HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE DE L’ ENFANT

Analyse d'une série de 40 patients

F. Bouhafs, D. Pariente, S. Branchereau, F. Sariego, S. Franchi-Abella.

Services de radiopédiatrie et de chirurgie infantile Hôpitaux Universitaires Paris-Sud.

Hôpital Bicêtre. APHP

Épidémiologie

• Tumeur épithéliale bénigne.

• Probablement secondaire à des anomalies vasculaires.

• Décrit en 1956 par Edmondson.

• 2ème tumeur bénigne de l’ adulte et 3ème de l’enfant.

• 8 % des tumeurs primitives du foie chez adulte et 2 % chez l’ enfant.

• ++ femme < 50 ans avec S/R de 8/1.

Histoire Naturelle

• Chez l’ adulte, histoire naturelle connue :

- Souvent asymptomatique.

- Faible évolutivité.

- Pas d’ hormonodépendance.

- Complications exceptionnelles (hémorragique et compression).

- Pas de dégénérescence.

- Abstention thérapeutique et arrêt de la surveillance chez les patients asymptomatiques.

Anatomo-pathologie

• Aspect de pseudo-cirrhose focale.

- Vaisseaux anormaux à paroi épaisse.

- Prolifération cholangiolaire dans les septas.

• Souvent lobulée, bien limitée, non encapsulée avec souvent un élément central appelé cicatrice( ).

Aspect typique de HNF en imagerie (1)

Echographie :

• difficiles à visualiser. • hypo ou iso voire

hyperéchogène.

• la cicatrice central discrètement hyperéchogène.

• Hypervascularisation : flux diastolique élevé et un

index de résistance plus bas 0.5 au niveau de l’ artère centrale.

TDM : • IV - : hypodense ou isodense/foie • IV + : - au temps artériel : rehaussement

homogène intense/foie sauf au niveau de la cicatrice centrale qui reste hypodense

- au temps portal et tardif, la lésion devient isodense/foie avec un rehaussement de la cicatrice centrale.

Diagnostic de certitude dans les cas typique.

Échographie-doppler abdominale

Lésion volumineuse iso-échogène par

rapport au foie, avec disposition

radiaire de la vascularisation en

doppler énergie

TDM IV-

TDM IV+ art

TDM IV+ porte

Aspect typique de HNF en imagerie (2)

IRM : La technique bénéficiant d’une haute spécificité

(98%) et sensibilité (70%).

• Typiquement iso ou hypo intense T1 / foie • hyper intense ou iso en pondération T2 / foie • Iso signal au temps portal et tardif /foie • Homogène sans capsule. • une cicatrice centrale en hypo signal T1 et hyper intense T2. • Rehaussement artériel après gadolinium, prise de contraste tardive

de la cicatrice central.

ARTERIOGRAPHIE : tumeur hyper vascularisée avec un aspect de

remplissage en roue centrifuge.

Séquence en pondération T1

IRM : Hyperplasie nodulaire focale

Séquence en pondération T2

Angio-IRM : HNF de 10 cm

Rehaussement homogène rapide au temps artériel

d’une lésion en iso signal sur les séquences T1

sans injection.

Hyperplasie nodulaire focale : cicatrice

Intérêt de l’ étude

• Rare chez l’ enfant :

- 2% des tumeurs hépatiques.

200 cas pédiatriques dans la littérature depuis 1965 (souvent case reports limités à 2 ou 3 enfants).

- La plus grande série pédiatrique : 21 enfants

( Stocker and al en 1981).

• Pas de réel consensus sur la prise en charge.

Objectifs

• Description des caractéristiques et de l’ histoire naturelle de l’ HNF.

• Eléments pertinents pour discuter la prise en charge afin d’ établir un algorithme thérapeutique.

Patients et méthodes

• Étude rétrospective de 1971 à 2010. • Monocentrique. • 40 enfants. • 29 filles. • Age moyen 8 ans (6 mois-16ans). • 47 HNF ( 4 patients présentant une forme multiple). • Diagnostic sur les données histologiques ou sur les critères

d’ imagerie établis. • Exploration par échographie et/ou TDM et/ou IRM et/ou

artériographie. • Relecture des images par deux radiologues (un interne et

un radiologue confirmé).

Résultats (1)

Pathologies associées

(9 cas) :

- Hématologiques : 2 drépanocytaires homozygotes . une maladie de Willebrandt).

-1 enfant présente des angiomes cutanés associés à une hémi hypertrophie.

-1 antécédent de neuroblastome rénal 1 maladie de

Kawasaki

-3 cas de fistule porto-systémique ( associée dans un cas à une atteinte rénale de type GMNP).

Résultats (2)

• 50% de forme symptomatique (douleurs

abdominales peu spécifiques). • Perturbation du bilan hépatique :10 % des cas. • 4 formes multiples. • Tumeur volumineuse : moyenne de 7 cm (2 cm- 15 cm). • 47,5 % de formes atypiques. • Lobe droit dans 65% des cas. • Diagnostic histologique : 36 cas.

Résultats (3)

Imagerie 16 artériographies réalisées : Hyper artérialisation Typique dans 7 cas.

Echographie (38): -Masse homogène : 73 % -Isoéchogène (74%), hypo échogene (10%), hyper échogene(16%). -Cicatrice dans 21 % ( une sous forme de calcification). -Doppler dans 71% avec une hyper artérialisation dans 74 % des cas.

TDM (29) : - 93% des lésions sont bien limitées. - 80 % homogène. - Iso denses (14%), Hypo denses (55%),

hyperdenses(7%). - Cicatrice 58% avec rehaussement type dans

76%. - Rehaussement typique de la lésion dans

76%.

IRM (13):

- En pondération T1 : iso (54%), hypo (46%).

- En pondération T2 : iso (46%), hyper(54%).

- Cicatrice 38%.

- Rehaussement typique : 30%.

Résultats (4)

40 patients

Chirurgie d' emblée

14 patients

35% de forme atypique

Surveillance

16 patients

Augmentation

12

Chirurgie secondaire

8 cas

dont :

- une récidive post opératoire et deux nodules résiduelles.

Diminution

2

Stabilité

2

Embolisation artérielle

5 patients Prise en charge de fistule porto

systémique associée

3 patients

2 perdue de vue

Evolution des patients

Stratégie thérapeutique en fonction du temps

Résultats : Embolisation artérielle

• 5 patients de 1977-1983.

• Morbidité importante.

• Isolée dans un cas : stabilité de la lésion 9 ans après.

• Pré-chirurgicale :

- 2 cas de fonte tumorale de plus de 50%.

- 1 cas d’ embolisation de deux lésions et exérèse d’une seule. Augmentation de 20% en 10 ans de la lésion traitée par embolisation seule.

• 1 embolisation 2 ans après le diagnostic d’ une masse de 10 cm stable (tachycardie + retard staturo-pondéral ), diminution du volume tumorale avec chirurgie secondaire pour abcédation.

Résultats : Exérèse chirurgicale d’emblée

• 14 patients.

• 35% de formes atypiques.

• Taille moyenne des tumeurs : 8 cm.

• 2 volumineuses tumeurs : 12.5 cm et 14.5 cm avec effet de masse sur les structures avoisinante et dans un cas majoration du bilan hépatique.

• Pas de mortalité ou de morbidité.

• Surveillance de 9 cas : pas de récidive

(recul moyen de 2 ans)

HTP segmentaire Compression gastrique

Marina : 12 ans. Symptomatique : douleur abdominale, AEG, fièvre. Taille : 12 cm. Complication : Dégradation secondaire du bilan hépatique et effet de masse. PBH confirme le diagnostic. Exérèse chirurgicale par lobectomie gauche

Résultats : Exérèse chirurgicale d’emblée

Résultats : Surveillance

16 patients

Stabilité : 2 cas

Involution : 2 cas

Croissance : 12 cas

-Dont une récidive post opératoire et deux nodules résiduels. - à noter deux stabilisation chez deux filles ( à l’ âge de 11 ans et 13 ans).

Suivi de 1 an.

Croissance tumorale avec stabilisation secondaire

• Fatoumata, 3 ans: – découverte fortuite. – Drépanocytaire homozygote. – diagnostic histologique par

biopsie percutanée.

3 ans plus tard:

• Taille moyenne : 7 cm • Augmentation moyenne: 20% sur 3 ans. • Stabilisation à 11 ans. • Durée totale du suivi: 8 ans.

Croissance tumorale

• Jean-Christophe: 11 ans

– douleurs abdominales

– HNF de 11 cm

– surveillance initiale: • + 3.5 cm en 8 mois

– Exérèse chirurgicale

Surveillance à 2 ans de l ’exérèse : RECIDIVE.

Cas des fistules porto systémiques

• 3 cas de fistules porto systémiques associées.

• Formes multiples.

• Formes atypiques dans tous les cas.

• Symptomatique dans 2 cas sur 3.

• Une atteinte rénale à type de GMNP associée dans un cas.

Angiographie initiale et pose de 2

vascular plugs

Angio -TDM initial : large FPC entre BPD et VSH D

avec nodule HNF du segment IV.

Angio IRM de contrôle à 9 mois de la fermeture de la FPC: normalisation

de l ’aspect du système porte et de la VSH droite, importante diminution de

taille du nodule du segment IV .

Pierre, 6 ans. • Exploration d’ une protéinurie. • Atteinte rénale ( GNMP) associée. • 2 nodules: 5.5 cm et 2 cm. • Fermeture radiologique par mise en place de deux prothèses (vascular plugs). •Angio-IRM de contrôle à 6 ans du geste : pas de lésion résiduelle – vascularisation normale. •Guérison néphrologique.

Fistule porto systémique intra-hépatique.

Beatriz , 10 ans. • Perturbations du bilan biologique. •Nodule (VIII) de 2cm à 2 ans et 4.5 cm à 5 ans et 7 cm à 10 ans. •Découverte d’une large fistule porto-cave congénitale sur le TDM ( 9 ans). •Echec de fermeture par radiologie interventionnelle, ligature chirurgicale.

.

Fistule porto systémique intra-hépatique.

IV

Andrea, 6 ans.

• Fistule porto-cave latéro-latérale découverte dans le cadre de douleurs abdominales. •Fermeture chirurgicale. •5 nodules hépatiques. •Diagnostic histologique HNF ( PBH).

Fistule porto systémique intra-hépatique.

IRM en pondération T2 : avant la fermeture puis 7 mois après le traitement de la fistule : REGRESSION DES LESIONS ( exemple de la lésion du dôme et du segment I)

Discussion Comparaison Adulte/ Enfant

Enfants Adultes Notre étude

Nombre 16,2 78 40

Age (ans) 9, 3 35,8 8

Sexe féminin 63 % 78% 72.5%

Taille (cm) 7,5 5,4 7

Typique 66% 62% 52,5%

Symptômes 50,1% 27% 50%

Formes multiples

4% 10% 10%

Traitement initial: Exérèse/ Chirurgie / Surveillance

3% / 63% / 34 % 12,5%/40%/35%

Réalisation de la moyenne des différentes études ( exclusion des case report) : Séries adultes : Huong 2005, Ying-Hao 2007, Li 2006, Rangheard 2002, D’ Halluin 2001, Cherqui 1995, Mathieu 2000, Di Stasi 2006. Séries enfants : Reymond 1995, Richard 2010, Yuan 2008, Plaschkes 1995, AtKinson 1980, Stocker 1981, Lack 1986, Bouyn 2003, Cheon 1998, Towbin 2011, Okada 2006, Yang 1998, Pain 1991, Chang 2001;

Particularités de HNF chez l’ enfant

• Aspect :

- Plus volumineux.

- Atypies : diagnostic différentiel CHC fibrolamellaire ou d’ adénome.

• Histoire naturelle :

Grande fréquence des croissances tumorales.

Pathologies associées

Fistules porto-systémiques : - Lésions atypiques :

augmentation de la vascularisation du foie dans son ensemble avec souvent des prises de contraste retardée des lésions.

- Régression dans un cas et disparition dans un autre des lésions après fermeture de la fistule.

• Guérin F et al, JPS 2009 : série de 45 enfants de 1979 à 2005, apparition de 18% d’ HNF après établissement d’un shunt porto-systémique et aucune après reperméabilisation portale dans le traitement des occlusions portales.

• Les travaux de Paradis et al : - HNF du à une prolifération de cellules

polyclonales. - Forte expression de angiopoietine 1 (rôle dans

le contrôle de l’ angiogénèse) au niveau de l’ endothélium des vaisseaux confortant l’ hypothèse d’une pathogénie vasculaire

HNF : conséquence de perturbations vasculaires hépatiques, en particulier une absence de flux portal (ou une modification de celui-ci) entrainant une augmentation compensatrice de la vascularisation du foie par l’ artère hépatique

Pathologies associées

2 enfants drépanocytaires

homozygotes : 2 cas décrit dans la

littérature : Markowitz R and al 1979

et Heaton ND 1991.

Un antécédents de neuroblastome : - Importance des séries

cancérologiques dans la littérature. - Bouyn CI and al en 2003

Occlusion des artères et veines de petits calibres serait à l’ origine d’ une ischémie locale qui favoriserait le développement des HNF.

HNF semble une complication secondaire aux traitements reçus ( fortes doses de chimiothérapie, maladie veino-occlusive et la radiothérapie) qui pourraient être à l’ origine de lésion de l’ endothélium vasculaire et troubles circulatoires localisés.

Pathologies associées

Damien, 8 ans. - Hémi hypertrophie complète

corporelle droite - Angiomatose pétéchiale

disséminée de l’ hémicorps droit

- Masse hépatique (biopsie : HNF)

2 cas dans la littérature - El Attar et al. 2004 : fille de 9 ans

avec Hypertrophie du membre inferieur gauche + multiple hémangiomatome capillaire cuisse gauche + Masse hépatique (biopsie: HNF)

- Démir et al. 2007 : fille de 43 jours avec hémi-hypertrophie droite + masse hépatique (biopsie: HNF)

TABLEAU PATHOLOGIQUE ASSOCIANT hémi-hypertrophie - malformation vasculaire -HNF

Relation physiopathologique : HNF/ anomalie de flux artério-veineux

Conclusion

• L’HNF existe chez l’enfant parfois dans un contexte d’anomalie vasculaire : fistule porto-systémique congénitale, complication des chimiothérapie, drépanocytose...

• Elles sont souvent volumineuses et atypiques en imagerie

• L’attitude thérapeutique a varié dans le temps et contrairement à l’adulte n’est pas encore bien codifiée

Conclusion

Exérèse ou Surveillance?

En faveur de la surveillance:

• Pas de dégénérescence

• Pas de complications

•( exceptionnelles).

• Chirurgie lourde

•Cas de récidive après exérèse.

En faveur de l ’exérèse:

• Tumeurs volumineuses

• Fréquence des formes atypiques

• Potentiel de croissance

• Chirurgie compliquée par l ’augmentation du

volume tumoral

• cas rapportés de thromboses veineuses dans

les formes centrales volumineuses.

Conclusion

• Compte tenu du potentiel de croissance arrêt de la surveillance difficile.

• Attitude plus radicale avec chirurgie d ’emblée dans les formes centrales surtout si volumineuses d’emblée .

• Surveillance simple dans les formes périphériques peu volumineuses et asymptomatiques.

• Fermeture de fistules porto-systémiques exceptionnellement associées peut permettre leur régression.

• Discussion au cas par cas : taille, localisation, anomalies associées.

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