IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum TLILI...

IMAGERIE DES IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA TRAUMATISMES DE LA

BASE DU CRANE BASE DU CRANE

ARIFA ACHOUR NadiaARIFA ACHOUR Nadia

TLILI GRAIESS KalthoumTLILI GRAIESS Kalthoum

Service de RadiologieService de Radiologie

Hôpital Sahloul SousseHôpital Sahloul Sousse20092009

22

INTRODUCTIONINTRODUCTION• Plus en plus fréquentsPlus en plus fréquents

• Témoignent de traumatisme violentTémoignent de traumatisme violent

• Risques de complications gravesRisques de complications graves– Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc

cérébral,...)cérébral,...)– Brèche ostéo-méningéeBrèche ostéo-méningée– Vasculaires (artères carotides internes, veines Vasculaires (artères carotides internes, veines

jugulaires internes,...)jugulaires internes,...)

pronostic fonctionnel / pronostic vitalpronostic fonctionnel / pronostic vital

• TDM+++TDM+++– Dg positif / bilan lésionnelDg positif / bilan lésionnel

33

SITUATIONS CLINIQUESSITUATIONS CLINIQUES• Situation d’urgenceSituation d’urgence

– Au cours d’une TDM (traumatisme crânien)Au cours d’une TDM (traumatisme crânien)– Signes d’appels liés directement à un Signes d’appels liés directement à un

traumatisme de la base de crâne (otorragie, traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...)otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...)

• Urgence différéeUrgence différée

• Tardivement Tardivement – vertiges, surdité, méningites à vertiges, surdité, méningites à

répétition,...répétition,...

44

TDMTDM

• TechniqueTechnique– Mode multicoupes +++Mode multicoupes +++– Coupes fines (0,5mm)Coupes fines (0,5mm)– Chevauchées Chevauchées – Reconstructions Reconstructions – Fenêtre adaptée Fenêtre adaptée

55

AUTRES TECHNIQUESAUTRES TECHNIQUES

• IRM IRM – Indications particulièresIndications particulières– Complications raresComplications rares

•Brèche ostéo-méningéeBrèche ostéo-méningée

•Vasculaires Vasculaires

•……

66

DIFFERENTS TYPES DE DIFFERENTS TYPES DE LESIONS LESIONS

• Particularités: Particularités:

mécanismes physiopathologiques/conséquences mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications et complications

• Fractures de l’étage antérieurFractures de l’étage antérieur

• Fractures de l’étage moyen Fractures de l’étage moyen

• Fractures de l’os temporalFractures de l’os temporal

• Fractures de l’étage postérieurFractures de l’étage postérieur

• Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées

• Complications vasculaires Complications vasculaires

• Radio-anatomie+++Radio-anatomie+++

77

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEURANTERIEUR• Rappel anatomiqueRappel anatomique

– Os frontalOs frontal– Ethmoïdal (lame verticale et Ethmoïdal (lame verticale et

lame criblée)lame criblée)– Sphénoïdal (petites ailes du Sphénoïdal (petites ailes du

sphénoïde)sphénoïde)– Rapports Rapports

• Face inférieure du cerveau Face inférieure du cerveau (frontal+++)(frontal+++)

• Globes oculairesGlobes oculaires

• Filets olfactifsFilets olfactifs

• Sinus frontalSinus frontal

• Surplombe les fosses Surplombe les fosses nasales et les orbitesnasales et les orbites

88

• Mécanismes (en fonction Mécanismes (en fonction du point d’impact)du point d’impact)

- - Choc médian (fx médio-Choc médian (fx médio-basicranienne)basicranienne)– Choc latéral (fx latéro-Choc latéral (fx latéro-

basicranienne)basicranienne)– Fx irradiée à partir de la Fx irradiée à partir de la

voûte voûte

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEURANTERIEUR

99


• Choc médian Choc médian fractures médio-fractures médio-basicraniennesbasicraniennes

Sinus frontal et ou le Sinus frontal et ou le complexe naso-complexe naso-éthmoéthmoïïdo-maxillo-do-maxillo-fronto-orbitairefronto-orbitaire

1010

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEURANTERIEUR• Choc latéral Choc latéral

fractures latéro-fractures latéro-basicraniennesbasicraniennes

Fx fronto-orbtaires ou Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphéno-fronto-sphéno-temporalestemporales

1111


• Fractures irradiées de la voûte à la base du Fractures irradiées de la voûte à la base du crânecrâne

1414


• Risques Risques – Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes

frontaux, brèches ostéo-méningées,...)frontaux, brèches ostéo-méningées,...)

1515


– Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...)périorbitaires,...)

1616


– Atteinte des structures Atteinte des structures olfactivesolfactives

– Atteinte du sinus Atteinte du sinus frontal (sinusite, frontal (sinusite, mucocèle post-mucocèle post-traumatique,...)traumatique,...)

– Complications vx (thrombose de la Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule veine centrale de la rétine, fistule carotido-caverneuse)carotido-caverneuse)

1717

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE MOYENMOYEN• Rappel anatomique Rappel anatomique

– Surplombe le nasopharynx et Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la les espaces profonds de la faceface

– Essentiellement le sphénoïde Essentiellement le sphénoïde – Forme d’oiseau avec des Forme d’oiseau avec des

ailes déployéesailes déployées– Fente sphénoidal, foramen Fente sphénoidal, foramen

rond, foramen oval, foramen rond, foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré spinosum, trou déchiré antérieur, canal carotidien,….antérieur, canal carotidien,….

1818

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE MOYENMOYEN

1919

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE MOYENMOYEN

• RisquesRisques– Complications Complications

neurologiques neurologiques – Complications Complications

nerveuses (V,...)nerveuses (V,...)– Complications Complications

vasculaires (carotides vasculaires (carotides internes,...)internes,...)

2020

FRACTURES DE L’OS FRACTURES DE L’OS TEMPORALTEMPORAL

• Rappel anatomiqueRappel anatomique– Écaille Écaille

•Partie verticalePartie verticale

•Partie horizontale Partie horizontale (portions pré, sus (portions pré, sus et rétro-et rétro-méatiques)méatiques)

•Partie verticale Partie verticale rétro-méatiquerétro-méatique

– Os tympanalOs tympanal

2121

FRACTURES DE FRACTURES DE L’OS TEMPORALL’OS TEMPORAL

• Rappel anatomiqueRappel anatomique– Rocher Rocher

• Zones de faiblesseZones de faiblesse– Cavité tympanique: Cavité tympanique:

paroi antérieure et paroi antérieure et toit (tegmen)toit (tegmen)

– AntreAntre– Mastoïde Mastoïde

• Zones de force: os Zones de force: os dense labyrinthiquedense labyrinthique

2222


• MécanismesMécanismes– LongitudinalLongitudinal– Transversal Transversal

2323

FRACTURES DE L’OS FRACTURES DE L’OS TEMPORALTEMPORAL• Mécanisme longitudinal Mécanisme longitudinal

– Abord latéralAbord latéral– 5 points de propagation 5 points de propagation

(d’avant en arrière):(d’avant en arrière):• Écaille horizontale Écaille horizontale

préméatique (a)préméatique (a)

• Écaille horizontale Écaille horizontale susméatique (b)susméatique (b)

• Écaille horizontale Écaille horizontale rétroméatique (c)rétroméatique (c)

• Suture pétro-squameuse Suture pétro-squameuse (d)(d)

• Partie postérieure du Partie postérieure du rocher (e) rocher (e)

2424


• Mécanisme longitudinal Mécanisme longitudinal •Pénétration dans l’os temporal par l’écaille Pénétration dans l’os temporal par l’écaille

verticale verticale propager vers l’écaille horizontale propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE en avant, au dessus ou en arrière du CAE cavité tympanique cavité tympanique

•Soit l’onde de choc s’arrêteSoit l’onde de choc s’arrête

•Soit l’onde de choc se propageSoit l’onde de choc se propage– Paroi antérieure de la cavité tympaniqueParoi antérieure de la cavité tympanique– Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal – Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une

fracture oblique de la base du crâne fracture oblique de la base du crâne

2525


• Mécanisme transversalMécanisme transversal– Plus rare Plus rare – Trajet transversal de dedans en dehors Trajet transversal de dedans en dehors

(aborde le temporal à partir de l’écaille (aborde le temporal à partir de l’écaille de l’occipital)de l’occipital)

– Fracture du rocher (structures Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)ovale)

2626


• Différents types de fracturesDifférents types de fractures– Fx tympano-labyrinthiques ++++Fx tympano-labyrinthiques ++++

•Oreille moyenne , oreille interne Oreille moyenne , oreille interne

– Traumatismes de la chaîne ossiculaire Traumatismes de la chaîne ossiculaire – Autres Autres

2727


• Fractures tympano-labyrinthiquesFractures tympano-labyrinthiques– 2 types2 types

•Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique)(parallèles à l’axe de la cavité tympanique)

•Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)

2828


• Fractures extra-Fractures extra-labyrinthiques labyrinthiques (mécanisme (mécanisme longitudinal)longitudinal)

3232


• Fractures trans-Fractures trans-labyrinthiqueslabyrinthiques

Mécanisme longitudinal

Mécanisme transversal

3333


• Traumatisme de la Traumatisme de la chaîne ossiculaire chaîne ossiculaire

• Luxation avec disparition Luxation avec disparition des rapports articulaires des rapports articulaires

normauxnormaux

• Fractures Fractures

• Ex fx de la longue Ex fx de la longue apophyse de apophyse de l’enclumel’enclume

Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier

Luxation incudo-stapédienne (disparition des rapports normaux)

Lésion de l’étrier (disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre ovale)

Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l’enclume

Dislocation incudo-malléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l’enclume)

3434


• Autres types de fractures Autres types de fractures

• Fracture irradiée à partir de la voûte Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE passant par le CAE

• Fracture comminutive Fracture comminutive

3636


• Paralysie facialeParalysie faciale

• 2 – 3% des traumatismes crâniens2 – 3% des traumatismes crâniens• Immédiate / progressive / tardive Immédiate / progressive / tardive • Fx extra-labyrinthques / fx trans-Fx extra-labyrinthques / fx trans-

labyrinthqueslabyrinthques• Lésions ischémiques Lésions ischémiques œœdémateuses / démateuses /

embrochage par esquille osseuse embrochage par esquille osseuse • Étude clinique + électrophysiologique Étude clinique + électrophysiologique

niveau lésionnelniveau lésionnel

3737


• Paralysie facialeParalysie faciale• TDMTDM

• Maximum lésionnel :ganglion Maximum lésionnel :ganglion géniculé géniculé – Lésions osseusesLésions osseuses

• Fracture de la paroi antérieure de la caisseFracture de la paroi antérieure de la caisse• Fracture du tegmen Fracture du tegmen

– Si absence de lésions osseuses Si absence de lésions osseuses contusion contusion

• Plus rarement :CAI Plus rarement :CAI (portion tympanique) (portion tympanique) dans les fractures trans-dans les fractures trans-labyrinthiques labyrinthiques

3838

FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEURPOSTERIEUR

• Rappel anatomique Rappel anatomique – Gouttière basilaire, trou Gouttière basilaire, trou

occipital, protubérance occipital, protubérance occipitale interneoccipitale interne

– Comporte Comporte latéralement : masses latéralement : masses latérales de l’occipital, latérales de l’occipital, le canal condylien, les le canal condylien, les foramens jugulaires, les foramens jugulaires, les CAI, facettes CAI, facettes cérébelleuses de cérébelleuses de l’occipital, gouttière du l’occipital, gouttière du sinus latéral sinus latéral

3939


4040

• Risques Risques – Lésions neurologiquesLésions neurologiques– Atteinte du trou déchiré postérieur Atteinte du trou déchiré postérieur

(veine jugulaire interne) (veine jugulaire interne) – Fractures des masses latérales (atteinte Fractures des masses latérales (atteinte

des sinus latéraux: dilacération, des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale)thrombophlébite cérébrale)


4141

BRECHE OSTEO-MENINGEEBRECHE OSTEO-MENINGEEBOMBOM

• Rhinorrhée, otorrhée Rhinorrhée, otorrhée

• Méningites à répétitionMéningites à répétition

• Solution de continuité ostéo-Solution de continuité ostéo-méningée méningée écoulement du LCR dans écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du une cavité aérique de la base du crânecrâne

• Imagerie: diagnostic positif et Imagerie: diagnostic positif et topographique topographique orienter le geste orienter le geste chirurgicalchirurgical

• Couple TDM/IRMCouple TDM/IRM

• Complication grave et rare Complication grave et rare

4242

BRECHE OSTEO-MENINGEEBRECHE OSTEO-MENINGEEBOMBOM• TDMTDM

– ApportApport : surtout étude des structures : surtout étude des structures osseuses osseuses

• Procubitus (lésions Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien)suspendues/épanchement liquidien)

• Manœuvre Manœuvre

• Coupes fines (0,5mm), chevauchéesCoupes fines (0,5mm), chevauchées

• Si rhinorrhée Si rhinorrhée étages antérieur et moyen étages antérieur et moyen

• Si otorrhée Si otorrhée du bord inférieur du CAE du bord inférieur du CAE jusqu’au bord supérieur du rocherjusqu’au bord supérieur du rocher

4343

BRECHE OSTEO-MENINGEEBRECHE OSTEO-MENINGEEBOMBOM• TDMTDM

• Solution de continuité osseuse Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + (trajet/topographie/épaisseur) + opacité opacité suspenduesuspendue dans une cavité dans une cavité aérique de la base du crâne aérique de la base du crâne

• Solution de continuité osseuse + Solution de continuité osseuse + pneumocéphaliepneumocéphalie

• Lésions cérébrales Lésions cérébrales ± associées± associées

4646

BRECHE OSTEO-MENINGEEBRECHE OSTEO-MENINGEEBOMBOM• IRMIRM

• En complément de l’examen TDMEn complément de l’examen TDM

• Apport:Apport: meilleure étude de la circulation meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentesneurologiques sous jacentes

• Séquences classiques multiplanairesSéquences classiques multiplanaires

• Séquences volumiques fines sur la zone Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCRflasher le signal du LCR

4747

BRECHE OSTEO-MENINGEEBRECHE OSTEO-MENINGEEBOMBOM• IRMIRM

•Interruption de l’hyposignal Interruption de l’hyposignal ostéoméningé par l’hypersignal T2 ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens espaces sous arachnoïdiens

•Signes indirects: ptose du Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à la brèche et les signes de gliose à ce niveauce niveau

4949

BRECHE OSTEO-MENINGEEBRECHE OSTEO-MENINGEEBOMBOM

• Faux positifs Faux positifs •Variantes anatomiques (déhiscence Variantes anatomiques (déhiscence

physiologique de la lame criblée de physiologique de la lame criblée de l’ethmoïde,... )l’ethmoïde,... )

• Faux négatifsFaux négatifs•Coupes épaisses, artéfacts d’origine Coupes épaisses, artéfacts d’origine

dentaire,...dentaire,...

5050

COMPLICATIONS COMPLICATIONS VASCULAIRESVASCULAIRES•RaresRares

•Graves Graves

•Souvent tardives / parfois précocesSouvent tardives / parfois précoces

•variéesvariées

•ArtériellesArtérielles– Dissections post-traumatiques Rares Dissections post-traumatiques Rares

accidents ischémiques accidents ischémiques •Veineuses Veineuses

– DilacérationsDilacérations– Thromboses: thrombophlébite cérébrale Thromboses: thrombophlébite cérébrale

(sinus latéral, de la veine centrale de la (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...)rétine,...)

•Fistules artério-veineusesFistules artério-veineuses– Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur

de la base du crâne)de la base du crâne)

5151

CONCLUSION CONCLUSION • Groupe très polymorpheGroupe très polymorphe• Lésions potentiellement graves Lésions potentiellement graves

(pronostic fonctionnel et vital)(pronostic fonctionnel et vital)• Certaines Certaines urgence diagnostique et urgence diagnostique et

thérapeutiquethérapeutique• Certaines se manifestent tardivementCertaines se manifestent tardivement• TDM+++TDM+++• Bonne connaissance de l’anatomie Bonne connaissance de l’anatomie aide aide

fondamental au diagnostic fondamental au diagnostic

5252

MERCI

6565

• L’étage antérieurL’étage antérieur– Os frontal, Os frontal,

éthmoidal, éthmoidal, sphénoidalsphénoidal

– Toit des cavités Toit des cavités nasales et des nasales et des orbites et est en orbites et est en rapport avec la face rapport avec la face inférieure des lobes inférieure des lobes frontauxfrontaux

6666

• L’étage antérieurL’étage antérieur– Os frontal, Os frontal,

éthmoidal, éthmoidal, sphénoidalsphénoidal

– Toit des cavités Toit des cavités nasales et des nasales et des orbites et est en orbites et est en rapport avec la face rapport avec la face inférieure des lobes inférieure des lobes frontauxfrontaux

6767


• Fractures tympano-labyrinthiquesFractures tympano-labyrinthiques

• Souvent mécanisme longitudinal parallèle Souvent mécanisme longitudinal parallèle à l’axe du rocher secondaire à un choc à l’axe du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de latéral avec propagation de la fx de l’écaille verticale vers l’oreille moyenne l’écaille verticale vers l’oreille moyenne

• Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculairela chaîne ossiculaire

• Plus rarement mécanisme transversal Plus rarement mécanisme transversal perpendiculaire à l’axe du rocher avec perpendiculaire à l’axe du rocher avec atteinte de l’oreille interneatteinte de l’oreille interne

7070


•Complications des fractures Complications des fractures du rocher par atteinte du rocher par atteinte cochléo-vestibulairecochléo-vestibulaire

• Fistule péri-lymphatique avec rupture Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre rondede la fenêtre ronde

•TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde •Fx ou luxation de la platineFx ou luxation de la platine

• Commotion labyrinthiqueCommotion labyrinthique

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