate II™

HM II – Vue interne

Les « indispensables »

• Mono ou biventriculaire• On peut faire un choc électrique• Pas de MCE…. Connaître la procédure d’urgence• Autonomie des batteries• Savoir changer de mode (fixe ou automatique)• Effets vasculaires majorés• Gestion des anticoagulants ± AAP

Quelle est l’évolution sousassistance ?

Évolution du SDMV

0 10 20 30 400

5

10

15creatininebilirubine

0

5

jours

bilirubine mg/dl

creat mg/ml

FarrarFarrar JTS 1997;113 JTS 1997;113

ThoratecThoratecAttente de transplantationAttente de transplantation

0

20

40

60

80

100

% p

atie

nts

< 7 7 à 30 31 à 60 61 à 515

Durée assistance (jours)

Tx Vivants

RESULTATS

Attente de transplantation ou de récupération 118 (74,2%)

Survie sous assistance circulatoire89 (75,4%)

Post cardiotomie 16 (10%)

Transplantation 7(43,7%)

Absence de transplantation 9(56,2%)

Post transplantation 25 (15,7%)

Transplantation

Récupération

Survie: J60 = 56 (70%) 1 an = 51 (63%)

Survie: J60 = 6 (100%)1 tx à plus 3 ans

80 (67,7%) (+3 en attente)

6 (3,7%)

Survie: J 60=4 (57%) 1 an=4 (57%)

Survie: J60=4 (44%) 1an=3 (33%)

Survie J 60=10 (40%) 1an=10(40%)

ISHLT 2009

Complications DécèsSous DAV

Après transplantation

Défaillance multiviscéraleInfarctus ilio mésentériqueAbsence de réveil (3 pré DAV)AVCHémorragie

Dysfonction de greffonDéfaillance droiteDéfaillance mutiviscéraleTamponnadeSepticémie

Causes de décès % / N 24 15 15 12 12

19,519,5 (HTAP 90%) 13 10,8 8,7

867874

83746750

136

12

SURVIE jusqu’à

TRANSPLANTATIONOu

EXPLANTATION(%)

INTERMACSn = 156

MCSDn = 655

Mois

30 % complications septiques (8% de mortalité).

26 à 33% d’hémorragiesgraves

(15% de mortalité).

14 à 15% taux d’accidentsthrombo-emboliques(10% de mortalité)

1) Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, et al. ISHLT database J Heart Lung Transplant. 2005 Sep;24(9):1182-7.

2) Young JB, Naftel D. The role of INTERMACS in facilitating device development. Interagency registry for mechanicallyassisted circulatory support

Évolution des concepts

SDMVIndication+++1990

Survie 70%Durée>9 mois

AlternativeRéa

+2000

Assistancecirculatoire

Pont+1985

TAHPermanent01967

conceptobjectiftransplantationdate

RemodelageDT

RécupérationPermanent

≠>2000

Récupération de la fonction myocardique

Mécanismes:

• ↓ fibrose, ↓collagène (Muller 1997)• Régression de l’hypertrophie (Bruckner 2001)

• Remodelage des cavités• Normalisation de la fonction diastolique

(Barbone 2001)

sevrage

ISHLT 2009

Destination therapy• Randomized• Evaluation of• Mechanical• Assistance for the• Treatment of• Congestive• Heart failure

Rose EA. NEJM 15 nov 2001

N=129 ineligible for cardiac transplantation↓ 48% mortalityMedian survival: 408 vs 150 days

Berlinheart: pediatrie

Electric Total Heart

Conclusion

• Nouveau champ thérapeutique• # dialyse il y a 40 ans• Acquisition de compétences• Approche multidisciplinaire• Valoriser la spécialité

conclusion

• Eviter le compassionnel• Paradoxalement c’est une situation d’urgence qui

nécessite le plus d’expérience• Banaliser aboutira à de mauvais résultats• L’ECMO n’est pas une « CEC en plus long »• Les systèmes « centrifuges » sont très

hétérogènes• Revoir et adapter le monitoring