Fistule du grêle

Emmanuel Vivier

Interne anesthésie et réanimation

Lyon

Cas clinique

• Femme 34 ans

• secrétaire

• 1 fille

• Antécédents:– Obésité 150 kg – Syndrome d’apnée du sommeil appareillé– HTA

Une obésité morbide

• 150 kg pour 1,73 m

IMC = 49

• Caractère familial (maternel)

• Prise de poids tardive et brutale– Grossesse– syndrome dépressif

• Echec du régime alimentaire

Une solution chirurgicale?

• Réalisation d’une chirurgie de By-Pass gastrique avec: – gastroplastie– anastomose gastro-jéjunale – Montée d’une anse en Y

• Sous coelioscopie

•Gastroplastie verticale

•poche gastrique ( ~ 30 ml)

•gastro-jéjunostomie en Y

•satiété précoce ( ingestas)

• malabsorption par exclusion estomac distal, duodénum et jéjunum proximal

By Pass Gastrique

J2 post-opératoire…

Fièvre et violente douleur abdominale« en coup de poignard  »

Reprise chirurgicale– Désunion anastomose jéjuno-jéjunale– Péritonite biliaire– Réfection « nouvelle anastomose »

–Désunion anastomose jéjuno-jéjunale

–Péritonite biliaire

–Réfection « nouvelle anastomose »

J4 post-opératoire…

Sepsis et détresse respiratoire

« Pneumopathie nosocomiale »

Mutation en Réanimation– IOT/VA

– Traitement Antibiotique:• Claventin® puis Tienam-Ciflox®

– Prélèvement distal protégé: Acinetobacter

J9 post-opératoire..

• Persistance d’un état septique

• Echographie abdominale:– collection intra-

péritonéale

– Agglutinations d’anses grêles

Reprise chirurgicale:– Désunion totale

anastomose jéjuno-jéjunale

– Explorations et prélévements péritonéaux

– Double jéjunostomie Sondes de Folley 

Drainage

Alimentation

Extériorisation de la fistule

Evolution immédiate

• Guérison de la Pneumopathie après 10 jours d’antibiothérapie

• Levée de sédation et sevrage ventilatoire

• pas de détresse hémodynamique ou rénale

• Reprise du transit

Sortie de réanimation

Evolution secondaire

• Echec nutrition entérale

• Mise en place cathéter de Broviac pour alimentation parentérale

•Diarrhées abondantes

•Ulcère de l’anastomose gastro-jéjunale

Evolution à long terme…

• Fermeture spontanée de la fistule

• Guérison de l’ulcère sous traitement

• Reprise d’une alimentation et d’un transit « quasi-normaux »

• 1 an après la chirurgie: poids = 125 kgs

• Séquelles esthétiques invalidantes

Etiologie des fistules du grêles

• Post-chirurgicales+++

• Maladie de Crohn

• Pancréatite

• Radiothérapie

Propriétés de la fistule

• Interne ou externe (entéro-cutanée)

• Un ou plusieurs orifices

• Latérale ou terminale (section complète du tube digestif)

• Simple ou complexe(poches intermédiaires interposées)

1500-2000 ml

Isotonique HCO3 ,Na

2000-4000 ml

Steatorrhée

(cycle entero-hépatique)

3000-6000ml

Créatorrhée

Steatorrhée

Côlon

iléon

jéjunum

Risque?• Septique• Hémorragique• sténotique

Diagnostic topographique– Épreuves colorées

– Fistulographie ou

– transit du grêle aux hydrosolubles

Entérostomie de sauvetage

Traitement hydro-électrolytique et nutritionnel

Guérison médicale ou Rétablissement de continuité à froid

Non

TraitementIrrigation

Neutralise liquide digestif

Évite dessèchement

Favorise cicatrisation (granulation)

Volume fistule x3

24h/24h

Nutrition entérale ou parentéraleEntérale dès que possible++Favorise la cicatrisationDiminue vitesse de transit digestifAugmentation de la viscosité du mélange

sonde naso-gastriquegastrostomiejéjunostomie

Inhibiteurs des sécrétions digestives

gastrique: anti H2 et IPP

Ensemle du tube digestif: somatostatine

Apports hydro-électrolytique

Compensation stricte - volume- composition

Après bilan de la fistule (différence fistule-irrigation)

Somatostatine ou analogue (Octreotide)

200 à 400 μg/jour en IVSE ou en 2 fois

les sécrétions digestives

la motilité intestinale

le débit splanchnique

inhibe

Diminuerait le débit fistuleux et le délais de fermeture

Mais…pas d’action sur le délais de fermeture

Bibliographie

• Chirurgie de l’obesité morbide de l’adulte rapport de l’ANAES mai 2001

• Fistules digestives externes postopératoires

JM Ollivier et JP Masini,1995

• Treatment of 27 postoperative enterouctaneous fistulas with the long

half-life somatostatin analogue, Ann Surgery 1989

Chirurgie curative de l’obésité

Anneau gastrique By pass

•IMC > 40 ou

IMC > 35 et co-morbidité

•Echec Traitement non chirurgical

•Obésité > 5 ans

Gastroplastie verticale

Complications de la chirurgie de dérivation intestinale

• Médicales:– Carences nutritionnelles

Ca++, Fer, vit B, Folate

– « Dumping syndrome »– RGO

• Chirurgicales:– Fistules ++ ( surmortalité)– Ulcères et sténose de l’anastomose