Syndrome inflammatoire inexpliquStratgie diagnostique

Professeur Lambert MichelService de Mdecine Interne GnraleCliniques universitaires Saint - Luc

1dimanche 2 dcembre 2007

2dimanche 2 dcembre 2007

Critres dun bon marqueur de linflammation

1.Dpendance exclusive de la raction inflammatoireCRP (sauf LED) > haptoglobine (hmolyse) > fibrinogne (CIVD) > VS (faux +)

2.Indpendance de la cause de linflammation (infection, inflammation, noplasie)

3.Cintique rapide dvolutionCRP > Fibrinogne et haptoglobine > VS 1-anti-trypsine

Orosomucode

4.Grande sensibilitAugmentation significative mme si inflammation modre

5.Dosage prcis, excution rapide et peu onreuxCRP ~ VS >> lectrophorse des protines

3dimanche 2 dcembre 2007

Biologie de linflammationMeilleur candidat : C-ractive protine (CRP)

Cintique rapide Ascension ds la 6me 8me h (synthse hpatique) vie courte (24h) Diminution des taux sriques en 48 h

Pas de faux + (VS) Pas de faux - (sauf affections auto-immunes : LED, MCTD, DPM,

sclrodermie) Amplitude variable

> 30 mg/dl : infections bactriennes 80-85% < 20 mg/dl : viroses

Tmoin de lefficacit thrapeutique Marqueur dvolutivit (pathologies inflammatoires chroniques : IBD,

vasculites,)

4dimanche 2 dcembre 2007

Syndrome inflammatoire inexpliquDfinition

Elvation significative (> 1mg/dl ?) de la CRP sans cause dtermine aprs 1 semaine

Anamnse Examen clinique Biologie standard Examens bactriologiques (urines, sang, expectos) RX thorax Echographie abdominale Intra-dermoraction (tuberculine)

5dimanche 2 dcembre 2007

6dimanche 2 dcembre 2007

Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

1. Pathologies infectieuses (50-70%) Endocardite lente

Tuberculose (ganglionnaire > pulmonaire)

Foyer profond (hpato-biliaire, diverticulaire, appendiculaire,

gnito-urinaire, pleuro-pulmonaire)

Prothse endo-vasculaire /orthopdique surinfecte

Pneumonie par broncho-aspiration (sujet dbilit)

Bronchectasies peu productives

7dimanche 2 dcembre 2007

Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

1. Pathologies infectieuses (50-70%) Sinusopathie chronique

Infections dentaires occultes

Ostomylite chronique

Escarres profondes mconnues

Infections bactriennes, virales ou parasitaires chroniques (fivre!)

Mnchausen (auto -injection s.c. / i.v. / i.art.)

8dimanche 2 dcembre 2007

Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

2. Noplasies ( < 10%) Hmopathies

Lymphome hodgkinien et non-hodgkinien Mylodysplasie

Tumeurs solides Hypernphrome Adnocarcinome colique droit > gauche Mtastases hpatiques Hpato-carcinome (Noplasie testiculaire, ovarienne, gastrique, pancratique,

bronchique, ORL,)

9dimanche 2 dcembre 2007

Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

3. Maladies systmiques et inflammatoires chroniques (~ 25%) Vasculites (Horton/PPR si > 55 ans , PAN, Wegener)

Connectivites (AOSD, LED, PR, spondylarthrite ankylosante)

Granulomatose systmique (sarcodose) et hpatique

IBD (Crohn > RCUH), Whipple

Arthrite micro-cristalline (sujets gs) : goutte, chondro-calcinose

Hmatomes profonds (AVK) : rtro-pritoine

Fibrose rtro-pritonale

Pneumopathie interstitielle diffuse

Thyrodite sub-aigu silencieuse

Fivre priodique (FMF, TRAPS)

10dimanche 2 dcembre 2007

4. Affections cardio-vasculaires TVP et maladie thrombo -embolique veineuse

Infarctus du myocarde silencieux (diabte)

Thrombus intra-cardiaque (PAPS)

Myxome de loreillette

Dissection aortique chronique

Embolie de cholestrol

Syndrome de Dressler

Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

11dimanche 2 dcembre 2007

Premire tapeReprise soigneuse de lanamnse

Antcdents familiaux Origine ethnique Profession Loisirs Voyages Animaux Mdicaments Drogues illicites

Sir William Osler (1849-1919)

12dimanche 2 dcembre 2007

Premire tapeReprise soigneuse de lanamnse

Anamnse par systme : patient rellement asymptomatique ? Symptmes banaliss par le patient

Cphales Sudations nocturnes Prurit

Signes cliniques non vrifis (fivre ?)

Antcdents pertinents oublis Tuberculose Intervention chirurgicale rcente Manuvres diagnostiques

13dimanche 2 dcembre 2007

Premire tapeReprise soigneuse de lanamnse

Prsentation atypique, silencieuse Patient griatrique, afbrile, indolore

Maladie mconnue en voie de rsolution syndrome inflammatoire rsiduel (VS > CRP) pathologie infectieuse +++

Complication ou rcidive dune affection rcente identifie ( TVP, hmatome, empyme, Dressler,)

Cause mdicamenteuse (AB, anti-E, anti-arythmique,)

14dimanche 2 dcembre 2007

Deuxime tapeExamen clinique minutieux

15dimanche 2 dcembre 2007

Deuxime tapeExamen clinique minutieux

Tte et cou Artres temporales Examen ophtalmologique ( il rouge ) Examen ORL (rhinorrhe postrieure, chondrite) Examen stomatologique (dents, parotides : Heerfordt, Mikulicz) Adnopathies Thyrode Carotides (carotidodynie) Jugulaires (TVP septique) Colonne cervicale

16dimanche 2 dcembre 2007

Deuxime tapeExamen clinique minutieux

Thorax abdomen pelvis Souffle cardiaque (rcent ?) Crpitements inspiratoires (cfr.bronchectasies) Hpato -splnomgalie Ascite Masse intra-abdominale Testicules - examen gyncologique - TR Colonne dorso-lombaire Aires ganglionnaires (sus-claviculaire) Examen cutan (escarre sacre, rash)

17dimanche 2 dcembre 2007

Deuxime tapeExamen clinique minutieux

Membres Examen cutan (rash, purpura, livedo, rythme noueux) TVP Masses musculaires (hmatome, douleur) Dformation osseuse (tumeur, ostomylite) Articulations Examen neurologique

18dimanche 2 dcembre 2007

Troisime tape examens complmentaires

Examens biologiques Biologie standard : CRP (amplitude ?), glycmie, cratinine, acide

urique, ionogramme (+ calcium), enzymes hpatiques (+ LDH) et musculaires, hmogramme, buffy coat, frottis sanguin, rticulocytes, ferritine, complment C3-C4, cryoglobuline, immuno-lectrophorse protines sriques, sdiment urinaire, marqueurs tumoraux (PSA ?)

Carte bactrio : urines, hmoculture, expectos, divers

Srologies infecieuses (Europe) : EBV, CMV, HIV, HBV,HCV, Toxo, Yersinia, Borrelia, fivre Q, Syphilis

Srologies auto-immunes : FAN, ANCA, FR + ACE, lysozyme

19dimanche 2 dcembre 2007

20dimanche 2 dcembre 2007

Troisime tape examens complmentaires

Examens biologiques

CT Scan thoraco-abdominal et ETT

FDG-PET(CT) >> scintigraphie Gallium et GB*

(-)

(-)

21dimanche 2 dcembre 2007

PET- FDG et syndrome inflammatoire inexpliqu

Sensibilit 81% Spcificit 86% Apport diagnostique 35-70% >> Ga* et GB*

Infections focales (abcs profonds, prothse endo-vasculaire)

Pathologies inflammatoires (vasculite des gros troncs, granulomatose, thyrodite)

Hmopathies et tumeurs solides Cot ! Disponibilit !

22dimanche 2 dcembre 2007

Troisime tape examens complmentaires

Examens biologiques

CT Scan thoraco-abdominal

FDG-PET(CT) >> scintigraphie Gallium et GB*

Examens orients Examens de 4me ligne

(-)

(-)

(-)(+)

23dimanche 2 dcembre 2007

Examens de 4me ligne

Echocardiographie ETO > ETT Biopsie artre temporale (aprs cho-doppler) si > 55 ans Colonoscopie (gastroscopie - RX grle)

CT Scan des sinus Panoramique dentaire cho-doppler veineux PM-BM Scintigraphie osseuse Fibroscopie bronchique et ORL EMG (+ biopsie neuro-musculaire)

24dimanche 2 dcembre 2007

Un traitement d'preuve par anti-TBC est justifi

Un traitement d'preuve par corticodes est justifi

La probabilit d'une affection noplasique sous-jacente demeure non diagnostique est grande

La rsolution spontane du SI est frquente

L'avis du Dr HOUSE s'impose!

25dimanche 2 dcembre 2007

Bilan ngatif

Patient pauci- ou asymptomatique

Pas dautres investigations Suivi clinique et biologique 1x/3 mois

1/3 : rgression spontane en 3-6 mois 1/3 : diagnostic ultrieur (maladie inflammatoire chronique -

PPR, Horton >> noplasie)

1/3 : SI persistant sans diagnostic tabli (obsit morbide ?)

26dimanche 2 dcembre 2007

Bilan ngatif

Patient symptomatique et danger vital

Traitements dpreuve AB large spectre (15-20 jours) Tuberculostatiques (quadrithrapie 6-8 sem) Corticodes (Prednisolone 15 mg/j ?) - risque ! AINS (Indomthacine) ? Colchicine ?

27dimanche 2 dcembre 2007

Et pour les cas non rsolus

28dimanche 2 dcembre 2007

29dimanche 2 dcembre 2007

Biologie de linflammationVitesse de sdimentation globulaire

Normalit ? = ge (annes)/2 = ge (annes)+10/2

Faux + ( syndrome inflammatoire) Anmie Hyper-gammaglobulinmie (mono- ou polyclonale) IRC, syndrome nphrotique Hyperlipmie Oestro-progestatifs grossesse Problmes techniques (t ambiante, position tube)

Cintique lente ( Loi du retard )30dimanche 2 dcembre 2007

31dimanche 2 dcembre 2007