Syndrome inflammatoire inexpliqué Stratégie diagnostiquesites-test. · PDF...

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  • Syndrome inflammatoire inexpliquStratgie diagnostique

    Professeur Lambert MichelService de Mdecine Interne GnraleCliniques universitaires Saint - Luc

    1dimanche 2 dcembre 2007

  • 2dimanche 2 dcembre 2007

  • Critres dun bon marqueur de linflammation

    1.Dpendance exclusive de la raction inflammatoireCRP (sauf LED) > haptoglobine (hmolyse) > fibrinogne (CIVD) > VS (faux +)

    2.Indpendance de la cause de linflammation (infection, inflammation, noplasie)

    3.Cintique rapide dvolutionCRP > Fibrinogne et haptoglobine > VS 1-anti-trypsine

    Orosomucode

    4.Grande sensibilitAugmentation significative mme si inflammation modre

    5.Dosage prcis, excution rapide et peu onreuxCRP ~ VS >> lectrophorse des protines

    3dimanche 2 dcembre 2007

  • Biologie de linflammationMeilleur candidat : C-ractive protine (CRP)

    Cintique rapide Ascension ds la 6me 8me h (synthse hpatique) vie courte (24h) Diminution des taux sriques en 48 h

    Pas de faux + (VS) Pas de faux - (sauf affections auto-immunes : LED, MCTD, DPM,

    sclrodermie) Amplitude variable

    > 30 mg/dl : infections bactriennes 80-85% < 20 mg/dl : viroses

    Tmoin de lefficacit thrapeutique Marqueur dvolutivit (pathologies inflammatoires chroniques : IBD,

    vasculites,)

    4dimanche 2 dcembre 2007

  • Syndrome inflammatoire inexpliquDfinition

    Elvation significative (> 1mg/dl ?) de la CRP sans cause dtermine aprs 1 semaine

    Anamnse Examen clinique Biologie standard Examens bactriologiques (urines, sang, expectos) RX thorax Echographie abdominale Intra-dermoraction (tuberculine)

    5dimanche 2 dcembre 2007

  • 6dimanche 2 dcembre 2007

  • Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

    1. Pathologies infectieuses (50-70%) Endocardite lente

    Tuberculose (ganglionnaire > pulmonaire)

    Foyer profond (hpato-biliaire, diverticulaire, appendiculaire,

    gnito-urinaire, pleuro-pulmonaire)

    Prothse endo-vasculaire /orthopdique surinfecte

    Pneumonie par broncho-aspiration (sujet dbilit)

    Bronchectasies peu productives

    7dimanche 2 dcembre 2007

  • Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

    1. Pathologies infectieuses (50-70%) Sinusopathie chronique

    Infections dentaires occultes

    Ostomylite chronique

    Escarres profondes mconnues

    Infections bactriennes, virales ou parasitaires chroniques (fivre!)

    Mnchausen (auto -injection s.c. / i.v. / i.art.)

    8dimanche 2 dcembre 2007

  • Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

    2. Noplasies ( < 10%) Hmopathies

    Lymphome hodgkinien et non-hodgkinien Mylodysplasie

    Tumeurs solides Hypernphrome Adnocarcinome colique droit > gauche Mtastases hpatiques Hpato-carcinome (Noplasie testiculaire, ovarienne, gastrique, pancratique,

    bronchique, ORL,)

    9dimanche 2 dcembre 2007

  • Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

    3. Maladies systmiques et inflammatoires chroniques (~ 25%) Vasculites (Horton/PPR si > 55 ans , PAN, Wegener)

    Connectivites (AOSD, LED, PR, spondylarthrite ankylosante)

    Granulomatose systmique (sarcodose) et hpatique

    IBD (Crohn > RCUH), Whipple

    Arthrite micro-cristalline (sujets gs) : goutte, chondro-calcinose

    Hmatomes profonds (AVK) : rtro-pritoine

    Fibrose rtro-pritonale

    Pneumopathie interstitielle diffuse

    Thyrodite sub-aigu silencieuse

    Fivre priodique (FMF, TRAPS)

    10dimanche 2 dcembre 2007

  • 4. Affections cardio-vasculaires TVP et maladie thrombo -embolique veineuse

    Infarctus du myocarde silencieux (diabte)

    Thrombus intra-cardiaque (PAPS)

    Myxome de loreillette

    Dissection aortique chronique

    Embolie de cholestrol

    Syndrome de Dressler

    Etiologie des syndromes inflammatoires voluant au long cours et restant inexpliqus

    11dimanche 2 dcembre 2007

  • Premire tapeReprise soigneuse de lanamnse

    Antcdents familiaux Origine ethnique Profession Loisirs Voyages Animaux Mdicaments Drogues illicites

    Sir William Osler (1849-1919)

    12dimanche 2 dcembre 2007

  • Premire tapeReprise soigneuse de lanamnse

    Anamnse par systme : patient rellement asymptomatique ? Symptmes banaliss par le patient

    Cphales Sudations nocturnes Prurit

    Signes cliniques non vrifis (fivre ?)

    Antcdents pertinents oublis Tuberculose Intervention chirurgicale rcente Manuvres diagnostiques

    13dimanche 2 dcembre 2007

  • Premire tapeReprise soigneuse de lanamnse

    Prsentation atypique, silencieuse Patient griatrique, afbrile, indolore

    Maladie mconnue en voie de rsolution syndrome inflammatoire rsiduel (VS > CRP) pathologie infectieuse +++

    Complication ou rcidive dune affection rcente identifie ( TVP, hmatome, empyme, Dressler,)

    Cause mdicamenteuse (AB, anti-E, anti-arythmique,)

    14dimanche 2 dcembre 2007

  • Deuxime tapeExamen clinique minutieux

    15dimanche 2 dcembre 2007

  • Deuxime tapeExamen clinique minutieux

    Tte et cou Artres temporales Examen ophtalmologique ( il rouge ) Examen ORL (rhinorrhe postrieure, chondrite) Examen stomatologique (dents, parotides : Heerfordt, Mikulicz) Adnopathies Thyrode Carotides (carotidodynie) Jugulaires (TVP septique) Colonne cervicale

    16dimanche 2 dcembre 2007

  • Deuxime tapeExamen clinique minutieux

    Thorax abdomen pelvis Souffle cardiaque (rcent ?) Crpitements inspiratoires (cfr.bronchectasies) Hpato -splnomgalie Ascite Masse intra-abdominale Testicules - examen gyncologique - TR Colonne dorso-lombaire Aires ganglionnaires (sus-claviculaire) Examen cutan (escarre sacre, rash)

    17dimanche 2 dcembre 2007

  • Deuxime tapeExamen clinique minutieux

    Membres Examen cutan (rash, purpura, livedo, rythme noueux) TVP Masses musculaires (hmatome, douleur) Dformation osseuse (tumeur, ostomylite) Articulations Examen neurologique

    18dimanche 2 dcembre 2007

  • Troisime tape examens complmentaires

    Examens biologiques Biologie standard : CRP (amplitude ?), glycmie, cratinine, acide

    urique, ionogramme (+ calcium), enzymes hpatiques (+ LDH) et musculaires, hmogramme, buffy coat, frottis sanguin, rticulocytes, ferritine, complment C3-C4, cryoglobuline, immuno-lectrophorse protines sriques, sdiment urinaire, marqueurs tumoraux (PSA ?)

    Carte bactrio : urines, hmoculture, expectos, divers

    Srologies infecieuses (Europe) : EBV, CMV, HIV, HBV,HCV, Toxo, Yersinia, Borrelia, fivre Q, Syphilis

    Srologies auto-immunes : FAN, ANCA, FR + ACE, lysozyme

    19dimanche 2 dcembre 2007

  • 20dimanche 2 dcembre 2007

  • Troisime tape examens complmentaires

    Examens biologiques

    CT Scan thoraco-abdominal et ETT

    FDG-PET(CT) >> scintigraphie Gallium et GB*

    (-)

    (-)

    21dimanche 2 dcembre 2007

  • PET- FDG et syndrome inflammatoire inexpliqu

    Sensibilit 81% Spcificit 86% Apport diagnostique 35-70% >> Ga* et GB*

    Infections focales (abcs profonds, prothse endo-vasculaire)

    Pathologies inflammatoires (vasculite des gros troncs, granulomatose, thyrodite)

    Hmopathies et tumeurs solides Cot ! Disponibilit !

    22dimanche 2 dcembre 2007

  • Troisime tape examens complmentaires

    Examens biologiques

    CT Scan thoraco-abdominal

    FDG-PET(CT) >> scintigraphie Gallium et GB*

    Examens orients Examens de 4me ligne

    (-)

    (-)

    (-)(+)

    23dimanche 2 dcembre 2007

  • Examens de 4me ligne

    Echocardiographie ETO > ETT Biopsie artre temporale (aprs cho-doppler) si > 55 ans Colonoscopie (gastroscopie - RX grle)

    CT Scan des sinus Panoramique dentaire cho-doppler veineux PM-BM Scintigraphie osseuse Fibroscopie bronchique et ORL EMG (+ biopsie neuro-musculaire)

    24dimanche 2 dcembre 2007

  • Un traitement d'preuve par anti-TBC est justifi

    Un traitement d'preuve par corticodes est justifi

    La probabilit d'une affection noplasique sous-jacente demeure non diagnostique est grande

    La rsolution spontane du SI est frquente

    L'avis du Dr HOUSE s'impose!

    25dimanche 2 dcembre 2007

  • Bilan ngatif

    Patient pauci- ou asymptomatique

    Pas dautres investigations Suivi clinique et biologique 1x/3 mois

    1/3 : rgression spontane en 3-6 mois 1/3 : diagnostic ultrieur (maladie inflammatoire chronique -

    PPR, Horton >> noplasie)

    1/3 : SI persistant sans diagnostic tabli (obsit morbide ?)

    26dimanche 2 dcembre 2007

  • Bilan ngatif

    Patient symptomatique et danger vital

    Traitements dpreuve AB large spectre (15-20 jours) Tuberculostatiques (quadrithrapie 6-8 sem) Corticodes (Prednisolone 15 mg/j ?) - risque ! AINS (Indomthacine) ? Colchicine ?

    27dimanche 2 dcembre 2007

  • Et pour les cas non rsolus

    28dimanche 2 dcembre 2007

  • 29dimanche 2 dcembre 2007

  • Biologie de linflammationVitesse de sdimentation globulaire

    Normalit ? = ge (annes)/2 = ge (annes)+10/2

    Faux + ( syndrome inflammatoire) Anmie Hyper-gammaglobulinmie (mono- ou polyclonale) IRC, syndrome nphrotique Hyperlipmie Oestro-progestatifs grossesse Problmes techniques (t ambiante, position tube)

    Cintique lente ( Loi du retard )30dimanche 2 dcembre 2007

  • 31dimanche 2 dcembre 2007