- Anévrysme - Anévrysme mycotique - MAV ( 5%) - Fistule durale - Cavernome - Tumeurs cérébrales....

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- Anévrysme - Anévrysme mycotique - MAV (5%) - Fistule durale - Cavernome - Tumeurs cérébrales . GBM, Hémang., papillome) . Métastases (mélanome, rein) - AVC hémorragique d ’emblée (HTA/idiopat.) - AVC ischémique secondairement hémorragique - Thrombose veineuse hémorragique - autres : Dissection artérielle, Artérite Hématomes intracrâniens non traumatiques

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- Anévrysme- Anévrysme mycotique- MAV (5%)- Fistule durale- Cavernome

- Tumeurs cérébrales . GBM, Hémang., papillome)

. Métastases (mélanome, rein)

- AVC hémorragique d ’emblée (HTA/idiopat.)- AVC ischémique secondairement hémorragique- Thrombose veineuse hémorragique- autres : Dissection artérielle, Artérite

Hématomes intracrâniensnon traumatiques

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Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Conscience Normale

- Trb conscience- Stabilisation clinique par mesure A/R- Déficit neuro non ischémique

-engagement temporal-effet de masse > 20 mm-HTIC non contrôlée

chir ± chir Chirurgieou

Abstention selon terrain

Mais aussi fonction de :- âge >65 ans- caractère profond- ATCD- Séquelles neurologiques prévisibles

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Hématomes par rupture d’anévrysme

-Localisation : com ant 35%sylvien 20%terminaison carot 20%tronc bas et PICA 10%

-5% hématome75% sylvienFisher 4

- Population : age moyen = 45 ans, 61% de femme

- Fréquence : 5000 HM par rupture d ’Anevr par an en France2% de la pop ont des anévrisme (autopsie)

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Hématomes par rupture d’anévrysme

- Traitement urgent de l’anévrysme

Selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC- déficit neuro (pour certains)

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Embolisationseule

EmbolisationPuis évacuation

Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5)

Évacuation d’embléeAvec clippage

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Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique

- Population :contexte infectieux (température )endocardite fréquente (souffle cardiaque)Mie de Oslerfdr infectieux (toxico, immunodépression...)

- Fréquence : rarissime- Localisation :

.en fin d’arbre artériel (svt sylvien)

.territoire jonctionnel (svt carrefour)

.cortico-sous-corticale (superficiel)

.± Hémorragie méningée

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Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique

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- Traitement : - embolisation seule de l’anévrysme- embolisation puis évacuation- évacuation d’emblée avec clippage chir

selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro

Hématomes par ruptured’anévrysme mycotique

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- Localisation :.hématome en triangle à base corticale.allant jusqu ’au ventricule.suffusion intra ventriculaire frqt

Hématomes par rupture de M.A.V

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Hématomes par rupture de M.A.V

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois

EmbolisationPuis évacuation

Évacuation d’embléeAvec résection chir

Ou Embolisation 2aire

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-Fréquence : Prévalence 5 pour 100.000

-Traitement

Hématomes par rupture de fistule durale

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois

EmbolisationPuis évacuation

Évacuation d’embléeAvec résection chir

Ou Embolisation 2aire

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- Localisation : au fond d’un sillon

Hématomes par saignement de cavernome

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- Traitement :- Surveillance seule- surveillance puis chir à 15 j- évacuation d’emblée

selon LOCALISATION (tronc cérébral)SUPERFICIELTOLERANCE

- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neurologique

Hématomes par saignement de cavernome

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Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale

TUMEURS PRIMITIVES

-Glioblastome-Hémangioblastome (cervelet)-Papillome des plexus choroïde (enfant)

METASTASES

-Mélanome-Rein

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Glioblastome Hémangioblastome du cervelet

(Mie de von Hippel Lindau)

Papillome des plexus choroïdes

(enfant)

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Métastase

Métastase ayant saignée

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- Traitement :- surveillance- évacuation d’emblée

selon tolérance et urgence clinique- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro

Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale

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- Étiologie : HTA +++++idiopathique

- Localisation :.noyau gris centraux (capsulo thalamique).pas d’Hémorragie méningée.possible suffusion intra ventriculaire

noyaux gris centraux : 50% des casProtubérance : 10%hémisphères cérébelleux : 15%régions sous-corticales : 25%

AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA)

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AVC hémorragique d’emblée(hématome de l’HTA)

Suites fonction de - extension de l’hématome dans le tronc- volume/coté de l’hématome- ATCD et âge du patient

Complications - resaignement- dégâts corticaux

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Surveillance RéaChir si superficiel

RéaChir si peu ATCD age jeune

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Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH)

Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97

1033 patients (83 centres, 27 pays) early surgery (503 pts) vs initial conservative treatment (530 pts).

Même résultat : 25% évolution favorableGOS 4-5

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rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days,

Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)

399 pts dans les 4 premières heures

moy vol à 24h GOS 1-2-3Placebo 29 % 69%40 microg 16 % -3.3 ml 50%80 microg 14 % -4.5 ml 50%160 microg 11 % -5.8 ml 50%

small increase in the frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.

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Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral

hemorrhage.

Manno EM et al , Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33.

Nouvelles stratégies thérapeutiques pour améliorer l’outcome

Hémostase précoce

GlycémieOptimisation mesure d’A/R

Evacuation chirurgicale minimale invasive

tissue plasminogen activator Stéréotactic Clot aspiration

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Hématome par AVC ischémiquesecondairement hémorragique

J7 J13

- Traitement :- Réa + surveillance seule- évacuation RARISSIME

+ hémi-crâniectomie décompressive

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-Localisation : proche des sinus

Hématomes secondaires à unethrombose veineuse

-Traitement : - Réa + surveillance seule- jamais chirurgical

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- Localisation :le + svt vertébrale- Traitement :

- Réa + surveillance seule- jamais de chirurgie

ratio B/R < 1

Hématomes par dissectionartérielle

Hématomes dans un contexted’artérite

- Localisation :cortico-sous-corticale- Traitement :

- surveillance seule, jamais de chirurgieratio B/R < 1

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-Surveillance-Mesure de Réa-Chirurgie

-décision multi-factorielle -Technique (superficiel, étiologie)-Pronostic fonctionnel (Handicap futur)

fondée sur expérience et connaissance Anatomo-fonctionnelle

-Terrain (ATCD Age)-Cadre familial

- Kiné

Conclusion

Récupération/Optimisation fonctionnelle

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Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

Mauvaisetolérance

Conscience Normale

- Trb conscience- Stabilisation clinique par mesure A/R- Déficit neuro non ischémique

-engagement temporal-effet de masse > 20 mm-HTIC non contrôlée

chir ± chir Chirurgieou

Abstention selon terrain

Mais aussi fonction de :- âge >65 ans- caractère profond- ATCD- Séquelles neurologiques prévisibles