Hypertension artérielle Approches...
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Hypertension artérielleApproches pratiques
Alexandre Persu, M.D.-PhDService de Cardiologie
Cliniques Universitaires Saint Luc Université Catholique de Louvain
1
Plan de l’exposé
• Mesure de la pression artérielle
• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire
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Au cabinet de consultation
Riva-Rocci(1863-1937)
Korotkoff(1874-1920)
3
Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:354-360
Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines
4
Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:354-360
Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines
5
Classification de l’ HTA
OptimaleNormaleNormale hauteGrade 1 (légère)Grade 2 (modérée)Grade 3 (sévère)HTA systolique isolée
PAS
< 120120-129130-139140-159160-179≥ 180≥ 140
PAD
< 8080-8485-8990-99
100-109≥ 110< 90
etet/ou
Les valeurs de PA sont indiquées en mmHg
6
Parati et al, J Hypertension 2006;24:29-31
HTA de la blouse blanche
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Chez tout nouvel hypertendu avant de prescrire un traitement ?....sauf urgence (HTA maligne, très sévère ou très symptomatique).En particulier....- Patient jeune - RCV faible - HTA "labile" - Patient âgé - Suspicion d'HTA de la blouse blanche - Discordance PA en consultation et à domicile- Suspicion d'HTA nocturne (obèse, apnées)- Risque d'hypoTA nocturne (patient âgé)- (Suspicion d’HTA secondaire) - (Femme enceinte hypertendue si doute) (! normes ?)
Quand prescrire une MAPA?
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Chez l'hypertendu traité - HTA résistante- Suspicion de chutes ou de pics tensionnels, PA très variable- Evaluation de l'efficacité du traitement (doute, âgé, haut risque)- Suspicion d'hyper- ou d'hypoTA nocturne (âgé, haut risque CV)
Autres indications (en dehors de l'HTA) -Recherche de malaises hypotensifs / bilan de dysautonomie-Suspicion de poussées hypertensives (phéo?)-HTA "labile", variabilité tensionnelle importante
Quand prescrire une MAPA?
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Choix d’un appareil d’automesureRecommandations
• Semi-automatique (technique oscillométrique)
• Validé (http://www.dableducational.com)
• Brassard huméral (et non radial)
• Possibilité de stockage et d’impression
ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:821-848
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Beevers et al., BMJ 2001;322:981-985
Fibrillation auriculaire: une contre-indication des appareils automatiques
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Office blood pressure raised
Target organ damage?
Home BP raised?
24h BP raised
StartTreatment
Continueto monitor
YESYES
YES
NO
Pickering T et al., BP monitoring 2002;7:21-25
HTA de la blouse blanche : attitude
NO NO
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Valeurs de référence (mmHg)
24 heures
Diurne
Nocturne
Automesure
Anormal
> 135/85
> 140/90
> 125/75
> 140/90
Adapted from Staessen et al., BP monitoring 1996;1:13-26
Normal
≤ 125/80
≤ 135/85
≤ 120/70
≤ 135/85*
*moins si diabète, IR
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Plan de l’exposé
• Mesure de la pression artérielle
• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire
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2003 WHO GL, Journal of HTN 2003;21:1983-1992
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Facteurs de risque (stratification)
• Homme > 55 ans; Femme > 65 ans• Diabète Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl; 2h post-prandial > 198mg/dl
• Tabac• Obésité abdominale Homme ≥ 102 cm; Femme ≥ 88cm;
• Histoire familiale de maladie CV• Dyslipidémie Cholestérol total > 250 mg/dl ; LDL > 155; HDL < 40 (homme) < 48 femme)
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• Fin d’expiration
• Mi-distance côte/crête iliaque
• Ruban parallèle au sol
• Ne pas comprimer la peau
Mesure du périmètre abdominal
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Valeur prédictive du périmètre abdominal
Yusuf et al, Lancet. 2005;366:1640-1649
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Atteintes d’organe-cible
• Augmentation de la créatinine Homme: 1.3-1.5 mg/dl Femme: 1.2-1.4 mg/dl
• HVG Sokolow-Lyon > 38 mm Cornell > 2440 mm ms
• Microalbuminurie 30-300 mg/24h Indispensable
si diabète
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Go AS et al N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
Insuffisance rénale et risque cardiovasculaireN=1 120 295
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• AVC, AIT• IM, angor, PAC, ICC• Néphropathie Néphropathie diabétique Insuffisance rénale Protéinurie(> 300 mg/24h)
• Artériopathie périphérique• Rétinopathie stade III ou IV
Maladies associées
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Ray et al,Lancet 2005; 366: 1797-803
Antécédent de pré-éclampsie, un marqeur de risque CV?
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Ray et al,Lancet 2005; 366: 1797-803
…A l’égal des FR de risque classiques
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Stratification du risque pour évaluer le pronostic
Pas d’autre FR
1-2 FR
>3 FRAOC-Diabètes
CCA
Facteurs de risque
Pression artérielle (mmHg)
Risque ajouté faible
Risque ajouté élevéRisqueajouté
très élevé
Risque ajouté faibleRisque ajouté modéré
Risque ajouté élevéRisqueajouté
très élevé
Risque ajouté modéréRisque ajouté modéré
Risque ajouté élevéRisqueajouté
très élevé
Risque ajouté élevé
Risqueajouté
très élevéRisqueajouté
très élevé
Risqueajouté
très élevé
Risquemoyen
Risquemoyen
Risque ajouté faibleRisque ajouté
modéré
Risqueajoutéélevé
Nl haute Grade 1 Grade 2 Grade 3Normal
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Haut risque
• Diabète, complication CV, cérébrale ou rénale …même si PA < 140/90 mmHg• HTA de grade 3 ...quels que soient les autres facteurs de risque• HTA+ HVG, atteinte rénale légère ou autre AOC• HTA+ 3 facteurs de risque (sd. métabolique!)
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Haut risque: attitude
Mesures hygiéno-diététiquesTraitement anti-HTA médicamenteux• Dès PA normale haute• Début immédiat• « The lower the better »• PA< 130/80 mmHg si diabète ou néphropathie Prise en charge des autres FRPrévention CV globale (Aspirine…)
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Risque léger ou modéré
Attitude?
Mesures hygiéno-diététiquesRéévaluation après 3-12 mois
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Eur Heart J. 2003; 24:987-1003.
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Cardiovascular risk assessment
0
10
20
30
40
50
60
57
119
231
2323
53
LowMedium
High
Very high
Agreement between both methods was poor (κ coefficient= 0.08)
29
Cardiovascular risk assessment
020406080
100
120
24 68
76 32
ESH
SCORE
< 5 (or 20%)> 5 (or 20%)
κ coefficient= 0.1
Lengelé et al., J Hypertens 2006, in press
30
Nécessité de nouveaux FR plus discriminantspour les patients à risque intermédiaire?
Indices de rigidité artérielle
Vitesse de l’onde de pouls
31
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Plan de l’exposé
• Mesure de la pression artérielle
• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire
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Mesures hygiéno-diététiques ΔPAS (range)Régime hypocalorique
Régime DASH
Restriction sodée (6 g NaCl/j)
Exercice physique (au moins 30’/j)
Consommation modérée d’alcool
Arrêt du tabagisme
5-20 mmHg/10 kg
8-14 mmHg
2-8 mmHg
4-9 mmHg
2-4 mmHg
34
Kotchen a, Hypertension 2006; 48:196-197
35
AJH 2002; 15:85-93S
Jan Staessen’s Meta-regression
36
Years to CHD Event0 1 2 3 4 5 6 7
Cum
ulat
ive
CH
D E
vent
Rat
e
0
.04
.08
.12
.16
.2
Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI)ALLHAT
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
JAMA 2002;288:2981-97.
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Recommandations ESHChoix des médicaments antihypertenseurs
6412 M
Bénéfice principal dû à la diminution tensionnelle en soi(largement indépendant du médicament utilisé)
Classes majeures de médicaments qui conviennent pour l’initiation de/ la maintenance du traitement - Diurétiques - Beta-bloquants - Antagonistes calciques - IEC - Sartans
Restent un premier choix pour l’HTAnon compliquée
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L’algorithme de la BHS pour le traitement de l’hypertension (2004)
< 55 ans
A (ou B)
≥ 55 ans ou patient de race noire de tout âge
C ou D
A (ou B) + C ou D
+ Alpha-bloquant Spironolactone Autre diurétique
A (ou B ) + C + D
A: Inhibiteur de l’enzyme de conversionB: Beta-bloquantC: Antagoniste du CalciumD : Diurétique thiazidique
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L’algorithme de NICE pour le traitement de l ’hypertension (2006)
< 55 ans
A*
≥ 55 ans ou patient de race noire de tout âge
C ou D
A* + C ou A* + D
A* + C + D
+ Alpha-bloquant Spironolactone Autre diurétique
Beta-bloquant*: envisager un sartan en cas d’intolérance
40
HTA+ HVG: LIFE
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Month of follow-up
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Systolic
Diastolic
Mean Arterial
Blo
od p
ress
ure
(mm
Hg) Atenolol
Losartan
Atenolol
Losartan
Atenolol Losartan
Lindholm et al., Lancet 2002;359:995-1003
41
LIFE: fatal and non-fatal stroke
Losartan
Atenolol
Adjusted Risk Reduction 24.9%, p=0.001Unadjusted Risk Reduction 25.8%, p=0.0006
Month of follow-up
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660
1
2
3
4
5
6
7
8
Prop
ortio
n of
pat
ient
s w
ith fi
rst e
vent
(%
)
Lindholm et al, Lancet 2002;359:995-1003
42
LIFE: Régression de L ’HVG
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0Produit de Cornell Sokolow-Lyon
Rég
ress
ion
Moy
enne
(%)
Losartan Atenolol
p<0.0001
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.
10.2 %9.0 %
15.3 %
4.4 %
p<0.0001
43
ASCOT: Study design
atenolol ± bendroflumethiazide
amlodipine ± perindopril
19,257 hypertensive
patients
placeboatorvastatin 10 mg
10,305 patientsTC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)
Dahlof et al. Lancet. 2005;366:895-906.
44
ASCOT: blood pressure
mm
Hg
60
80
100
120
140
160
180
Time (years)
Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
atenolol ± thiazide amlodipine ± perindopril
137.7
136.1
79.2
77.4
Mean difference 1.9
Last visit
Mean difference 2.7SBP
DBP
163.9
164.1
94.894.5
45
ASCOT: fatal and non-fatal stroke
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipine ± perindopril(No. of events 327)
Atenolol ± thiazide(No. of events 422)
HR = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003
%
46
CAFE: Lower central aortic BP with newer vs older antihypertensive regimen despite similar brachial BP
Amlodipine ± perindoprilAtenolol ± bendroflumethiazide
140
135
130
125
120
1150 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC
Time (years)
mm Hg
Brachial SBP
Central aortic SBP
CAFE Investigators. Circulation. 2006;113: epublished Feb 13.
0.7 mmHg(p=0.2)
4.3 mmHg (p<0.0001)
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Atenolol versus placebo
Atenolol versus others
Atenolol, a wise choice?Carlberg B et al., Lancet 2004;364:1684-89
48
Jandeleit-Dahm K , J of HTN: 2005;23:463-73
Diabète de novo: IEC/sartans vs.autres
49
Against beta-blockers• Less antihypertensive efficacy in elderly
• Less prevention of CV morbidity (Stroke!)
• Less central aortic BP reduction
• Less LVH regression
• More new-onset diabetes
• More adverse effects
50
Caveats• Most data on Atenolol (once a day)
• Most data in elderly people
• Long-term lonsequences of LVH?
• Long term consequences of de novo diabetes?
51
Future of beta-blockers?
• Old beta-blockers no more first choice in HTN?
• Still a place for new beta-blockers
(carvedilol, celiprolol, nebivolol)
• Several important indications remain
Persu A, J Cardiol 2006 ; 18 : 329-333
52
Beta-bloquantsdes indications toujours d’actualité
• Angor, post-infarctus• Insuffisance cardiaque• Tachyarythmie• Migraines• Périopératoire• Grossesse
53
Indications absolues
Situations à risque D BB IEC AAII ACa AAld
Insuff. cardiaquePost-infarctusHaut risque cor.DiabèteNéphropathieAVC
54
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
GFR decrease
EUCLID, IRMAII, DETAIL AASK
Lewis 93, IDNT, RENAAL AIPRI, REIN, AASK
Diabetics Non-diabetics
ACEI and AIIA prevent renal disease progressionin albuminuric patients
55
Objectifs tensionnels
< 140/90 mmHg
DiabèteInsuffisance rénale
NP protéinurique (> 1g/24h)
< 130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
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Plan de l’exposé
• Mesure de la pression artérielle
• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire
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Traitement de l’hypertensionchez la personne (très) âgée
58
SHEP. JAMA 1991 265 3255-3264
Traitement anti-HTA après 60 ansSHEP
Chlorthalidon
Placeb
59
Franse LV et al.. Hypertension 2000; 3510251030
SHEP: effets néfastes de l’hypokaliémie?
Treatment Group Stroke
Placebo K≥ 3.5 (n=2003) 1Active treatment K< 3.5 (n=151) 1.43 (0.74–2.74) K ≥ 3.5 (n=1951) 0.51 (0.36–0.71)
Active treatment, K< 3.5 1Active treatment K ≥ 3.5 0.28 (0.14–0.57)
60
Syst-Eur, Lancet 1999; 350:757-764
Traitement anti-HTA après 60 ansSyst-Eur
nitrendipin
61
Staessen et al. J. HTN 2004; 22:847-857
Syst-Eur-2: peut-on attendre?
62
Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Gueyffier WJ, Lancet 1999;353:793-796
Traitement anti-HTA après 80 ans?Méta-analyse de Gueyffier (n=1670)
Diminution incidence AVC et IC
63
Traitement anti-HTA chez la personne âgée
Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4;
60-80 ans :• Bénéfice indubitable (AVC, CV)• Traitement de choix: AntCa DHP, thiazidiques• Place des sartans? > 80 ans :• Prévient des AVC (IC? Démence?)• Traitement de choix: idem?• « Primum non nocere »
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HTA chez la personne (très) âgéePRIMUM NON NOCERE
Elliott WJ, Hypertension 2004;44:800-4; Kario, JACC 2002; 40: 133- 41
Avant de traiter• Exclure HTA blouse blanche (MAPA)• Rechercher hypotension orthostatique• Examiner les carotidesSi on traite• Eviter chute de PA brutale• Eviter prise vespérale• Diurétique: hydratation, ionogramme
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Plan de l’exposé
• Mesure de la pression artérielle
• Evaluation du risque cardiovasculaire• Traitement• Groupes particuliers• HTA réfractaire
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• Au moins trois médicaments • Classes différentes• Doses adéquates• dont un diurétique
HTA réfractaire
Chobanian AV Am J. Hypertension.2003;42:1206-1252
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Causes fréquentes d ’HTA réfractaire
• Fausses :- Brassard inadapté
-HTA de la blouse blanche
• Observance insuffisante
• Substances hypertensiogènes
(Sel, alcool, AINS, réglisse, gouttes nasales)
• Obésité ± syndrome des apnées du sommeil
68
Causes rares d’HTA réfractaire
• HTA rénovasculaire
• Hyperaldostéronisme I
• Cushing
• Phéochromocytomes….
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Observance et nombre de prises
Osterberg L, Blaschke K., N Engl J Med. 2005;353: 487-497.Claxton AJ., Clin Ther 2001;23: 1296-1310.
SR, 76 studies/EM
70
Observance et nombre de visites (>65 ans, n=8643)
Monane M et al., Am J Hypertens. 1997;
10: 697-704N° of physican visits (120 last days)
OR
for g
ood
com
plia
nce
(≥80
%)
71
Azizi et al., Diabetes Care 2006 29:1331-6.
Etude DIABHYCAR
Groupe Placebo Groupe Ramipril
9.7%27.3%
72
Recommandations pour la prise en charge de l’HTA
Louvain Médical 2004; 8:242-251
http://www.matension.be
Rendez-vous en juin 2007!
73